CRRT患者藥物劑量調(diào)整

概述Acutekidneyinjury,AKI+RRT

5%ofICUpatients.unstablehemodynamicmultipleorgandysfunctionmultipledrugsAdequatedosingincreasetheefficacyminimizetoxicityGeneralPrinciples2021/3/121概述Acutekidneyinjury,AKI+RInthecriticallyill-PharmacokineticsincreasedVdofwater-solubledrugs（Vd增加）alteredproteinbinding（蛋白結(jié)合率改變）decreasedclearance（清除率降低）hyperdynamiccirculationinearlysepsis（mayresultinsupranormalrenalclearances）ICUCRRT患者抗生素劑量如何調(diào)整？2021/3/122Inthecriticallyill-Pharmaco主要內(nèi)容

影響CRRT藥物清除的主要因素CRRT抗生素劑量調(diào)整的文獻(xiàn)進(jìn)展CRRT抗生素劑量調(diào)整時(shí)的注意事項(xiàng)2021/3/123主要內(nèi)容影響CRRT藥物清除的主要因素2021/3/1231.影響CRRT藥物清除的主要因素2021/3/1241.影響CRRT藥物清除的主要因素2021/3/1241.影響CRRT藥物清除的主要因素CRRT機(jī)械因素：模式：血濾or透析？時(shí)間：連續(xù)or間斷？劑量：高劑量or低劑量？吸附：濾過(guò)膜與藥物間的吸附（微?。?/p>

-藥物因素：清除途徑：肝臟or腎臟蛋白結(jié)合率分子量表觀分布容積藥物清除=腎臟清除+非腎臟清除+體外清除機(jī)械，藥物，患者2021/3/1251.影響CRRT藥物清除的主要因素CRRT機(jī)械因素：藥物因BloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSRepl.Solution血液濾過(guò)（對(duì)流）藥物清除的動(dòng)力來(lái)自壓力差2021/3/126BloodInBloodOuttowaste(from血液濾過(guò)（對(duì)流）分子量<15000Da的藥物可自由透過(guò)對(duì)中等分子量的藥物清除效率較高血漿蛋白結(jié)合率是決定藥物清除的重要因素超濾率是影響藥物清除的主要因素篩分系數(shù)（sievingcoefficient,S)是評(píng)價(jià)藥物透過(guò)濾過(guò)膜能力的重要參數(shù)，2021/3/127血液濾過(guò)（對(duì)流）分子量<15000Da的藥物可自由透過(guò)2篩分系數(shù)（sievingcoefficient,S)篩分系數(shù)為藥物在超濾液中的濃度與血漿中的濃度之比值S=1藥物可自由透過(guò)濾過(guò)膜S=0藥物不能透過(guò)濾過(guò)膜2021/3/128篩分系數(shù)（sievingcoefficient,S)篩分系游離藥物比例與篩分系數(shù)的關(guān)系2021/3/129游離藥物比例與篩分系數(shù)的關(guān)系2021/3/129DialysateSolutionBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHCONCLOWCONC(Diffusion)血液透析（彌散）

Transmembraneconcentrationgradient2021/3/1210DialysateBloodInBloodOuttow血液透析（彌散）分子量<500D的藥物可被透析清除分子量越小越容易被清除2021/3/1211血液透析（彌散）分子量<500D的藥物可被透析清除2021吸附陽(yáng)離子的膜與陰離子的藥物或蛋白結(jié)合物結(jié)合由于很快達(dá)到飽和，吸附對(duì)藥物清除產(chǎn)生的影響基本可以忽略但藥物吸附之后對(duì)藥物透過(guò)超濾膜的后續(xù)影響目前尚無(wú)研究可查詢2021/3/1212吸附陽(yáng)離子的膜與陰離子的藥物或蛋白結(jié)合物結(jié)合2021/3/1藥物清除途徑CRRT患者藥物清除途徑包括腎臟清除、非腎臟清除以與腎外清除途徑主要通過(guò)腎臟清除的藥物,CRRT時(shí)需要調(diào)整劑量主要通過(guò)肝臟清除的藥物（腎臟清除小于25%），CRRT時(shí)不需要調(diào)整劑量。2021/3/1213藥物清除途徑CRRT患者藥物清除途徑包括腎臟清除、非腎臟清除抗生素清除途徑β-內(nèi)酰胺類：除頭孢哌酮（75%經(jīng)肝臟）、頭孢曲松（40％-50％以原形分泌于膽汁中）外，其他藥物均主要通過(guò)腎臟排泄；喹諾酮類：左氧氟沙星針80%以原型通過(guò)腎臟排泄，莫西沙星針50%以原型通過(guò)腎臟排泄；大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素針主要通過(guò)肝臟代謝后，腎排泄；糖肽類：萬(wàn)古霉素與替考拉寧均主要通過(guò)腎臟排泄利奈唑胺：非腎臟清除（代謝途徑仍未完全明確，極低程度經(jīng)肝臟）占65%磷霉素：主要通過(guò)腎臟排泄2021/3/1214抗生素清除途徑β-內(nèi)酰胺類：除頭孢哌酮（75%經(jīng)肝臟）、頭孢抗真菌藥物清除途徑氟康唑：80%以原型通過(guò)腎臟排泄伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈：主要在肝臟代謝。兩性霉素B：主要在體內(nèi)消除。2021/3/1215抗真菌藥物清除途徑氟康唑：80%以原型通過(guò)腎臟排泄2021/分子量臨床使用的藥物分子量大多在0.5～1.5ku之間分子量小于500D的藥物可通過(guò)透析清除；由于臨床藥物所用的藥物分子量都在0.5～1.5ku之間，所以決定藥物能否通過(guò)血液濾過(guò)清除的關(guān)鍵因素不在于分子量，而是在于蛋白結(jié)合率。2021/3/1216分子量臨床使用的藥物分子量大多在0.5～1.5ku之間20藥物蛋白結(jié)合率主要原則：

1.需要通過(guò)肝臟代謝后方可清除的藥物相對(duì)具有較高的蛋白結(jié)合率；2.主要以原型通過(guò)腎臟排泄的藥物蛋白結(jié)合率較低；2021/3/1217藥物蛋白結(jié)合率主要原則：

1.需要通過(guò)肝臟代謝后方可清除的2021/3/12182021/3/12182021/3/12192021/3/1219表觀分布容積（Vd)Vd(L/kg)=藥物劑量(mg/kg)/藥物血漿濃度(mg/L);若藥物都分布在機(jī)體含水組織中，則Vd接近0.7L/kg;Vd越小，藥物的組織親合力差，血藥濃度越高，CRRT越容易清除，CRRT時(shí)需要調(diào)整藥物劑量；Vd越大，藥物的組織親和力越高，血藥濃度相對(duì)越低，被CRRT清除的越有限；危重患者如膿毒癥等，可使表觀分布容積顯著增大2021/3/1220表觀分布容積（Vd)Vd(L/kg)=藥物劑量(mg/kg)CVVH抗生素劑量調(diào)整步驟負(fù)荷劑量（不需要調(diào)整）維持劑量肝臟排泄不需要調(diào)整腎臟排泄殘余腎功能？間斷or連續(xù)？Vd?MIC?2021/3/1221CVVH抗生素劑量調(diào)整步驟負(fù)荷劑量（不需要調(diào)整）維持劑量肝臟2.CRRT抗生素劑量調(diào)整的文獻(xiàn)進(jìn)展

2021/3/12222.CRRT抗生素劑量調(diào)整的文獻(xiàn)進(jìn)展

2021/3/1222021/3/12232021/3/12232021/3/12242021/3/12242021/3/12252021/3/1225本文獻(xiàn)優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：對(duì)2005年前的文獻(xiàn)作了綜述，對(duì)臨床常用的大部分抗生素進(jìn)行了總結(jié)，劑量推薦方案簡(jiǎn)潔易于參考，是目前大部分文獻(xiàn)與臨床醫(yī)生劑量調(diào)整的主要參考文獻(xiàn)。缺點(diǎn)：雖然給出了具體的用藥推薦方案，但忽略了具體的背景信息，比如超濾膜的種類，超濾率以及本地區(qū)抗生素耐藥情況。2021/3/1226本文獻(xiàn)優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：對(duì)2005年前的文獻(xiàn)作了綜述，對(duì)臨床常用的2021/3/12272021/3/12272021/3/12282021/3/12282021/3/12292021/3/1229本文獻(xiàn)優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：綜述了2010年之前的所有文獻(xiàn)，對(duì)抗生素CRRT臨床試驗(yàn)的具體信息如CRRT模式，超濾膜種類以與藥物的相關(guān)信息均作了很詳細(xì)的介紹，并設(shè)計(jì)了藥物劑量調(diào)整的具體步驟，可根據(jù)個(gè)體差異做到個(gè)體化給藥。缺點(diǎn)：臨床可參考性比較差。2021/3/1230本文獻(xiàn)優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：綜述了2010年之前的所有文獻(xiàn)，對(duì)抗生素C2021/3/12312021/3/1231美羅培南哌拉西林頭孢吡肟頭孢他啶2021/3/1232美羅培南哌拉西林頭孢吡肟頭孢他啶2021/3/1232推薦劑量腎衰膿毒癥CRRT患者，初始48h劑量推薦：美羅培南針：1gq8h特治星針：4.5gq6h頭孢他啶針：2gq8h頭孢吡肟針：2gq8h由于48小時(shí)之后，藥物可能存在蓄積，可根據(jù)情況降低藥物劑量。2021/3/1233推薦劑量腎衰膿毒癥CRRT患者，初始48h劑量推薦：2021ICU常用抗生素CRRT劑量調(diào)整推薦抗生素排泄途徑推薦劑量參考文獻(xiàn)亞胺培南腎臟0.5q6hANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Dec.1997,美羅培南腎臟1gq8hCriticalCare2011,15:R137哌拉西林/他唑巴坦腎臟4.5q6hCriticalCare2011,15:R137頭孢哌酮/舒巴坦肝臟/腎臟不用調(diào)整無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)頭孢西丁針腎臟-----------無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)磷霉素腎臟4gq6hJournalofAntimicrobialChemotherapy(2006)58,367–371左氧氟沙星腎臟首劑0.5qd，維持0.25qdANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Oct.2001,莫西沙星肝腎雙通道不用調(diào)整2021/3/1234ICU常用抗生素CRRT劑量調(diào)整推薦抗生素排泄途徑推薦劑量參ICU常用抗生素CRRT劑量調(diào)整推薦抗生素排泄途徑推薦劑量參考文獻(xiàn)替考拉寧腎臟首劑1200mg維持600mg-1800mg維持谷濃度15-25mg/ml（國(guó)內(nèi)要求10mg/ml）IntJClinPharmacolTher.2010萬(wàn)古霉素腎臟0.5q8h(前10天），0.5q12h（11-15天）中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)2003利奈唑胺肝腎雙通道不用調(diào)整氟康唑腎臟800mg

qdNephrolDialTransplant.2006Apr;21(4):1019-23伏立康唑肝臟不用調(diào)整兩性霉素B體內(nèi)消除不用調(diào)整伊曲康唑肝臟不用調(diào)整卡泊芬凈肝臟不用調(diào)整2021/3/1235ICU常用抗生素CRRT劑量調(diào)整推薦抗生素排泄途徑推薦劑量參3.CRRT藥物劑量調(diào)整時(shí)的注意事項(xiàng)

2021/3/12363.CRRT藥物劑量調(diào)整時(shí)的注意事項(xiàng)

2021/3/123臨床容易發(fā)生劑量不正確的環(huán)節(jié)1.腎功能正常患者CRRT抗生素劑量不足：如胰腺炎CRRT，頭孢哌酮/舒巴坦針1.0q6h。2.持續(xù)CRRT調(diào)整為間斷CRRT抗生素劑量不調(diào)整，如CRRT時(shí)間從24h調(diào)整為12h時(shí)，哌拉西林/舒巴坦針4.5q6h3.血液濾過(guò)調(diào)整為血液透析時(shí)，劑量未作調(diào)整。4.未根據(jù)藥動(dòng)學(xué)特征進(jìn)行劑量調(diào)整，對(duì)所用藥物進(jìn)行不正確劑量調(diào)整，比如CRRT從24小時(shí)調(diào)整為12小時(shí)或8小時(shí)，利奈唑胺、頭孢曲松、莫西沙星等不需要調(diào)整劑量（雙通道排泄）2021/3/1237臨床容易發(fā)生劑量不正確的環(huán)節(jié)1.腎功能正常患者CRRT抗生結(jié)論1.最有效的劑量調(diào)整來(lái)源于血藥濃度監(jiān)測(cè)！2.ForantibioticswithlowtoxicityIntheabsenceofdrugmon