日常生活活動(dòng)能力評定量表

日常生活活動(dòng)能力評定量表（Barthel指數(shù)評定量表）項(xiàng)目評定標(biāo)準(zhǔn)分值標(biāo)準(zhǔn)1.進(jìn)食較大和完全依賴0需部分幫助（夾菜、盛飯）5全面自理102.洗澡依賴0自理53.梳洗修飾依賴0自理（能獨(dú)立完成洗臉、梳頭、刷牙、剃須）54.穿衣依賴0需一半幫助5自理（系開鈕扣、開關(guān)拉鏈和穿鞋）105.控制大使昏迷或失禁0偶爾失禁（每周＜1次）5能控制106.控制小便失禁或昏迷或需他人導(dǎo)尿0偶爾失禁（＜1次/24小時(shí)；＞1次/周）5能控制107.如廁依賴0需部分幫助5自理108.床椅轉(zhuǎn)移完全依賴別人0需大量幫助（2人），能坐5需小量幫助（1人），或監(jiān)護(hù)10自理159.行走不能走0在輪椅上獨(dú)立行動(dòng)5需1人幫助（體力或語言督導(dǎo)）10獨(dú)自步行（可用輔助器具）1510.上下樓梯不能0需幫助5自理10合計(jì)100注：此量表滿分為100分。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個(gè)等級，得分W40分表示為重度依賴，41-60分表示為中度依賴，61-99分表示為輕度依賴，100分表示為無需依賴。

南通市簡易智能精神狀態(tài)檢查量表定向力分?jǐn)?shù)最高分現(xiàn)在是（星期幾）（幾號）（幾月）（什么季節(jié)）（哪一年）？5我們現(xiàn)在在哪里：（省市）（區(qū)縣）（街道或鄉(xiāng)）（什么地方）（第幾層樓）5記憶力3現(xiàn)在我要說三樣?xùn)|西的名稱，在我講完之后，請您重復(fù)說一遍。請您記住這三樣?xùn)|西，因?yàn)閹追昼姾笠賳柲?。（請仔?xì)說清楚，每一樣?xùn)|西一秒鐘）。“皮球”“國旗”“樹木”請您把這三樣?xùn)|西說一遍（以第一次答案記分）注意力和計(jì)算力5請您算一算100減去7,然后從所得的數(shù)目再減去7,如此一直的計(jì)算下去，請您將每減一個(gè)7后的答案告訴我，直到我說“?！睘橹?。（若錯(cuò)了，但下一個(gè)答案是對的，那么只記一次錯(cuò)誤）93...,86...,79...,72...,65…。回憶力3現(xiàn)在請您說出剛才我讓您記住的那三樣?xùn)|西？“皮球”“國旗”“樹木”語言能力（出示手表）這個(gè)東西叫什么？1（出示鉛筆）這個(gè)東西叫什么？1現(xiàn)在我要說一句話，請您跟著我清楚地重復(fù)一遍。“四十四只石獅子”1我給您一張紙請您按我說的去做，現(xiàn)在開始：“用右手拿這張紙，用兩只手將它對折起來，放在您的大腿上“。（不要重復(fù)說明，也不要示范）3請您念一念這句話，并且按上面的意思去做。閉上您的眼睛1您給我寫一個(gè)完整的句子。（句子必須有主語、動(dòng)詞、有意義）記下所述句子的全文。1這是一張圖，請您在同一張紙上照樣把它畫下來。（對：兩個(gè)五邊形的圖案，交叉處又有個(gè)小四邊形）1評估機(jī)構(gòu)：（章） 時(shí)間：年月日評分參考：1．每項(xiàng)回答正確得1分，回答錯(cuò)誤或答不知道評0分，量表總分范圍為0-30分。2．分?jǐn)?shù)在27-30分：正常；分?jǐn)?shù)＜27分：認(rèn)知功能障礙；21-26分，輕度；10-20分，中度；0-9分，重度。3．測驗(yàn)成績與文化水平密切相關(guān)，正常界值劃分標(biāo)準(zhǔn)為：文盲＞17分，小學(xué)＞20分，初中及以上＞24分。參保人

近期免冠

彩色照片海門市長期照護(hù)保險(xiǎn)

參保人員失能評定申請表

評定編號：海SNSII（20）第號參保人

近期免冠

彩色照片參保人員姓名：年齡：身份證（其他證件）號碼： 社會保障卡號：聯(lián)系電話：人員性質(zhì)：口1、在職（單位名稱：）口2、退休口3、居民聯(lián)系地址：—市區(qū)/縣街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)郵政編碼： 代理人（或監(jiān)護(hù)人）姓名：與參保人關(guān)系：身份證（其他證件）號碼：聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：—市區(qū)/縣街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)郵政編碼： 接受照護(hù)服務(wù)方式（請?jiān)凇鮾?nèi)打，單項(xiàng)選擇）□A.居家 ^B.養(yǎng)老機(jī)構(gòu) 口^醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)材料及注意事項(xiàng)：1、參保人居民身份證原件和正反面復(fù)印件；2、代理人（或監(jiān)護(hù)人）居民身份證原件和正反面復(fù)印件；3、參保人失能相關(guān)的就診病歷、出院記錄、醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告、診斷證明等病史材料的復(fù)印件；4、參保人患病治療期需滿6個(gè)月；5、申請人應(yīng)用黑色水筆準(zhǔn)確、規(guī)范填寫《海門市長期照護(hù)保險(xiǎn)參保人員失能評定申請表》各項(xiàng)信息，聯(lián)系地址應(yīng)寫明省、市、區(qū)/縣、街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)、門樓詳址；6、如有疑問，請咨詢有關(guān)工作人員。（海門市長江南路777號政務(wù)服務(wù)中心一樓照護(hù)保險(xiǎn)窗口）參保人病T情診斷簡介：(1)進(jìn)食：能用合適的餐具獨(dú)立進(jìn)食各種正常食物，包括用筷子、勺子或叉子等，不包括取飯、做需要部分幫助(如夾菜、切割、攪拌食物等)或需要較長時(shí)間極大或完全依賴他人參保人失能病情診斷簡介(2)洗澡：無需指導(dǎo)能獨(dú)立完成洗澡過程(可為浴池、盆浴或淋浴)不能獨(dú)立完成，需依賴他人(3)修飾：獨(dú)立完成刷牙包括固定假牙)、洗臉、梳頭、剃須(如使用電動(dòng)剃須刀者應(yīng)會插插頭)不能獨(dú)立完成，需依賴他人(4)穿衣：能獨(dú)立穿脫衣服，包括系扣、開關(guān)拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶、穿脫支具等需要部分幫助，但在正常時(shí)間內(nèi)至少能獨(dú)自完成一半極大或完全依賴他人(5)控制大便：能控制，沒有失禁。如需要能使用栓劑或灌腸劑偶爾失禁(每周少于1次，或需要在幫助下用栓劑或灌腸劑失禁或昏迷(6)控制小便：能控制，沒有失禁，如需要使用器具，能無須幫助自行處理偶爾失禁(每24小時(shí)少于1次)失禁或昏迷(7)用廁：及生能獨(dú)立進(jìn)出廁所或使用便盆，無助手能解、穿衣褲和進(jìn)行便后擦拭、沖洗或清潔便盆在保持平衡、解穿衣褲或處理衛(wèi)生等方面需要幫助極大或完全依賴他人活能力情⑻床椅轉(zhuǎn)移：能獨(dú)立完成床到輪椅、輪椅到床的轉(zhuǎn)移全過程，包括從床上坐起，鎖住車閘，移開腳踏需較小幫助(1人幫助)或語言的指導(dǎo)、監(jiān)督可以從床上坐起，但在進(jìn)行轉(zhuǎn)移時(shí)需較大幫助(2人幫助)不能坐起，完全依賴他人完成轉(zhuǎn)移過程(9)平地行走：能獨(dú)立平地行揖5米，可以使用矯形器、假肢、拐杖、助行器，但不包括帶輪的助行器況在1人幫助(體力幫助或語言指導(dǎo))下能平地行走45米如果不能走，能獨(dú)立使用輪椅行進(jìn)45米不能完成(10)上下樓梯：能獨(dú)立完成，可以使用輔助器械活動(dòng)中需要幫助或監(jiān)護(hù)不能完成申報(bào)^項(xiàng)確認(rèn)承諾：以上情況以及所提供資料均真實(shí)有效，并且同意將評定結(jié)果在一定范圍內(nèi)公示。當(dāng)出現(xiàn)按規(guī)定須變更或停止其照護(hù)保險(xiǎn)待遇情形的，將及時(shí)予以申報(bào)。如有提供虛假資料或瞞報(bào)漏報(bào)的，將按相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。申請人簽字確認(rèn)：日期：年月日受理^項(xiàng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或受托機(jī)構(gòu)(章)： 負(fù)責(zé)人簽字：受理日期： 年月日（注：本表由照護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)留存）海門市長期照護(hù)保險(xiǎn)參保人員失智評定申請表評定編號：海SZSII（參保人員失智評定申請表評定編號：海SZSII（20）第號參保人姓名：身份證號：一性別：代理人姓名參保人

近期免冠

彩色照片年齡：學(xué)歷：與參保人關(guān)系:聯(lián)系電話： 聯(lián)系地址：接受照護(hù)服務(wù)方式（請?jiān)诳趦?nèi)打V單項(xiàng)選擇）□A.居家 ^B.養(yǎng)老機(jī)構(gòu) DC.醫(yī)療機(jī)構(gòu)注意事項(xiàng)：1．居家失智人員，由代理人攜帶本人身份證原件及申請人身份證（或社保卡）原件及復(fù)印件、一級或二級智力殘疾證（如有）、復(fù)制或復(fù)印的有關(guān)病歷檢查檢驗(yàn)報(bào)告等病歷材料、至海門市長江南路777號政務(wù)服務(wù)中心一樓照護(hù)保險(xiǎn)窗口提交申請。根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的通知，由家屬帶申請人至海門市仁濟(jì)醫(yī)院進(jìn)行失智評定。因行動(dòng)不便的，可提出申請后由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)安排專家上門進(jìn)行評定。2．入住定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)失智專區(qū)的失智人員，向定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)提交申請，集中報(bào)照護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)安排評定。3．如有疑問，請咨詢有關(guān)工作人員。（海門市長江南路777號政務(wù)服務(wù)中心一樓照護(hù)保險(xiǎn)窗口）。

參保人病情描述申報(bào)事項(xiàng)確認(rèn)欄承諾：以上所述情況及所提供資料均真實(shí)有效，并且同意將評定結(jié)果在一定范圍內(nèi)公示。當(dāng)出現(xiàn)按規(guī)定須變更或停止其照護(hù)保險(xiǎn)待遇情形的，將及時(shí)予以申報(bào)，如有提供虛假資料或瞞報(bào)漏報(bào)的，將按相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。申請人簽字確認(rèn)：申報(bào)日期： 年月日受理機(jī)構(gòu)事項(xiàng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（章）：負(fù)責(zé)人簽字：受理日期： 年月日海門市長期照護(hù)保險(xiǎn)

失能（失智）評定花名冊定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱（章）：填表人：負(fù)責(zé)人：填表人：負(fù)責(zé)人：序號姓名身份證號聯(lián)系電話入院時(shí)間住院號評分備注合計(jì)： 人海門市長期照護(hù)保險(xiǎn)參保人員

失能評定結(jié)論書海SNJII(20 )第號被評定人：身份證號碼:住址： 一 根據(jù)《日常生活活動(dòng)能力評定量表》（Barthel指數(shù)評定量表）失能標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)海門市照護(hù)保險(xiǎn)評定專家組評定，對其失能程度作出如下評定結(jié)論：符合（）失能標(biāo)準(zhǔn)符合（）失能標(biāo)準(zhǔn)失能評定機(jī)構(gòu)（章）年月日

海門市長期照護(hù)保險(xiǎn)參保人員

失智評定結(jié)論書海SZJII(20)第號被評定人：身份證號碼:住址： 一 根據(jù)《南通市簡易智能精神狀態(tài)檢查量表》（MMSE評定量表）標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)海門市精神衛(wèi)生中心（海門市仁濟(jì)醫(yī)院）專家組評定，對其失智程度作出如下評定結(jié)論：符合（）失智標(biāo)準(zhǔn)符合（）失智標(biāo)準(zhǔn)失智評定機(jī)構(gòu)（章）年月日海門市長期照護(hù)保險(xiǎn)輔助器具評估及適配意見表參保人姓名身份證號失能等級□重度口中度失智等級□重度 口中度評估項(xiàng)目程度分級評估項(xiàng)目程度分級長期臥床□有靜脈栓塞癥狀的可能移動(dòng)口無需外力協(xié)助，可以自行走動(dòng)口局部皮膚長期受壓或有褥瘡□需旁人攙扶并且保護(hù)進(jìn)行走動(dòng)□有腸胃功能紊亂、便秘等口不能自行走動(dòng)翻身口無需外力協(xié)助，可自行翻身手臂力量口能支撐器具站立口自行翻身困難，需借助外力口手臂無力□需長期仰臥，不能翻身排泄口能控制坐起口無需外力協(xié)助，可自行坐起口不能控制口自行坐起困難，需借助外力疼痛口腰疼口需一直臥床，不能坐起口頸椎疼站起口無需外力協(xié)助，可自行站起口坐骨神經(jīng)疼口需借助輔具，如借助扶手等□關(guān)節(jié)疼痛口只能坐，不能站起炎癥口有炎癥口無炎癥經(jīng)現(xiàn)場評估，出具如下適配意見（框內(nèi)打鉤建議配置輔具）：□家用照護(hù)床□靜態(tài)防褥瘡床墊□輪椅/多功能輪椅□護(hù)理機(jī)器人□移位車□尿不濕□護(hù)理墊□座便椅□翻身器□助行器□防褥瘡氣床□移動(dòng)扶手□中頻治療儀□三角墊□拐杖□斜坡腳墊□醫(yī)用冷敷貼□靜脈曲張襪□硅膠接尿器□醫(yī)用紗布評估、適配人員：、海門市照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)中心第一分中心年 月 日注：本意見有效期為1年。

照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)申報(bào)照護(hù)保險(xiǎn)協(xié)議管理材料目錄申請單位名稱（蓋章）： 申請編號：序號材料內(nèi)容^始頁碼-結(jié)^頁碼1海門市長期照護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)申請表2以下材料的正本、副本復(fù)印件（原件須同時(shí)攜帶）(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或設(shè)置養(yǎng)老機(jī)構(gòu)備案回執(zhí)(2)事業(yè)單位法人證書或民辦非企業(yè)單位登記證書或營業(yè)執(zhí)照(3)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱及注冊證書3從業(yè)人員名單4服務(wù)設(shè)施設(shè)置清單5養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需提供具備醫(yī)療護(hù)理服務(wù)條件的有關(guān)材料（與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的合作服務(wù)協(xié)議）6照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)所處地理位置圖及執(zhí)業(yè)場所平面圖7內(nèi)部管理規(guī)章制度目錄8未受到行政管理部門處理或行政處罰的承諾書9其他相關(guān)材料材料頁數(shù)合計(jì)填報(bào)人： 日期: 年月日

海門市長期照護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)申請表機(jī)構(gòu)名稱單位地址郵政編碼法定代表人聯(lián)系電話負(fù)責(zé)人（聯(lián)系人）聯(lián)系電話照護(hù)機(jī)構(gòu)類型口醫(yī)院□護(hù)理院口養(yǎng)老機(jī)構(gòu)□其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類口非營利口營利所有制形式醫(yī)療護(hù)理服務(wù)配備情況（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)填寫）口內(nèi)設(shè)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)務(wù)室口與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議以下根據(jù)機(jī)構(gòu)類型及實(shí)際情況對應(yīng)填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號設(shè)置養(yǎng)老機(jī)構(gòu)備案回執(zhí)編號口事業(yè)單位法人證書號□民辦非企業(yè)單位登記證書號口營業(yè)執(zhí)照號（統(tǒng)一社會信用代碼）機(jī)構(gòu)證書號衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成人員類別總?cè)藬?shù)高級職稱中級職稱初級職稱其他注冊醫(yī)生注冊護(hù)士藥師^他醫(yī)技人員合計(jì)總?cè)藬?shù)其他人員養(yǎng)老護(hù)理人貝設(shè)置照護(hù)區(qū)及床位數(shù)照護(hù)區(qū)床位數(shù)照護(hù)區(qū)床位數(shù)照護(hù)區(qū)床位數(shù)合計(jì)本單位承諾:本次提供的所有申請材料均真實(shí)有效，如提供材料虛假、不真實(shí)的，承擔(dān)由此引起的一切責(zé)任和后果，且三年內(nèi)不再申請納入照護(hù)保險(xiǎn)協(xié)議管理。單位（蓋章）:法人代表簽字:單位（蓋章）:照護(hù)機(jī)構(gòu)服務(wù)設(shè)施設(shè)置清單序號服務(wù)設(shè)施名稱啟用時(shí)間使用部門收費(fèi)價(jià)格照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)從業(yè)人員名單序號姓名性別職務(wù)、職稱身份證號在本單位社保起保時(shí)間填報(bào)單位（蓋章）： 填報(bào)時(shí)間：年月日注：醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員請附專業(yè)技術(shù)職務(wù)職稱及執(zhí)業(yè)、注冊證書等復(fù)印件，另行裝訂。

執(zhí)業(yè)地點(diǎn)地理位置示意圖北申請單位名稱（蓋章）制作日期注：本圖上北下南，請真實(shí)示意申請單位的地理位置（單位：米）。

執(zhí)業(yè)場所平面示意圖注：本圖上北下南，請真實(shí)示意執(zhí)業(yè)場所平面布局圖（注明各科室的分布區(qū)域），準(zhǔn)確填報(bào)實(shí)際業(yè)務(wù)用房面積并規(guī)范標(biāo)注（單位：米）申請與填表說明一、填表說明：1、本表用黑色水筆填寫或電腦制作，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)、有效。2、“申請編號”由受理單位填寫。3.申請材料請按“目錄”表順序填寫。二、申請照護(hù)機(jī)構(gòu)須提供以下材料的正本、副本原件及復(fù)印件：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或設(shè)置養(yǎng)老機(jī)構(gòu)備案回執(zhí)。（2）事業(yè)單位法人證書或民辦非企業(yè)單位登記證書或營業(yè)執(zhí)照。（3）衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱及注冊證書。三、還需提供：（1）從業(yè)人員名單。（2）服務(wù)設(shè)施設(shè)置清單。（3）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無內(nèi)設(shè)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)務(wù)室的，需提供與定點(diǎn)醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂的合作服務(wù)協(xié)議。（4）照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)所處地理位置圖及執(zhí)業(yè)場所平面圖。（5）內(nèi)部管理規(guī)章制度目錄。（6）未受到行政管理部門處理或行政處罰的承諾書。（7）其他相關(guān)材料。四、遞交申請材料時(shí)須攜帶原件，復(fù)印件及其它材料均須加蓋本單位公章。五、申請材料均為人4規(guī)格并按規(guī)定順序編制頁碼。六、申請材料除“照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)申報(bào)照護(hù)保險(xiǎn)協(xié)議管理材料目錄”一式二份外，其余均一式一份報(bào)申請受理部門。

居家照護(hù)服務(wù)企業(yè)申報(bào)照護(hù)保險(xiǎn)協(xié)議管理材料目錄序號材料內(nèi)容起始頁碼結(jié)束頁碼1海門市長期照護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)居家照護(hù)服務(wù)企業(yè)申請表2以下材料的正本、副本復(fù)印件（原件須同時(shí)攜帶）(1)營業(yè)執(zhí)照⑵從業(yè)人員名單(3)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱及資格證書(4)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的合作服務(wù)協(xié)議3服務(wù)設(shè)施、器材清單4照護(hù)服務(wù)企業(yè)所處地理位置圖5內(nèi)部管理規(guī)章制度目錄6未受到行政管理部門處理或行政處罰的承諾書7其他相關(guān)材料（機(jī)構(gòu)介紹、經(jīng)營業(yè)績、運(yùn)營規(guī)劃等）材料頁數(shù)合計(jì)申請單位名稱（蓋章）： 申請編號：填報(bào)人：日期:年月日

海門市長期照護(hù)保險(xiǎn)

定點(diǎn)居家照護(hù)服務(wù)企業(yè)申請表企業(yè)名稱單位地址郵政編碼法定代表人聯(lián)系電話負(fù)責(zé)人（聯(lián)系人）聯(lián)系電話統(tǒng)一社會信用代碼醫(yī)療護(hù)理服務(wù)配備情況口與一、二級定點(diǎn)醫(yī)院簽訂服務(wù)協(xié)議口與定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院簽訂服服務(wù)企業(yè)人員構(gòu)成人員總數(shù)醫(yī)療護(hù)理人員數(shù)養(yǎng)老護(hù)理人員數(shù)本單位承諾:本次提供的所有申請材料均真實(shí)有效，如提供材料虛假、不真