舒張性心功能衰竭的診治

關(guān)于舒張性心功能衰竭的診治主要內(nèi)容舒張性心衰的名稱與定義舒張性心衰的流行病學(xué)舒張性心衰的機(jī)制舒張性心衰的臨床表現(xiàn)舒張性心衰的診斷方法舒張性心衰的治療與預(yù)后第2頁,共71頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容舒張性心衰的名稱與定義舒張性心衰的流行病學(xué)舒張性心衰的機(jī)制（細(xì)胞、分子學(xué)機(jī)制）舒張性心衰的臨床表現(xiàn)舒張性心衰的診斷方法舒張性心衰的治療第3頁,共71頁，2024年2月25日，星期天舒張功能不全性心力衰竭(DHF)正常收縮功能性心力衰竭(HF-PSF)正常射血分?jǐn)?shù)心力衰竭(HF-NEF或HF-PEF)術(shù)語與名稱的演變2009：舒張性心衰名稱與定義第4頁,共71頁，2024年2月25日，星期天名稱與定義舒張性心衰又稱正常射血分?jǐn)?shù)心力衰竭（HF-PEF），是指心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)正?；蚪咏?>0.50or0.45)但有癥狀或體征和臨床表現(xiàn)的心力衰竭。第5頁,共71頁，2024年2月25日，星期天舒張性心力衰竭(diastolicheart

failure,DHF)以心臟收縮功能異常所致的心力衰竭中常有心臟舒張功能受損的表現(xiàn)。在典型的心力衰竭患者中,單純以心臟舒張功能異常所致心力衰竭的發(fā)生率高達(dá)20%～40%第6頁,共71頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容舒張性心衰的定義舒張性心衰的流行病學(xué)舒張性心衰的機(jī)制舒張性心衰的臨床表現(xiàn)舒張性心衰的診斷方法舒張性心衰的治療第7頁,共71頁，2024年2月25日，星期天66-10375-8670-847550>40>2555-9578–7675–606865年齡段平均年齡美國(CHS)芬蘭(Helsinki)英國(Poole)丹麥.(Copen.)西班牙(Asturias)葡萄牙(EPICA)荷蘭(Rotter.)瑞典(Vasteras)左心室收縮功能降低的比例HF-PSF的比例5551684671593971PetrieM,McMurrayJ.Lancet.2001;358:423-434.HoggKetal.JAmCollCard.2004;43:317-327.CHF患病率(%)012345678910流行病學(xué)第8頁,共71頁，2024年2月25日，星期天435178354731020406080100EF

50%EF

45%EF

50%EF

50%Framingham2(n=73)Olmstead1(n=137)CHS3

(n=269)NHFProject4(n=19,710)1.SenniMetal.Circulation.1998;98:2282-2289.2.VasanRSetal.JAmCollCard.1999;33:1948-1955.3.GottdienerJSetal.AnnInternMed.2002;137:631-639.

EF

50%EF>50%Owan5(n=4,596)Bhatia6(n=2,802)Patients(%)4.MasoudiFAetal.JAmCollCard.2003;41-217-223.5.OwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-259.6.BhatiaRSetal.NEnglJMed.2006;355:260-269.0204060801001、不同的研究中，舒張性心衰比例有一定差距流行病學(xué)第9頁,共71頁，2024年2月25日，星期天OwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-259.2.舒張性心衰發(fā)生率有增高趨勢心衰人群心衰住院人群流行病學(xué)第10頁,共71頁，2024年2月25日，星期天3.易發(fā)人群

老年人，女性高血壓伴左心室肥厚糖尿病冠心病心肌缺血肥胖限制性和浸潤性心肌病流行病學(xué)第11頁,共71頁，2024年2月25日，星期天3.易發(fā)人群

老年人，女性高血壓伴左心室肥厚糖尿病冠心病心肌缺血肥胖限制性和浸潤性心肌病流行病學(xué)

舒張性心力衰竭并非一種特殊的疾病，而是與高血壓、冠心病和/或糖尿病共存?；A(chǔ)是上述病變引起心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)重構(gòu)和硬化（彈性降低）。第12頁,共71頁，2024年2月25日，星期天3.易發(fā)人群

老年人，女性高血壓伴左心室肥厚糖尿病冠心病心肌缺血肥胖限制性和浸潤性心肌病

隨著年齡增加，動脈管壁重構(gòu)，中層膠原增多使動脈彈性降低，表現(xiàn)為收縮壓和脈壓增加。年齡增加加重了高血壓病引起的心血管系統(tǒng)的重構(gòu)。流行病學(xué)第13頁,共71頁，2024年2月25日，星期天3.易發(fā)人群

老年人，女性高血壓伴左心室肥厚糖尿病冠心病心肌缺血肥胖限制性和浸潤性心肌病

女性患者舒張性心衰的發(fā)生率高于男性也說明左室心肌和動脈彈性降低在舒張性心力衰竭發(fā)生過程中起重要作用。流行病學(xué)第14頁,共71頁，2024年2月25日，星期天3.易發(fā)人群

老年人，女性

高血壓伴左心室肥厚糖尿病冠心病心肌缺血肥胖限制性和浸潤性心肌病流行病學(xué)高血壓左室纖維化、肥厚，動脈管壁膠原增多左室后負(fù)荷增加，收縮期室壁壓力增加，舒張受損刺激左室肥大左室舒張性降低第15頁,共71頁，2024年2月25日，星期天3.易發(fā)人群

老年人，女性高血壓伴左心室肥厚糖尿病冠心病心肌缺血肥胖限制性和浸潤性心肌病流行病學(xué)關(guān)于糖尿病是否在沒有冠心病和高血壓的情況下，單獨(dú)引起舒張性心力衰竭尚不肯定。

第16頁,共71頁，2024年2月25日，星期天3.易發(fā)人群

老年人，女性

高血壓伴左心室肥厚糖尿病

冠心病心肌缺血肥胖限制性和浸潤性心肌病流行病學(xué)相對較少第17頁,共71頁，2024年2月25日，星期天4.誘發(fā)因素心房顫動肺部感染腎功能不全貧血流行病學(xué)第18頁,共71頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容舒張性心衰的定義舒張性心衰的流行病學(xué)舒張性心衰的病因和發(fā)病機(jī)制舒張性心衰的臨床表現(xiàn)舒張性心衰的診斷方法舒張性心衰的治療第19頁,共71頁，2024年2月25日，星期天DHF是以存在心力衰竭的癥狀和體征、射血分?jǐn)?shù)正常、舒張功能異常為特征的臨床綜合征第20頁,共71頁，2024年2月25日，星期天DHF的病因主要有：(1)原發(fā)性心肌硬度增加或心肌病變;(2)左室重量增加、室壁順應(yīng)性下降;(3)左室腔形狀的改變;(4)心肌缺血或能量代謝異常;(5)心肌收縮和舒張不協(xié)調(diào);(6)正常人退行性變。第21頁,共71頁，2024年2月25日，星期天DHF發(fā)生機(jī)制：由于心肌舒張是Ca2+被攝入肌漿網(wǎng)、ATP和受磷蛋白磷酸化的過程,因此心肌弛緩過程需要消耗能量。當(dāng)心肌缺血、缺氧、能量不足、代謝障礙或心肌肥厚、纖維化、硬化、順應(yīng)性降低以及心室腔形狀改變時,均使心肌弛緩過程發(fā)生障礙。第22頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

一、左心室向心性重構(gòu)

左心室舒張功能障礙

血管-心室硬度增大，擴(kuò)張儲備功能降低左心室長軸收縮功能減退對運(yùn)動的心率變時效應(yīng)減弱RAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活

機(jī)制第23頁,共71頁，2024年2月25日，星期天正常收縮性心衰舒張性心衰Aurigemma,Zile,GaaschCirculation2005二、形態(tài)學(xué)第24頁,共71頁，2024年2月25日，星期天三、左心室功能不全的壓力/容積機(jī)制左心室壓力左心室容積舒張功能不全高血壓高齡左心室肥厚向心性重構(gòu)收縮功能不全心梗、心肌病、容量負(fù)荷過重高血壓離心性重構(gòu)ZileMR,BrutsaertDL.Circulation.2002;105;1387-1393.壓力高，容積小機(jī)制第25頁,共71頁，2024年2月25日，星期天心衰時正常時收縮期延長有效舒張期更短等容舒張期延長收縮期舒張期有效舒張期（EA

間期）EA四、有效舒張期的改變機(jī)制第26頁,共71頁，2024年2月25日，星期天收縮期舒張期EA等容舒張期長心室因素心房因素PR間期過長/短影響E/A間期（有效舒張期）機(jī)制第27頁,共71頁，2024年2月25日，星期天1、心衰患者舒張期縮短舒張期相對縮短收縮功能下降，收縮期延長有效舒張期縮短

A.等容舒張期延長

B.PR短：A峰切尾

PR長：E峰切尾心衰時機(jī)制第28頁,共71頁，2024年2月25日，星期天心衰時正常時收縮期延長有效舒張期更短等容舒張期延長收縮期舒張期有效舒張期（EA

間期）EA機(jī)制第29頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2.E峰受損心室肌肥厚、僵硬、限制、心包、年齡，均可引起心室充盈受損收縮期舒張期快速充盈緩慢充盈機(jī)制第30頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2.E峰受損心室肌肥厚、僵硬、限制、心包、年齡，均可引起心室充盈受損收縮期舒張期快速充盈緩慢充盈青年中年老年機(jī)制第31頁,共71頁，2024年2月25日，星期天3.心房因素心房的輔助泵作用約占舒張期功能的30%心房肌纖維化、房顫、房室間期不良，均可導(dǎo)致心房輔助泵功能下降，影響舒張功能機(jī)制第32頁,共71頁，2024年2月25日，星期天4.PR間期過長/短可使有效舒張期（EA間期）明顯縮短此時PR間期的不適當(dāng)，可使EA間期更短，舒張功能受損更重（1）AV間期過短：A峰被切尾，

E峰＋A峰（有效舒張期）縮短

（2）AV間期過長：E峰被A峰切尾（EA融合），E峰＋A峰（有效舒張期）縮短

AV間期過短QAEA間期縮短AV間期過長QAEA間期縮短機(jī)制第33頁,共71頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容舒張性心衰的流行病學(xué)舒張性心衰的機(jī)制（細(xì)胞、分子學(xué)機(jī)制）舒張性心衰的臨床表現(xiàn)舒張性心衰的診斷方法舒張性心衰的定義舒張性心衰的治療第34頁,共71頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)癥狀和體征包括呼吸困難、咳嗽、心肺聽診異常。同時也可能有右心衰竭的征象，包括頸靜脈怒張等第35頁,共71頁，2024年2月25日，星期天參數(shù)收縮性心衰舒張性心衰病史冠心病高血壓糖尿病瓣膜性心臟病陣發(fā)性呼吸困難+++++++++++++++++++++—+++體格檢查心界擴(kuò)大心音低鈍S3奔馬律S4奔馬律高血壓瓣膜返流啰音水腫頸靜脈充盈+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++胸部X線(X-ray)心臟擴(kuò)大肺淤血+++++++++++++++++

++++臨床表現(xiàn)第36頁,共71頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容舒張性心衰的定義舒張性心衰的流行病學(xué)舒張性心衰的機(jī)制（細(xì)胞、分子學(xué)機(jī)制）舒張性心衰的臨床表現(xiàn)舒張性心衰的診斷方法舒張性心衰的治療與預(yù)后第37頁,共71頁，2024年2月25日，星期天診斷方法病史、臨床檢查、心臟功能降低的客觀指標(biāo)。癥狀和體征包括呼吸困難、咳嗽、心肺聽診異常。同時也可能有右心衰竭的征象，包括頸靜脈怒張等。血流動力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)包括：左室舒張功能降低、左室舒張順應(yīng)性顯著降低，左室充盈壓力增加。第38頁,共71頁，2024年2月25日，星期天診斷舒張性心力衰竭必須要有客觀的證據(jù)。由于通常不用侵入性檢查方法，客觀的診斷證據(jù)常依據(jù)非侵入性檢查方法得出，因而有一定的局限性。最重要的依據(jù)來自于組織多普勒超聲，包括心臟功能和結(jié)構(gòu)參數(shù)。診斷方法第39頁,共71頁，2024年2月25日，星期天舒張性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)1.臨床心衰證據(jù)弗萊明翰標(biāo)準(zhǔn)(2個主要或1個主要＋2個次要標(biāo)準(zhǔn))波士頓標(biāo)準(zhǔn)(5-7分:可能HF;

8-12分:確診HF)血漿BNP升高(>400pg/ml3)

或胸部X-線示肺淤血心肺運(yùn)動試驗(yàn)示肺功能減弱2.LVEF及心腔大小正常3.左心室舒張、充盈異常，舒張期僵硬明確證據(jù)1.左心室肥厚或向心性重構(gòu)2.

左房擴(kuò)大(無房顫)3.多普勒超聲心動圖或?qū)Ч軝z查有舒張功能不全的證據(jù)診斷方法第40頁,共71頁，2024年2月25日，星期天HF的癥狀或體征LVEF>50%且左心室舒張末期容積指數(shù)(LVEDVI)

<97ml

/

m2左心室舒張、充盈、舒張期擴(kuò)脹和硬度異常肺動脈楔壓>12mmHg或左心室舒張末壓>16mmHg組織多普勒NTproBNP>220pg/mlBNP>200pg/mlE/E’>1515>E/E’>8超聲血流多普勒:.E/ADT.肺靜脈血流.

左房擴(kuò)大.左心室肥厚.

房顫NTproBNP>220pg/mlorBNP>200pg/ml舒張性心衰組織多普勒E/E’>82007ESC診斷流程第41頁,共71頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)性檢查UCG：左室充盈方式的評價肺靜脈、跨二尖瓣和心室充盈情況反映了左室舒張功能。常規(guī)測量跨二尖瓣血流速度，在此基礎(chǔ)上，定義了3種不同的充盈方式，并以此作為舒張功能障礙分級的基礎(chǔ)。舒張功能障礙早期，左室舒張降低，引起E峰流速降低，A峰流速增加。E/A比值減小，其是舒張功能障礙的典型表現(xiàn)。隨著心臟舒張功能降低，左房壓力增加，舒張?jiān)缙诳缍獍陦毫﹄A差增加，E峰速度增加，E/A比值進(jìn)而趨于正常，其被稱為左室舒張假性正?；．?dāng)心衰進(jìn)一步加重，左房壓力顯著增加，舒張?jiān)缙诳缍獍陦毫﹄A差增加，導(dǎo)致E峰速度超正?；?。診斷方法第42頁,共71頁，2024年2月25日，星期天左心室舒張功能超聲心動圖分析診斷方法第43頁,共71頁，2024年2月25日，星期天診斷方法第44頁,共71頁，2024年2月25日，星期天由于二尖瓣血流速度單獨(dú)不能用于區(qū)分假性正?；蛘５某溆绞剑枰獞?yīng)用額外的檢察方法，最佳的和最簡單的方法是測量二尖瓣環(huán)速度（E’），假性正?；幕颊逧’值降低。 簡單來說，E’是反映左室舒張?jiān)缙诔溆莘e的指數(shù)，跨二尖瓣E峰反映跨二尖瓣壓力階差，如果跨二尖瓣E峰高，而E’峰低，提示跨二尖瓣壓力階差較大，而左室充盈容積較小，提示左室僵硬度增加，順應(yīng)性降低，提示左室舒張功能降低。診斷方法第45頁,共71頁，2024年2月25日，星期天左室充盈壓的評價

E/E’是目前臨床應(yīng)用最廣泛最佳的非侵入性測量方法。左房壓力增加時，E/E’比值增大提示兩種情況：E峰增大：提示跨二尖瓣壓差增大，E’峰減?。禾崾咀笫沂鎻垳p慢，最小舒張壓增高；E峰增大，E’峰減小提示左房壓力增大。該指標(biāo)不受年齡增加的影響，是反映充盈壓的指標(biāo)。當(dāng)E/E’值>15，提示左室充盈壓>15mmHg；當(dāng)E/E’值<8，提示充盈壓正常。E/E’值在8~15之間提示應(yīng)考慮其他原因影響LVEDP。需要注意的是，E’值是經(jīng)由組織多普勒超聲測得的，當(dāng)應(yīng)用二維超聲檢測的平均速度值較峰值速度低20%~30%。診斷方法第46頁,共71頁，2024年2月25日，星期天第47頁,共71頁，2024年2月25日，星期天血生化標(biāo)記物BNP升高：支持心衰，但一般不單獨(dú)用于評價心衰BNP正常：不診斷心衰，其他心臟或非心衰疾病可以考慮診斷方法第48頁,共71頁，2024年2月25日，星期天HFPEF的排除標(biāo)準(zhǔn)1、如患者述呼吸困難，不伴體液負(fù)荷，BNP＜100pg/ml,或NT-proBNP＜120pg/ml，可排除任何形式的心衰2、如LVEF＞50%，LVEDV1＜76ml/M2,無AF,無心房擴(kuò)張，無LVH，無低的TDS或高的TDE/E′,HFPEF的診斷可以除外。第49頁,共71頁，2024年2月25日，星期天如何排除LVEF正常的HF

HFNEF是一個最難鑒別的呼吸困難性疾病，尤其是無液體潴留體征時。如果無體液潴留體征的呼吸困難患者其NT—proBNP<120pg／ml或BNP<lOOpg／ml，基本可排除各種原因的HF，而肺部疾病所致的可能性極大。如超聲檢查無瓣膜和心包疾病，應(yīng)根據(jù)近期美國超聲協(xié)會和歐洲超聲協(xié)會建議測定左室容積和LVEF，如果LVEF>50％、LVEDVI<76mL／m2

、病人無心房顫動、心房擴(kuò)張，左室肥厚，低TDS或高TDE／E，即可排除HFNEF的診斷。第50頁,共71頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容舒張性心衰的定義舒張性心衰的流行病學(xué)舒張性心衰的機(jī)制舒張性心衰的臨床表現(xiàn)舒張性心衰的診斷方法舒張性心衰的治療與預(yù)后第51頁,共71頁，2024年2月25日，星期天治療與預(yù)后治療總評價1.有效治療方法目前沒有肯定：2.為證實(shí)與收縮性心衰治療相同，臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行3.因可應(yīng)用資料有限，目前給出肯定的推薦尚有困難4.目前似乎已有理由用收縮功能減退藥物緩解癥狀治療要點(diǎn)：1.控制血壓2.利尿減少充血癥狀和體征3.避免心率加速第52頁,共71頁，2024年2月25日，星期天DHF的治療原則減慢心率,控制房顫,恢復(fù)正常心律;治療肺充血;去除引起DHF的因素:如積極控制血壓、改善心肌缺血,

嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)安裝房室順序起搏器;松弛心肌,逆轉(zhuǎn)心肌肥厚,消退心肌纖維化第53頁,共71頁，2024年2月25日，星期天治療方法1、積極控制血壓2、控制房顫心率和心律3、應(yīng)用利尿劑4、血運(yùn)重建5、逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善舒張功能6、地高辛不推薦用于舒張性心衰7、如同時有收縮性心衰，則以治療后者為主第54頁,共71頁，2024年2月25日，星期天β受體鈣拮抗劑

ACEIARB

利尿劑醛固酮拮抗劑六種藥物可用：治療與預(yù)后第55頁,共71頁，2024年2月25日，星期天美國心衰協(xié)會2006年指南治療推薦■

低鈉飲食C■

容量過度復(fù)核患者使用噻嗪類或襻利尿劑C■

使用ARBs或ACEIsARBs:B,ACEI:C■

合并冠心病或糖尿病患者使用ACEIs或ARBsC■

使用β阻滯劑心肌梗死史A高血壓B需要控制心室率的心房顫動B■使用CCBdiltilzem或verapamil用于β阻滯劑不能耐受的心房顫動C心絞痛癥狀A(yù)高血壓C治療與預(yù)后第56頁,共71頁，2024年2月25日，星期天DHF治療的藥物鈣離子拮抗劑(CCB)

Ⅱb級推薦

鈣離子拮抗劑(CCB)

CCB是治療DHF的有效藥物,對伴有心絞痛、高血壓、心律失常者療效更佳。有研究認(rèn)為CCB(尤其是維拉帕米)能改善高血壓患者的舒張期充盈和DHF患者的運(yùn)動能力,維拉帕米對部分DHF患者可能有效。美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)指南也對CCB做了Ⅱb級推薦。第57頁,共71頁，2024年2月25日，星期天DHF治療的藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)

血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)可使成纖維細(xì)胞增殖合成膠原,使心肌肥大,僵硬度增大,ACEI通過抑制AngⅡ生成,減弱上述效應(yīng)。ARB特異性地作用于血管緊張素Ⅱ受體,具有與ACEI相似的改善DHF的作用,Yamamoto等研究發(fā)現(xiàn),ACEI與ARB可以相同程度地減輕左室重量指數(shù)第58頁,共71頁，2024年2月25日，星期天DHF治療的藥物β-受體阻滯劑

β-受體阻滯劑可以減慢心率,延長充盈時間,減少心肌耗氧和缺血作用,從而改善心室舒張功能及逆轉(zhuǎn)左室肥厚;還可以抑制交感神經(jīng),擴(kuò)張血管,降低后負(fù)荷,抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的作用,減輕鈉水潴留第59頁,共71頁，2024年2月25日，星期天利尿劑

利尿劑的作用主要是減少血容量和回心血量,減輕肺淤血。由于左室壁僵硬、順應(yīng)性下降,舒張容量減少,左室只能通過足夠的舒張期壓力才能保證舒張末期有足夠的容量,以保證心排出量第60頁,共71頁，2024年2月25日，星期天DHF治療的藥物硝酸酯類制劑

此類藥物可擴(kuò)張血管,減輕舒張期負(fù)荷,改善心肌缺血,降低升高的左室充盈壓,減輕肺淤血第61頁,共71頁，2024年2月25日，星期天洋地黃類藥物

射血分?jǐn)?shù)正常的患者應(yīng)用地高辛將增加心肌收縮力和心肌耗氧量,抑制舒張期心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子的清除,加重心肌弛張功能的損害,故不應(yīng)用于DHF但在快速心房顫動或心房撲動時,地高辛對控制心室率有著很重要的第62頁,共71頁，2024年2月25日，星期天DHF治療的新思路1、MCC-135(calderet)可通過阻斷鈉鉀交換增強(qiáng)心肌細(xì)胞肌漿網(wǎng)鈣的攝取,減輕心肌細(xì)胞鈣超載,改善心臟舒張功能2、他汀類藥物可以降低DHF