血液透析相關(guān)感染及防控

關(guān)于血液透析相關(guān)感染及防控主要內(nèi)容■

血液透析原理與設(shè)備■血液透析相關(guān)感染及防控要點(diǎn)第2頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天

血液透析原理腎臟和人工腎第3頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天

血液透析

血液透析是指將血液引出體外，在透析器內(nèi)與透析液之間進(jìn)行物質(zhì)交換，排出體內(nèi)廢物以及過(guò)多的水份，然后再把血液回輸至體內(nèi)的過(guò)程。第4頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液透析系統(tǒng)的組成

■血液透析機(jī)

■透析器

■水處理系統(tǒng)

第5頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天水處理系統(tǒng)

每周2-3次血液透析時(shí)，患者血液與300-400L透析液接觸，溶解在透析液中的小分子物質(zhì)可通過(guò)透析膜彌散進(jìn)入患者血液，可引起嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，水的凈化處理十分必要。第6頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天

表水的污染物

顆粒

溶于水的物質(zhì)

微生物

黏土

鋁

芽孢桿菌屬

沙

鈣

微球菌

硅

鎂

棒狀桿菌屬

鐵

氯胺

葡萄球菌屬

銅

鏈球菌屬

氟

大腸桿菌屬

硝酸鹽

假單胞桿菌屬

硫酸鹽

黃桿菌屬

鋅

氣桿菌屬

微生物致熱原

黃單胞桿菌屬

內(nèi)毒素

克雷伯桿菌

腸球菌

分枝桿菌

梭狀芽孢桿菌

第7頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天

表水污染物對(duì)人體的毒性作用

污染物對(duì)人體的毒性作用

鋁

小細(xì)胞性貧血、腦病、癡呆、骨病

鈣、鎂

惡心、嘔吐、頭痛、虛弱、高血壓

銅

惡心、頭痛、溶血、貧血、肝炎

鋅

貧血、惡心、嘔吐、發(fā)熱

鈉

高血壓、肺水腫、口渴、昏亂、頭

痛、昏迷

氯胺

溶血、貧血、甲基血紅蛋白血癥

氟

骨軟化

硝酸鹽

惡心、低血壓、溶血、發(fā)紺、甲

基血紅蛋白血癥

硫酸根

惡心、嘔吐、酸中毒

微生物致熱原

惡心、嘔吐、發(fā)熱、低血壓、休克

內(nèi)毒素

透析相關(guān)淀粉樣變性

第8頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天水中污染物引起的部分并發(fā)癥硬水癥致熱原反應(yīng)骨質(zhì)疏松癥第9頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天

■砂濾

■軟化

■活性炭吸附

■紗芯濾過(guò)■反滲裝置水處理主要方法第10頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天常用水處理系統(tǒng)的配置1、自來(lái)水加壓泵砂濾炭濾軟化紗濾反滲貯水箱加壓泵透析機(jī)。該系統(tǒng)產(chǎn)生的水稱為純水，可用于普通血液透析。

2、自來(lái)水加壓泵砂濾炭濾軟化紗濾反滲（1）反滲（2）貯水箱加壓泵透析機(jī)。該套配置產(chǎn)生的水稱為超純水，可用于血液透析濾過(guò)和高通量血液透析。第11頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容■

血液透析原理與設(shè)備■血液透析相關(guān)感染及防控要點(diǎn)第12頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)感染的病原體■

與血管通路相關(guān)的細(xì)菌感染■

與透析設(shè)備或材料相關(guān)的細(xì)菌感染■

其他部位的細(xì)菌感染■

真菌感染■

病毒感染

第13頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)靜脈直接穿刺法動(dòng)靜脈外瘺臨時(shí)性血管通路股靜脈插管頸內(nèi)靜脈插管鎖骨下靜脈插管血管通路自身動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺永久性血管通路血管移植內(nèi)瘺術(shù)永久性中心靜脈導(dǎo)管留置

第14頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天與血管通路相關(guān)的細(xì)菌感染■

美國(guó)一項(xiàng)研究對(duì)血透患者不同類型血管通路的感染率進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，中心靜脈導(dǎo)管引起的感染率遠(yuǎn)高于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺及人造血管內(nèi)瘺，具體見(jiàn)表1。美國(guó)的統(tǒng)計(jì)資料顯示，導(dǎo)管引起的感染平均住院天數(shù)為6．5天，所需的住院費(fèi)用大約為3700~29000美元。1、BurrR，MarszalekJ，SaMM，eta1．Thecostof—vascularaccessinfections：Threeyearsexperiencefromasingleoutpatientdialysiscenter．HemodialInt，20032、LiuJw，SuYK，LiuCP，eta1．Nosocomialblood—streaminfectionsinpatientswithend—stagerenaldisease，excesslengthofhospitalstay，extracostandattributedmortality．HospInfect．2002

第15頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天

表

不同類型血管通路的感染率

血管通路

感染率

無(wú)隧道的中心靜脈導(dǎo)管5.0例/1000導(dǎo)管日（3.8-6.5例/1000導(dǎo)管日）

股靜脈插管

7.6例/1000導(dǎo)管日（1周后感染率增加10%）

頸內(nèi)靜脈插管

5.6例/1000導(dǎo)管日（2-3周后感染率增加10%）

鎖骨下靜脈插管

2.7例/1000導(dǎo)管日（4周后感染率增加10%）有隧道帶滌綸套的中心靜脈導(dǎo)管3.5例/1000導(dǎo)管日（1.6-5.5例/1000導(dǎo)管日）

聚四氟乙烯血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺

0.2例/患者/年

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺

0.05例/患者/年

第16頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天留置血管通路感染影響因素

■與導(dǎo)管保留時(shí)間密切相關(guān)■

與插管部位有關(guān)

■與導(dǎo)管種類、導(dǎo)管操作頻率、糖尿病、透析患者或工作人員皮膚或鼻腔帶菌等其他因素有關(guān)。第17頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天血管通路感染的防控措施■

中心靜脈置管術(shù)應(yīng)在專門(mén)清潔環(huán)境下，由專業(yè)醫(yī)師在無(wú)菌條件下進(jìn)行。（證據(jù)水平：C級(jí)）■

金黃葡萄球菌攜帶患者應(yīng)予細(xì)菌根除治療。（證據(jù)水平：B級(jí)）■

為預(yù)防感染，應(yīng)盡可能使用自體血管內(nèi)瘺。（證據(jù)水平：B級(jí)）

歐洲最佳血液透析實(shí)踐指南第18頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)感染的病原體■

與血管通路相關(guān)的細(xì)菌感染■

與透析設(shè)備或材料相關(guān)的細(xì)菌感染■

其他部位的細(xì)菌感染■

真菌感染■

病毒感染

第19頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天國(guó)內(nèi)外不同規(guī)范中相關(guān)透析用水生物監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)透析用水內(nèi)毒素透析液濃縮液或干粉AAMI≤200≤2歐洲藥典≤100≤0.25《中華人民≤1*

≤100（真菌

共和國(guó)醫(yī)藥≤100≤5**

數(shù)≤10，不檢出行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》

大腸桿菌）

《血液透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)≤200***

≤2≤200程》2010.3注釋：透析用水細(xì)菌數(shù)單位：cfu/ml內(nèi)毒素單位：EU/ml

*水處理裝置的輸出端**血液透析裝置入口的輸送點(diǎn)***反滲水輸水管路的末端第20頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天病毒感染■肝炎病毒乙型肝炎病毒丙型肝炎病毒庚型肝炎病毒非甲-非庚型肝炎病毒（TTV)■獲得性免疫缺陷綜合征??????第21頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天血透感染丙肝暴發(fā)事件頻發(fā)！第22頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天世界不同地區(qū)血透患者丙肝

感染率文獻(xiàn)報(bào)告

■

英國(guó)6%

■

德國(guó)7%

■

美國(guó)8%～10%(年發(fā)生率0.2%)

■

法國(guó)23.6%

■

意大利為30%(年新發(fā)感染0.95%)

■

印度12.1%～41.9%

■

日本23.9～26.8%

■

巴西20.7%～90.4%(46.7%)

■

伊朗55.9%

■

波蘭和東歐60%

■

中國(guó)臺(tái)灣24.7%～58%

■

中國(guó)大陸地區(qū)為25%～80%不等

第23頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天

感染相關(guān)危險(xiǎn)因素分析■機(jī)體免疫功能缺陷■貧血和營(yíng)養(yǎng)不良■合并糖尿病、接受免疫抑制劑、治療貧血補(bǔ)鐵過(guò)度等其他因素■與輸血及透析時(shí)間的關(guān)系

■預(yù)防和控制交叉性感染的措施不力??????

第24頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天感染與輸血、透析時(shí)間的關(guān)系

表不同血液透析時(shí)間與肝炎病毒的感染率比較組別n△HBVHCVHGVTTVHBV+HCV全陰CRF30(0)3(10.0)0(0)0(0)-0(0)27(90.0)<1年58(22)9(15.5)19(32.8)3(5.2)4(18.2)0(0.0)2(36.2)c1～3年37(21)8(21.6)14(37.8)2(5.4)6(28.6)5(13.5)17(45.9)c3～5年22(7)5(22.7)15(68.2)ab1(4.5)3(42.9)4(18.2)3(13.6)acd>5年50(19)12(24.0)41(82.0)ab7(14.0)5(26.3)6(12.0)4(8.0)abc△括號(hào)內(nèi)例數(shù)為送TTVDNA測(cè)定例數(shù);a與血透1～3年組相比P<0.01;b與血透<1年組相比P<0.01;c與CRF組相比P<0.01;d與血透1年組相比P<0.05；CRF為慢性腎功能衰竭尿毒癥期未行透析治療者;HBV入選陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)同前第25頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天感染與透析時(shí)間的關(guān)系第26頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天

分子病毒學(xué)和流行病學(xué)研究已證實(shí)血透患者HCV的傳播有醫(yī)源性交叉感染因素的參與,而造成了血透患者之間的水平性傳播,但確切的傳播方式尚不清楚。目前比較一致的看法認(rèn)為輸血不是主要途徑,醫(yī)院內(nèi)的交叉感染更為可怕！

PetrosilloN,GilliP,SerrainoD,etal.AmJKidneyDis,2001第27頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)防和控制交叉性感染措施不力造成的醫(yī)源性感染

■

HCV感染的隔離問(wèn)題■透析護(hù)士與HCV交叉感染■

透析工作人員人數(shù)與HCV感染■透析器復(fù)用與HCV感染

第28頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天HCV感染的隔離問(wèn)題

中東一項(xiàng)前瞻性研究觀察了嚴(yán)格隔離HCV感染者對(duì)HCV醫(yī)院內(nèi)傳播的影響。該結(jié)論是高危血透環(huán)境下設(shè)備的共用可引起HCV醫(yī)院內(nèi)的傳播,陽(yáng)轉(zhuǎn)率的下降顯示出隔離的重要性。一些研究認(rèn)為只要嚴(yán)格遵循基礎(chǔ)的消毒無(wú)菌程序(包括勤換手套、透析機(jī)器的消毒、環(huán)境的消毒),控制獻(xiàn)血源,即使對(duì)陽(yáng)性患者不隔離透析機(jī)和透析房間,也能減少透析中心HCV的陽(yáng)轉(zhuǎn)率。

第29頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天HCV感染的隔離問(wèn)題的爭(zhēng)議帶給我們的思考：由于現(xiàn)實(shí)條件的限制做不到機(jī)、房隔離如何辦？如果患者丙型肝炎標(biāo)志物檢測(cè)出現(xiàn)假陰性或處在窗口期如何辦？如果患者合并多種肝炎病毒的感染或有其他經(jīng)血傳播病原體的感染如何辦？??????

能否采用更加細(xì)致、更加完美的床旁隔離措施達(dá)到和機(jī)、房隔離同樣的效果！第30頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天個(gè)人觀點(diǎn)：血液透析調(diào)查不僅僅是一次調(diào)查，還具有一定的指導(dǎo)意義！第31頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液透析調(diào)查中的一些細(xì)節(jié)問(wèn)題不同患者是否共用肝素？是否用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進(jìn)行肝素封管？不同患者是否透析時(shí)更換靜脈壓力傳感器？醫(yī)務(wù)人員在對(duì)不同患者進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)是否洗手、更換手套或快速手消毒劑擦手？醫(yī)務(wù)人員在對(duì)不同患者進(jìn)行拔管操作時(shí)，如：血液回輸、拔管、止血等，是否洗手、更換手套或快速手消毒劑擦手？清洗不同機(jī)器時(shí)是否洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。透析過(guò)程中發(fā)生破膜、傳感器滲漏情況時(shí)，是否在透析結(jié)束時(shí)對(duì)機(jī)器進(jìn)行立即消毒后供下一班透析患者使用？

第32頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天美國(guó)CDC于2001年修訂的《血液透析室感染控制實(shí)踐推薦(RecommendedInfectionControlPracticesForHemodialysisUnits)》指出：

患者血液透析時(shí)應(yīng)使用外部壓力傳感器濾器或保護(hù)裝置，防止血液對(duì)血液透析機(jī)壓力監(jiān)測(cè)器污染。不重復(fù)使用傳感器濾器或保護(hù)裝置。第33頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天透析護(hù)士與HCV交叉感染有人研究了透析工作人員的手在HCV傳播中的作用。結(jié)果三組陽(yáng)性率分別是23.75%、12.8%、3.3%,存在顯著差異,提示HCV-RNA存在于血透工作人員尤其是接觸陽(yáng)性患者以后的手上,構(gòu)成HCV在病人中傳播的潛在方式。

第34頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天

透析工作人員人數(shù)與HCV感染

意大利一項(xiàng)多中心研究認(rèn)為丙型肝炎的感染與該透析中心HCV的基礎(chǔ)感染率及血透中心工作人員與患者人數(shù)的比值(<28.2)、手術(shù)干預(yù)史密切相關(guān)。1992年，美國(guó)10%的透析中心檢測(cè)了工作人員的抗HCV,在2899名被檢工作人員中,約11.6%抗HCV陽(yáng)性，≥20名工作人員的透析中心,抗HCV陽(yáng)性范圍0%～6%。

衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》第十二條血液透析室應(yīng)當(dāng)根據(jù)透析機(jī)和患者的數(shù)量以及透析環(huán)境布局，合理安排護(hù)士，每名護(hù)士每班負(fù)責(zé)治療和護(hù)理的患者應(yīng)相對(duì)集中，且數(shù)量不超過(guò)5名透析患者。第35頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天透析器復(fù)用與HCVCapeTown大學(xué)自1992年起監(jiān)測(cè)所在血透中心的HCV的感染情況,對(duì)陽(yáng)性患者未隔離透析機(jī)和房間,同時(shí)所有透析器均復(fù)用。結(jié)果顯示透析器的復(fù)用并未增加HCV感染的發(fā)生。Jadoul等研究提示復(fù)用室的污染可能是傳播HCV的一個(gè)媒介。美國(guó)有研究觀察了透析器的復(fù)用程序,并用RT-PCR的方法檢測(cè)了復(fù)用的透析器上血液腔室側(cè)帽子接頭上的HCV存留情況。此研究提示消毒程序前若不能十分完全的清除血液腔室內(nèi)的殘余血液或血清,那么消毒程序后HCV仍可殘存在復(fù)用的透析器上。因此復(fù)用透析器的程序必須非常嚴(yán)格規(guī)范才能避免復(fù)用帶來(lái)的傳播問(wèn)題。第36頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天透析器的復(fù)用透析器復(fù)用的現(xiàn)狀從醫(yī)學(xué)角度選擇透析器復(fù)用從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮透析器復(fù)用從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)角度思考透析器復(fù)用第37頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天透析器復(fù)用的現(xiàn)狀1991年一項(xiàng)世界性的調(diào)查表明，透析器復(fù)用占71％，北美約占96％。根據(jù)美國(guó)透析協(xié)會(huì)報(bào)告，在美國(guó)，由于透析患者增加和經(jīng)濟(jì)因素，從1977年到1997年，透析器復(fù)用率從17％上升至82％。在歐洲，透析器復(fù)用率較低，僅為10％，荷蘭、日本等少數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家禁止透析器復(fù)用，而我國(guó)和其他發(fā)展中國(guó)家?guī)缀跞客肝鰡挝粡?fù)用透析器。季大璽，張素琴．透析器復(fù)用的現(xiàn)狀，19952、And