出血性疾病-課件

出血性疾病

HemorrhagicDisordersYanHuaDepartmentofHematologyRuijinHospital出血性疾病

HemorrhagicDisorders1Definition

由于止血機制（包括血管，血小板，凝血因子）異常引起的自發(fā)性出血或創(chuàng)傷后出血不止，稱為出血性疾病。(Disordersofhemostasisdefectsinvascularproblems,plateletnumberorfunctionproblems,and/orabnormalityincoagulation/anticoagulationsystems,bywhichresultsinspontaneousbleedingorseverelybleedingaftertrauma)Definition由于止血機制（包括血管，血小2精品資料精品資料3你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點的難點，你是否會認為老師的教學方法需要改進？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學問無顏見爹娘……”“太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”出血性疾病--ppt課件4NormalhemostasisNormalhemostasis5出血性疾病--ppt課件6

一、血管因素所致出血性疾病(vasculardisorderinvolved)

二、血小板因素所致出血性疾病(plateletdisorderinvolved)

三、凝血因子-抗凝系統(tǒng)異常所致出血性疾病(abnormalityofcoagulationsystem&anticoagulationsysteminvolved)出血性疾病的分類

Classification 出血性疾病的分類7一、血管因素所致出血性疾病

（一）先天性或遺傳性血管壁或結(jié)締組織結(jié)構(gòu)異常引起的出血性疾病(Hereditary)，如遺傳性毛細血管擴張癥，血管壁僅由一層內(nèi)皮細胞組成。（二）獲得性血管壁結(jié)構(gòu)受損又稱血管性紫瘢，可由以下因素引起(Acquired)1．免疫因素(immunesysteminvolved)

如過敏性紫癜。2．感染因素(infectioninvolved)

細菌、病毒感染。3．化學因素(chemicalinvolved)

藥物性血管性紫癜（磺胺，青、鏈霉素等）。4．代謝因素(metabolisminvolved)

壞血病、類固醇紫癜、老年紫癜、糖尿病紫癜。5．機械因素

(machineinvolved)反應(yīng)性紫癜。6．原因不明(others)

單純紫癜、特發(fā)性色素性紫癜。一、血管因素所致出血性疾病8二、血小板因素所致出血性疾病

（一）血小板數(shù)量減少(thrombocytopenia)1．先天性：范可尼綜合征；遺傳性血小板減少癥；IIb型血管性血友病（vWD）;2．獲得性：再生障礙性貧血(AA)；原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)；骨髓浸潤；（二）血小板數(shù)量增多(thrombocytosis)骨髓增生性疾病(MPD)如原發(fā)性血小板增多癥；真性紅細胞增多癥多伴有血小板功能異常；慢性粒細胞性白血??；（三）血小板功能異常(thrombocytopathy)1．遺傳性或先天性血小板功能缺陷:巨大血小板綜合征（Bernard-Souliersyndrome）：缺乏血小板膜糖蛋白Ⅰ，引起血小板粘附功能障礙；血小板無力癥(thrombocytasthenia)：缺乏血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa，引起血小板聚集功能障礙。2．獲得性血小板功能缺陷:往往見于尿毒癥(uremia)、骨髓增生綜合征(MDS)、異常球蛋白血癥，DIC,肝病(hepatopathy)及藥物影響等。二、血小板因素所致出血性疾病9三、凝血因子-抗凝系統(tǒng)異常所致出血性疾病

1.遺傳性凝血因子異常(hereditary)：血友病，其他凝血因子（X11、X、V11、V、Ⅱ、X111）缺乏，低（無）纖維蛋白原血癥，凝血因子結(jié)構(gòu)異常；2.獲得性凝血因子減少(acquired)：見于肝病(II,VII,IX,X)、維生素K缺乏、急性白血病、淋巴病、結(jié)締組織病等；3.纖維蛋白溶解過度所致出血性疾?。?.循環(huán)抗凝物質(zhì)所致出血性疾病:幻燈片4大多為獲得性，如抗凝血因子V111、1X；肝素樣抗凝物質(zhì)，見于肝病、SLE等；狼瘡抗凝物質(zhì)，見于SLE；三、凝血因子-抗凝系統(tǒng)異常所致出血性疾病10出血性疾病的診斷(Diagnosis)1）出血病史和誘因(patientshistory)： 有藥物接觸史，多提示血小板性； 碰撞后出血不止，多為凝血因子障礙。2）家族史(familyhistory)： 幼兒發(fā)病或家族史：遺傳性出血疾病。3）出血方式(bleedingpresentation)：血管/血小板性因素所致出血性疾病與凝血因子缺乏性出血性疾病的臨床鑒別(Theclinicaldifferentiation) 以皮膚及粘膜的瘀點、瘀斑為主，多提示血小板性或血管性出血，如瘀斑隆起，多提示為血管性。 如以深部組織（肌肉關(guān)節(jié)腔）出血為主，則提示凝血因子-抗凝系統(tǒng)缺乏。出血性疾病的診斷(Diagnosis)11血管/血小板性因素所致出血性疾病

與凝血因子缺乏性出血性疾病的臨床鑒別

(Theclinicaldistinctionbetweendisordersofvessels&plateletsanddisordersofbloodcoagulation)臨床特點凝血因子缺乏血管/血小板性瘀點少見常見，特征性深部血腫特征性少見淺表淤斑常見，范圍大，單發(fā)特征性，范圍小，多發(fā)關(guān)節(jié)血腫特征性少見遲發(fā)性出血常見少見淺表切口較少持續(xù)，量多病人性別80-90%為遺傳性，多男性女性相對多見陽性家族史常見少見（vWD除外）血管/血小板性因素所致出血性疾病

與凝血因子缺乏性出血性疾病12凝血機制障礙毛細血管脆性試驗(capillaryfrangibilitytest)陽性陽性

陰性

陰性陰性出血時間(BleedingTest)延長延長正常

正?；蜓娱L血小板計數(shù)(PLTcount)正常/正常正常正常血塊退縮(clotrecession)正常不良正常正常不良凝血時間（試管法,CT）正常正常延長延長延長或不凝白陶土部分凝血活酶時間(KPTT)正常正常延長正常延長或不凝檢查項目血管因素血小板因素凝血活酶形成障礙

凝血酶形成障礙纖維蛋白形成障礙凝血酶原時間(PT)正常正常正常延長延長或不凝正常

出血性疾病的篩選試驗

(Screeningteststoclassifythehemarrhagicdisorders)凝血機制障礙毛細血管脆性試驗陽性陽性

陰性

13可能凝血機制障礙部分凝血活酶時間(KPTT)凝血酶原時間(PT)凝血酶時間(TT)肯定診斷的檢查方法因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ延長正常正常糾正試驗、凝血活酶生成試驗因子Ⅶ、Ⅴ、Ⅹ或凝血酶原缺乏延長或正常延長正常凝血酶原時間糾正試驗、Stypven蛇毒時間、有關(guān)因子活動度測定纖維蛋白原缺乏或異常、播散性血管內(nèi)凝血延長延長延長纖維蛋白原的定量及分子結(jié)構(gòu)檢查有關(guān)播散性血管內(nèi)凝血的多項檢查因子ⅩⅢ缺乏正常正常正常纖維蛋白凝塊加入30％尿素溶液后，如1~21小時凝塊溶解，證實因子ⅩⅢ減少或缺乏凝血機制障礙性疾病的實驗室鑒別方法Variablelaboratoryexperimentstodistinguishthepossibledisordersinvolved可能凝血機制障礙部分凝血活酶時間(KPTT)凝血酶原時間(P14特殊檢查：

1.血小板功能試驗(plateletfunctiontests)血小板粘附試驗，血小板聚集試驗(plateletaggregationtest)，血小板釋放反應(yīng)（BTG，PF－4）及血小板第3因子測定，單抗檢查血小板表面GMP－140蛋白。2.凝血酶原消耗及簡易凝血活酶生成試驗(APTT)二者均反應(yīng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)各因子（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ）有無異常的試驗。

3.有關(guān)纖溶亢進的試驗(fibrinolysisdisorders)可選用優(yōu)球蛋白溶解時間（ELT）、血漿魚精蛋白副凝固（3P）試驗（FDP與魚精蛋白結(jié)合使得纖維蛋白單體游離，測定有無繼發(fā)性纖溶）、FDP測定,D=D兩聚體及纖維蛋白肽A和肽B測定。

特殊檢查：15出血性疾病的治療原則(Treatmentprincipal)

一、病因治療

(etiologicaltreatmentsandprevention)

對獲得性出血性疾病，必須針對病因，進行積極治療。二、輸血及血液成分補充治療

(supplementtreatment)

supplyment：coagulantfactors、freshplasma、blood、platelet

在病情危重或需手術(shù)時，應(yīng)在短期內(nèi)積極大量補充,PLT<1.5*109/L，有生命危險。三、選擇止血藥物

(hemostaticdrugs)

必須針對性強

vessel：VitC、Carbazochrome、Prednisoneplatelet：Etamsylate、Prednisonecoagulation：VitK、prothrombincomplexanti-fibrinolysis：EACA,PAMBA,TranexamicAcid

出血性疾病的治療原則(Treatmentprincipa16血管性紫癜

Purpura血管性紫癜

Purpura17紫癜：血細胞從毛細血管內(nèi)向外流出進入皮膚、或皮下組織引起的損害。針尖樣大小的紅色皮損<2mm——瘀點(petechia)較多出血引起紫癜性損傷>10mm——瘀斑(ecchymosis)出血性疾病--ppt課件18Pathogenesis:-血管透壁壓增加狀態(tài)；-血管損傷；-微循環(huán)和血管支持組織的機械完整性降低；Pathogenesis:19遺傳性出血性毛細血管擴張癥

hereditaryhemorrhagictelangiectasia,HHTDefinition常染色體顯性遺傳性疾??；皮膚、黏膜多部位的毛細血管擴張性損害，引起鼻出血和其他部位出血；Etiology&Pathogenesis不確定；endoglin基因；OWR2;Clinicalfeatures皮膚毛細血管擴張，鼻出血(epistaxis)常見90%，其他如消化道出血;Laboratorytests多無異常發(fā)現(xiàn)；Treatments:對癥治療(symptomatictreatment)為主。遺傳性出血性毛細血管擴張癥

hereditaryhemor20維生素C缺乏引起的紫癜(Scurvy)Definition缺乏維生素，膠原絲強度由于異常的三螺旋結(jié)構(gòu)而減弱，使得血管周圍的支持組織缺陷，導致毛細血管脆性增加和傷口愈合延遲。Etiology長期進食煮時過度的食物；咀嚼差的老年患者，挑食者，酗酒者。Clinicalfeatures皮膚毛囊周圍瘀點，或牙齦出血或肌肉內(nèi)出血，存在正細胞正色素性貧血。Treatments:VitC200mg/d，oraltreatment。維生素C缺乏引起的紫癜(Scurvy)Definitio21女性易發(fā)青斑綜合征

femaleeasybruisingsyndromeDefinition:又稱單純性紫癜；女性為主；常與月經(jīng)周期有關(guān)。Pathogenesis:激素對血管和或周圍組織的影響；Clinicalfeatures:輕傷后或自發(fā)性出現(xiàn)皮膚紫癜或瘀斑；Treatment:不需治療自行消退；遇手術(shù)時，并不出現(xiàn)過度出血的危險。女性易發(fā)青斑綜合征

femaleeasybruising22血小板減少性紫癜ThrombocytopenicPurpura血小板減少性紫癜23原發(fā)性血小板減少性紫癜Idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITPDefinition又稱特發(fā)性自體免疫性血小板減少性紫癜，免疫性綜合病征(autoimmunedisorders)，臨床上最常見的血小板減少性疾病；女性多見；循環(huán)中存在抗血小板抗體(PAIgG,PAIgA,PAIgM)，使血小板破壞過多，引起紫癜；骨髓中巨核細胞(megakaryocyte)正?；蛟龆啵字苫?。原發(fā)性血小板減少性紫癜24Etiology&Pathogenesis病毒性上呼吸道感染痊愈之后：血小板減少與對原發(fā)感染的免疫反應(yīng)有關(guān);血小板表面亦可結(jié)合免疫球蛋白，稱血小板表面相關(guān)免疫球蛋白（PAIg);血清中有抗血小板抗體，IgG最多見;激活補體，巨噬細胞上的FC和C3b受體起協(xié)同作用，破壞血小板.血小板生存期縮短:主要原因使脾臟對包裹抗體的血小板的“扣押”:1)脾臟產(chǎn)生血小板抗體;2)巨噬細胞介導的血小板破壞;Etiology&Pathogenesis25ClinicalFeatures

主要為皮膚、粘膜出血；可發(fā)生在任何部位的皮膚與粘膜。-干性出血：皮膚出血呈大小不等的瘀點，分布不均，以四肢為多。-濕性出血：粘膜出血，有鼻衄、牙齦出血、口腔舌粘膜血泡?？捎邢?、泌尿道出血，眼結(jié)合膜下出血，少數(shù)視網(wǎng)膜出血。1、急性型

(acutesubtype)

多為10歲以下兒童 病前多有病毒感染史，以上呼吸道感染居多 感染與紫癜間的潛伏期多在1~3周內(nèi)。2、慢性型

(chronicsubtype)

占ITP的80％，多為20-50歲，女性多見 可有持續(xù)性出血或反復發(fā)作ClinicalFeatures26LaboratoryExperiments1、血象

(peripheralblood)

血小板明顯減少；2、骨髓象

(bonemarrowpresentation)

巨核細胞數(shù)正?；蛟龆?，多為幼稚型顆粒型巨核細胞增多，產(chǎn)板巨核細胞減少；3、免疫學檢查

(immune-associatetest)

直接檢測PAIg；

LaboratoryExperiments27DiagnosticCriteria（1）多次化驗檢查血小板減少；（2）脾臟不增大或僅輕度增大；（3）骨髓檢查巨核細胞正常增多，有成熟障礙；（4）具備以下5點中任何一點： ①強地松治療有效； ②脾切除(splenectomy)有效； ③PAIg增高； ④PAC3增高； ⑤血小板壽命縮短；（5）排除繼發(fā)性血小板減少癥。DiagnosticCriteria28急性型與慢性型鑒別診斷Differentialdiagnosisbetweenchronic´subtypeofITP

急性型慢性型主要發(fā)病年齡2～6歲小兒成人20～40歲性別差異無男:女:1:3發(fā)病前感染史1～3周前常有不常有起病急緩慢口腔、舌粘膜血泡嚴重時有一般無血小板計數(shù)常＜20×109／L30～80×109／L嗜酸粒細胞增多常見少見骨髓中巨核細胞正?；蛟龆?/p>

幼稚型正?；蛎黠@增多

產(chǎn)血小板巨核細胞減少或缺如病程2～6周，最長6個月數(shù)月至數(shù)年自發(fā)緩解80％少見、常反復發(fā)作急性型與慢性型鑒別診斷急性型慢性型主要發(fā)病年齡2～6歲小兒29Treatments1、generaltreatment:重癥者住院治療：限制活動，加強護理，避免外傷；禁用一切影響血小板聚集的藥物，以免加重出血；止血藥物對癥處理也很重要。2、hormonetreatment：提升血小板可抑制單核巨噬細胞系統(tǒng)的吞噬作用，延長血小板的壽命；改善毛細血管的滲透脆性，改善出血；強地松：重癥或急性型：2-3mg/kg/d，至血小板達安全水平止；慢性型：0.5-1mg/kg/d，一般需2-3周始能顯效；逐步減少劑量，維持期4-6個月。3、spleenresection:

慢性ITP，內(nèi)科積極治療6個月無效；腎上腺皮質(zhì)激素療效差，或需用較大劑量維持者；對激素或免疫抑制應(yīng)用禁忌者；脾切除有效率可達70-90％，長期效果為50

60％Treatments304、immuno-suppressivedrugstreatment： 抑制自身抗體的產(chǎn)生；抑制單核巨噬細胞的FC受體的功能:employedinrefractorycasesincludevincristine,vinblastineinfusions,azathioprine,cyclosporine,andcyclophosphamide.

5、immunoglobulintreatment:免疫球蛋白

抑制單核巨噬細胞的Fc受體的功能;保護血小板免被血小板抗體附著。適應(yīng)證：并發(fā)嚴重出血的急性重癥ITP；慢性ITP患者手術(shù)前準備能快速升高血小板，但不能持久(Reservedforbleedingemergenciesorsituationssuchaspreparingaseverelythrombocytopenicpatientforsurgery)

400mg/kg靜脈滴注，連續(xù)5天，維持量400mg/kg,每1-6周一次;6、plateletinfusion:

用于有危及生命的出血患者或術(shù)前準備。4、immuno-suppressivedrugstre31血栓性血小板減少性紫癜

ThromboticThrombocytopenicPurpura,TTPDefinition彌散性血栓性微血管病;多見30-40歲左右女性。典型五聯(lián)癥：血小板減少；貧血；微血管病性溶血性的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；腎臟損害和發(fā)熱。

血栓性血小板減少性紫癜

ThromboticThrombo32Etiology&Pathogenesis-病因不明；可發(fā)生在感染(infection)，藥物(drugs)，癌癥(cancer)，懷孕過程中(pregnancy)；-感染誘導的血管內(nèi)皮細胞損傷；PGI2，血管內(nèi)膜纖溶活性，促進血小板激活和血栓形成；-血小板聚集物質(zhì)；P37聚集誘導物質(zhì)，鈣依賴性半胱氨酸蛋白酶(Calpain)增加血小板聚集；vWF加工機制障礙：大分子量vWF多聚體生成，產(chǎn)生高度的黏附能力.典型的病理損害就是終末小動脈和毛細血管內(nèi)血栓形成。內(nèi)膜下?lián)p害是本病的最特征性的組織病理學特點。Etiology&Pathogenesis-病因33Clinicalfeatures典型五聯(lián)癥：血小板減少；貧血；微血管病性溶血性的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；腎臟損害和發(fā)熱(40%);典型三聯(lián)癥：貧血；血小板減少和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（74%）；神經(jīng)癥狀和出血癥狀為最常見的主訴；Clinicalfeatures典型五聯(lián)癥：血小板減少；貧34Laboratoryexperiments1、血象(peripheralblood)血涂片檢查有紅細胞嗜多色性，點彩樣紅細胞，有核紅細胞和紅細胞碎片；血紅蛋白<100g/L;血小板(<50х109/L);2、溶血(hemolysis)血管內(nèi)溶血為特征；骨髓檢查增生性骨髓象，巨核細胞數(shù)目增加，異常分子vWF存在；3、組織病理學檢查：無特性。Laboratoryexperiments1、血象(per35Diagnosis最低標準：無明顯病因的血小板減少和微血管病性溶血性貧血；病人有精神神經(jīng)癥狀和體征；以及不同程度的腎臟損害；同時要與其他疾病鑒別。Diagnosis最低標準：無明顯病因的血小板減少和微血管病36Treatments-首選治療：血漿交換（Plasmaexchange）；直到血小板恢復正常（驅(qū)除異常的vWF多聚體；血小板聚集因子和循環(huán)免疫復合物；補充PGI2）；-輸新鮮凍存血漿或血漿沉淀物的上清部分(freeplasmainfusionorplasmadepositor)；不能輸注血小板。-激素(hormonetreatment)；-抗血小板藥物(anti-plateletdrugtreatments)。Treatments-首選治療：血漿交換（Plasma37凝血功能障礙凝血功能障礙38血友?。℉emophilia）

先天性凝血因子缺乏，致凝血活酶生成障礙的出血性疾病。包括血友病A（因子Ⅷ缺乏），血友病B（因子Ⅸ缺乏）。血友病A多見，約為血友病B的七倍。遺傳方式與發(fā)病機理：先天性因子Ⅷ缺乏：典型的性聯(lián)隱性遺傳，由女性傳遞，男性發(fā)病控制因子Ⅷ凝血成分合成的基因位于X染色體。約30％無家族史，其發(fā)病可能因基因突變所致。

女性傳遞者中，易有出血傾向;導致血液凝血活酶形成發(fā)生障礙，凝血酶原不能轉(zhuǎn)變?yōu)槟福w維蛋白原也不能轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白而易發(fā)生出血.出血性疾病--ppt課件39ClinicalFeatures出血特點是延遲、持續(xù)而緩慢的滲血，可自發(fā)出血，輕傷后出血不止;因子Ⅷ、Ⅸ缺乏出血較重，二者臨床表現(xiàn)無差別；-因子濃度越低，出血越嚴重。ClinicalFeatures401、皮膚粘膜出血

最常見，多發(fā)生于輕傷之后，出現(xiàn)頑固的持續(xù)的滲血，可長達數(shù)日或數(shù)周之久，如鼻衄及拔牙后出血。2、肌肉出血

皮下及肌肉出血，可形成血腫，多于外傷后數(shù)日始形成。時間久者血腫周圍可形成偽包膜，稱血友病性血囊腫，壓迫和破壞周圍組織。3、關(guān)節(jié)出血

為血友病的最特有癥狀，發(fā)生率約70~80%，輕型患者少見。主要發(fā)生于血友病甲，各關(guān)節(jié)均可累及，依次為膝、踝、髖、肘、腕、肩及手指小關(guān)節(jié)，先有疼痛和壓痛，繼之腫脹。輕者無后遺癥，重者關(guān)節(jié)強直及畸形，相應(yīng)部位肌肉萎縮。4、內(nèi)臟出血

血尿有消化道出血亦較常見，但較上三者為少。顱內(nèi)出血發(fā)生率為2.5-7.8%，死亡率高，一般在硬膜外出血或蜘蛛膜下腔出血。1、皮膚粘膜出血41LaboratoryExperiments1、常規(guī)檢查(generaltests)

出血時間、血小板計數(shù)、凝血酶原時間均正常凝血時間在重型血友病延長（VIII：C濃度低于1~2％時延長，＞4％可正常）2、初篩試驗(screeningtests)

白陶土部分凝血活酶時間（KPTT）:敏感過篩試驗35-45秒為正常范圍，超過正常對照10秒以上.3、確診試驗(diagnostictests)因子活性測定；簡易凝血活酶生成糾正試驗(STGT)根據(jù)Ⅷ因子:重型＜2％(嚴重自發(fā)性出血)，中型2-5％（外傷，手術(shù)后中等度出血），輕型6-25％（大手術(shù)后輕度出血），亞臨床型＞25-45％LaboratoryExperiments42Prophylaxis1、避免創(chuàng)傷或較重的體力活動

盡量避免注射和手術(shù)(avoidtraumaphysicalactivity,avoidinfusionoroperation)2、禁服影響血小板功能的藥物(avoidanydruginterferetheplateletfunction) 如阿司匹林、保太松、消炎痛、潘生丁等 活血化瘀的中草藥亦應(yīng)避免。

3、花生衣

(peanutapplication)

有抗纖溶作用-減輕出血，縮短凝血時間，但不能提高凝血因子水平.4、開展傳遞者的診斷咨詢工作

(earlydetections)

在妊娠早期進行基因診斷，對血友病胎兒終止妊娠。Prophylaxis43替代療法(replacementtreatment)-輸血漿(plasmainfusion) 新鮮血漿和新鮮冰凍血漿含所有的凝血因子 輕型血友病的首選有效療法。-冷沉淀物(cryoprecipitateinfusion) 所含因子Ⅷ較新鮮血漿高5-10倍;須冷凍干燥存于-20

C下，室溫下1小時活性喪失50%，應(yīng)于1小時之內(nèi)輸完。-凝血酶原復合物濃縮劑(prothrombincomplexinfusion) 因子Ⅸ濃縮劑中含有因子Ⅷ和因子Ⅸ. 替代療法(replacementtreatment)44中純度因子Ⅷ制劑(VIIIinfusion)

廣泛用于臨床，因子Ⅷ活性可提高25倍以上；4°C冰箱保存，用時加蒸餾水溶解靜脈滴注，用于重度血友?。惠p型出血:5-10U/kg/次;中度出血:30U／kg／次;重度出血:50U／kg，每單位因子相當于新鮮血漿1ml。中純度因子Ⅷ制劑(VIIIinfusion)45血管性血友病

vonwillebranddisease,vWDDefinition

是一種由于血漿vWF缺陷所致的遺傳性出血性疾病；自發(fā)性或創(chuàng)傷后皮膚、黏膜出血；出血時間延長；APTT延長；vWFAg濃度降低，血小板聚集不良，vWF多聚體質(zhì)或量異常；血管性血友病

vonwillebranddisease,46Etiology常染色體不完全性顯性遺傳；男女均可發(fā)病，遺傳表現(xiàn)高度可變；基本缺陷：vWF的異?；蛉狈?；導致FVIII:C缺陷和血小板黏附功能缺陷導致的原發(fā)性止血障礙；Etiology常染色體不完全性顯性遺傳；47ClinicalFeatures皮膚、黏膜出血；出血程度依照VIII:C和vWF缺乏的雜合程度及性質(zhì)而定；輕型的表現(xiàn)以皮膚黏膜出血為主；重型的表現(xiàn)為關(guān)節(jié)和深部肌肉組織出血或血腫。ClinicalFeatures皮膚、黏膜出血；出血程度依48LaboratoryExperiments出血時間延長；瑞斯托霉素誘導的血小板聚集反應(yīng)不良；電泳分析vWF多聚體降低或缺乏。上述試驗中可能僅1-2項異常，故強調(diào)多次反復檢測。LaboratoryExperiments出血時間延長；49Diagnosis皮膚黏膜出血；

實驗室檢查：出血時間延長;VIII:C活性降低;vWFAg濃度降低;瑞斯托霉素誘導的血小板聚集反應(yīng)不良;結(jié)合家族史；同時與血友病A，血小板無力癥（缺乏血小板膜蛋白IIb/IIIa）鑒別。Diagnosis皮膚黏膜出血；50Treatments糾正出血時間和血液凝固的異常；輕型的無需治療；中等程度的：DDAVP;重型的可輸血漿制品如VIII濃縮劑，冷沉淀物。忌用阿司匹林等血小板功能抑制藥物。Treatments糾正出血時間和血液凝固的異常；51維生素K缺乏癥（VitaminKdeficiency）VitaminK在凝血因子II,VII,IX,X和血漿調(diào)節(jié)蛋白(蛋白C,蛋白S翻譯后的修飾)發(fā)揮作用；當飲食攝入不足；吸收不良（膽道疾病或阻黃等）；藥物影響等條件下導致deficiency；Clinicalfeatures：皮膚、黏膜出血，手術(shù)后滲血，胃腸道出血；Laboratoryexperiments：PT,APTT延長；TT正常；因子II,VII,IX,X活性明顯降低；Treatments：VitaminK口服或靜脈；維生素K缺乏癥（VitaminKdeficiency）52肝臟疾病引起的凝血機制障礙凝血因子合成減少I,II,V,VII,IX,X等生物合成異常異常抑制劑清除降低纖溶酶原激活物凝血因子破壞加速DIC血小板減少脾亢，DIC血小板功能障礙急性和慢性酒精中毒等，尿毒癥肝臟疾病引起的凝血機制障礙凝血因子合成減少I,II,V,VI53Treatments治療原發(fā)??；VitaminK治療；替代治療:新鮮血漿，凝血因子濃縮劑等。Treatments治療原發(fā)??；54彌散性血管內(nèi)凝血DisseminatedIntravascularCoagulation(DIC)

彌散性血管內(nèi)凝血55出血性疾病--ppt課件56

【Changeofbasicpathology】

Keychange凝血酶大量產(chǎn)生，引起凝血-抗凝血功能平衡紊亂。DIC是指各種原因引起大量促凝物質(zhì)入血，使凝血系統(tǒng)被激活，凝血酶增多，導致微血管中廣泛微血栓形成，并繼發(fā)纖維蛋白溶解亢進的病理過程。

DICisapathologicalsyndromethatresultsfromthedisturbanceofkineticbalanceofcoagulationandfibrinolyticprocesses.Itischaracterizedbytheactivationofthecoagulationsystemwithresultantconsumptionofavarietyofcoagulationproteinsandplatelets,whichresultsinhemorrhagicdiathesisandischemicinjurytovarioustissues.

一、概念（Concept）Concept【Changeofbasicpathology57血栓前狀態(tài)

血栓狀態(tài)消耗性低凝狀態(tài)繼發(fā)性纖溶狀態(tài)

DIC

基本病理過程Basicpathologicalprocess

Concept高凝狀態(tài)Hypercoagulablestate低凝狀態(tài)Hypocoagulablestate

Pathologicalfeatures

出血、多系統(tǒng)器官功能障礙、休克和微血管病性溶血性貧血。血栓前狀態(tài)血栓狀態(tài)消耗性低凝狀態(tài)繼發(fā)性纖溶狀態(tài)DIC581.基礎(chǔ)疾?。˙asicdisease）病因二、病因（ConditionassociatedwithDIC）Cause1.基礎(chǔ)疾?。˙asicdisease）病因二、病59彌散性血管內(nèi)凝血（DisseminatedIntravascularCoagulation,DIC)彌漫性微血管內(nèi)血栓形成;凝血因子及血小板被大量消耗;纖維蛋白溶解亢進而發(fā)生的綜合征。彌散性血管內(nèi)凝血60發(fā)病機理(Pathogenesis)一、血液內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)被激活（intrinsic&extrinsiccoagulatesystemactivation）發(fā)病機理(Pathogenesis)61-血管內(nèi)皮細胞損傷:小血管內(nèi)皮細胞廣泛損傷，膠原暴露而激活因子Ⅻ，啟動內(nèi)源系統(tǒng)發(fā)生凝血；血小板粘附于受損血管壁上聚集及釋放其內(nèi)容物，形成白色血栓;-組織促凝物進入血循環(huán):啟動外源性凝血系統(tǒng)，如孕期宮腔內(nèi)容物、組織損傷、腫瘤細胞破壞、溶血及血小板破壞等均具有組織促凝活性；-消耗凝血因子：內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)被啟動后，在血循環(huán)中形成凝血酶，血管內(nèi)凝血加速發(fā)展，大量消耗Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅻ因子。-血管內(nèi)皮細胞損傷:62二、繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進

(secondaryexcessivefibrinolysis)

凝血酶、激活的因子Ⅻ、受損組織及血管內(nèi)皮細胞釋放的激活物質(zhì)以及緩激肽的釋放:促使纖維蛋白溶解酶轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶；溶解纖維蛋白（原），使之降解，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（fibrin/fibrinogendegradationproduct,FDP);

二、繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進63凝血系統(tǒng)異常激活（ActivationofCoagulationSystem）

纖溶系統(tǒng)失調(diào)（FibrinolyticFunctionMaladjustment）四、DIC發(fā)病機制（PathogenesisofDIC）Pathogenesis凝血系統(tǒng)異常激活四、DIC發(fā)病機制Pathogene64六、DIC的臨床表現(xiàn)ConsequencesofDIC出血（Bleeding）休克（Shock）多器官功能衰竭（Dysfunctionofmultipleorgans）微血管病性溶血性貧血（Microangiopathichemolyticanemia）Consequences六、DIC的臨床表現(xiàn)出血（Bleeding）休克（Shock65Clinicalfeatures一、出血:

典型的為皮膚大片瘀斑，內(nèi)臟出血（血尿、嘔血、便血、咯血、關(guān)節(jié)腔出血、顱內(nèi)出血），創(chuàng)傷部位滲血不止。Clinicalfeatures66ConsequencesBleedingmechanismsConsequencesBleedingmechanism67■凝血物質(zhì)大量消耗（消耗性凝血病）

Consumptionofclottingfactorsandplatelets

DIC血小板和凝血因子消耗↑↑消耗＞代償增加↑出血血小板和凝血因子↓↓↓■繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)激活

Activationofsecondaryfibrinolyticsystem繼發(fā)纖溶系統(tǒng)激活產(chǎn)生Pln↑↑降解Fg/Fbn↑

水解各種凝血因子凝血物質(zhì)↓↓出血

BleedingmechanismsConsequences■凝血物質(zhì)大量消耗（消耗性凝血?。〣l68

■纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物的形成

Productionoffibrindegradationproducts

Pln生成后，可水解Fg/Fn，裂解出FgDP、FbDP。

【FDPs抗凝血機制】

▲

X、Y片段與FM結(jié)合，阻止FM交聯(lián)成可溶性Fbn；

▲

Y、E有抗凝血酶作用；

▲

D對FM交聯(lián)聚集有抑制作用；

▲

FDP具有抑制血小板的粘附和聚集。

■

血管損傷（Vasculardamage）

微血栓微血管缺血缺氧微血管損傷出血ConsequencesConsequences69六、DIC的臨床表現(xiàn)ConsequencesofDIC出血（Bleeding）休克（Shock）多器官功能衰竭（Dysfunctionofmultipleorgans）微血管病性溶血性貧血（Microangiopathichemolyticanemia）Consequences六、DIC的臨床表現(xiàn)出血（Bleeding）休克（Shock70休克(shock)肢端發(fā)冷、青紫、少尿和血壓下降,以血管內(nèi)皮損傷引起的DIC較為多見。DIC引起休克的原因：①微循環(huán)血栓形成，回心血量降低；②血管活性物質(zhì)釋放：因子Ⅷ及纖溶酶均可使血中激肽釋放酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榧る尼尫琶?，繼而使激肽原轉(zhuǎn)變?yōu)榫徏る模鹦⊙軓埩p低，血漿滲出，使血循環(huán)量減少；③出血減少了血容量。一旦休克發(fā)生后又可加重DIC，形成惡性循環(huán)。休克(shock)肢端發(fā)冷、青紫、少尿和血壓71六、DIC的臨床表現(xiàn)ConsequencesofDIC出血（Bleeding）休克（Shock）血栓栓塞，多器官功能衰竭（Dysfunctionofmultipleorgans）微血管病性溶血性貧血（Microangiopathichemolyticanemia）Consequences六、DIC的臨床表現(xiàn)出血（Bleeding）休克（Shock72二、血栓有關(guān)表現(xiàn):

-微循環(huán)血管內(nèi)廣泛纖維蛋白和／或血小板血栓形成-皮膚血栓栓塞(皮膚發(fā)紺，出血性壞死);-腎血栓形成(少尿、無尿、氮質(zhì)血癥等急性腎功能衰竭);-肺血栓形成(呼吸困難、紫紺、咯血、嚴重者可發(fā)生急性肺功能衰竭);-胃腸道血栓形成(胃腸道出血、惡心、嘔吐與腹痛);-腦血栓形成(煩燥、嗜睡、意識障礙、昏迷、驚厥、顱神經(jīng)麻痹及肢體癱瘓)二、血栓有關(guān)表現(xiàn):

-微循環(huán)血管內(nèi)廣泛纖維蛋白和／或血73【器官內(nèi)廣泛微血栓形成】▲肺受累引起肺泡-cap膜損傷ARDS；▲腎受累兩側(cè)腎皮質(zhì)壞死和急性腎功能衰竭；▲消化道受累惡心、嘔吐、腹瀉、消化道出血；▲肝受累黃疸、肝功能衰竭。微血栓形成（DIC）器官、細胞缺血、缺氧組織代謝、功能障礙或壞死臟器功能不全或衰竭MOF

Multipleorganfailure腎小球肺臟Consequences【器官內(nèi)廣泛微血栓形成】微血栓形成（DIC）Multiple74

【特征】

外周血涂片中可見一些特殊的形態(tài)各異、變形的紅細胞或不同形態(tài)的紅細胞碎片，稱為裂體細胞?！玖洋w細胞產(chǎn)生機制】

在凝血反應(yīng)的早期，纖維蛋白絲在微血管內(nèi)形成細網(wǎng)，當RBC流過細網(wǎng)孔時，可以粘著、滯留或掛在纖維蛋白絲上，由于血流不斷沖擊下，使RBC破裂。Microangiopathichemolyticanemia

▲心肌受累收縮力、CO↓，肺動脈高壓；▲累及CNS神志模糊、嗜睡、昏迷等。

心肌Consequences【特征】Microangiopathic75DiagnosticCriteria（一）臨床表現(xiàn)1．存在易引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的基礎(chǔ)疾病2．有下列兩項以上表現(xiàn)。（1）多發(fā)性出血傾向。（2）不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克。（3）多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全。DiagnosticCriteria76（二）實驗室檢查1．主要診斷指標：有下列3項以上異常：（1）血小板數(shù)低于100×109／L或呈進行性下降（肝病DIC時血小板數(shù)低于50×109／L）。（2）血漿纖維蛋白原含量＜1.5g/L或呈進行性下降（肝病DIC時＜1g/L以下）。（3）3P試驗陽性或血漿FDP>20mg/L（肝病DIC時超過60mg/L)；（4）凝血酶原時間縮短或延長3秒以上，或呈動態(tài)變化；或活化的部分凝血活酶時間（APTT）縮短或延長10秒以上。（5）優(yōu)球蛋白溶解時間縮短，或纖溶酶原減低。（二）實驗室檢查77鑒別點原纖DIC不伴有DIC的肝病全身肝臟疾病引起的凝血機制障礙性出血血栓形成少見常見無休克少見常見較少見血小板計數(shù)正常減少正常或減少出血時間正常延長正?；蜓娱L紅細胞形態(tài)異常無常見無乙醇膠試驗（－）（＋）（－）3P試驗（－）（＋）（－）SDPS試驗（－）（＋）（－）FDP定量明顯增加增加一般正常FDP／FgDP比值

無升高－碎片D－二聚體降低增加無優(yōu)球蛋白溶解時間明顯縮短正?；蚩s短一般正常纖維蛋白原定量減低正常或減低正?；蛟黾右蜃覸減少減少正?；驕p少因子Ⅷ正?；蛏越档徒档驼；蛟黾又委熇w溶抑制劑有效肝素有效補充凝血因子有暫效Differentiationdiagnosis鑒別點原纖DIC不伴有DIC的肝病全身肝臟疾病引起的凝血機制78Treatments一、去除病因

(etiologicaltreatment) 去除和控制病因，DIC才可能治愈。二、抗凝治療(anti-coagulatetreatment)1.肝素(heparintreatment)

加速抗凝血酶Ⅲ中和凝血酶及中和被激活因子Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ適應(yīng)證：①嚴重出血，DIC誘因又不能迅速降去；②DIC的高凝期，或不能確定分期，可先給肝素，后用抗纖溶藥及補充凝血因子，或同時應(yīng)用上述幾種制劑；③慢性及亞急性DIC禁忌證：①顱內(nèi)或脊髓內(nèi)出血；②伴有血管損傷及新鮮創(chuàng)面，如消化性潰瘍