5Rh血型系統(tǒng)在輸血相關(guān)檢測中的重要性及其他課件

Rh血型系統(tǒng)在輸血相關(guān)檢測中的重要性及其他綿陽市第三人民醫(yī)院輸血科張鵬1.Rh血型系統(tǒng)在輸血相關(guān)檢測中的重要性及其他綿陽市第三一、輸血血型學(xué)相關(guān)歷史二、臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的全新定位三、關(guān)于血液預(yù)警系統(tǒng)四、Rh血型系統(tǒng)及其在輸血相關(guān)檢測中的重要性2.一、輸血血型學(xué)相關(guān)歷史2.一、輸血血型學(xué)相關(guān)歷史3.一、輸血血型學(xué)相關(guān)歷史3.血型對人類究竟意味著什么？中國人口有13億多，ABO系統(tǒng)有4種血型(含若干亞型等)，平均一種血型有3億多人，為什么如此眾多的人只擁有一種血型？血型到底是個人的特征，還是集體、種族的特征？人類學(xué)研究認(rèn)為：O型血在人類學(xué)上是一種非常古老的血型，也叫做狩獵血型；A型血是第二種最多見的血型，其祖先是最先從事農(nóng)耕作物的，也叫做農(nóng)耕血型；與O型和A型相比，B型卻是人類學(xué)上較晚出現(xiàn)的血型，這類人是最早習(xí)慣于氣候和其他變遷的游牧民族，也叫做游牧血型；AB型為最晚出現(xiàn)、最稀少的血型，占總?cè)丝诓坏?%，這類人擁有部分A型血和部分B型血的特征。

4.血型對人類究竟意味著什么？中國人口有13億多，ABO系統(tǒng)有4人類有五大基本遺傳：人種、民族、性別、血型和激素。一百年前人類發(fā)現(xiàn)了血液有型別差異，即血型。ABO血型系統(tǒng)的確立對醫(yī)療中的輸血配型發(fā)揮了巨大的作用，挽救了無數(shù)人的生命。慢慢地人們又發(fā)現(xiàn)血型與人的體質(zhì)、患病特征等有關(guān)。血型對于人類究竟意味著什么呢？ABO血型的發(fā)現(xiàn)使輸血變?yōu)榭赡?，而Rh抗原的揭示使新生兒溶血病獲得了救治方法(其他血型系統(tǒng)的抗體也可引起新生兒溶血病)。紅細(xì)胞血型在法醫(yī)學(xué)上、親子鑒定等方面在一定時期也起到了重要作用。多年來紅細(xì)胞血型是最好的人類遺傳標(biāo)記，在人類基因作圖中也起到了重要作用。隨著分子遺傳學(xué)技術(shù)的應(yīng)用，各種各樣的蛋白結(jié)構(gòu)和其中不同的氨基酸序列對人體免疫應(yīng)答所起的作用機(jī)制性問題也將會有更多的發(fā)現(xiàn)。毫無疑問血型具有多態(tài)性，在所有的多態(tài)性中，一種等位基因的存在至少表示或曾經(jīng)表示，這是一個大群體中通過選擇性優(yōu)勢而達(dá)到的大于1%的頻率。5.人類有五大基本遺傳：人種、民族、性別、血型和激素。一百年前人

“任何生物機(jī)體的主要部分都是通過遺傳而獲得的，并且在自然界中，它們都能證實(shí)其本身所處的位置是十分適當(dāng)?shù)?。然而，今天有許多結(jié)構(gòu)已并不十分接近或直接與其生活習(xí)性相關(guān)了”——查爾斯·達(dá)爾文,《物種起源》(1859)6.“任何生物機(jī)體的主要部分都是通過遺傳而獲得的，

“最有可能的是，血型多態(tài)性是選擇性平衡的遺跡，這種多態(tài)性是由于突變而使得細(xì)胞表面結(jié)構(gòu)不適應(yīng)病原體附著，這是一種對寄生物的應(yīng)答。有一點(diǎn)必須牢記，血型的多態(tài)性是選擇性壓力下的產(chǎn)物，這些選擇性的因素可能在很久以前就消失了，現(xiàn)在要知道這些因素是很困難的?！?英)杰夫·丹尼爾，《人類血型》(2007)

7.“最有可能的是，血型多態(tài)性是選擇性平衡的遺跡【早間新聞】江蘇老人做手術(shù)被發(fā)現(xiàn)系P型血全國僅七八例

本報訊

近日，南京一位等待手術(shù)的62歲男子血型令人驚奇—他的血型竟是P型，省血液中心輸血研究室多次實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)一個奇怪的現(xiàn)象，該O型患者的血清與血庫中所有O型血液的紅細(xì)胞都發(fā)生凝集反應(yīng)，這就意味著血庫里面的血液沒有一份能用于患者。工作人員意識到，該患者的血清中出現(xiàn)了某種抗體，這種現(xiàn)象十分罕見。工作人員立即與國家血型參比實(shí)驗(yàn)室取得聯(lián)系，經(jīng)過一系列的實(shí)驗(yàn)檢測確認(rèn)，該患者的血液中含有一種極罕見的抗Tja抗體?；颊呤窍∮械腜血型系統(tǒng)，紅細(xì)胞是P血型系統(tǒng)中非常罕見的P表型。這是我省首例含有抗Tja抗體的稀有P血型系統(tǒng)病例，其出現(xiàn)概率是俗稱的“熊貓血”Rh陰性血型的千分之一。省血液中心已將該患者和其弟弟血型資料登記到我省稀有血型資料庫中，對于擁有稀有血型的人，絕大多數(shù)人的血無法供給其使用，因此一旦需要輸血就會發(fā)生困難，他們需要建立自己的“血庫”。(馬玲衍春張妍曉紅)

一則趣事8.【早間新聞】江蘇老人做手術(shù)被發(fā)現(xiàn)系P型血全國僅七Globoside:紅細(xì)胞糖苷脂，后定位28號血型系統(tǒng)，包括一個抗原P。GLOB：定為209號血型集合，也叫糖苷脂集合，包括三個抗原，GLOB1,即P；GLOB2，即PK；GLOB3，即LKE。9.Globoside:紅細(xì)胞糖苷脂，后定位28號血型系統(tǒng)，包括

26.JMH血型系統(tǒng)27.I血型系統(tǒng)28.Globoside血型系統(tǒng)(1個抗原即P，與P血型系統(tǒng)的P1抗原不受同一位點(diǎn)基因控制)29.GIL血型系統(tǒng)(基因已被克隆，9號染色體，1個抗原:AQP3)P血型系統(tǒng)1926年發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)名稱：P；抗原代號：P1；抗原代碼：003；個數(shù)：1抗原：P1(001)，P1(基因型)相對的表現(xiàn)型P1陰性的表現(xiàn)型稱為P2P血型系統(tǒng)的抗體(抗-P1)多屬IgM冷抗體，較缺乏臨床意義。P血型系統(tǒng)抗原可為細(xì)菌或病毒的受體。10.26.JMH血型系統(tǒng)27.I血型系統(tǒng)抗-Tja抗體，該抗體最早于1951年發(fā)現(xiàn)，Levine發(fā)現(xiàn)一名胃癌婦女血清與除了她姐姐以外的所有人的紅細(xì)胞都發(fā)生凝集反應(yīng)，稱之抗-Tja(T代表腫瘤，j為患者的名字縮寫)。1955年，Sanger發(fā)現(xiàn)6位無血緣關(guān)系的Tj(a-)個體都是P2，并將其稱為p，p這個符號被用作表示“裸”或稱為無標(biāo)識表型，認(rèn)為這是一種在P1基因位作上的隱形等位基因純合子的結(jié)果。p表型的遺傳是隱性遺傳，其頻率非常低，據(jù)統(tǒng)計分析在歐洲每百萬人中有5.8例，而在香港人中篩選了100萬人才發(fā)現(xiàn)一例。全國目前已知發(fā)現(xiàn)有七八例。

p表型常帶有IgM類抗-PP1Pk抗體，過去稱為抗-Tja，可引起溶血性輸血反應(yīng)或新生兒溶血性疾病，甚至懷孕初期流產(chǎn)。11.抗-Tja抗體，該抗體最早于1951年發(fā)現(xiàn)，Levine發(fā)現(xiàn)實(shí)際上，P血型系統(tǒng)的P1抗原及p表型與Globoside血型系統(tǒng)的P抗原(相關(guān)的GLOB血型集合的P抗原)具有完全不同的意義，它們的染色體定位根本不同，不能混淆。12.實(shí)際上，P血型系統(tǒng)的P1抗原及p表型與Globoside血型二、臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的全新定位13.二、臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的全新定位13.寫你所做的PLAN改進(jìn)你的文件體系

ACT做你所寫的采取糾正預(yù)防措施改進(jìn)你所做的

DO

ACT

提供可視化證據(jù)證明

CHECK

你所做的是你所寫的評審你所寫的和你所做的

ISO/9000/15189/17025質(zhì)量管理體系簡要回顧

14.寫你所做的PLAN15189將帶動檢驗(yàn)學(xué)科進(jìn)行全新的定位

15189并非行業(yè)強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)，但它應(yīng)該是臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室“最基本”要求，國家有關(guān)方已將其改頭換面為“國標(biāo)”(GB/T22586:2008-/ISO15189:2007)并頒布于2010年2月1日實(shí)施。首先它可以更新學(xué)科建設(shè)理念：以往檢驗(yàn)人員“只認(rèn)標(biāo)本不認(rèn)人”、“只注重結(jié)果數(shù)據(jù)，不考慮臨床應(yīng)用效果”，而15189明確的規(guī)定“醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室服務(wù)范圍包括：受理申請，患者準(zhǔn)備，患者識別，樣品采集、運(yùn)送、保存、臨床樣品的處理和檢驗(yàn)及結(jié)果的確認(rèn)、解釋報告及提出建議。此外，還應(yīng)考慮醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室工作安全性和倫理學(xué)的問題?！睂z驗(yàn)學(xué)科來了個全新的定位。只有做到了，才能提高檢驗(yàn)科的地位和競爭力。再者它可以提高科室人員素質(zhì)：通過15189，漫長的認(rèn)可準(zhǔn)備階段是逐步學(xué)習(xí)、了解、熟悉、掌握標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)質(zhì)，不斷培養(yǎng)人員素質(zhì)、骨干的管理能力、科室學(xué)術(shù)水平的過程。

15.15189將帶動檢驗(yàn)學(xué)科進(jìn)行全新的定位15189并非行業(yè)強(qiáng)ISO/9000/15189/17025質(zhì)量管理體系引言Introduction醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的工作屬于基本的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)滿足所有病人的、臨床醫(yī)護(hù)人員的需求。只要國家法規(guī)許可，醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的工作包括為會診病例提供檢驗(yàn)咨詢。除了參與診斷和治療，還應(yīng)當(dāng)積極參與疾病預(yù)防。每一個實(shí)驗(yàn)室還應(yīng)當(dāng)為其專業(yè)人員提供適當(dāng)?shù)慕逃涂蒲袡C(jī)會。16.ISO/9000/15189/17025質(zhì)量管理體系引言ISO/9000/15189/17025質(zhì)量管理體系3.8醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室（medicallaboratory）臨床實(shí)驗(yàn)室（clinicallaboratory）以診斷、預(yù)防、治療人體疾病或評估人體健康為目的，對取自人體的標(biāo)本進(jìn)行生物學(xué)、微生物學(xué)、免疫學(xué)、化學(xué)、免疫血液學(xué)、血液學(xué)、生物物理學(xué)、細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)或其它檢驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室，它可以對所有與實(shí)驗(yàn)研究相關(guān)的方面提供咨詢服務(wù)，包括對檢驗(yàn)結(jié)果的解釋和對進(jìn)一步的檢驗(yàn)提供建議。4.7咨詢服務(wù)AdvisoryServices適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室專業(yè)人員應(yīng)當(dāng)對檢驗(yàn)項目的選擇和用途提供建議，包括重復(fù)檢驗(yàn)頻率和需要的樣本類型。適當(dāng)時，也應(yīng)該提供檢驗(yàn)結(jié)果的解釋。實(shí)驗(yàn)室專業(yè)人員與臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)定期地就檢驗(yàn)工作和學(xué)術(shù)問題進(jìn)行商討。實(shí)驗(yàn)室專業(yè)人員應(yīng)當(dāng)參加臨床查房，對一般病例及個案的療效提供建議。17.ISO/9000/15189/17025質(zhì)量管理體系3.8帶給我們廠家全新的挑戰(zhàn)當(dāng)前生產(chǎn)廠家的競爭已越來越激烈，這種競爭是全方位的。居安思危，應(yīng)對15189的要求，誰能為客戶提供更精準(zhǔn)、更詳細(xì)、更全面的技術(shù)服務(wù)及理論支持，無疑誰就能更加在競爭激烈的市場上站住腳并不斷的做強(qiáng)做大。隨著15189的頒布執(zhí)行及臨床科室(客戶)對之的應(yīng)用，也給我們廠家?guī)砹藱C(jī)遇和挑戰(zhàn)。應(yīng)對挑戰(zhàn)，就要迎難而上，必將迎來屬于我們的機(jī)遇。18.帶給我們廠家全新的挑戰(zhàn)當(dāng)前生產(chǎn)廠家的競爭已越來越激烈，這種競?cè)?、關(guān)于血液預(yù)警系統(tǒng)19.三、關(guān)于血液預(yù)警系統(tǒng)19.文獻(xiàn)在分析355例輸血相關(guān)的死亡病例中發(fā)現(xiàn)，51%的患者是由于輸入ABO不相容的血液制品所引起的，其中1/3是由于ABO血型鑒定錯誤造成的。20.文獻(xiàn)在分析355例輸血相關(guān)的死亡病例中發(fā)現(xiàn)，51%的患者是由血液預(yù)警是一系列覆蓋整個輸血鏈的所有環(huán)節(jié)（從獻(xiàn)血者的招募到受血者的追蹤）、旨在收集和評價治療性使用血液/成分中產(chǎn)生的意外或者不良反應(yīng)、預(yù)防此類事件發(fā)生和復(fù)發(fā)的監(jiān)控程序。

輸血死亡328例原因分析*反應(yīng)類型死亡人數(shù)死亡率(%)溶血反應(yīng)18255.5丙肝4413.4乙肝267.9急性肺水腫3310.1過敏性休克72.1艾滋病30.9TA-GVHD10.3體外溶血61.8*美國FDA報告1976～1985年輸血死亡數(shù)21.血液預(yù)警是一系列覆蓋整個輸血鏈的所有環(huán)節(jié)（從獻(xiàn)血者的招募到受英國國家血液預(yù)警系統(tǒng)：1996年建立SHOT(TheSeriousHazardsofTransfusion，嚴(yán)重輸血意外)系統(tǒng)作為英國國家血液預(yù)警系統(tǒng)。歐洲血液預(yù)警網(wǎng)絡(luò)(EHN)成立于1998年成員國由最初的5個發(fā)展為25個迄今已舉辦11次洲際以上血液預(yù)警學(xué)術(shù)會議成員國之間建立和運(yùn)行基于網(wǎng)路的快速警報系統(tǒng)歐洲的色彩越來越少，成為全球化的血液預(yù)警組織22.英國國家血液預(yù)警系統(tǒng)：1996年建立SHOT(TheSer血液預(yù)警的發(fā)展趨勢實(shí)現(xiàn)不同國家運(yùn)行的血液預(yù)警系統(tǒng)中數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化和交換，制定對整個輸血鏈進(jìn)行信息追蹤的國際標(biāo)準(zhǔn)展望未來，我國加入這一系統(tǒng)也將是必然的趨勢。23.血液預(yù)警的發(fā)展趨勢23.

國內(nèi)報導(dǎo)某醫(yī)院5個月輸血反應(yīng)率

輸血人次反應(yīng)人次反應(yīng)率(%)內(nèi)科病房1242016.1內(nèi)科門診63711.1外科8011.3婦產(chǎn)科60813.3兒科6169.8手術(shù)室6611.5傳染病科3226.3五官科900合計425459.124.國內(nèi)報導(dǎo)某醫(yī)院5個月輸血反應(yīng)率24.25.25.血液預(yù)警的重要性不言而喻，那么做好這一工作也取決于國內(nèi)檢驗(yàn)工作人員（醫(yī)院輸血科、檢驗(yàn)科、血庫等）對樣本檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確分析處理，這也決定了我們客戶對相關(guān)技術(shù)理論更多更高的要求。26.血液預(yù)警的重要性不言而喻，那么做好這一工作也取決于國內(nèi)檢驗(yàn)工四、Rh血型系統(tǒng)及其在輸血相關(guān)檢測中的重要性27.四、Rh血型系統(tǒng)及其在輸血相關(guān)檢測中的重要性27.1940年，奧地利醫(yī)學(xué)家蘭德斯特納等人發(fā)現(xiàn)多數(shù)人紅細(xì)胞上有一種血型抗原物質(zhì)，與恒河猴(Rhesusmonkey)紅細(xì)胞的抗原物質(zhì)是相同的?！癛h”就是根據(jù)恒河猴英語單詞的前兩位字母而由來。同一年，一名O型孕婦產(chǎn)后大出血，輸入O型丈夫的血液后發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)，這是人類由于妊娠產(chǎn)生的同種免疫作用的第一例報告。由此認(rèn)識到這種抗體具有特異性，可能是一種全新的血型系統(tǒng)。28.1940年，奧地利醫(yī)學(xué)家蘭德斯特納等人發(fā)現(xiàn)多數(shù)人紅細(xì)胞上有一Rh系統(tǒng)Rh血型系統(tǒng)是所有血型系統(tǒng)中最復(fù)雜的，它包括從RH1~RH53總共46個抗原，其中7個已被棄用。RH抗原是由位于1號染色體短臂上的兩個高度同源性基因所編碼；RHD基因編碼D抗原，RHCE編碼C、c和E、e抗原。RH系統(tǒng)的C和c、E和e兩對相對應(yīng)的抗原，它們的多態(tài)性由RHCE基因所控制。Rh系統(tǒng)有5種主要抗體，由于RHD無等位基因，因此不存在d抗原，也無抗-d抗體。29.Rh系統(tǒng)29.在胎齡為8周的胎兒紅細(xì)胞上已可測到D、C、c、E、e抗原，出生前抗原已經(jīng)成熟，其中D抗原是RH抗原中免疫原性最強(qiáng)的抗原，最具有臨床意義，但D抗原陽性在中國人中大概占到了99.66%，只極少部分人為陰性。不完全統(tǒng)計C抗原的頻率在中國人群中大約占80%左右，c抗原的頻率大約為50%左右。而在所有人群中E抗原頻率占到了29%，e為98%。30.在胎齡為8周的胎兒紅細(xì)胞上已可測到D、C、c、E、e抗原，出臨床上發(fā)生遲發(fā)性溶血反應(yīng)絕大部分是由Rh血型引起，這種抗體產(chǎn)生的原因是由于輸血和(或)妊娠而產(chǎn)生紅細(xì)胞同種免疫。妊娠可產(chǎn)生免疫應(yīng)答，故女性產(chǎn)生同種抗體及發(fā)生溶血反應(yīng)的機(jī)會大于男性。所以，臨床工作中要特別注意需要輸血的女性患者，對于非D抗原引起的同種抗體反應(yīng)要引起臨床重視。器官移植、輸血以及多次妊娠是抗體產(chǎn)生的三大主要因素。從源頭上控制，對應(yīng)三大因素。31.臨床上發(fā)生遲發(fā)性溶血反應(yīng)絕大部分是由Rh血型引起，這種抗體產(chǎn)

Rh血型系統(tǒng)的抗原性強(qiáng)度可能僅次于A及B抗原，在Rh血型抗原中以D抗原為最強(qiáng)，以下依次為E、C、c、e，且Rh血型抗體只能由人類紅細(xì)胞作為抗原刺激引起同族免疫作用而產(chǎn)生。所有的Rh血型系統(tǒng)抗體都有潛在的臨床意義，都能引起溶血性輸血反應(yīng)和新生兒溶血病。臨床通常將含有D抗原的紅細(xì)胞稱為Rh陽性，不含D抗原的為Rh陰性。RH血型系統(tǒng)不合的輸血，有可能產(chǎn)生危及生命的溶血性輸血反應(yīng)，母子RH血型系統(tǒng)不合的妊娠有可能發(fā)生新生兒溶血病，嚴(yán)重者可導(dǎo)致新生兒死亡，或是使胎兒死于子宮內(nèi)。RH血型系統(tǒng)幾個主要抗原的檢查和ABO血型系統(tǒng)的同等重要，成為血型系統(tǒng)的常規(guī)檢查就是必要的了。32.Rh血型系統(tǒng)的抗原性強(qiáng)度可能僅次于A及B抗原，在

由于我國漢族人群中D抗原陰性只占3‰左右，E抗原陰性者約占70％，故抗-E抗體產(chǎn)生的概率較高。同時，由于Rh(D)已納入輸(備)血患者的常規(guī)檢查，Rh(D)血型配合性輸血的普遍推廣和熟練應(yīng)用，也使抗-D抗體產(chǎn)生減少。而Rh(E)又是Rh系統(tǒng)除Rh(D)外抗原性最強(qiáng)的抗原，如果不做常規(guī)檢測，必然導(dǎo)致Rh(E)陰性患者因輸血接受E抗原刺激后產(chǎn)生抗-E抗體病例增多，產(chǎn)生抗-E抗體的幾率高于抗-D，故Rh血型E抗原陽性者輸血不容忽視。33.由于我國漢族人群中D抗原陰性只占3‰左右，E另外，在胎兒及新生兒溶血病，大部分Rh溶血病發(fā)生在母親是Rh(D)陰性的情況，抗體種類有抗D、抗cD、抗DE、抗CD、抗CDE等，漢族人中大約60%與抗D有關(guān)；Rh溶血病也可發(fā)生在母親Rh(D)為陽性時，這是由于母、嬰的C、c、E、e等抗原不合所致，漢族人Rh溶血病中約17%與抗E有關(guān)。由此可見，妊娠期做RH血型常規(guī)檢測也就顯得很有必要了。34.另外，在胎兒及新生兒溶血病，大部分R1次隨機(jī)輸血后產(chǎn)生某抗體的機(jī)會=某抗原頻率×(1-某抗原頻率)×某抗原免疫原性35.1次隨機(jī)輸血后產(chǎn)生某抗體的機(jī)會=某抗原頻率×(1-某抗原頻率已知RhD抗原在中國人中大概的頻率為99.66%，其免疫原性為50.00。產(chǎn)生抗-D機(jī)會=0.9966×(1-0.9966)×0.50=0.0017產(chǎn)生抗-E機(jī)會=0.4764×(1-0.4764)×0.0169=0.0042產(chǎn)生抗-C機(jī)會=0.8914×(1-0.8914)×0.0011=0.0001產(chǎn)生抗-c機(jī)會=0.5639×(1-0.5639)×0.0205=0.0050產(chǎn)生抗-e機(jī)會=0.9264×(1-0.9264)×0.0056=0.0004結(jié)論：抗-c>抗-E>抗-D>抗-e>抗-C36.已知RhD抗原在中國人中大概的頻率為99.66%，其免疫原性37.37.紅細(xì)胞的免疫原性數(shù)據(jù)根據(jù)Williams的研究報