艾克拜爾原發(fā)性高血壓

關(guān)于艾克拜爾原發(fā)性高血壓定義原發(fā)性高血壓是一種以體循環(huán)動脈壓升高為特征，可伴有心、腦、腎等器官功能性或器質(zhì)性改變的，原因不明的全身性疾病高血壓是危害人民健康的最常見的疾病之一，也是腦血管和冠心病發(fā)病的主要危險因素第2頁,共40頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)我國EH患病率有增加趨勢，但低于歐美國家(大于20％)北方高于南方，東部高于西部隨年齡而上升,35歲后上升幅度較大性別差異不大第3頁,共40頁，2024年2月25日，星期天病因：高血壓的易患因素遺傳脂食

食鹽攝入量：高鈉攝入血壓升高

低鈉攝入可降低血壓

利尿劑減少體內(nèi)鈉而產(chǎn)生降壓效應(yīng)

遺傳性排鈉障礙

鉀攝入量與高血壓也有一定的關(guān)系

鈣不足可使血壓升高

脂肪、蛋白質(zhì)、氨基酸、微量元素、酒精等對血壓影響尚不肯定

第4頁,共40頁，2024年2月25日，星期天病因：高血壓的某些因素肥胖超重或肥胖

BMI和血壓呈正相關(guān)

機制

血容量和心排血量增加

腎素一血管緊張素系統(tǒng)活性增高

腎上腺能活性增加

細胞膜離子轉(zhuǎn)運功能缺陷等

胰島素抵抗有關(guān)第5頁,共40頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機制目前認為是在各種因素的影響下，致使血壓的調(diào)節(jié)功能失調(diào)而產(chǎn)生：

血壓的調(diào)節(jié)功能異常

腎素一血管緊張素系統(tǒng)（RAS）

中樞神經(jīng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)

血管內(nèi)皮功能異常

胰島素抵抗第6頁,共40頁，2024年2月25日，星期天病理早期全身細、小動脈痙孿，日久管壁缺氧，呈透明樣變性小動脈壓力持續(xù)增高時，內(nèi)膜纖維組織和彈力纖維增生，管腔變窄，加重缺血靶器官損害（TOD）第7頁,共40頁，2024年2月25日，星期天病理：靶器官損害心臟

心肌肥厚與擴大

心力衰竭

冠狀動脈粥樣硬化腦

腦小動脈硬化常見

血管痙孿或血栓形成

微小動脈瘤，如破裂則引起腦出血

致急性腦水腫腎

腎細小動脈硬化

腎小球入球細動脈玻璃樣變性和纖維化

腎單位萎縮、消失，病變重者致腎功能衰竭第8頁,共40頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)起病緩慢，早期多無癥狀，一般在40～50歲偶于體格檢查時發(fā)現(xiàn)可有頭暈、頭痛、眼花、耳嗚、失眠、乏力等癥狀，可有心前區(qū)不適，甚至心絞痛，或因早搏而引起心悸癥狀與血壓水平未必一致體檢：A2亢進，年齡大者可呈金屬音，可有S4

主動脈收縮早期噴射音

左心室肥厚征象第9頁,共40頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥在我國以心腦血管并發(fā)癥最為常見，年發(fā)病率約為120～180/10萬，為心肌梗塞的5倍左右眼底的改變，可以放映高血壓的嚴重程度。

Keith-Wagener眼底分級法

I級：視網(wǎng)膜動脈變細

II級：視網(wǎng)膜動脈變狹窄動脈交叉壓迫

III級：眼底出血或棉絮狀滲出

IV級：出血或滲出物伴有視神經(jīng)乳頭水腫第10頁,共40頁，2024年2月25日，星期天高血壓分類：1999年WHO／ISH分類類別 收縮壓舒張壓

理想血壓 ＜120 ＜80 正常血壓 ＜130 ＜85 正常高值 130～13985～89 高血壓

1級（輕度）高血壓 140～15990～99

亞組：臨界高血壓 140～14990～94 2級（中度）高血壓 160～179100～109

3級（重度）高血壓 ≥180 ≥110

單純收縮期高血壓 ≥140 ＜90

亞組：臨界收縮期高血壓140～149＜90（單位：mmHg）第11頁,共40頁，2024年2月25日，星期天診斷測定血壓時注意事項坐在有靠背的椅子上，裸露測壓的上臂，放置在心臟水平上測壓前30分鐘內(nèi)禁止吸煙和飲用咖啡或濃茶測血壓前至少應(yīng)讓病人靜息5分鐘應(yīng)使用適度大小的袖帶。充氣囊至少應(yīng)環(huán)蓋80％的上臂周長首選水銀血壓計聽診時聲音首次出現(xiàn)（1期）用于確定收縮壓，聲音消失（5期）用于確定舒張壓測定2次或更多次血壓，問隔2分鐘，計算讀數(shù)的平均值。如果頭兩次的讀數(shù)大于5mmHg，應(yīng)再測一次，將三次讀數(shù)平均應(yīng)耐心向病人解釋其血壓讀數(shù)的意義，并指導(dǎo)病人定期復(fù)查血壓第12頁,共40頁，2024年2月25日，星期天初次血壓測定隨防建議*

收縮期 舒張期 隨訪建議+

＜130 ＜85 兩年再測定

130～139 85～89 一年再測定#

140～159 90～99 兩月內(nèi)確認

160～179 100～109 一月內(nèi)評價

≥180 ≥110 根據(jù)臨床情況立即/一周內(nèi)評價

*如果收縮壓和收縮壓在不同范圍，應(yīng)遵循其中較短的隨訪時間，例如血壓160／86mmHg，應(yīng)在一月內(nèi)評價。

+根據(jù)有關(guān)既往血壓測定，其他心血管危險因素或靶器官疾患的可靠資料調(diào)整隨訪方案。

#應(yīng)指導(dǎo)病人改變生活方式第13頁,共40頁，2024年2月25日，星期天自我血壓測量可提供日常生活狀態(tài)下血壓信息

提示單純性診所高血壓（即白大衣性高血壓）

評價降壓效應(yīng)

改善治療依從性以及增強診治的主動參與性一般推薦使用水銀柱血壓計

也可選用上臂式自動/半自動電子血壓計

不推薦使用手腕式和指套式電子血壓計也以2次讀數(shù)的平均值記錄一般自測血壓值低于診所血壓值目前尚無統(tǒng)一自測血壓正常值，推薦135／85mmHg為正常上限參考值第14頁,共40頁，2024年2月25日，星期天動態(tài)血壓監(jiān)測

受測者處在日常生活狀態(tài)下，測壓間隔15～30分鐘一般監(jiān)測24小時，如果僅作診斷評價，可以只監(jiān)測白晝血壓推薦以下正常值參考標準

24小時＜13O／80mmHg

白晝＜135／85mmHg

夜間＜125/75mmHg

夜間血壓均值比白晝血壓均值低10％～20％第15頁,共40頁，2024年2月25日，星期天危險分層

低危組

男性＜55歲、女性＜65歲

高血壓1級，無其他危險因素者

10年發(fā)生主要心血管事件的危險＜15％

臨界高血壓患者的危險尤低中危組

高血壓2級或1-2級同時有1-2個危險因素

10年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險約15～20％

若屬高血壓1級，一種危險因素，10年內(nèi)發(fā)生心

血管事件危險約15%

第16頁,共40頁，2024年2月25日，星期天危險分層高危組

高血壓水平屬1級或2級，兼有3種或更多危險因素

兼患糖尿病或靶器官損傷患者

高血壓3級，無其他危險因素

10年主要心血管事件危險約20-30％很高危組

高血壓3級同時有1種以上危險因素或TOD

高血壓1-3級并有臨床相關(guān)疾病

10年主要心血管事件危險≥30％，應(yīng)迅速積極治療第17頁,共40頁，2024年2月25日，星期天高血壓治療目標主要目的：最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險同時應(yīng)積極干預(yù)所有可逆性危險因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿病），適當處理病人同時存在的各種臨床情況心血管病危險與血壓之間的相關(guān)呈連續(xù)性，在正常血壓范圍并無最低閾因此，抗高血壓治療目標是將血壓恢復(fù)至“正?！被颉袄硐搿彼降?8頁,共40頁，2024年2月25日，星期天治療策略檢查病人及全面評估其總危險譜判斷病人屬低危、中危、高?；蚝芨呶８呶＜昂芨呶２∪?/p>

無論如何必須立即開始對高血壓及并存的危險因

素和臨床情況進行藥物治療

中危病人

先觀察患者的血壓及其他危險因素數(shù)周，進一步

了解情況，然后決定是否開始藥物治療

低危病人

觀察相當一段時間，然后決定是否開始藥物治療第19頁,共40頁，2024年2月25日，星期天高血壓治療策略

1級和2級高血壓

評估其他危險因素、靶器官損傷及兼有的臨床情況

開始改善生活方式

按絕對危險分層

很高危高危中危低危

開始藥開始藥監(jiān)測血壓及其他測血壓及其他

物治療物治療危險因素3-6個月危險因素6-12個月

SBP≥140

SBP＜140SBP≥150SBP＜150

DBP≥90

DBP＜90DBP≥90DBP＜95

開始藥繼續(xù)監(jiān)測開始藥

(臨界)

物治療

物治療繼續(xù)監(jiān)測第20頁,共40頁，2024年2月25日，星期天非藥物治療

減輕體重

建議體重指數(shù)（kg/m2）應(yīng)控制在24以下

方法：減少總熱量，強調(diào)少脂限制碳水化合物

增加體育鍛煉

積極控制其它危險因素，飲酒、嚴格限鹽等合理膳食

減少鈉鹽，WHO建議不超過6g/日減少脂肪攝入，補充適量質(zhì)蛋白質(zhì)注意補充鉀和鈣、多吃蔬菜和水果限制飲酒

男性酒精量應(yīng)少于20-30g，女性少于10-15增加體力活動

分有氧、伸展及增強肌力練習三類

包括步行、慢跑、太極拳、門球、氣功、迪斯科等減輕精神壓力，保持平衡心理第21頁,共40頁，2024年2月25日，星期天藥物治療：治療原則

采用最小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)減至最小強調(diào)24小時平穩(wěn)降壓為增加順從性，最好使用每天一次給藥即能有效控制24小時的降壓藥物為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，主張采用低劑量兩種或兩種以上藥物聯(lián)合第22頁,共40頁，2024年2月25日，星期天降壓藥物：利尿劑主要用于輕中度高血壓，尤其在老年人高血壓或并發(fā)心力衰竭時痛風患者禁用，糖尿病和高脂血癥患者慎用小劑量可以避免低血鉀、糖耐量降低和心律失常等不良反應(yīng)選擇：雙克12.5~25mg，每日1次

呋噻米僅用于并發(fā)腎功能衰竭時

也可用吲噠帕胺1.25-2.5mg,每日1次第23頁,共40頁，2024年2月25日，星期天降壓藥物：β-阻滯劑主要用于輕中度高血壓，尤其靜息心率較快（＞80bpm）的中青年患者或合并心絞痛者心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、COPD與周圍血管病患者禁用，胰島素依賴性糖尿病患者慎用選擇

美托洛爾12.5-50mg，每日1-2次

阿替洛爾6.25-25mg每日1～2次

比索洛爾2.5-5mg每日1次第24頁,共40頁，2024年2月25日，星期天降壓藥物：鈣拮抗劑可用于各種程度的高血壓，尤其在老年人高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛時心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭患者禁用非二氫吡啶類CCB，UAP和AMI時禁用速效二氫吡啶類CCB優(yōu)先選擇長效制劑

非洛地平緩釋片5～10mg每日1次

硝苯地平控釋片30mg每日1次

氨氯地平5-10mg每日1次

拉西地平4-6mg每日1次

維拉帕米緩釋片120-240mg，每日1次

慎用硝苯地平速效膠囊?。。〉?5頁,共40頁，2024年2月25日，星期天降壓藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑主要用于高血壓合并糖尿病，或者并發(fā)心臟功能不全、腎臟損害有蛋白尿的患者妊娠和腎動脈狹窄、腎功能衰竭（CCr＞3mg/dL）患者禁用主要副作用：咳嗽、高鉀、神經(jīng)性水腫等選擇：卡托普利12.5-25mg，每日2-3次

依那普利10-20mg，每日1-2次

培哚普利4-8mg每日1次

西拉普利2.5～5mg每日1次

苯那普利10-20mg每日1次

雷米普利2.5-5mg每日1次

賴諾普利20～40mg每日1次第26頁,共40頁，2024年2月25日，星期天降壓藥物：血管緊張素受體（AT1）拮抗劑

適用和禁用對象與ACEI相同目前主要用于ACEI治療后發(fā)生干咳的患者，和一些頑固性高血壓患者選擇：氯沙坦50～100mg，每日1次

纈沙坦80-160mg，每日1次

伊貝沙坦75—300mg，每日1次第27頁,共40頁，2024年2月25日，星期天降壓藥物：其它類α-阻滯劑

主要用于合并前列腺肥大和糖耐量降低者

選擇：多沙唑嗪1-16mg，每日一次

特拉唑嗪1-20mg，每日一次α/β-阻滯劑中樞性阻滯劑

主要用于妊娠高血壓

甲基多巴500-1000mg，每日1-2次第28頁,共40頁，2024年2月25日，星期天需要多少藥物控制血壓：HOTStudy

Hanssonetal.Lancet1998;351:17562個及以上藥物(69%)1個藥物(31%)第29頁,共40頁，2024年2月25日，星期天需要多少藥物控制血壓：UKPDSUKPDS38.BMJ1998;317:703-7131個藥物(29%)2個藥物(44%)3個以上(27%)0或1(69%)

2個藥物(23%)LesstightcontrolTightcontrol3個以上(8%)第30頁,共40頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合用藥的益處改善血壓控制使用不同的方法阻斷不同的調(diào)節(jié)機制減少副作用(減少單一用藥劑量)增強靶器官保護第31頁,共40頁，2024年2月25日，星期天降壓藥物聯(lián)合治療方案利尿劑阻滯劑ACE抑制劑AII受體拮抗劑鈣阻滯劑++++第32頁,共40頁，2024年2月25日，星期天社區(qū)防治高血壓流行是一個群體現(xiàn)象，群體的疾病應(yīng)該用群體的方法來防治國內(nèi)外經(jīng)驗表明控制高血壓最有效的方法是社區(qū)防治社區(qū)防治應(yīng)采用“高危人群策略”和“全人群策略”相結(jié)合的方法：

——只對高血壓病人進行檢出、治療減少并發(fā)癥

——對全體人群進行預(yù)防，減少發(fā)病第33頁,共40頁，2024年2月25日，星期天健康教育主要方法

面對面的教育：常用于高危人群