腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培訓

關于腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培訓

對于一個大學本科畢業(yè)或研究生畢業(yè)的臨床醫(yī)生，輪轉(zhuǎn)到每一個?？?，其實都是很好的學習機會，記住一點，俗話說，窮不過三代，住院醫(yī)師規(guī)培，再窮也不過三年，咬咬牙，也就過了，對你來說，更重要的是學習，打好了基礎，不管是基礎理論也好，人情交往也好，都是有好處的，往好處想，說不定通過輪轉(zhuǎn)讓你認識到你真正喜歡和擅長的?？屏四?。第2頁,共36頁，2024年2月25日，星期天一、基本理論二、操作篇三、夜班必備知識第3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天腎內(nèi)科的疾病總結(jié)起來不外乎這幾大塊:

（1）住院需要確定診斷及制定方案的

（2）診斷已經(jīng)明確，治療效果不佳的（3）終末期腎病即ESRD的病人（4）急性腎損傷或急性腎衰竭的病人(5)中毒的病人（急性百草枯、有機磷農(nóng)藥及其它藥物食物中毒）基本理論

第4頁,共36頁，2024年2月25日，星期天基本理論

（1）住院需要確定診斷及制定方案的：1、無癥狀性蛋白尿、血尿2、慢性腎炎綜合征3、急性腎炎綜合征4、腎病綜合征等，

入院后需要你根據(jù)病人的基本病情，做出判斷，需要做何檢查進行鑒別診斷，下一步如何進行診斷及制定治療方案。第5頁,共36頁，2024年2月25日，星期天基本理論

以慢性腎炎綜合征為例，你首先需要考慮到一些繼發(fā)性疾病，如過敏性紫癜、狼瘡性腎炎、乙肝相關性腎病、血管炎等，而原發(fā)性腎小球疾病，如IgA腎病、輕微病變、膜性腎病、FSGS等；根據(jù)你所考慮的疾病，下一步進行檢查，逐一排除，當然不能漫無目的的撒大網(wǎng)，要有你的導向性，經(jīng)過一番檢查后，下一步很有可能就是要做好進行腎活檢的準備。第6頁,共36頁，2024年2月25日，星期天如何行腎活檢，它的目的、作用、風險及費用，就是你需要考慮和告知患者及家屬的，有條件的，建議自己全程陪伴病人行腎活檢，操作是否順利，是否需要術(shù)后加強止血或及時復查腎臟B超等，如有時間，還可以進一步追蹤到病理科去及時了解病人的腎活檢病理結(jié)果，下一步的明確病理診斷，指導臨床制定治療方案?；纠碚?/p>

第7頁,共36頁，2024年2月25日，星期天（2）診斷已經(jīng)明確，治療效果不佳的：

難治性腎病綜合征

腎病綜合征合并嚴重并發(fā)癥

狼瘡復發(fā)

血管炎發(fā)作

慢性腎衰病人合并嚴重并發(fā)癥等基本理論

第8頁,共36頁，2024年2月25日，星期天此類病人住院的目的大多數(shù)是需要你尋找治療效果不好的原因：

腎病綜合征合并血栓形成

感染引起的腎病綜合征復發(fā)

出現(xiàn)高鉀血癥的慢性腎衰病人

血管炎病人出現(xiàn)大咯血或病情復發(fā)

狼瘡合并各種其他器官的嚴重并發(fā)癥，如狼瘡危象等?；纠碚?/p>

第9頁,共36頁，2024年2月25日，星期天這類病人是一個初入腎內(nèi)科的規(guī)培生在經(jīng)驗上無法把控的，必須請示你的上級醫(yī)師進行查房，你所能做的就是仔細從一線臨床尋找到引起病情復發(fā)或加重，以及合并其他器官并發(fā)癥的原因，針對性的處理，這時就能體現(xiàn)出一個大內(nèi)科醫(yī)生扎實基本功的時候了。基本理論

第10頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

如腎病綜合征合并肺部感染，需要你知道社區(qū)獲得性肺炎，伴有基礎疾病的病人，特別是腎臟有病變或腎功能異常的病人，在抗生素上需如何選擇，劑量是否需要調(diào)整，此時的激素或免疫抑制劑該作何調(diào)整，都是你需要學習和向上級醫(yī)師請教的基本理論

第11頁,共36頁，2024年2月25日，星期天再如：慢性腎衰竭病人合并上消化道出血，此時需要你運用消化內(nèi)科學習的治療消化道出血的原則：適當補液、輸血、護胃、制酸、止血，此時我要提醒你的是補液和大量輸血后，一定要每日記錄病人的尿量，在長期醫(yī)囑上下一條：記24小時尿量的醫(yī)囑，尿量對一個腎內(nèi)科的病人來說太重要了。第12頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

嚴重的病人，甚至要記錄24小時出入量，來進行輸液，畢竟腎功能已經(jīng)受到損害，以此類推，尿毒癥病人合并的消化道出血，也是如此，輸液輸血需適度，最好能在透析中輸血，預防心力衰竭的發(fā)生以及因輸入庫存血而導致的高鉀血癥等；

腎內(nèi)科可以說是一個小型的大內(nèi)科，幾乎大部分的內(nèi)科疾病都能碰上，所以很多初入腎內(nèi)科的規(guī)培生都會迷茫一陣，有一種怎么腎內(nèi)科的醫(yī)生什么知識都要懂一樣的感覺，就是這個道理，所以，光靠你提前準備看書3-5天，是不夠的，需要實踐，再學習，再實踐，只有這樣，才能將每一個疾病扎實學好和掌握。基本理論

第13頁,共36頁，2024年2月25日，星期天（3）終末期腎病即ESRD的病人：

住院需行臨時或長期置管行血液透析、住院行動靜脈內(nèi)瘺或腹膜透析置管，準備行長期腎臟替代治療的病人，此類病人入院的目的很明確，就是為了來插管或做手術(shù)而來的，這時候就需要你做好插管或術(shù)前的準備事宜，并跟隨你的上級醫(yī)師或三線醫(yī)師進行有創(chuàng)操作或手術(shù)，需要你又抓起在外科本科輪轉(zhuǎn)期間學到的洗手、穿手術(shù)衣、縫合、打結(jié)、換藥等一名外科醫(yī)生需要具備的技能了。

基本理論

第14頁,共36頁，2024年2月25日，星期天這個是你沒法進行入科前準備的，都是硬著頭皮上，重點不在操作上，重點在明白為何要做此操作和明白此手術(shù)的原理以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的處理，如股靜脈或頸靜脈滲血、腹膜透析導管漂管、動靜脈內(nèi)瘺閉塞，流量不好以及動靜脈瘤形成等，僅僅2個月的時間，是沒辦法學會這么多操作的，關鍵是要去體會它的目的和原理?；纠碚?/p>

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（4）急性腎損傷或急性腎衰竭的病人：此類病人多是一些急診入院的

急進性腎炎

食物或藥物中毒

溶血性尿毒綜合征

流行性出血熱

其他一些多器官衰竭的病人

此類病人起病急，進展快，合并多器官損害，病情危重，需要一個小組或者整個科室的力量進行救治的，而作為一線醫(yī)生的你，需要一每日或每小時查房都有可能（中毒病人），及時向上級醫(yī)師反饋病人的生命征、相關檢查指標，針對病人的每個器官進行對癥處理，并及時進行血液透析治療（CRRT），這就是完善和提高你的時候了。基本理論

第16頁,共36頁，2024年2月25日，星期天初入腎內(nèi)科的人會覺得，腎內(nèi)科不就是只有腎穿刺活檢術(shù)嗎？，上面已經(jīng)提到了，腎內(nèi)科需要掌握的基本技能豐富多彩：腎穿刺活檢術(shù)、臨時股靜脈、頸靜脈或長期深靜脈置管術(shù)、動靜脈內(nèi)瘺術(shù)、腹膜透析置管、拔管術(shù)、血液透析一系列技術(shù)（當然這個操作上大部分是護士執(zhí)行，但是透析方案都是醫(yī)生制定的）。操作篇第17頁,共36頁，2024年2月25日，星期天怎么說呢，多不多，少不少，都是精細活，都需要花時間進行培訓及實踐，對于規(guī)培生來說，一般能簡單掌握腎活檢的操作步驟、深靜脈置管的操作步驟以及配合進行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)或腹膜透析置管術(shù)等已經(jīng)基本到位了.基本操作

第18頁,共36頁，2024年2月25日，星期天還是那句話，關鍵是理解此項操作的目的和原理，以及如何處理相應的并發(fā)癥:如：腎活檢后出現(xiàn)的出血，如出現(xiàn)腹痛或血尿加重，怎么引起的，為什么會引起，你如果親自觀看了或操作了腎活檢術(shù)，你對出現(xiàn)的并發(fā)癥，處理起來，應該會得心應手很多，因為你知道是哪里出了問題，需要在那里解決?；静僮?/p>

第19頁,共36頁，2024年2月25日，星期天再如:股靜脈反復滲血或出現(xiàn)血腫，應該如何處理，應該如何進行按壓止血，按壓部位如何進行選擇，如果你觀看了深靜脈置管的過程及進針方向，知道留置導管的位置，想必處理起來，更會省掉很多麻煩.這就是知其然，還要知其所以然的道理了.基本操作

第20頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

對于操作性的東西，還是那句話，掌握好解剖知識，細心觀察老師操作后，有機會自己多動手操作，方能掌握，大家都是過來人，沒有誰一出手就百發(fā)百中的，都有碰到腎活檢及置管發(fā)生血腫、動靜脈內(nèi)瘺閉塞、腹膜透析管飄管、引流不暢等情況，

總結(jié)經(jīng)驗，小心操作，更重要的是需向病人及家屬做好操作前的解釋和簽字工作?；静僮?/p>

第21頁,共36頁，2024年2月25日，星期天對于一個值夜班的規(guī)培生來說，當你沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證（跟值班）的這一年時間，其實是你最寶貴的財富，因為你以后將要自己一個人面對各種各樣的情況，所以，不要怕辛苦，主動起床看病人，處理不下來再去請示自己的老師，這才能鍛煉自己的判斷與隨機應變，在自己一個人值班的日子如果僅僅是處理一些臨床診療相關還好，更多的是如何處理好一些突發(fā)的事件.以下腎內(nèi)科的最常見的急診處理原則。腎內(nèi)科夜班必備知識：

第22頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

（1）高鉀血癥：這個是必備寶典：糖+胰島素補鈣、碳酸氫鈉液、速尿等，在腎內(nèi)科，需要提醒你的是：病人是尿毒癥病人，大部分是無尿的，這個時候，如果藥物降鉀失敗，你就應該自然的想到需要盡快血液透析，從另一個角度也提示你，如果去急診科會診，一看化驗單患者血肌酐很高的病人出現(xiàn)意識喪失或心跳驟停，第一反應，是否是有高鉀了，經(jīng)驗性的推鈣或糾酸，說不定又救回來一條生命。腎內(nèi)科夜班必備知識：

第23頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

（2）急性左心衰：這個在腎內(nèi)科是在常見不過，冬春季節(jié)，容易引起肺部感染，心功能不好的病人，特別是尿毒癥的病人，出現(xiàn)心衰的機會是很高的，老的透析病人，一入院就喘大氣，躺不平，十有八九就是心衰了，這個時候，你需要簡單做的就是打電話問血液透析室是否還有空位，或者通知夜班透析護士，趕過來，準備血透機，當然這個決定一般都是你的上級醫(yī)師做出來的，或者住院總做出來的。腎內(nèi)科夜班必備知識：

第24頁,共36頁，2024年2月25日，星期天你需要做的就是利用你在書上或者已經(jīng)輪轉(zhuǎn)了心血管內(nèi)科的急性左心衰的臨床表現(xiàn)，去判斷病人是否發(fā)生了心衰（氣促、頸靜脈怒張、肺部啰音、躺不平、少尿或無尿，特別是近期有大量飲水的或肺部感染病史），之后就是你掌握的強心、利尿、擴管，這里需要提醒你的就是，這些藥物可能也就是起到支撐作用，對于已經(jīng)沒有尿的透析病人來說，更重要和直接的就是血液透析了，還有就是搶救時候的入液量，不要為了搶救，而給病人脆弱的心臟雪上加霜了。腎內(nèi)科夜班必備知識：

第25頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

（3）消化道出血：特別是一些尿毒癥的病人，特別容易出現(xiàn)，原則和消化內(nèi)科的大同小異，無非就是評估病人失血量、程度，根據(jù)出血情況進行適當擴容（補液、輸血）、制酸、止血等，請相關科室會診，腎內(nèi)科的特點就是，補多了不一定是好事，如果是大量出血，如消化內(nèi)科的大出血，建立靜脈通道很重要，最好是鎖骨下靜脈置管，可以監(jiān)測中心靜脈壓力，指導輸液，比較保險的做法當然是血液透析時進行輸血，當然前提也是出血量不大，不是很緊急的情況下腎內(nèi)科夜班必備知識：

第26頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

（4）腦血管意外：不管是腦梗塞或腦出血，在腎內(nèi)科都是家常便飯，掌握腦血管意外的處理原則也是必備之一：首先判斷是否為腦血管意外，如進行神經(jīng)系統(tǒng)的體格檢查，是否有一側(cè)肢體偏癱、完善頭顱CT，再做下一步打算，簡單降低顱內(nèi)壓，之后根據(jù)是出血或腦梗塞，給予相應的止血或活血化瘀、抗血小板聚集等，處理這類事件，關鍵是判斷和處理的思路要對，告訴你一個小竅門，請神經(jīng)內(nèi)科急會診。你不是一個人在戰(zhàn)斗，有你的上級醫(yī)師或總住院醫(yī)師或其他科室的同事在幫助你。

腎內(nèi)科夜班必備知識：

第27頁,共36頁，2024年2月25日，星期天（5）癲癇發(fā)作：雖說這個也是神經(jīng)內(nèi)科的急診，但在腎內(nèi)科也是再常見：

透析病人，透析后出現(xiàn)的突發(fā)癲癇發(fā)作，

長期感染使用頭孢類藥物的透析病人，

腎病綜合征或狼瘡腎炎的病人，都有可能出現(xiàn)此類表現(xiàn)，學會使用壓舌板，學會使用地西泮的使用，學會及時完善頭顱CT、請神經(jīng)內(nèi)科的會診，仔細分析原因，這些都很重要。

腎內(nèi)科夜班必備知識：

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（6）各種滲血、出血等：腎內(nèi)科的操作或手術(shù)的病人每晚都不會少，如股靜脈反復滲血，動靜脈內(nèi)瘺反復滲血、腹膜透析置管處滲血以及腎活檢術(shù)后出血等，都是需要掌握的，處理的簡單方案就是按壓，適當?shù)陌磯海褂敏~精蛋白（使用肝素透析病人）等，當然腎活檢出血是沒法按壓的，可以執(zhí)行三部曲：第一使用止血藥物，第二使用強力縮血管藥物（垂體后葉素），第三配血輸血，實在沒有辦法，那就介入或手術(shù)了，希望前面三步搞定。

腎內(nèi)科夜班必備知識：

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（7）嚴重代謝性酸中毒：腎內(nèi)科有太多太多病人是死于嚴重代謝性酸中毒了，這個大家也要重視，腎內(nèi)科遇見的酸中毒，原則上一般都是代謝性酸中毒為多，簡單的可以通過靜脈抽血的TCO2判斷，如果已經(jīng)低于10mmol/L了，需要積極使用碳酸氫鈉液糾正，補多少合適，具體情況具體定，一個原則，邊補邊復查血氣分析，并且補堿后，需要經(jīng)驗性的補鈣，防止發(fā)生低鈣引起的抽搐，這個時候呼吸內(nèi)科學習到的血氣分析可以派上用場了。腎內(nèi)科夜班必備知識：

第30頁,共36頁，2024年2月25日，星期天我自己簡單總結(jié)的解讀血氣分析三步法：第一看氧分壓或二氧化碳分壓，是否有缺氧或呼吸衰竭（I型或II型）；第二看PH，是否有酸或堿中毒（代償或失代償），第三看HCO3-、BE是否有代謝性酸中毒或呼吸性酸中毒；腎內(nèi)科夜班必備知識：

第31頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

（8）惡性心律失常：腎內(nèi)科的尿毒癥病人，因為心臟都或多或少存在一定程度的病變，特別容易