胃食管反流病診治指南

關于胃食管反流病診治指南定義發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療幾個相關的問題第2頁,共59頁，2024年2月25日，星期天GERD定義VakilNetal.AmJGastroenterol,2006:101;1900–20GERD是胃內(nèi)容物反流導致的不適癥狀和/或并發(fā)癥反流癥狀引起患者不適

是GERD診斷的關鍵第3頁,共59頁，2024年2月25日，星期天不適癥狀(troublesomesymptom)反流相關的癥狀對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯負面影響時就稱為不適的癥狀；反之不足以診斷GERD流行病學研究表明：以下情況病人通常認為是不適輕度癥狀在1周中≥2天中度、重度癥狀在1周中≥1天在臨床實踐中，是否為不適的癥狀應由患者自己來決定第4頁,共59頁，2024年2月25日，星期天GERD的疾病譜組成胃食管反流病(GERD)反流性食管炎（RE）非糜爛性反流病(NERD)Barrett食管第5頁,共59頁，2024年2月25日，星期天反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)內(nèi)鏡下可見食管遠段黏膜破損可以并發(fā)食管潰瘍、狹窄和出血按1994年洛杉磯分級標準分為A、B、C、D四級第6頁,共59頁，2024年2月25日，星期天反流性食管炎A級食管粘膜破損長徑＜0.5cm第7頁,共59頁，2024年2月25日，星期天反流性食管炎B級食管粘膜破損長徑＞0.5cm，但病灶間無融合第8頁,共59頁，2024年2月25日，星期天反流性食管炎C級食管粘膜破損融合，但不環(huán)繞整個食管壁， ＜食管周徑75%第9頁,共59頁，2024年2月25日，星期天反流性食管炎D級食管粘膜破損融合，且范圍＞75％的食管壁第10頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

非糜爛性反流病

（Non-ErosiveRefluxDisease，NERD）又叫內(nèi)鏡陰性反流病存在與反流相關的不適癥狀，但內(nèi)鏡下未見Barrett食管及食管黏膜破損最常見，約占GERD的70%第11頁,共59頁，2024年2月25日，星期天Barrett食管組織學：食管遠段的鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取代。內(nèi)鏡：粉紅色灰白的食管粘膜中出現(xiàn)胃粘膜桔紅色，分布可呈環(huán)形、舌形或島狀。發(fā)展為食管腺癌的危險性增加。第12頁,共59頁，2024年2月25日，星期天抗反流屏障下食管括約肌(LES)TLESR低張LESH+andLES膈肌角膈食管韌帶His角食管清除能力蠕動重力唾液食管粘膜屏障上皮屏障后上皮屏障

胃排空HClPepsinPancreaticenzymesGERD發(fā)病機制第13頁,共59頁，2024年2月25日，星期天食道下端括約?。╨oweresophagealsphincter,LES）食管末端的3～4cm長的環(huán)形肌束正常人休息時壓力為10～30mmHg，高于胃內(nèi)壓，保持張力性收縮GERD患者食管下括約肌松弛一過性食管下括約肌松弛（TLESR）頻繁影響LES壓力降低的因素激素（縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽等）食物（高脂肪、巧克力、咖啡）藥物（鈣離子拮抗劑、地西泮、茶堿)第14頁,共59頁，2024年2月25日，星期天NERD的發(fā)病機制食道高敏感性食道上皮間隙增寬食道持續(xù)收縮第15頁,共59頁，2024年2月25日，星期天acidpepsin

bicarbonateNerveending123Tightcell

junctionWidenedcell

junctionAcidiscentraltoGERDsymptomsAcid–pepticattack(1)weakenscelljunctions(2)leadingtoawidening

ofcellgapsandthusallowingincreasedacidpenetration(3)第16頁,共59頁，2024年2月25日，星期天acidpepsin

bicarbonate45Nerve

endingPenetrationofacidandpepsinallowscontactofacidwithnerveendings(4)anddisruptsintracellularmechanismsleadingtocellruptureandfurther

mucosaldamage(5)AcidiscentraltoGERDsymptoms第17頁,共59頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)GERD的主要癥狀是燒心、反酸、胸骨后疼痛；反流是指胃內(nèi)容物向咽部或口腔方向流動的感覺；燒心是指胸骨后燒灼感；其它少見或不典型的相關癥狀包括以下一種或多種:：上腹痛、胸痛、噯氣、腹脹、上腹不適、咽部異物感、吞咽痛、吞咽困難等。食管外癥狀，如咳嗽、喉炎、哮喘等。第18頁,共59頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥食道腺癌食道狹窄食道潰瘍第19頁,共59頁，2024年2月25日，星期天GERD是胃內(nèi)容物反流導致的不適癥狀和/或并發(fā)癥食管綜合征食管外綜合征癥狀綜合征食管損傷綜合征可能相關明確相關典型反流癥狀反流相關胸痛反流性食管炎反流性食管狹窄Barrett食管食管腺癌反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蝕咽炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化復發(fā)性中耳炎VakilNetal.AmJGastroenterol,2006:101;1900–20第20頁,共59頁，2024年2月25日，星期天診斷內(nèi)鏡診斷PPI試驗24hpH監(jiān)測食道測壓食道滴酸試驗其他第21頁,共59頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)鏡檢查反流性或糜爛性食管炎最準確的方法診斷Barrett食管食管炎的內(nèi)鏡下分級目前國內(nèi)外采用洛杉磯分級法第22頁,共59頁，2024年2月25日，星期天反流性食管炎內(nèi)鏡下LA分型LA-ALA-BLA-CLA-D第23頁,共59頁，2024年2月25日，星期天PPI試驗適應癥：擬診患者不愿或不能接受內(nèi)鏡檢查；擬診患者內(nèi)鏡檢查陰性；懷疑反流相關的食管外癥狀患者；*PPI試驗對第②、③種情況有重要輔助診斷價值，并同時啟動了治療和有助提示下一步治療方案的選擇。第24頁,共59頁，2024年2月25日，星期天PPI試驗診斷方法：建議用雙倍標準劑量的PPI，每天分2次服用，療程1-2周。服藥后癥狀明顯改善,考慮為與酸相關的GERD服藥后癥狀無明顯改善10-30%抑酸不充分30-60%非酸性反流物誘發(fā)30-80%無反流第25頁,共59頁，2024年2月25日，星期天24h食道pH監(jiān)測有助于確定是否存在過度酸反流、酸反流程度、酸反流與癥狀的關系臨床上一般主張在內(nèi)鏡檢查和PPI試驗之后，仍不能確定是否有反流存在時應用；也有在治療期間癥狀持續(xù)患者用以了解酸控制情況提高反流檢測的敏感性：無線Bravo膠囊、膽汁同步監(jiān)測(Bilitec)、食管阻抗檢測第26頁,共59頁，2024年2月25日，星期天24小時pH監(jiān)測結果24hpH＜4的次數(shù)（＜3.45）24hpH＜4超過5min的反流次數(shù)(＜47)pH＜4的最長時間(＜19.8min)24h內(nèi)pH＜4的時間(總、立位、臥位)癥狀指數(shù)（≥50％）(與反流相關的癥狀次數(shù)占總癥狀次數(shù)的百分比)

DeMeester積分（總分＞14.72）

第27頁,共59頁，2024年2月25日，星期天正常食管24小時pH監(jiān)測圖

生理性反流：24小時反流＜50次，食管內(nèi)pH＜4.0的總時間＜1小時。第28頁,共59頁，2024年2月25日，星期天GERD患者24小時pH監(jiān)測－反流與燒心同步病理性反流：24小時反流＞50次，食管內(nèi)pH＜4.0的總時間＞1小時。第29頁,共59頁，2024年2月25日，星期天無線BRAVOpH膠囊第30頁,共59頁，2024年2月25日，星期天無線BRAVOpH監(jiān)測的優(yōu)點在體內(nèi)留置時間長（≥48h）減少了患者插管時的不適感避免了鼻出血、吞咽困難消除了行動不便和尷尬感降低假陰性率第31頁,共59頁，2024年2月25日，星期天食管測壓不直接反映胃食管反流，但反映食管的動力功能正常LES靜息壓為10～30mmHg，LES＜6mmHg易導致反流有助于食管pH電極定位抗反流手術術前評估食管功能和預測手術效果食管滴酸試驗在滴酸過程中，出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒心者為陽性第32頁,共59頁，2024年2月25日，星期天其他：核素掃描食管吞鋇X線檢查診斷本病敏感性不高診斷食道裂孔疝有價值第33頁,共59頁，2024年2月25日，星期天診斷標準GERD

癥狀＋24h食管ph監(jiān)測

24h食管膽汁反流監(jiān)測

癥狀＋滴酸試驗（或PPI一周治療）RE癥狀＋內(nèi)鏡檢查NERD：

癥狀＋24h食管ph監(jiān)測＋胃鏡

第34頁,共59頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷心源性胸痛GERD可以引起胸痛，與缺血性心臟病的疼痛癥狀相似，需要與冠心病進行鑒別食管癌功能性燒心有燒心癥狀，但缺少反流引起該癥狀的證據(jù)內(nèi)鏡檢查無食管黏膜損傷食管測酸陰性及癥狀指數(shù)

50%PPI試驗性治療無效第35頁,共59頁，2024年2月25日，星期天治療目的控制癥狀減少復發(fā)防止并發(fā)癥

方法改變生活方式藥物治療手術治療

第36頁,共59頁，2024年2月25日，星期天一般治療改變生活方式和飲食習慣避免睡前進食，衣著寬松，保持大便通暢抬高床頭減肥禁食高脂肪、巧克力、咖啡、濃茶、戒煙酒避免服用降低LES壓力及影響胃排空的藥物抗膽堿能藥、三環(huán)類抗抑郁藥、鈣離子拮抗劑多巴胺受體激動劑、茶堿、β2腎上腺素能受體激動劑第37頁,共59頁，2024年2月25日，星期天藥物治療抑酸藥首選PPI，快速緩解癥狀，RE愈合率高標準劑量的2倍，療程8～12周用法：

遞減法：一步到位，足量治療，逐漸減量

遞增法：逐漸增加劑量H2受體拮抗劑快速抗藥反應輕型患者第38頁,共59頁，2024年2月25日，星期天抑酸藥抑酸藥使食道內(nèi)pH>4.0的時間與愈合密切相關如果pH>4.0每天持續(xù)20-22小時,將有>90%的糜爛性食管炎愈合食道內(nèi)pH值與胃內(nèi)pH值相關第39頁,共59頁，2024年2月25日，星期天藥物治療促動力藥機制為增加LES壓力、改善食管蠕動功能，促進胃排空，達到減少胃內(nèi)容物食管反流單獨使用療效有限，為輔助用藥胃復安多潘立酮莫沙必利、西沙必利粘膜保護劑鋁碳酸鎂咀嚼片：吸附膽汁，對堿反流有輔助治療作用替普瑞酮、瑞巴派特……..第40頁,共59頁，2024年2月25日，星期天藥物治療初始治療維持治療食管炎很難徹底治愈，復發(fā)率高達70%～80%，需維持治療PPI效果最好建議用藥1年或更長按需治療（on-demand）第41頁,共59頁，2024年2月25日，星期天藥物治療藥物治療進展新型PPI制劑：替那拉唑、奧美拉唑速釋制劑鉀競爭性的酸阻滯劑(potassium-competitiveacidblockers，P-CABs)GABA受體激動劑：巴氯酚（baclofen）,抑制TLESR其他：H3受體拮抗劑、CCK2受體拮抗劑等第42頁,共59頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下胃底折疊術腔內(nèi)胃底折疊術內(nèi)鏡下全層折疊術Stretta射頻治療注射治療內(nèi)鏡下植入治療（膠原、硬化劑、乙炔基乙烯基乙醇和聚甲基丙烯酸甲酯小球等）“看門人”抗反流系統(tǒng)(gatekeeperrefuxrepairsystem)：在胃食管交界處黏膜下層植入可膨脹的水凝膠假體**各種方法尚不成熟，遠期療效不確切第43頁,共59頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)窺鏡下縫合第44頁,共59頁，2024年2月25日，星期天射頻治療第45頁,共59頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)窺鏡下注射假體

第46頁,共59頁，2024年2月25日，星期天手術治療適應癥嚴格內(nèi)科治療無效者雖內(nèi)科治療有效但患者不能忍受長期服藥者經(jīng)擴張治療后仍反復發(fā)作的食管狹窄者由反流引起的嚴重呼吸道疾病包括全胃底折疊術、部分胃底折疊術、賁門固定術并發(fā)癥多，我國臨床報告極少第47頁,共59頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥的治療Barrett食管患者，積極藥物治療，加強內(nèi)鏡隨訪無異型增生，3~5年復查1次胃鏡輕度異型增生，使用PPI長程維持治療，6~12個月復查1次胃鏡重度異型增生，強化內(nèi)鏡監(jiān)測，內(nèi)鏡下粘膜切除術或食管切除手術食管狹窄可先行內(nèi)鏡下擴張治療，少數(shù)嚴重纖維狹窄者需行手術治療第48頁,共59頁，2024年2月25日，星期天與GERD相關的幾個問題第49頁,共59頁，2024年2月25日，星期天夜間酸突破(Nocturnalacidbreakthrough,NAB)概念：

應用標準劑量質(zhì)子泵抑制劑的患者在夜間(10pm-8am)胃內(nèi)pH<4且持續(xù)超過1h的現(xiàn)象?？赡軝C制：夜間質(zhì)子泵更新激活，逃逸PPI；夜間激活的質(zhì)子泵數(shù)量少，PPI抑酸作用降低；組胺在NAB發(fā)生中起重要作用；夜間迷走神經(jīng)興奮性增高，促進胃酸分泌；CYP2C19基因多態(tài)性的影響；Hp感染影響胃酸分泌；第50頁,共59頁，2024年2月25日，星期天GERD與體重超重和肥胖是GERD的危險因素GERD患者和健康人群中體重指數(shù)分布情況進行比較，發(fā)現(xiàn)在女性中，GERD患者超重和肥胖的情況高于健康人，男性則沒有區(qū)別超重并不增加GERD的發(fā)病率，肥胖則與其發(fā)生相關國內(nèi)的一項基于社區(qū)的研究則認為體重指數(shù)與GERD無關LucaPirettaetal..WJG2007;13,4602-5CheolWoongChoietal.WJG2008;14,265-71陳惠新等.中華內(nèi)科雜志，2006，45，202-5

第51頁,共59頁，2024年2月25日，星期天超重個體出現(xiàn)GERD癥狀的風險Hampeletal.AnnInternMed.2005;143(3):199-121.第52頁,共59頁，2024年2月25日，星期天肥胖個體出現(xiàn)GERD癥狀的風險Hampeletal.AnnInternMed.2005;143(3):199-121.第53頁,共59頁，2024年2月25日，星期天肥胖與住院GERD患者OrrWC,e