肝臟疾病門脈高壓信息系

關(guān)于肝臟疾病門脈高壓信息系病因、病理細(xì)菌可經(jīng)下列途徑入肝①膽道：細(xì)菌性肝膿腫的主要原因蛔蟲(chóng)、膽石。②肝動(dòng)脈：體內(nèi)任何部位化膿病變細(xì)菌可經(jīng)肝動(dòng)脈入肝③門靜脈：少見(jiàn)門靜脈屬支的血栓性靜脈炎膿毒栓子脫落進(jìn)入肝內(nèi)。致病菌大腸桿菌金黃色葡萄球菌第2頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)1、寒顫高熱：體溫可高達(dá)39-40℃，馳張熱，大量出汗，惡心，嘔吐2、肝區(qū)疼痛、肝腫大：持續(xù)性鈍痛、脹痛。右肩牽涉痛，右下胸及肝區(qū)叩擊痛，腫大的肝有壓痛，右季肋呈飽滿狀態(tài)，皮膚可有凹陷性水腫。3、影像學(xué)檢查X線檢查：右葉膿腫，右膈肌升高，運(yùn)動(dòng)受限，肝影增大，局限性隆起，右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎或胸腔積液。B超檢查：大小位置尚可在超聲引導(dǎo)下施行診斷性穿刺。第3頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天

鑒別診斷

細(xì)菌性肝膿腫可與阿米巴性肝膿腫鑒別

1、病史：繼發(fā)于膽道疾病或其它化性膿疾病2、癥狀：急重、寒顫、高熱3、血液化驗(yàn)：WBC↑，血培養(yǎng)(細(xì)菌)+4、糞便檢查：無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)5、膿液：黃白色，涂片和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌6、診斷治療：抗阿米巴藥物治療無(wú)效7、膿腫：小、多發(fā)性1、繼發(fā)于阿米巴痢疾2、慢、病程長(zhǎng)、不規(guī)則發(fā)熱、出汗3、WBC↑，阿米巴抗體檢測(cè)+4、可找到阿米巴滋養(yǎng)體5、棕褐色，鏡檢可找到阿米巴滋養(yǎng)體6、抗阿米巴藥物治療有好轉(zhuǎn)7、大、單發(fā)第4頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療1、支持療法：營(yíng)養(yǎng)、糾正水電平衡失調(diào)，小量輸血。2、抗生素治療：大劑量手術(shù)治療：①B超引導(dǎo)下穿刺置管引流②腹腔鏡下切開(kāi)引流③開(kāi)腹引流第5頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二節(jié)原發(fā)性肝癌(primaryhepaticcarcinoma)病因病理病因：肝硬變、病毒性肝炎、黃曲霉素等某些化學(xué)致癌物質(zhì)、水土因素病理：大體類型分三型：結(jié)節(jié)型最常見(jiàn)且有肝硬變巨塊型少有肝硬變彌漫型少見(jiàn)全肝布滿灰白結(jié)節(jié)組織上分三類：肝細(xì)胞型(91.5％)、膽管細(xì)胞型、上述同時(shí)出現(xiàn)的混合型。極易侵犯門靜脈分支，癌栓經(jīng)門靜脈系統(tǒng)形成肝內(nèi)播散甚至阻塞門靜脈主干引起門靜脈高壓癥，肝外血行轉(zhuǎn)移、最多見(jiàn)于肺，其次為骨、腦。淋巴至肝門淋巴結(jié)最多見(jiàn)。第6頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)1、肝區(qū)疼痛持續(xù)性鈍痛、刺痛、脹痛，肝癌迅速生長(zhǎng)，使肝包膜張力增加。右葉頂部腫瘤可累及橫膈疼痛，牽涉右肩。肝癌結(jié)節(jié)發(fā)生壞死，破裂出血—右上腹劇痛，出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)，全腹痛右上腹劇痛。2、全身和消化道癥狀乏力、消瘦、食飲減退，腹脹；部分病人惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉；晚期貧血、黃疸、腹水、下肢浮腫、皮下出血，惡病質(zhì)等。3、肝腫大：晚期肝癌主要體征約占95％，呈進(jìn)行性，質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣不規(guī)則，表面凹凸不平或呈大小結(jié)節(jié)或巨塊。4、肝癌的主要并發(fā)癥：肝性昏迷、上消化道出血、癌腫破裂、繼發(fā)感染。第7頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷與鑒別診斷肝癌血清標(biāo)志物的檢測(cè)1、AFP血清甲胎蛋白測(cè)定本法對(duì)診斷肝細(xì)胞癌有相對(duì)的專一性。放射免疫法測(cè)定持續(xù)血清AFP≥400ug/L，并能排除妊娠，活動(dòng)性肝病，生殖腺胎胚原性腫瘤(睪丸、卵巢、胚原性腫瘤、畸胎瘤),即可考慮肝癌的診斷。

30％肝癌病人AFP陰性采用小扁豆凝集素親和交叉免疫電泳自顯影法檢測(cè)AFP異質(zhì)體可使肝癌的陽(yáng)性率明顯提高。第8頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查1、超聲檢查：可顯示腫瘤大小、形態(tài)、所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無(wú)癌栓，符合率84％。2、CT可檢出直徑約1.0cm左右的早期肝癌，診斷符合率達(dá)90％。3、選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影對(duì)血管豐富的癌腫分辨率低限約1cm；對(duì)＜2.0cm的小肝癌陽(yáng)性率可達(dá)90％；目前小肝癌定位診斷各種檢查方法最優(yōu)者。4、磁共振成像(MRI)診斷價(jià)值與CT相仿。5、X線檢查：肝右葉肝癌可見(jiàn)右側(cè)膈肌升高，活動(dòng)受限或呈局限性隆起，左葉巨大肝癌X線鋇餐見(jiàn)胃或橫結(jié)腸被推移。6、B-US引導(dǎo)下肝細(xì)胞學(xué)檢查；7、剖腹探查。第9頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療

根據(jù)不同病情進(jìn)行綜合治療是提高療效的關(guān)鍵。早診斷、早治療、早期手術(shù)，是最有效的治療方法。1、手術(shù)切除：適應(yīng)于全身情況好；病變局限未超過(guò)半肝；無(wú)嚴(yán)重肝硬變，肝功能代償良好；癌腫未侵犯第一、第二肝門和下腔靜脈；無(wú)心肺、腎功能嚴(yán)重?fù)p害。禁忌證：明顯黃疸，腹水，下肢浮腫，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身衰竭等晚期癥狀。切除方式：根據(jù)病人全身情況，肝硬變程度，腫瘤大小部位和肝功能代償情況而定。肝葉、半肝、三葉第10頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療2、肝癌破裂出血病人全身情況好，局部病變局限—急診肝葉切除；出血量少，Bp、P、R穩(wěn)定，腫瘤大又不能切除者—非手術(shù)治療；切除止血：肝動(dòng)脈結(jié)扎或填塞止血。3、根治性切除后復(fù)發(fā)肝癌的再手術(shù)治療一般情況好；肝功能正常；病灶局限可再次手術(shù)。第11頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療4、不能切除的外科治療’肝動(dòng)脈結(jié)扎肝動(dòng)脈栓塞肝動(dòng)脈化療泵可使腫瘤小而手術(shù)B-us導(dǎo)引下無(wú)水酒精注射，脫水凝固壞死第12頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天

第四十二章門靜脈高壓癥(portalhypertension)

解剖概要第13頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天門靜脈高壓病理變化：1、脾腫大(Splenomegaly)脾功能亢進(jìn)(hypersplenism)

脾竇擴(kuò)張、脾內(nèi)纖維組織增生，單核—吞噬細(xì)胞增生和吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象。RBC↓WBC↓→脾亢2、交通支擴(kuò)張：食管下段、胃底形成的曲張靜脈。離門靜脈與腔靜脈主干最近→壓力差最大。3、腹水：門靜脈壓力升高—毛細(xì)血管床濾過(guò)壓增加；低蛋白血癥血漿膠體滲透壓↓第14頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、門脈高壓胃?。?portalhypertensivegastropathy)20％的門脈高壓病人有之占門脈高壓癥上消化道出血5％。胃壁瘀血、水腫、粘膜下層的動(dòng)-靜脈交通支廣泛開(kāi)放—胃粘膜微循環(huán)發(fā)生障礙。5、肝性腦病(hepaticencephalopathy)

自身門-體血流短路、手術(shù)分流→大量血流繞過(guò)肝細(xì)胞或肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞功能受損，有毒物質(zhì)(如氨、硫醇和r-氨基丁酸)→直接進(jìn)入體循→從而對(duì)腦產(chǎn)生毒性作用并出現(xiàn)精神、神經(jīng)綜合征。第15頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天

臨床表現(xiàn)與診斷：

脾腫大，脾功能亢進(jìn)、嘔血或黑便腹水或非特異性全身癥狀、疲乏、嗜睡、厭食。體查：脾大，黃疸，腹水，前腹壁靜脈曲張，肝質(zhì)地變硬，邊鈍，蜘蛛痣，肝掌，男性乳房發(fā)育，睪丸萎縮。實(shí)驗(yàn)室1、血像：WBC3×109/LPt(70-80)×109/LRBC↓(出血、營(yíng)養(yǎng)不良、溶血，骨髓抑制)第16頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、肝功能檢查：

A、血漿白蛋白↓球蛋白↑清球蛋白比例倒置。B、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)C、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常3倍—有明顯的肝細(xì)胞壞死。D、堿性磷酸酶和r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶↑→表示瘀膽。E、血清總膽紅素超過(guò)51μmol/L(3mg/dl)

血漿白蛋白低于30g/L，肝功能嚴(yán)重失代償。第17頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天F、乙型肝炎病原免疫學(xué)，甲胎蛋白。3、腹部B-us

腹水，肝密度及質(zhì)地異常，門靜脈擴(kuò)張，食管壁厚度4、腹腔A造影的靜脈相直接肝靜脈造影→門靜脈顯影第18頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療：外科治療門靜脈高壓癥主要是針對(duì)門靜脈高壓癥的并發(fā)癥進(jìn)行治療1、食管、胃底曲張靜脈破裂出血外科治療的目的，緊急制止食管胃底曲張靜脈破裂出血，決定治療方案門脈高壓癥的病因肝功能儲(chǔ)備門靜脈系統(tǒng)主要血管可利用情況醫(yī)師操作技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)第19頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天Child肝功能分級(jí)ABC血清膽紅素umol/L34.234.2-51.3＞51.3血漿白蛋白g/L＞3530-35<30腹水無(wú)易控制難控制肝性腦病無(wú)輕重昏迷營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)良差消耗性第20頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天(1)非手術(shù)治療1)輸液、輸血2)血管加壓素：每分鐘0.2-0.4u持續(xù)靜脈滴注出血停止后減壓至0.1U/分維持24°，使壓力↓35％一半以上可控制出血。3)內(nèi)鏡治療4)三腔二囊管壓迫第21頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天5)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)Ti