婦產(chǎn)科學(第七版)配套-妊娠滋養(yǎng)細胞疾病課件

《婦產(chǎn)科學》(第7版)

配套課件普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設研究會全國高等學校教材供基礎、臨床、預防、口腔醫(yī)學類專業(yè)用婦產(chǎn)科學(第七版)配套--妊娠滋養(yǎng)細胞疾病第三十四章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病

GestationalTrophoblasticDisease,GTD編者：謝幸（浙江大學醫(yī)學院）2婦產(chǎn)科學(第七版)配套--妊娠滋養(yǎng)細胞疾病妊娠滋養(yǎng)細胞疾病分類葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌（絨癌）胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤

}妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤3婦產(chǎn)科學(第七版)配套--妊娠滋養(yǎng)細胞疾病第一節(jié)葡萄胎

HydatidiformMole第三十四章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病4婦產(chǎn)科學(第七版)配套--妊娠滋養(yǎng)細胞疾病葡萄胎定義：也稱水泡狀胎塊（hydatidiformmole）因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞增生、間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄得名分類完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一節(jié)葡萄胎5婦產(chǎn)科學(第七版)配套--妊娠滋養(yǎng)細胞疾病發(fā)病相關因素完全性葡萄胎地域差異（種族因素）營養(yǎng)狀況與社會經(jīng)濟因素年齡前次妊娠有葡萄胎史部分性葡萄胎尚不完全清楚完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一節(jié)葡萄胎6婦產(chǎn)科學(第七版)配套--妊娠滋養(yǎng)細胞疾病完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比較特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型46，XX（90%）和46，XY三倍體胚胎或胎兒組織缺乏存在絨毛水腫彌漫局限滋養(yǎng)細胞增生彌漫局限絨毛呈扇形缺乏存在滋養(yǎng)層基質(zhì)內(nèi)陷缺乏存在羊膜、胎兒紅細胞缺乏存在第一節(jié)葡萄胎7婦產(chǎn)科學(第七版)配套--妊娠滋養(yǎng)細胞疾病臨床表現(xiàn)隨著超聲檢查和HCG測定的廣泛應用，典型癥狀的葡萄胎越來越少見典型癥狀停經(jīng)后陰道流血子宮異常增大、變軟妊娠嘔吐子癇前期征象卵巢黃素化囊腫腹痛甲狀腺功能亢進征象第一節(jié)葡萄胎8婦產(chǎn)科學(第七版)配套--妊娠滋養(yǎng)細胞疾病葡萄胎排空后HCG的消退規(guī)律首次降至陰性的平均時間大約為9周最長不超過14周葡萄胎排空后HCG持續(xù)異常要考慮妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤高危因素有①HCG>100,000U/L②子宮明顯大于相應孕周③卵巢黃素化囊腫直徑>6cm④年齡>40歲和重復葡萄胎第一節(jié)葡萄胎9婦產(chǎn)科學(第七版)配套--妊娠滋養(yǎng)細胞疾病診斷癥狀

體征輔助檢查超聲檢查絨毛膜促性腺激素（HCG）測定根據(jù)動態(tài)變化或結(jié)合超聲作出診斷第一節(jié)葡萄胎10婦產(chǎn)科學(第七版)配套--妊娠滋養(yǎng)細胞疾病診斷流式細胞測定：確定二倍體或三倍體其他：胸部X線攝片、血常規(guī)、出凝血時間、血型及肝、腎功能等組織學診斷是葡萄胎的確診方法第一節(jié)葡萄胎11婦產(chǎn)科學(第七版)配套--妊娠滋養(yǎng)細胞疾病鑒別診斷流產(chǎn)雙胎妊娠羊水過多第一節(jié)葡萄胎12婦產(chǎn)科學(第七版)配套--妊娠滋養(yǎng)細胞疾病處理（清宮）

一經(jīng)確診，應及時清宮有嚴重并發(fā)癥或合并癥時先對癥處理，穩(wěn)定病情首選吸刮術，在手術室內(nèi)由有經(jīng)驗的醫(yī)生操作，避免穿孔在充分擴張宮頸管和開始吸宮后使用縮宮素每次刮出物，必須送組織學檢查第一節(jié)葡萄胎13婦產(chǎn)科學(第七版)配套--妊娠滋養(yǎng)細胞疾病處理卵巢黃素化囊腫：一般不作處理預防性化療：不作常規(guī)推薦，不能替代隨訪適用于有高危因素且隨訪困難者子宮切除術：適用于年齡較大、無生育要求者不能預防子宮外轉(zhuǎn)移和替代隨訪第一節(jié)葡萄胎14婦產(chǎn)科學(第七版)配套--妊娠滋養(yǎng)細胞疾病隨訪對早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細胞腫瘤有重要意義隨訪內(nèi)容HCG定量測定注意有無異常陰道流血等癥狀婦科檢查定期或必要時作B型超聲、胸部X線攝片或CT避孕：時間一年；避孕套或口服避孕藥第一節(jié)葡萄胎15婦產(chǎn)科學(第七版)配套--妊娠滋養(yǎng)細胞疾病HCG隨訪葡萄胎清宮后每周一次，直至連續(xù)3次正常，然后每個月一次持續(xù)至少半年此后可每半年一次，共隨訪2年國外也推薦每2個月一次，共隨訪1年第一節(jié)葡萄胎16婦產(chǎn)科學(第七版)配套--妊娠滋養(yǎng)細胞疾病第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤GestationalTrophoblasticNeoplasia,GTN第三十四章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病17婦產(chǎn)科學(第七版)配套--妊娠滋養(yǎng)細胞疾病妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎30%繼發(fā)于流產(chǎn)10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤18婦產(chǎn)科學(第七版)配套--妊娠滋養(yǎng)細胞疾病侵蝕性葡萄胎病理特征大體觀：子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織鏡下：侵入肌層的水泡狀組織的形態(tài)與葡萄胎相似，可見絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細胞增生和分化不良但絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見絨毛陰影第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤19婦產(chǎn)科學(第七版)配套--妊娠滋養(yǎng)細胞疾病絨癌病理特征大體觀：腫瘤常位于子宮肌層內(nèi)，無固定形態(tài)，伴出血壞死鏡下特點：細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，成片高度增生，大片出血壞死第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤20婦產(chǎn)科學(第七版)配套--妊娠滋養(yǎng)細胞疾病臨床表現(xiàn)（無轉(zhuǎn)移）不規(guī)則陰道流血子宮復舊不全或不均勻性增大卵巢黃素化囊腫腹痛假孕癥狀第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤21婦產(chǎn)科學(第七版)配套--妊娠滋養(yǎng)細胞疾病臨床表現(xiàn)（轉(zhuǎn)移性）原發(fā)灶癥狀轉(zhuǎn)移灶癥狀肺轉(zhuǎn)移—常見陰道轉(zhuǎn)移—第二常見肝，腦轉(zhuǎn)移—主要致死原因其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨等第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤22婦產(chǎn)科學(第七版)配套--妊娠滋養(yǎng)細胞疾病臨床診斷癥狀和體征葡萄胎排空后或流產(chǎn)足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血和（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應癥狀和體征應考慮妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤可能第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤23婦產(chǎn)科學(第七版)配套--妊娠滋養(yǎng)細胞疾病臨床診斷血HCG測定葡萄胎后GTN主要的診斷依據(jù)

葡萄胎后診斷標準①HCG測定4次呈平臺狀態(tài)（

10％），并持續(xù)3周或更長時間，即1，7，14，21日②HCG測定3次升高（>10％），并至少持續(xù)2周或更長時間，即1，7，14日③HCG水平持續(xù)異常達6個月或更長

排除妊娠物殘留或再次妊娠第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤24婦產(chǎn)科學(第七版)配套--妊娠滋養(yǎng)細胞疾病臨床診斷非葡萄胎后GTN診斷標準

足月產(chǎn)、流產(chǎn)和異位妊娠后HCG4周以上血HCG仍持續(xù)高水平，或一度下降后又上升排除妊娠物殘留或再次妊娠第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤25婦產(chǎn)科學(第七版)配套--妊娠滋養(yǎng)細胞疾病臨床診斷胸部X線攝片：肺轉(zhuǎn)移CT：較小病灶的肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移磁共振檢查：肝、腦轉(zhuǎn)移超聲檢查：子宮原發(fā)病灶、盆腔轉(zhuǎn)移第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤26婦產(chǎn)科學(第七版)配套--妊娠滋養(yǎng)細胞疾病組織學診斷侵蝕性葡萄胎：在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶組織中若見到絨毛或退化的絨毛陰影絨癌：成片滋養(yǎng)細胞浸潤及壞死出血，但未見絨毛結(jié)構(gòu)組織學證據(jù)對于妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的診斷并不是必需的

第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤27婦產(chǎn)科學(第七版)配套--妊娠滋養(yǎng)細胞疾病妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤解剖學分期(FIGO,2000年)I期病變局限于子宮II期病變擴散,但仍局限于生殖器官(附件、陰道、闊韌帶)III期病變轉(zhuǎn)移至肺,有或無生殖系統(tǒng)病變Ⅳ期所有其他轉(zhuǎn)移第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤28婦產(chǎn)科學(第七版)配套--妊娠滋養(yǎng)細胞疾病改良FIGO預后評分系統(tǒng)(FIGO,2000年)評分0124年齡(歲)＜40≥40--前次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)-距前次妊娠時間(月)＜44～67～12≥13治療前血HCG(mIU/ml)＜10３10３～10４＞10４～10５＞10５最大腫瘤大小(包括子宮)－3～4cm≥5cm-轉(zhuǎn)移部位肺脾、腎胃腸道肝、腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目－1～45～8＞8先前失敗化療－－單藥二種或二種以上聯(lián)合化療*預后評分總分≤6分為低危，＞7分為高危

第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤29婦產(chǎn)科學(第七版)配套--妊娠滋養(yǎng)細胞疾病治療原則以化療為主、手術和放療為輔的綜合治療根據(jù)預后評分，結(jié)合骨髓功能、肝腎功能及全身情況，制定合適的治療方案，以達到分層和個體化治療第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤30婦產(chǎn)科學(第七版)配套--妊娠滋養(yǎng)細胞疾病治療（1）化療低?；颊呤走x單一藥物化療高危患者首選聯(lián)合化療第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤31婦產(chǎn)科學(第七版)配套--妊娠滋養(yǎng)細胞疾病推薦常用單藥化療藥物及其用法

藥物劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔MTX0.4mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，連續(xù)5日2周WeeklyMTX50mg/m2

肌內(nèi)注射1周MTX+1mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，第1,3,5,7日2周

四氫葉酸(CF)0.1mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，第2,4,6,8日

（24小時后用）MTX250mg靜脈滴注,維持12小時Act-D10～12

g/(kg·d)靜脈滴注，連續(xù)5日2周5-Fu28～30mg/(kg·d)靜脈滴注，連續(xù)8～10日2周第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤32婦產(chǎn)科學(第七版)配套--妊娠滋養(yǎng)細胞疾病聯(lián)合化療方案及用法方案劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔5-Fu+KSM3周5-Fu26～28mg/kg·d，靜脈滴注8日KSM6

g/kg·d，靜脈滴注8日第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤33婦產(chǎn)科學(第七版)配套--妊娠滋養(yǎng)細胞疾病聯(lián)合化療方案及用法（續(xù)）EMA-CO療程間隔2周第一部分EMA

第1日VP16100mg/m2靜脈滴注；Act-D0.5mg靜脈注射；MTX100mg/m2靜脈注射；MTX200mg/m2

靜脈滴注12小時

第2日VP16100mg/m2，靜脈滴注；Act-D0.5mg靜脈注射；四氫葉酸(CF)15mg，肌內(nèi)注射（從靜脈注射MTX開始算起24小時給，每12小時1次，共2次）

第3日四氫葉酸15mg，肌內(nèi)注射，每12小時1次，共2次。

第4至7日休息（無化療）第二部分CO

第8日VCR1.0mg/m2，靜脈注射；CTX600mg/m2，靜脈滴注第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤34婦產(chǎn)科學(第七版)配套--妊娠滋養(yǎng)細胞疾病化療療效評估每一療程結(jié)束后每周一次測定血HCG，結(jié)合婦科檢查、超聲、胸片、CT等檢查在每療程化療結(jié)束至18日內(nèi)，血HCG下降至少1個對數(shù)稱為有效第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤35婦產(chǎn)科學(第七版)配套--妊娠滋養(yǎng)細胞疾病化療毒副反應防治毒副反應：依次為骨髓抑制、消化道反應、肝功能損害、腎功能損害及脫發(fā)等防治：化療前應先作血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等檢查了解骨髓及肝腎功能，用藥期間嚴密觀察，注意隨訪及時處理第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤36婦產(chǎn)科學(第七版)配套--妊娠滋養(yǎng)細胞疾病化療停藥指征（低危GTN）HCG每周測定一次，連續(xù)3次陰性后至少給予一個療程化療對于化療過程中HCG下降緩慢和病變廣泛者通常給予2～3個療程的化療第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤37婦產(chǎn)科學(第七版)配套--妊娠滋養(yǎng)細胞疾病化療停藥指征（高危GTN）首選推薦：持續(xù)到HCG陰性、癥狀體征消失和原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶消失，再鞏固2～3個療程方可停藥對有良好依從性的患者，在充分知情前提下，推薦FIGO建議：HCG陰性后繼續(xù)化療3個療程，其中第一療程必須為聯(lián)合化療第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤38婦產(chǎn)科學(第七版)配套--妊娠滋養(yǎng)細胞疾病手術治療主要作為輔助治療對控制大出血等各種并發(fā)癥、消除耐藥病灶、減少腫瘤負荷和縮短化療療程等方面有一定作用，在一些特定的情況下應用第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤39婦產(chǎn)科學(第七版)配套--妊娠滋養(yǎng)細胞疾病手術治療全子宮切除術：對無生育要求的低危無轉(zhuǎn)移患者，初次治療時首選，并在術中給予單藥輔助化療對于大病灶、耐藥病灶或病灶穿孔出血時在化療的基礎上手術第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤40婦產(chǎn)科學(第七版)配套--妊娠滋養(yǎng)細胞疾病手術治療病灶剜出術：適用有生育要求的年輕婦女，血HCG水平不高，單個耐藥病灶及無子宮外轉(zhuǎn)移灶肺切除術：多次化療未能吸收的孤立的耐藥病灶第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤41婦產(chǎn)科學(第七版)配套--妊娠滋養(yǎng)細胞疾病治療放射治療主要用于肝、腦轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶耐藥復發(fā)病例的治療預防：治療前準確臨床分期，分層治療，減少耐藥和復發(fā)化療：二線聯(lián)合方案，如EP-EMA，BEP等綜合治療和探索新的治療手段第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤42婦產(chǎn)科學(第七版)配套--妊娠滋養(yǎng)細胞疾病隨訪嚴密隨訪，內(nèi)容同葡萄胎第1次在出院后3個月，然后每6個月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后可每2年1次FIGO推薦:I～III期隨訪1年，IV期2年隨訪期間應嚴格避孕，一般于化療停止≥12個月才可妊娠第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤43婦產(chǎn)科學(第七版)配套--妊娠滋養(yǎng)細胞疾病第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤

Placentalsitetrophoblastictumor,PSTT第三十四章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病44婦產(chǎn)科學(第七版)配套--妊娠滋養(yǎng)細胞疾病概念起源于胎盤種植部位的一種特殊類型的滋養(yǎng)細胞腫瘤臨床罕見，多數(shù)預后良好，但少數(shù)可發(fā)生轉(zhuǎn)移，預后不良

第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤45婦產(chǎn)科學(第七版)配套--妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病理大體觀：腫瘤可突向?qū)m腔的息肉樣組織；可局限于子宮肌層內(nèi)，界限清楚；也可呈彌漫性浸潤、甚至子宮外擴散。腫瘤切面呈黃褐色或黃色鏡下：腫瘤幾乎完全由中間型滋養(yǎng)細胞組成，無絨毛結(jié)構(gòu)免疫組化：HCG和HPL陽性第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤46婦產(chǎn)科學(第七版)配套--妊娠滋養(yǎng)細胞疾病臨床表現(xiàn)發(fā)生于生育期年齡，可繼發(fā)于足月產(chǎn)、流產(chǎn)和葡萄胎，但后者相對少見，偶爾合并活胎妊娠癥狀：閉經(jīng)后不規(guī)則陰道流血或月經(jīng)過多體征：子宮均勻性或不規(guī)則增大第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤47婦產(chǎn)科學(第七版)配套--妊娠滋養(yǎng)細胞疾病臨床表現(xiàn)僅少數(shù)病例發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移受累部位包括肺、陰道、腦、肝、腎及盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)