門靜脈高壓癥診斷與治療

關(guān)于門靜脈高壓癥診斷與治療

目的要求掌握門脈高壓癥的診斷和外科治療原則掌握★第2頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

復(fù)習(xí)1

個(gè)數(shù)值：正常門靜脈壓力:（13～24cmH2O）,平均1.76kPa（18cmH2O）2大病因：血吸蟲、肝炎3個(gè)病理改變：3大表現(xiàn)第3頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

診斷(diagnosis)★病史臨床表現(xiàn)體格檢查輔助檢查第4頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

診斷(diagnosis)★★★病史（History）兩點(diǎn)提示

中年男性肝炎病史第5頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

診斷(diagnosis)★臨床表現(xiàn)(Clinicpresentation)

脾腫大側(cè)枝循環(huán)開放（Splenomegaly）

（Collateralcirculation）

第6頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

診斷(diagnosis)★★★臨床表現(xiàn)（Clinicpresentation)腹水（Ascites）第7頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

診斷(diagnosis)★

體格檢查（Examination）

陽性體征視Inspection腹部膨隆、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張聽

Auscultation靜脈性的血管雜音觸

Palpation脾大叩

Percussion移動性濁音、液波振顫第8頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

診斷(diagnosis)★實(shí)驗(yàn)室檢查

Bloodtest(血細(xì)胞分析）

Liverfunction（肝功能）第9頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

診斷(diagnosis)★★★影像學(xué)檢查(Radiography)：B超(B-ultrasonography)第10頁,共43頁，2024年2月25日，星期天劍突下斜向掃描顯示擴(kuò)張的胃左靜脈縱切面及門靜脈橫切面超聲波檢查脾臟厚度及上下徑明顯增大第11頁,共43頁，2024年2月25日，星期天超聲波檢查腹水：腹腔內(nèi)大量無回聲區(qū)，腸管浮于其中重開的臍靜脈第12頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

診斷(diagnosis)★影像學(xué)檢查(Radiography)：食管吞鋇X線檢查

bariummealexaminationofupperalimentarytract第13頁,共43頁，2024年2月25日，星期天正常上消化道鋇餐第14頁,共43頁，2024年2月25日，星期天食管邊緣影像呈蟲蝕狀上消化道鋇餐檢查第15頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

診斷(diagnosis)★★★影像學(xué)檢查(Radiography)：纖維胃鏡（fiberopticgastroscope）第16頁,共43頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)窺鏡檢查食道靜脈曲張胃底靜脈曲張PHG第17頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

診斷(diagnosis)★影像學(xué)檢查(Radiogrophy)：

CT、MRI、血管造影第18頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肝右葉下腔靜脈門靜脈腹主動脈膈腳脾胃第19頁,共43頁，2024年2月25日，星期天脾門靜脈曲張胃底賁門旁靜脈曲張CT檢查第20頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

治療(Treatment)

我國門脈高壓外科治療水平取得令人矚目成就，首次出血病死率由上世紀(jì)50年代的60%降至20%以下，擇期手術(shù)死亡率在5%以下，臨床治療已達(dá)世界先進(jìn)水平。

冷希圣、黃筵庭：中華外科雜志1999.37(10):8527第21頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

基本治療—內(nèi)科治療主要治療內(nèi)容曲張靜脈出血脾臟腫大及脾功能亢進(jìn)大量而頑固性腹水肝移植—最徹底重點(diǎn)和難點(diǎn)第22頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

治療(Treatment)原則★：第一、分別對待兩種不同原因的肝硬變血吸蟲性(schistosomiasis)→竇前阻塞→脾腫大，脾功能亢進(jìn)為主，肝功良好→脾切除即獲得良效。肝炎后(viralhepatitis)→竇后阻塞→脾腫大脾功能亢進(jìn)不顯著，肝功損害明顯→手術(shù)效果較差。第23頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

治療(Treatment)原則★：第二、外科治療的目的是對癥處理

1．搶救食道胃底曲張V破裂所致的大出血

2．糾正脾亢

3．頑固性腹水的處理第24頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

治療(Treatment)原則★：第三、在搶救治療中必須分別對待兩種情況

1．肝功良好ChildA,B2．肝功不良ChildC第25頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

血清膽紅素

(umol/L)

血漿清蛋白＞3.530-35＜30(g/L)

腹水無少量，易控制大量肝性腦病無無有營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)良差，消耗性34.234.2-51.3>51.3Child肝功能分級Ⅰ（A）Ⅱ（B）Ⅲ（C）第26頁,共43頁，2024年2月25日，星期天(一)、門脈高壓食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療

輸血藥物治療內(nèi)窺鏡治療氣囊壓迫止血經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)

黃疸，腹水，肝功能嚴(yán)重受損的病人（ChildC,Ⅲ級）→非手術(shù)療法。

第27頁,共43頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)鏡治療經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎第28頁,共43頁，2024年2月25日，星期天三腔管氣囊壓迫

利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段破裂的曲張靜脈，達(dá)到止血目的。第29頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）

是將介入放射技術(shù)應(yīng)用于外科臨床的一項(xiàng)技術(shù)適應(yīng)證：（1）曲張靜脈破裂出血

（2）肝功能Child分級C級

（3）等待肝移植的晚期門靜脈高壓癥病人

（4）外科手術(shù)后復(fù)發(fā)出血者第30頁,共43頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)第31頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

沒有黃疸，腹水，肝功能尚正常

{ChildA，B(Ⅰ，Ⅱ)}→手術(shù)治療兩類:

分

流

術(shù)

斷

流

術(shù)第32頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

1.門體分流術(shù):非選擇性分流將入肝的門靜脈血完全轉(zhuǎn)流入體循環(huán)。第33頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

1.門體分流術(shù):選擇性分流:

保存門靜脈的入肝血流，同時(shí)降低食管胃底曲張靜脈的壓力。第36頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共43頁，2024年2月25日，星期天2.斷流術(shù)(門奇斷流術(shù)):賁門周圍血管離斷術(shù)胃底橫斷術(shù)食管下端及胃底切除術(shù)聯(lián)合斷流術(shù)第38頁,共43頁，2024年2月25日，星期天賁門周圍血管離斷術(shù)第39頁,共43頁，2024年2月25日，星期天3.肝移植術(shù)

最徹底治療門靜脈高壓癥的手

術(shù)方法。適用于其他各種治療

方法失敗的病人,尤其是原發(fā)肝

病已處于終末期的病人。

國外5年生存率可達(dá)70%第40頁,共43頁，2024年2月25日，星期天參考文獻(xiàn)（Reference）[1]外科學(xué)第五版吳在德主編1984年10月第二版2001年1月第五版第30次印刷人民衛(wèi)生出版社[2]腹部外科學(xué)第一版黃潔夫主編2001年6月第1版2001年6月第1版第1次印刷人民衛(wèi)生出版社[3]黃家駟外科學(xué)第五版吳階平裘法祖主編1979年4月第1版1997、年12月第5版第10次印刷人民衛(wèi)生出版社“門靜脈高壓癥”[4]D'AmicoG,Garcia-TsaoG,PagliaroL.Naturalhistoryandprognosticindicatorsofsurvivalincirrhosis:asystematicreviewof118studies.JHepatol2006;44:217-31.[5]BrensingKA,TextorJ,PerzJ,etal.Longtermoutcomeaftertransjugularintrahepaticportosystemicstent-shuntinno