2023中國血脂管理指南解讀

《中國血脂管理指南(2023

年)》解讀中國循環(huán)雜志2023.38(3)《中國血脂管理指南(2023年)》02

新增血脂異常概念對的詮釋和中國人群的血脂管理的重要認(rèn)知；新藥物及更高的血脂控制目標(biāo)。01

《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》指南·解讀指南·解讀血脂與脂蛋白動脈粥樣硬化性心血管疾病總體風(fēng)險

評估血脂異常分類血脂異常治療原則特定人群的血脂管理血脂異常流行特征血脂檢測項目血脂合適水平的參考標(biāo)準(zhǔn)血脂篩查降脂藥物治療010305070904060810血脂異常流行特征指南·解讀01要

點

提

示1.

近幾十年來，中國人群的血脂水平、血脂異?；疾÷拭黠@增加，以高膽固醇血癥的增加最為明顯。2.ASCVD

超(極)高危人群的降脂治療率和達(dá)標(biāo)率較低，亟需改善。>我國人群血清膽固醇水平的升高預(yù)計可導(dǎo)致2010~2030年我國心血管事件增加約

920萬例。遏制人群血清膽固醇平均水平的繼續(xù)升高是我國

ASCVD預(yù)防的重要目標(biāo)。>

我國ASCVD

患者中

26%為超高?；颊?，

LDL-C

達(dá)標(biāo)率僅為13%。由此可見，我國人群的血脂管理工作亟待加強。血脂異常流行特征指南·解讀血脂與脂蛋白1.

乳糜微粒2.

極低密度脂蛋白3.

低密度脂蛋白4.

高密度脂蛋白5.

脂蛋白(a)6.

富含甘油三酯的脂蛋白指南·解讀02要

點

提

示1.

與臨床密切相關(guān)的血脂成分主要包括膽固醇和

TG。2.

血液中膽固醇和TG主要存在于脂蛋白中，包括乳糜微粒(chylomicron,CM)、極低密度脂蛋白(verylow-densitylipoprotein,VLDL)、中間密度脂蛋白(intermediate-densitylipoprotein,IDL)、低密度脂蛋白(low-densitylipoprotein,LDL)、高密度脂蛋白(high-densitylipoprotein,HDL)

和Lp(a)。>血脂是血清中的膽固醇、TG

和類脂(如磷脂)等的總稱，與臨床密切相關(guān)的血脂主要是膽固醇和TG。血脂不溶于水，必須與特殊的蛋白質(zhì)，即載脂蛋白(apoprotein,Apo),結(jié)合形成脂

蛋白才能溶于血液，被運輸至組織進(jìn)行代謝。>脂蛋白分為

CM、VLDL、IDL、LDL和HDL。此外，還有一種脂蛋白稱為

Lp(a)

。脂蛋白的物理特性、主要成分、來源和功能見表1。血脂與脂蛋白指南·解讀B100B100A1Apo(aC2、C3、EA2、C3、E、MB100VLDL中TG經(jīng)脂酶水

解后形成VLDL和IDL中TG經(jīng)

脂酶水解后形成主要是肝臟和小腸合

成在肝臟或肝外Apo(a)

通過二硫鍵與LDL

形成的復(fù)合物功能將食物中的TG和膽固醇從小腸轉(zhuǎn)運至其他組織轉(zhuǎn)運內(nèi)源性TG至外周組織，經(jīng)脂

酶水解后釋放游離脂肪酸屬LDL前體，部分經(jīng)肝臟代謝膽固醇的主要載體，經(jīng)LDL受體介導(dǎo)而被外周組織攝取和利用促進(jìn)膽固醇從外周組織移去，轉(zhuǎn)運膽固醇至肝臟或其他組織再分布功能尚不完全清楚主要脂質(zhì)成分(%)膽固醇酯

磷脂

膽固醇2~4

2~6

18~14

12~16

4~720~35

16~24

7~1134~35

22~26

6~1510~20

55

535~46

17~24

6~9分

類CMVLDLIDLLDLHDL密度(g/ml<0.9500.950~1.0061.006~1.0191.019~1.0631.063~1.210直徑(nm)

TG80~10090~9530~8050~6525~30

25~4020~25

4~68~13

725~30

4~8注：CM:乳糜微粒；VLDL:極低密度脂蛋白；IDL:中間密度脂蛋白；LDL:低密度脂蛋白；HDL:高密度脂蛋白；Lp(a):脂蛋白(a);Apo(a):載脂蛋

白(a);TG:

甘油三酯。-:無B100

A1、C2、C3、E、肝臟合成

A5表1脂蛋白的物理及生物學(xué)特性和功能載脂蛋白其他A1、A2、A4、A5血脂與脂蛋白主要來源小腸合成指南·解讀Lp(a)1.055~1.085主要B48低密度脂蛋白■LDL

由

VLDL

轉(zhuǎn)化而來，

LDL顆粒中約含50%的膽固醇，是血液中膽固醇含量最多的脂蛋白，故稱為富含膽固醇的脂蛋白。由

于

LDL

顆粒小，即使LDL-C

的濃度很高，血清也不會混濁?！龈鶕?jù)顆粒大小和密度高低不同，

可將

LDL

分為不同的亞組分，包括大而輕、中間型及小而密的

LDL(small

dense

low-density

lipoprotein,sdLDL),后者可能具有更強的致動脈粥樣

硬化的作用。■乳糜血CM

由小腸合成，是血液中顆粒最大的脂蛋白，密度最低，主要成分是TG。正常人空腹12

h

后采血時，血清中無

CM。

餐后以及某些病理狀態(tài)

下血液中含有大量

CM

時，血液外

觀白色混濁，稱為“乳糜血”。VLDL

由肝臟合成，其

TG

含量約占

5

0

%

~

6

5

%

,

與

CM

一起統(tǒng)稱

為TRL。由

于VLDL

分子比CM小

，TG

正常時，空腹12

h

的血清清亮透明，當(dāng)空腹血清

TG

水平

>3.4

mmol/L時，血清呈乳狀光

澤直至混濁，極低密度脂蛋白乳糜微粒血脂與脂蛋白指南·解讀血脂檢測項目1.

總膽固醇2.甘油三酯3.

低密度脂蛋白膽固醇4.高密度脂蛋白膽固醇5.

非高密度脂蛋白膽固醇6.

載脂蛋白

A17.

載脂蛋白

B8.

脂蛋白(a)9.

小而密低密度脂蛋白膽固醇與脂蛋白顆粒及亞組分指南·解讀11038、

脂蛋白

(a)血清

Lp(a)

濃度主要與遺傳有關(guān)，正常人群中Lp(a)水平呈明顯偏態(tài)分布，且有地域和種族差異。通常以300mg/L

為切點，高于此水平者

ASCVD

風(fēng)險增加。Lp(a)升高是冠心病、缺血性腦卒中、外周血管疾病、冠狀動脈鈣化及鈣化性主動脈瓣狹窄等的獨立危險因素。Lp(a)增高還可見于多種炎癥反應(yīng)、腎病綜合征、糖尿病腎病、妊娠和服用生長激素等。9、

小而密低密度脂蛋白膽固醇與脂蛋白顆粒及亞組分sdLDL被認(rèn)為是LDL促進(jìn)動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的主要亞型。正常人群中血清

sdLDL-C多在

0.2~1.4

mmol/L范圍內(nèi)，

sdLDL-C測定有助于ASCVD風(fēng)險評估及相關(guān)疾病嚴(yán)重程度的判斷。各血脂項目測定數(shù)值的表達(dá)單位按國家標(biāo)準(zhǔn)為mmol/L

(或

g/L),國際上部分國家用

mg/dl,其相互轉(zhuǎn)換系數(shù)如下：>TC

、HDL

-C

、LDL-C:1.0mmol/L=38.6

mg/dl;TG:1.0

mmol/L=88.5

mg/dl;>ApoA1

、ApoB

:0.01g/L=1mg/dl。指南·解讀動脈粥樣硬化性心血管疾病總體風(fēng)險評估指南·解讀04要

點

提

示1.ASCVD總體風(fēng)險評估是血脂干預(yù)決策的基礎(chǔ)。2.

推薦采用基于我國人群長期隊列研究建立的“中國成人ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險評估流程圖”進(jìn)行風(fēng)險評估。3.

對

<

5

5

歲

且ASCVD10

年風(fēng)險為中危者進(jìn)一步進(jìn)行余生風(fēng)險評估。4.ASCVD10年風(fēng)險為中危且余生風(fēng)險不屬于高危的個體，應(yīng)考慮結(jié)合風(fēng)險增強因素決定干預(yù)措施。>大量觀察性研究和臨床試驗證實

LDL-C

是ASCVD

的致病性危險因素。>

依據(jù)ASCVD

發(fā)病風(fēng)險采取不同強度干預(yù)措施是血脂異常防治的核心策略，

ASCVD

總體風(fēng)險評估是血脂異常治療決策的基礎(chǔ)，推薦采用基于我國人群長期隊列研究建立的“ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險評估流程圖”進(jìn)行風(fēng)險評估和分層。動脈粥樣硬化性心血管疾病總體風(fēng)險評估指南·解讀2023版指南對2016版指南的風(fēng)險評估流程進(jìn)行了更新：①按是否患有

ASCVD分為二級預(yù)防和一級預(yù)防兩類情況；②

在已患有

ASCVD的二級預(yù)防人群中進(jìn)一步劃分出超(極)高危的危險分

層

；③在尚無

ASCVD的一級預(yù)防人群中，增加慢性腎臟病(CKD)3~4期作為直接列為高危的三種情況之一。ASCVD

總體風(fēng)險評估流程如圖1所示。是￥二級預(yù)防超高危人群：發(fā)生過≥2次嚴(yán)重ASCVD

事件

或發(fā)生過1次嚴(yán)重ASCVD

事件，且合井

≥2個高危險因素嚴(yán)重

ASCVD

事件：(1)近期ACS病史(<1年);(2)既往心肌梗死病史(除上述ACS以外):

(3)缺血性腦卒中史；(4)有癥狀的周圍血管病變，既往接受過血運重建或截肢高危險因素：(1)LDL-C≤1.8

mmo/L,再次發(fā)生嚴(yán)重的ASCVD事件：(2)早發(fā)冠心病(男<55歲，女<65歲)

(3)家族性高膽固醇血癥或基線LDL-C≥4.9

mmoVL;(4)既往有CABG

或

PCI史：(5)糖尿?。?6)高血壓：(7)CKD

3~4

期：(8)吸煙極高危人群：不符合超高危標(biāo)準(zhǔn)的其他ASCVD患者10年ASCVD

發(fā)病急險為中危且年齡<55歲者，評估余生危險具有以下任意2個及以上危險因素者，定義為ASCVD

高危人群。

(1)收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100

mmHg:(2)非HDL-C>5.2mmolL(200mg/dl):(3)HDL-C<1.0mmo/L(40

mg/dl)(4)BMI≥28

kg/m2:(5)吸煙符合下列任意條件者，可直接列為高危人群，無需進(jìn)行10年

ASCVD發(fā)病危險評估：(1)LDL-C≥4.9mmolL

或

TC≥7.2mmolL(2)糖尿病患者(年齡≥40歲):(3)CKD

3-4期不符合者，評估10年ASCVD

發(fā)病危險低盤(<5%)低危(<5%)低危(<5%)低危(<5%)低危(<5%)中險(6%-

9%)低危{<5%)低危(<5%)中危(5%-9%)低危{<5%)中危(5%-9%)高危(=10%

益(10%)ASCVD

總體風(fēng)險評估流程5.2≤TC<7.2或3

4≤LDL-C<49低愈{<5%)中危(5%~9%)中危(5%-9%)低危(<5%)中危15%-9%)高B=109)

屬性

10%AscvD否一級預(yù)防中國成人

ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險評估流程圖指南·解讀無高血壓有高血壓0-1230233.1≤TC<4.14.1≤TC<5.2或1.8≤LDL-C<26日或26≤LDL-C<34圖

1益(>10血清膽固酵水平分層tmmol/L危險因素(

個

)按照是否患有

ASCVD

劃分為二級預(yù)防和一級預(yù)防兩類情況。在已診斷

ASCVD

的人群中；>將發(fā)生過≥2次嚴(yán)重

ASCVD

事件或發(fā)生過1次嚴(yán)重ASCVD

事件，且合并≥2個高危險因素者列為超高危人群

，>其他

ASCVD

患者列為極高危人群。>

在

尚

無ASCVD的人群中，符合如下3個條件之一者，直接列為高危人群，不需要再進(jìn)行

ASCVD10年發(fā)病風(fēng)險評估：(1)LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L;(2)年齡≥40歲的糖尿病患者；(3)CKD

3~4期。不具有以上3種情況的個體(包括<40歲的糖尿病患者),在考慮是否需要降脂治療時，應(yīng)進(jìn)行未來10年間

ASCVD

總體發(fā)病風(fēng)險的評估：按照

LDL-C、有無高血壓及其他

ASCVD

危險因素個數(shù)分成21種組合，10年發(fā)病平均風(fēng)險<5%、5%~9%和≥10%分別定義為低危、中危和高危。ASCVD

風(fēng)險分級指南

·

解讀對于ASCVD10

年發(fā)病風(fēng)險為中危的人群，如果年齡<55歲，則需進(jìn)行

ASCVD

余生風(fēng)險的評估。具有以下任意2個或以上危險因素者

ASCVD

余生風(fēng)險為高危

：(1)收縮壓≥160

mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒張壓≥100mmHg;(2)非HDL-C≥5.2mmol/L;(3)HDL-C<1.0mmol/L;(4)體重指數(shù)≥28

kg/m2;(

5

)

吸

煙

。在臨床實踐中，每位患者的實際情況可能較為復(fù)雜，特別是對于風(fēng)險評估結(jié)果為中危的人群，是否啟動他汀類藥物治療有時難以確定。這種情況下可考慮結(jié)合

ASCVD

風(fēng)險增強因素(表2)

,

患者合并有多個風(fēng)

險增強因素時更傾向按高危處理。ASCVD

風(fēng)險分級指南·解讀表2ASCVD風(fēng)險增強因素項目內(nèi)容靶器官損害冠狀動脈鈣化≥100AU超聲示頸動脈內(nèi)膜中層厚度≥0.9mm或存在頸動脈粥樣斑塊踝/臂血壓指數(shù)<0.9左心室肥厚：心電圖Sv1+Rv5(Rv6)電壓>3.8mV,或超聲心動圖示左心室質(zhì)量指數(shù)>109/105g/m2(男性/女性),或室間隔厚度≥11mm血清生物標(biāo)志物非HDL-C≥4.9mmol/LApoB≥1.3

g/LLp(a)≥500mg/LTG≥2.3mmol/L高敏C反應(yīng)蛋白≥2.0mg/L其他因素肥胖或腹部肥胖、早發(fā)心血管疾病家族史[發(fā)病年齡<55/65歲(男性/女性)]等注：ASCVD:動脈粥樣硬化性心血管疾?。环荋DL-C:非高密度脂蛋白膽固醇；ApoB:載脂蛋白B;Lp(a):脂蛋白(a);TG:甘油三酯指南·解讀血脂合適水平的參考標(biāo)準(zhǔn)指南·解讀05>在常用的血脂指標(biāo)中，與ASCVD

發(fā)病風(fēng)險呈因果關(guān)系且作為臨床首要治療靶點的血脂指標(biāo)是LDL-C。>

對

于ASCVD

風(fēng)險不同人群，LDL-C

的合適水平和升高的判斷標(biāo)準(zhǔn)不同，啟動降脂藥物治療的LDL-C水平和

LDL-C的治療目標(biāo)也有所不同。由于中國≥18歲成人大部分為

ASCVD低

危

人

群表3列出了適用于ASCVD

低危人群的主要血脂指標(biāo)的參考標(biāo)準(zhǔn)，因非

HDL-C和Lp(a)

在臨床

實踐中的應(yīng)用不斷增加，其合適水平參考值也列于表3中。要

點

提

示1.LDL-C的參考水平僅適用于ASCVD

總體風(fēng)險為低危的人群。2.

在臨床實踐中判斷患者

LDL-C

控制水平時應(yīng)參照

ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險。血脂合適水平的參考標(biāo)準(zhǔn)指南·解讀表3中國

A

S

C

V

D

一

級

預(yù)

防

低

危

人

群

主

要

血

脂

指

標(biāo)的

參

考

標(biāo)

準(zhǔn)

*分類TC(mmol/L)LDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L)TG(mmol/L)非HDL-C(mmol/L)Lp(a)(mg/L)理想水平<2.6<3.4合適水平<5.2<34-<1.7<4.1<300邊界升高≥5.2月<6.2≥3.4且<4.1-≥1.7且<2.3≥4.1且<4.9升高≥6.2≥4.1

≥2.3≥4.9≥300降低<1.0注；ASCVD;動脈粥樣硬化性心血管疾??；TC:總膽固醇；LDL-C;低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇；TG:甘油三酯；Lp(a):脂蛋白(a)。*:參考標(biāo)準(zhǔn)僅針對ASCVD

一級預(yù)防低危人群。表中所列數(shù)值是干預(yù)前空腹12h測定的血脂水平。:無指南·解讀血脂異常分類指南·解讀06要

點

提

示血脂異常分類比較復(fù)雜，常用的有病因分類和臨床分類兩種，最實用的是臨床分類。>血脂異常通常指血清中膽固醇和(或)TG

水平升高，俗稱高脂血癥。實際上血脂異常也泛指包括低

HDL-C血癥在內(nèi)的各種血脂異常。分類較繁雜，常用的有病因分類和臨床分類兩種，最實用的是臨床分類。血脂異常分類指南·解讀√

原發(fā)性血脂異常是指無明確可引起血脂異常的繼發(fā)因素

，

如疾病、藥物等，所致的血脂異常。原發(fā)性血脂異常大多是由于單一基因或多個基因突變所致，具有家族聚集性，有明顯的遺傳傾向，特別是單一基因突變者，故臨床上又稱為遺傳性或家族性高脂血癥?！?/p>

家族性高膽固醇血癥

(FH)

屬于單基因、常染色體遺傳性膽固醇代謝異常，多為顯性遺傳，隱性遺傳罕見。

家族性高

TG

血癥由單一基因突變所致，通常是參與TG

代謝的脂蛋白脂酶(LPL)或

ApoC2

或

ApoA5

基

因突變導(dǎo)致，表現(xiàn)為重度高TG血

癥(TG>10mmolL),其發(fā)病率約為1/100

萬。輕中度高

TG

血癥通常具有多個基因突變特性(表4)。√

繼發(fā)性血脂異常通常是指由導(dǎo)致血清脂質(zhì)和脂蛋白代謝改變的潛在的系統(tǒng)性疾病、代謝狀態(tài)改變、不健康飲食以及某些藥物引起的血脂異常。繼發(fā)性血脂異常與原發(fā)性血脂異常可能產(chǎn)生相似的后果。√

如攝取富含飽和脂肪酸和膽固醇的飲食可引起膽固醇水平升高，酒精過量可導(dǎo)致高

TG

血癥。藥物可引起繼發(fā)性血脂異常，如糖皮質(zhì)激素、雌激素、維甲酸、環(huán)孢素、抗抑郁藥物、血管內(nèi)皮生長因子抑制劑、芳香化酶抑制劑等。原發(fā)性(遺傳性)血脂異常

繼發(fā)性(獲得性)血脂異常血脂異常病因分類指南·解讀血脂異常病因分類表4原發(fā)性(遺傳性)脂蛋白代謝相關(guān)疾病疾病名稱估測患病率致病基因?qū)χ鞍椎挠绊慔eFH1/250~1/20CLDLR、ApoB、PCSK9LDL-C

1HoFH1/320000~1/160000LDLR、ApoB、PCSK9、LDLRAP1LDL-C

11混合型家族性高脂血癥1/200～1/100上游轉(zhuǎn)錄因子1+修飾基因LDL-C1,VLDL-C1,ApoB

1家族性異常β-脂蛋白血癥1/5000ApoEIDL和VLDL殘粒(βVLDL)11家族性脂蛋白脂酶缺乏癥(家族性乳糜微粒綜合征)2/1000000LPL、ApoC2、ApoA5、GPIHBP1、

LMF1乳糜微粒和VLDL-C

11丹吉爾病(無α脂蛋白血癥)1/1000000ABCA1HDL-C山家族性LCAT缺乏癥1/100000LCAIHDL-Cl注：HeFH:雜合子型家族性高膽固醇血癥；HoFH:純合子型家族性高膽固醇血癥；LCAT:

卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶；LDLR:

低密度脂蛋白受體；Apo:載脂蛋白；PCSK9:前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9;LDLRAP1:

低密度脂蛋白受體銜接蛋白1;LPL:脂蛋白酯酶；GPIHBP1:

甘油磷酸肌醇錨定高密度脂蛋白結(jié)合蛋白1;LMF1:

脂肪酶成熟因子1;ABCA1:三磷酸腺苷結(jié)合盒轉(zhuǎn)運體A1;LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇；VLDL-C:

極低密度脂蛋白膽固醇；IDL:中間密度脂蛋白；VLDL:極低密度脂蛋白；βVLDL:β

極低密度脂蛋白；HDL-C:

高密度脂蛋白膽固醇指南·解讀表5血脂異常的臨床分類分型TCTGHDL-C相當(dāng)于WHO表型高TC血癥增高

Ⅱ

a高TG血癥

增高IV、I混合型高脂血癥增高增高Ⅱ

b、Ⅲ、IV、V低HDL-C血癥=降低從實用角度出發(fā)，血脂異?？蛇M(jìn)行簡易的臨床分類(表5)。血脂異常臨床分類注：TC:

總膽固醇；TG:甘油三酯；HDL-C:

高密度脂蛋白膽固醇。

-:無指南·解讀血脂篩查指南·解讀07要

點

提

示1.

血脂檢測是發(fā)現(xiàn)血脂異常、評估ASCVD

風(fēng)險和確定干預(yù)策略的基礎(chǔ)。2.

血脂篩查是提高血脂異常早期檢出率和知曉率的有效方式。3.

血脂檢測的頻率應(yīng)依據(jù)年齡、ASCVD

風(fēng)險及治療措施監(jiān)測的需要而定。>提高血脂異常的檢出率和知曉率的主要策略是

：(1)提高大眾對血脂定期檢測重要性的認(rèn)識；(2)增加常規(guī)醫(yī)療服務(wù)中為就診者提供的血脂檢測機會；(3)鼓勵健康體檢服務(wù)將血脂檢測作為常規(guī)檢查項目；(4)將兒童和青少年血脂檢測列入小學(xué)、初中和高中入學(xué)體檢的常規(guī)項目。血脂篩查指南·解讀血脂篩查的頻率和檢測指標(biāo)建議如下

：①<40歲成年人每2~5年進(jìn)行1次血脂檢測(包括

TC、LDL-C、HDL-C

和

TG)

≥40歲成年人每年至少應(yīng)進(jìn)行1次；②ASCVD

高危人群(參見

ASCVD

總體風(fēng)險評估部分)應(yīng)根據(jù)個體化防治的需求進(jìn)行血脂檢測；③

在上述人群接受的血脂檢測中，應(yīng)至少

包

括

1

次Lp(a)

的檢測；④血脂檢測應(yīng)列入小學(xué)、初中和高中體檢的常規(guī)項目；⑤FH

先證者的一級和二級親屬均應(yīng)進(jìn)行

血脂篩查，增加FH的早期檢出率。血脂檢查的重點對象為：①

有

ASCVD

病史者。②

存在多項ASCVD

危險因素(如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙)的人群。③有早發(fā)

CVD

家族史者(指男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲前患

ASCVD),

或有家族性高脂血癥患者。④皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。血脂異常臨床分類指南

·

解讀血脂異常治療原則1.

血脂干預(yù)靶點及管理2.

血脂干預(yù)靶點目標(biāo)值3.

降脂達(dá)標(biāo)的策略4.

其他血脂指標(biāo)的干預(yù)5.

治療過程的監(jiān)測指南·解讀08要

點

提

示1.LDL-C是防治

ASCVD

的首要干預(yù)靶點，非

HDL-C為次要干預(yù)靶點。2.

根據(jù)個體的

ASCVD風(fēng)險確定相應(yīng)的LDL-C及非

HDL-C目標(biāo)值。3.

健康的生活方式是降低

LDL-C

及非HDL-C

的基礎(chǔ)。4.降LDL-C治療以中等劑量他汀類藥物為初始治療。5.

他汀類藥物治療后LDL-C

未達(dá)標(biāo)時應(yīng)考慮聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和(或)PCSK9抑制劑。6.

他汀類藥物治療后TG

仍升高的高危ASCVD

患者可聯(lián)合高純度二十碳五烯酸eicosapentaenoic

acid,EPA)或高純度w-3脂肪酸或貝特類藥物以降低

ASCVD

風(fēng)險。血脂異常治療原則指南·解讀表6血脂干預(yù)靶點及管理建議推薦意見推薦類別證據(jù)等級LDL-C作為ASCVD風(fēng)險干預(yù)的首要靶點IA非HDL-C作為糖尿病、代謝綜合征、高TG、極低LDL-C患者ASCVD風(fēng)險干預(yù)的靶點IBApoB作為糖尿病、代謝綜合征、高TG、極低LDL-C患者ASCVD風(fēng)險干預(yù)的次要靶點Ⅱ

aC高TG作為LDL-C達(dá)標(biāo)后ASCVD高?；颊吖芾碇笜?biāo)Ⅱ

aB高Lp(a)作為ASCVD高?；颊叩墓芾碇笜?biāo)Ⅱ

aC不推薦HDL-C作為干預(yù)靶點ⅢA1、

血脂干預(yù)靶點及管理臨床上，需要綜合血脂基礎(chǔ)、流行病學(xué)、遺傳學(xué)和臨床干預(yù)等研究證據(jù)，提出血脂管理的首要干預(yù)靶點、次要干預(yù)靶點及管理建議(表6)。注：LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇；ASCVD:動脈粥樣硬化性心血管疾??；HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇；ApoB:載脂蛋白B;TG:甘油三酯；Lp(a):脂蛋白(a)指

南

·

解

讀②非

HDL-C:

次要降脂靶點√

所有含

ApoB

的脂蛋白顆粒都具有潛在致動脈粥樣硬化作用。在TRL

比例增加的情況下，

如高TG

血癥、糖尿病、代謝綜合征、肥胖、極低

LDL-C等

，LDL-C作為首要目標(biāo)存在一定的局限性，而非HDL-C

代表全部致動脈粥樣硬化脂蛋白顆粒中的膽固醇?！谭?/p>

HDL-C

適合作為TG

輕或中度升高、糖尿病、代謝綜合征、肥胖和極低

LDL-C等特殊

人群的降脂目標(biāo)。①LDL-C:首要降脂靶點評估ASCVD

風(fēng)險的常規(guī)血脂指標(biāo)包括TC、LDL-C

、HDL-C

和

TG

。薈萃分析顯示LDL-C每降低1mmol/L,ASCVD

事件降低20%~23%。指南

·

解讀③其他干預(yù)及管理指標(biāo)>

ApoB

:

不論顆粒大小，所有致動脈粥樣硬化脂蛋白顆粒均含一個分子ApoB。

因此，理論上而言，ApoB檢測能更準(zhǔn)確反映致動脈粥樣硬化脂蛋白顆粒的數(shù)量。>TG

:

是ASCVD

的危險因素，危險分層時也作為

ASCVD

風(fēng)險增強的危險因素。

LDL-C

達(dá)標(biāo)后，TG

仍高的患者，為進(jìn)一步降低

ASCVD

風(fēng)險，應(yīng)同時降TG

治療。此外，嚴(yán)重高TG

的患者，降低TG

可減少胰腺炎發(fā)生風(fēng)險。>

Lp(a):

大量流行病學(xué)和遺傳學(xué)研究顯示，

Lp(a)

與ASCVD

及主動脈瓣鈣化密切相關(guān)，目前

Lp(a)主要作為

ASCVD

風(fēng)險增強因素，降低

Lp(a)

的心血管結(jié)局大型臨床研究正在進(jìn)行中。>

HDL-C:

低

HDL-C

是

ASCVD

的獨立危險因素，但通過藥物治療升高

HDL-C并未能降低ASCVD風(fēng)險，因此目前認(rèn)為

HDL-C

不是血脂干預(yù)靶點。指南

·

解讀表7降脂靶點的目標(biāo)值風(fēng)險等級LDL-C推薦目標(biāo)值推薦類別證據(jù)等級低危<3.4

mmol/LⅡ

aB中、高危*<2.6

mmol/LIA極高危<1.8mmol/L,且較基線降低幅度>50%IA超高危<1.4mmol/L,且較基線降低幅度>50%IA2、

血脂干預(yù)靶點目標(biāo)值基于大規(guī)模臨床研究的結(jié)果，為了有效降低ASCVD

風(fēng)險，提出了不同風(fēng)險等級個體

LDL-C

和

非

HDL-C的目標(biāo)值(表7)。>

確

定

LDL-C治療目標(biāo)時，應(yīng)考

慮降脂的成本效益。一是治療后

LDL-C的絕對下降值，二是治

療對象的基線風(fēng)險。>根據(jù)患者不同的基線ASCVD

風(fēng)險制定不同的

LDL-C目標(biāo)，即基線風(fēng)險越高，

LDL-C

目標(biāo)值則應(yīng)越低。注：LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇；ASCVD:動脈粥樣硬化性心血管

疾病。*:合并糖尿病的

ASCVD

高?；颊哐繕?biāo)參見特殊人群中糖尿病章節(jié)。非

HDL-C目標(biāo)水平

=LDL-C

+0.8

mmol/L指南·解讀表8降

脂

達(dá)

標(biāo)

策

略

推

薦推薦意見推薦類別證據(jù)等級生活方式干預(yù)是降脂治療的基礎(chǔ)IB中等強度他汀類藥物作為降脂達(dá)標(biāo)的起始治療IA中等強度他汀類藥物治療LDL-C不能達(dá)標(biāo)者，聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑治療IA中等強度他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑LDL-C仍不能達(dá)標(biāo)者，聯(lián)合PCSK9抑制劑IA基線LDL-C水平較高*且預(yù)計他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑難以達(dá)標(biāo)的超高?；颊呖芍苯訂铀☆愃幬锫?lián)合PCSK9抑制劑治療Ⅱ

aA不能耐受他汀類藥物的患者應(yīng)考慮使用膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑Ⅱ

aC3、

降脂達(dá)標(biāo)的策略降脂治療的策略包括生活方式干預(yù)和藥物治療(表8)。注

：LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇；

PCSK9:

前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9。*:服用他汀類藥物者

LDL-C≥2.6mmol/L,未服用他汀類藥物者

LDL-C≥4.9mmol/L指南

·

解讀推薦建議推薦類別證據(jù)等級應(yīng)限制油脂攝入總量，每日20～25g

。采用不飽和脂肪酸(植物油)替代飽和脂肪酸(動物油、棕櫚油

等)1112-114]ll

aA避免攝入反式脂肪(氫化植物油等)112.1141ⅢAASCVD

中危以上人群或合并高膽固醇血癥患者應(yīng)該

考慮

降

低

食

物

膽

固

醇

攝

入

[

1

15

-

1

1

9B降脂治療中首先推薦健康生活方式，包括合理膳食、適度增加身體活動、控制體重、戒煙和限制飲酒等，其中合理膳食對血脂影響較大(表9)。關(guān)

于ASCVD

預(yù)防中的膳食推薦，較為一致的認(rèn)識是要限制飽和脂肪酸及反式脂肪的攝入，增加水果、

蔬菜、全谷薯類、膳食纖維及魚類的攝入(表10)。降低TC和LDL-C

控制體重增加身體活動降低TG減少飲酒增加身體活動控制體重升高HDL-C增加身體活動控制體重戒煙表

9生活方式對血脂的影響生活方式對血脂影響

推薦類別證據(jù)等級注：TC:總膽固醇；LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇；TG:甘油三酯；

HDL-C:

高密度脂蛋白膽固醇ll

all

a注：ASCVD:

動脈粥樣硬化性心血管疾病指南·解讀降脂膳食治療推薦ABAAAAAB表

1

0推薦意見推薦類別證據(jù)等級TG>5.6mmol/L時，可采用貝特類藥物、高純度w-3脂肪酸或煙酸類藥物治療，減少胰腺炎風(fēng)險ICASCVD患者及高危人群接受中等劑量他汀類藥物治療后如TG>2.3mmol/L,應(yīng)考慮給予大劑量IPE

(2g,2次/d)以降低AS

CVD風(fēng)險Ⅱ

aBASCVD患者及高危人群接受中等劑量他汀類藥物治療后如TG>2.3mmol/L,可給予高純度w-3脂

肪酸,或非諾貝特、苯扎貝特進(jìn)一步降低ASCVD風(fēng)險Ⅱ

bC4、

其他血脂指標(biāo)的干預(yù)大量流行病學(xué)研究提示TG升高與ASCVD

風(fēng)險增加有關(guān)。降低TG的藥物主要包括煙酸類藥物、貝特類藥物及高純度w-3

多不飽和脂肪酸(w-3

脂肪酸)。這三類藥物均可用于嚴(yán)重高TG

血癥患者，減少胰腺炎發(fā)生

(表11)。高T

G的管理注：TG:

甘油三酯；ASCVD:動脈粥樣硬化性心血管疾病；IPE:

二十碳五烯酸乙酯指

南

·

解

讀表115、治療過程的監(jiān)測降脂治療中監(jiān)測的目的：(1)觀察是否達(dá)到降脂目標(biāo)值；(2)了解藥物的潛在不良反應(yīng)。對采取飲食控制等非藥物治療者，開始的3~6個月應(yīng)復(fù)查血脂水平，如血脂控制達(dá)到建議目標(biāo)值，則繼續(xù)非藥物治療，但仍需每6個月至1年復(fù)查1次，長期達(dá)標(biāo)者可每年復(fù)查1次。>首次服用降脂藥物者，應(yīng)在用藥

4

~

6

周內(nèi)復(fù)查血脂、肝酶和肌酸激酶(creatinekinase,CK)。如血脂參數(shù)能達(dá)到目標(biāo)值，且無藥物不良反應(yīng)，逐步改為每3~6個月復(fù)查1次。>如治療1~3個月后，血脂仍未達(dá)到目標(biāo)值，需及時調(diào)整降脂藥物劑量或種類或聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制的降脂藥物。每當(dāng)調(diào)整降脂藥物種類或劑量時，都應(yīng)在治療

4~6周內(nèi)復(fù)查。治療性生活方式改變和降脂藥物治療必須長期堅持，才能有更佳的臨床獲益。指南

·

解讀降脂藥物治療1.

主要降膽固醇藥物2.

主要降甘油三酯藥物3.

降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用指南·解讀09要

點

提

示1.他汀類藥物是血脂異常降脂藥物治療的基石。2.中等強度的他汀類藥物是中國人群降脂治療的首選策略。3.

降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用是血脂異常治療策略的基本趨勢。4.降脂治療應(yīng)定期隨訪觀察療效與不良反應(yīng)并調(diào)整治療方案，認(rèn)真貫徹長期達(dá)標(biāo)理念。>臨床上可供選用的降脂藥物有許多種類，降脂藥通常既能降低膽固醇，又能改變其他血脂組分。>根據(jù)其主要作用分為主要降低膽固醇的藥物和主要降低

TG

的藥物。>其中部分降脂藥既能顯著降低膽固醇，又能明顯降低

TG。臨床實踐中通常根據(jù)血脂異常類型、基線水平以及需要達(dá)到的目標(biāo)值決定是否啟動降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用。降脂藥物治療指南·解讀指南·解讀1、

主要降膽固醇藥物主要降膽固醇藥物這類藥物的主要作用機制是抑制肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇的合成和(或)增加肝細(xì)胞

LDLR,

或減少腸道內(nèi)膽固醇吸收，或加速

LDL分解代謝，包括：①他汀類藥物、②膽固醇吸收抑制劑、③

PCSK9

抑制劑、④普羅布考、⑤膽酸螯合劑及其他降脂藥(脂必泰、多廿烷醇)等。①

他汀類藥物他汀類藥物亦稱3羥基3甲基戊二酰輔酶

A

還原酶抑制劑，能夠抑制膽固醇合成限速酶，即3羥基3甲基戊二酰輔酶

A還原酶，減少膽固醇合成，同時上調(diào)細(xì)胞表面

LDLR,

加速血清

LDL

分解代謝。因此，他汀類藥物能顯著降低血清

TC、LDL-C

和

ApoB

水平，也能輕度降低血清

TG

水平和升高HDL-C

水平。中等強度(每日劑量可降低LDL-C25%～50%)阿托伐他汀10～

20

mg瑞舒伐他汀5～10

mg氟伐他汀80mg洛伐他汀40mg匹伐他汀1~4mg普伐他汀40mg辛伐他汀20～40mg血脂康1.2

g表

1

2

他

汀

類

藥

物

降

膽

固

醇

強

度降膽固醇強度

藥物及其劑量注：LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇?！?阿托伐他汀80mg

國人使用經(jīng)驗

不足，請謹(jǐn)慎使用高強度(每日劑量可降低LDL-C≥50%)阿托伐他汀40～80mg瑞舒伐他汀20mg指南

·

解讀他汀類藥物的優(yōu)勢A.

他汀類藥物適用于高膽固醇血癥、混合型高脂血癥和

ASCVD

的防治。B.

他汀類藥物降低

ASCVD

事件的臨床獲益大小與其降低LDL-C

幅度呈線性正相關(guān)。C.

他汀類藥物治療的臨床益處主要來自于

LDL-C

水平的降低。需要首先進(jìn)行個體

ASCVD

總體風(fēng)險的評估并確定治療目標(biāo)，鼓勵患者參與

ASCVD

風(fēng)險管理決策，為患者選擇預(yù)計可使

LDL-C

達(dá)標(biāo)

的他汀類藥物治療方案。D.

他汀類藥物可在任何時間段每天服用1次，但晚上服用時

LDL-C

降幅可稍有增加。E.

大量循證證據(jù)均證實他汀類藥物可顯著降低

ASCVD

患者的心血管事件，而且在

ASCVD

高危人群的一級預(yù)防中也具有降低心血管事件的作用。最新薈萃分析發(fā)現(xiàn)他汀類藥物治療可降低全因死亡

9%,心肌梗死29%,腦卒中14%。指南

·

解讀不良反應(yīng)A.長期服用他汀類藥物有增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險，屬他汀類效應(yīng)。使用高強度他汀類藥物時，新發(fā)糖尿病發(fā)生率高于常規(guī)劑量他汀類藥物(9%比12%)。B.肝酶異常主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，發(fā)生率約0.5%~3.0%,呈劑量依賴性。C.他汀類藥物相關(guān)肌肉并發(fā)癥包括肌痛、肌炎、肌病以及橫紋肌溶解，發(fā)生率1%~5%

(RCT

結(jié)

果

)

或5%~10%(觀察性研究結(jié)果),橫紋肌溶解罕見。D.他汀類藥物的其他不良反應(yīng)還包括頭痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀。E.

薈萃分析結(jié)果顯示他汀類藥物對腎功能無不良影響。F.

在應(yīng)用他汀類藥物期間，需關(guān)注與其他藥物間的相互作用。因他汀類藥物多通過肝臟主要代謝酶系-細(xì)胞色素

(cytochrome,CY)P450代謝(包括CYP3A4

、CYP2C8

、CYP2C9

、CYP2C19

、CYP2C6)。G.

他汀類藥物不耐受是指他汀類藥物應(yīng)用后出現(xiàn)與他汀類藥物相關(guān)的臨床不良反應(yīng)和(或)實驗室檢測指標(biāo)異常一般是指同時滿足以下4個條件：(1)臨床表現(xiàn)：主觀癥狀和(或)客觀血液檢查不正常；(2)不能耐受≥2種他汀類藥物，其中一種他汀類藥物的使用劑量為最小劑量；(3)存在因果關(guān)系；(4)排除其他原因，指南

·

解讀②

膽固醇吸收抑制劑>膽固醇吸收抑制劑在腸道刷狀緣水平通過與尼曼匹克

C1

相互作用從而抑制飲食和膽汁膽固醇在腸道的吸收，而不影響脂溶性營養(yǎng)素的吸收，包括依折麥布和海博麥布。>常用劑量：依折麥布的推薦劑量為10

mg/d,可晨服或晚上服用，其安全性和耐受性良好。輕度肝功能不全或輕至重度腎功能不全患者均無須調(diào)整劑量，危及生命的肝功能衰竭極為罕見。>不良反應(yīng)輕微，且多為一過性，主要表現(xiàn)為頭疼和消化道癥狀。與他汀類藥物聯(lián)用也可發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶增高和肌痛等不良反應(yīng)，禁用于妊娠期和哺乳期。依折麥布片益適純*膽固醇吸收抑制劑指南·解讀30片1

0

毫

克MSD③

前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9抑制劑>PCSK9是肝臟合成的分泌型絲氨酸蛋白酶，可與

LDLR

結(jié)合并使其降解，從而減少

LDLR

對血清LDL-C

的清除。通過抑制

PCSK9,可阻止

LDLR

降解，促進(jìn)

LDL-C

的清除。>PCSK9單抗的作用機制系靶向作用于PCSK9

蛋白。PCSK9

抗體結(jié)合血漿PCSK9,減少細(xì)胞表面的LDLR

分解代謝，從而降低循環(huán)LDL-C

水平。>依洛尤單抗140mg

或阿利西尤單抗75mg,每兩周1次皮下注射，安全性和耐受性好，最常見的副作用包括注射部位發(fā)癢和流感樣癥狀。④

普羅布考>普羅布考通過摻入LDL

顆粒核心中，影響脂蛋白代謝，使

LDL易通過非受體途徑被清除。>常用劑量為0.5g/次，2次/d。>主要適用于

FH患者，尤其是HoFH

及黃色瘤患者，有減輕皮膚黃色瘤的作用。>

常

見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，也可引起頭暈、頭痛、失眠、皮疹等，極為少見的嚴(yán)重不良反應(yīng)為QT

間期延長。室性心律失常、QT

間期延長、血鉀過低者禁用。目前主要聯(lián)合其他降脂藥物用于治

療

FH患者，以減輕皮膚黃色瘤發(fā)生及嚴(yán)重程度。指

南

·

解

讀⑤

膽酸螯合劑>膽酸螯合劑為堿性陰離子交換樹脂，可阻斷腸道內(nèi)膽汁酸中膽固醇的重吸收。>

臨床用法：>

考

來

烯

胺

5g/次，3次/d;考來替泊5g/次，3次/d;>考來維侖1

.

875g/次

，

2

次

/d。>與他汀類藥物聯(lián)用，可明顯提高降脂療效。>常見不良反應(yīng)有胃腸道不適、便秘、影響某些藥物的吸收。此類藥物的絕對禁忌證為異常β脂蛋

白血癥和血清TG>4.5

mmol/L。⑥其他降脂藥>脂必泰是一種紅曲與中藥(山楂、澤瀉、白術(shù))的復(fù)合制劑。>

常用劑量為

0.24~0.48

g/

次

，

2

次

/d,

具有降低膽固醇的作用。>

該

藥

的不良反應(yīng)少見。多廿烷醇是從甘蔗蠟中提純的一種含有8種高級脂肪伯醇的混合物，常用劑量為10~20mg/d,降脂作用起效較弱且慢，不良反應(yīng)少見。指南

·

解讀①

貝特類藥物貝特類藥物通過激活

PPARa

和激活

LPL

而降低血清TG

水平和升高HDL-C

水平。常用的貝特類藥物有(含緩釋劑型):A.

非諾貝特片0.1g/次，3次/d;微?；侵Z貝特0.2g/次，1次/d;B.

苯扎貝特

0.2g/次，3次/d;

苯扎貝特緩釋片0.4g/次，1次/d;C.

吉非貝齊0.6g/次，2次/d。常見不良反應(yīng)與他汀類藥物相似，包括肝臟、肌肉和腎毒性等，血清CK

和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高的發(fā)生率均<1%。②

高純度

w-3

脂肪酸>w-3

脂肪酸通過減少TG

合成與分泌及TG

摻入VLDL、和增強TG

從VLDL

顆粒中清除來降低血清TG

濃度

。>w-3

脂肪酸羧酸制劑(含

DHA

和EPA),w-3脂肪酸乙酯化制劑(含

DHA

和EPA,

及只含

EPA的

IPE),均被美國食品藥品監(jiān)督管理局

(FDA)批準(zhǔn)用于嚴(yán)重高TG

血癥(≥5.6mmol/L)成人患者。指南·解讀2、

主要降甘油三酯藥物③

煙酸類藥物>煙酸類藥物大劑量時具有降低

TC、LDL-C

和TG

以及升高

HDL-C

的作用。>降脂作用與抑制脂肪組織中激素敏感酶活性、減少游離脂肪酸進(jìn)入肝臟和降低

VLDL

分泌有關(guān)。>最常見的不良反應(yīng)是顏面潮紅，其他有皮膚瘙癢、皮疹、肝臟損害、高尿酸血癥、高血糖、棘皮癥和消化道不適等，慢性活動性肝病、活動性消化性潰瘍和嚴(yán)重痛風(fēng)者禁用。指南·解讀

表14

降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用

聯(lián)合策略*適用情況血脂降幅或MACE安全性關(guān)注點他汀類藥物+膽固醇吸收抑制劑單藥LDL-C不達(dá)標(biāo)LDL-C50%～60%常規(guī)監(jiān)測他汀類藥物+PCSK9單抗單藥LDL-C不達(dá)標(biāo)LDL-C≈75%常規(guī)監(jiān)測他汀類藥物+膽固醇吸收抑制劑+PCSK9單抗單藥LDL-C不達(dá)標(biāo)LDL-C≈85%常規(guī)監(jiān)測他汀類藥物+高純度IPE4g/dLDL-C達(dá)標(biāo)、TG2.3～

5.7mmol/LMACE風(fēng)險降低25%心房顫動、出血他汀類藥物+非諾貝特或w-3脂肪酸LDL-C達(dá)標(biāo)、TG2.3～

5.7mmol/LMACE風(fēng)險降低腎功能、心房顫動、出血貝特類藥物+w-3脂肪酸單藥TG≥5.7mmol/LTG60.8%～71.3%常規(guī)監(jiān)測貝特類藥物+煙酸類藥物單藥TG≥5.7mmol/L缺乏數(shù)據(jù)常規(guī)監(jiān)測w-3脂肪酸+煙酸類藥物貝特類藥物不耐受，且單藥TG≥5.7mmol/LTG>33%常規(guī)監(jiān)測指南

·

解讀3

降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用是血脂異常干預(yù)策略的基本趨勢，主要目的是提高血脂達(dá)標(biāo)率，進(jìn)一步降低ASCVD藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率。目前可選擇的主要聯(lián)合應(yīng)用方案如下(表14)注：*:聯(lián)合策略中的他汀類藥物均指中等強度他汀類藥物(具體種類和劑量見表12)。w-3

脂肪酸均指醫(yī)用處方級，劑量4g/d。PCSK9:前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9;IPE:

二十碳五烯酸乙酯；LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇；TG:

甘油三酯；

MACE:主要不良心血管事件風(fēng)險，減少降脂特定人群的血脂管理指南·解讀101、高血壓>高血壓是動脈粥樣硬化的重要危險因素，高血壓患者動脈內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙及內(nèi)膜增厚均可加速動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展。在一級預(yù)防中，高血壓患者降脂目標(biāo)需要根據(jù)評估的

ASCVD風(fēng)險確定。>在進(jìn)行人群

ASCVD

風(fēng)險評估時(圖1),將有無高血壓特別列出，強調(diào)對高血壓患者血脂管理的重要性。應(yīng)根據(jù)危險分層，確定高血壓個體相應(yīng)的

LDL-C

目標(biāo)值，予以積極降膽固醇治療。要

點

提

示特定人群是指具有某些共存疾病(如高血壓、糖尿病、

CKD、

腦卒中)、特殊生理狀態(tài)(妊娠)、兒童、高齡老年人及特殊血脂代謝異常(家族性高膽固醇血癥)的患者。其血脂代謝狀態(tài)及對藥物治療的反應(yīng)具有一定的特殊性，所以需要采取更為個體化的血脂管理策略。特定人群的血脂管理指南·解讀表1齡≥40歲的糖尿病糖尿病患者血脂目標(biāo)值推薦5推薦意見推薦類別證據(jù)等級糖尿病合并ASCVD患者：LDL-C<1.4mmol/LIAASCVD風(fēng)險為高危的糖尿病患者*:LDL-C<1.8mmol/LIAASCVD風(fēng)險為低、中危的糖尿病患者：LDL-C<2.6mmol/LⅡ

aC糖尿病患者以非HDL-C為次要目標(biāo)，目標(biāo)值為相應(yīng)的LDL-C目標(biāo)值+0.8mmol/LIC2、

糖尿病糖尿病是

ASCVD

的重要獨立危險因素，有研究提示血脂異常對糖尿病患者

ASCVD

風(fēng)險影響最大。糖尿病患者的血脂異常特點為

TG

升高，HDL-C降

低

，LDL-C正常或輕度升高。,0發(fā)～9

?！莅?素：靶，害，，或左1型心糖室尿肥病厚病，程或≥視2為(CD層。部主分要)危險因素：高血壓，血脂異常，吸煙，指南

·

解讀表16CKD3~5期患者降脂治療推薦意見推薦類別證據(jù)等級對于非透析依賴的CKD3～5期患者，建議使用他汀類藥物或他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑降低LDL-CIA對于已接受他汀類藥物或他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑的ASCVD合并CKD3~5期患者，開始接受

透析治療時可考慮繼續(xù)使用這些藥物Ⅱ

aC對于依賴透析的非ASCVD患者，不建議使用他汀類藥物ⅢA3、

慢性腎臟病合并CKD

的CVD

患者死亡風(fēng)險顯著增高。CKD3~4期患者直接歸于

ASCVD

高危人群。CKD

患者的血脂特點為

TG

升高明顯而

HDL-C

降低及sdLDL

顆粒明顯增加。CKD

因影響

Lp(a)

代謝而使患者

Lp(a)

水平明顯升高。但他汀類藥物治療對ASCVD

風(fēng)險的降低受患者腎功能狀態(tài)的影響，在輕中度腎功能不全患者中，他汀類藥物治療能顯著降低其ASCVD

風(fēng)

險

。注

：CKD:

慢性腎臟??；LDL-C:

低密度脂蛋白膽固醇；ASCVD:動脈粥樣硬化性心血管疾病指南

·

解讀表17腦卒中患者的降脂治療推薦意見推薦類別證據(jù)等級對于動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA合并明確CAD或PAD患者，建議LDL-C<1.4mmol/L;非HDL-C<2.2mmol/LIA對于單純動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA患者，建議LDL-C<1.8mmol/L;非HDL-C<2.6mmol/LIA對于動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA,推薦他汀類藥物作為首選治療IA對于動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA,他汀類藥物治療LDL-C不達(dá)標(biāo)者可加用膽固醇吸收抑制齊Ⅱ

aB對于動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA,他汀類藥物+膽固醇吸收抑制劑治療LDL-C不達(dá)標(biāo)者可加用PCSK9抑制劑Ⅱ

aB4、

腦卒中在缺血性腦卒中二級預(yù)防中，他汀類藥物每降低1mmol/L

的LDL-C,腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險降低12%,同時降低心肌梗死和心血管死亡風(fēng)險。降低

LDL-C的獲益遠(yuǎn)大于潛在出血性腦卒中的危害(表17)。注：TIA:短暫性腦缺血發(fā)作；CAD:冠狀動脈疾??；PAD:外周血管疾??；LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇；PCSK9:前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9指南·解讀推薦意見推薦類別證據(jù)等級對于≥75歲合并ASCVD的患者建議進(jìn)行降脂治療Ⅱ

aB對于≥75歲ASCVD高危人群，需考慮共病、衰弱、預(yù)期壽命及患者意愿，如獲益超過風(fēng)險，建議啟動他汀類藥物治療進(jìn)行一級預(yù)防Ⅱ

bB對于≥75歲高危ASCVD人群，需考慮共病、衰弱、預(yù)期壽命以及患者意愿，建議啟動膽固醇吸收抑

制劑治療進(jìn)行一級預(yù)防Ⅱ

aB對于≥75歲人群，如存在潛在藥物相互作用或腎功能損害，建議從低劑量他汀類藥物開始，中等劑量不能

達(dá)標(biāo)者可考慮聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑治療Ⅱ

bC5、75歲及以上老年人≥75歲老年人他汀類藥物的證據(jù)較少，普伐他汀在高危老年人中的前瞻性研究(PROSPER)的對象為

70~82歲的老年患者，其中50%是

ASCVD

高危人群，50%患有

ASCVD。

結(jié)果顯示普伐他汀40

mg組較安慰劑顯著降低

MACE

發(fā)生率15%,為老年患者他汀類藥物一級預(yù)防提供了部分證據(jù)?！?5歲老年人降脂方案選擇注

：ASCVD:

動脈粥樣硬化性心血管疾病；

PCSK9:前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9指南

·

解讀表18√對于妊娠的血脂管理重點是篩查，藥物選擇非常有限，高膽固醇血癥患者通常

不建議使用他汀類藥物，膽固醇吸收抑

制劑和PCSK9

抑制劑也沒有證據(jù)。√對于妊娠合并

ACS

患者可考慮使用膽

酸螯合劑，家族性高膽固醇血癥合并

ASCVD

可考慮使用

LA

治療。對于嚴(yán)

重

高TG

血癥(>5

.

6

mmol/L)患

者

可考慮使用高純度w-3

脂肪酸。嚴(yán)重

高

TG,

可謹(jǐn)慎使用貝特類藥物。對合

并胰腺炎患者可考慮LA治療。治

療√

關(guān)于他汀類藥物導(dǎo)致胎兒畸形的數(shù)據(jù)主

要來自動物研究和病例報道，其中病例報道多為服用脂溶性他汀類藥物。√

薈萃分析提示他汀類藥物不會增加出生

缺的風(fēng)險，但是與自發(fā)性流產(chǎn)的風(fēng)險增加相關(guān)。√

妊娠伴

ASCVD

高?；驑O高危特征，如FH

或既往發(fā)生急性冠狀動脈事件的患

者，充分評估利弊的基礎(chǔ)上謹(jǐn)慎選擇他汀類藥物?！倘焉飼?dǎo)致生理性的血脂升高，健康妊娠女性LDL-C可升高40%~50%,TG在妊娠14周左右有升高趨勢。高脂血癥對妊娠的影響與血脂升高的成分和嚴(yán)重程度有關(guān)。高膽固醇血癥相關(guān)的危害

產(chǎn)生緩慢，但嚴(yán)重的高

TG

血癥可導(dǎo)致急性胰腺炎和妊娠女性死亡率高達(dá)20%。指南

·

解讀6妊娠合出生缺陷危

害7兒童及青少年我國兒童青少年脂質(zhì)異常血癥發(fā)生率