全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)髕骨置換與

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)髕骨置換與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)髕骨置換與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)髕骨置換與前言目前對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是否應對髕骨常規(guī)進行置換意見尚不統(tǒng)一，各家對髕骨置換與不置換的術(shù)后療效的統(tǒng)計結(jié)果也各有不同。我院在1998年以前行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時都常規(guī)地進行了髕骨的置換，1998年以后，對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)常規(guī)不做髕骨置換（除RA以外）。至今已有4年了，希望通過對患者的回顧性研究來比較一下兩組患者的療效有何不同，各自有何優(yōu)缺點，為下一步臨床手術(shù)提供參考意見。”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)髕骨置換與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)髕骨置換與全膝關(guān)節(jié)置換1前言目前對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是否應對髕骨常規(guī)進行置換意見尚不統(tǒng)一，各家對髕骨置換與不置換的術(shù)后療效的統(tǒng)計結(jié)果也各有不同。我院在1998年以前行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時都常規(guī)地進行了髕骨的置換，1998年以后，對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)常規(guī)不做髕骨置換（除RA以外）。至今已有4年了，希望通過對患者的回顧性研究來比較一下兩組患者的療效有何不同，各自有何優(yōu)缺點，為下一步臨床手術(shù)提供參考意見。

前言目前對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是否應對髕骨常規(guī)進行2理論意義及實際意義

理論意義：探討髕骨置換與否對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效的影響因素。

實際意義：為下一步臨床手術(shù)提供參考意見及建議。理論意義及實際意義3材料

病人資料86例（109膝）自1994年1月—2000年12月期間于北大三院住院治療，并行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的骨性關(guān)節(jié)炎（OA）及類風濕性關(guān)節(jié)炎（RA）資料比較完整的病例，年齡從37歲至80歲，平均65.7歲，RA6人（8膝），OA80人（101膝）。診斷符合美國風濕病學會確定的骨性關(guān)節(jié)炎及類風濕性關(guān)節(jié)炎的診斷標準。

材料

病人資料4材料

假體情況美國DepuyPFC,15膝；美國DepuyAMK，21膝；ZimmerIB-Ⅱ,11膝；Howmedica，22膝；材料假體情況5材料瑞典MITAB，15膝；Link旋轉(zhuǎn)鉸鏈，4膝；Link活動半月板，1膝；國產(chǎn)京航PCA，18膝；國產(chǎn)幾何型，1膝。材料瑞典MITAB，15膝；6材料手術(shù)方法1）麻醉方式用腰麻+連續(xù)硬膜外麻醉；2）充氣止血帶；3）膝正中縱切口髕內(nèi)側(cè)進入關(guān)節(jié)；4）徹底切除滑膜、髕下脂肪墊及半月板；5）根據(jù)情況松解內(nèi)側(cè)、外側(cè)韌帶及后關(guān)節(jié)囊以取得韌帶平衡；6）處理股骨髁矯正FTA角為外翻5°～7°；7）選擇適當脛骨平臺，原則是以膝能完全伸直、關(guān)節(jié)要穩(wěn)定，切忌過緊；8）骨水泥的應用；9）充分止血，傷口負壓引流。

材料手術(shù)方法7手術(shù)由同一組醫(yī)師完成手術(shù)由同一組醫(yī)師完成8材料

術(shù)后情況材料術(shù)后情況9材料手術(shù)后用棉花墊加壓包扎患肢,術(shù)前有明顯屈曲畸形者用石膏后托伸直位固定1周。術(shù)后48小時拔除負壓引流并在拔除引流管后即應用CPM功能鍛煉,從屈40°開始,每天增加10°,如病人能耐受可加大屈曲度,每天2-3次，每次最少1小時。同時進行股四頭肌主動鍛煉。1-2周后被動屈曲可達90°。有2例患者術(shù)后2周未達90o，1例因功能鍛煉時誘發(fā)心率失常，1例因其他原因。材料手術(shù)后用棉花墊加壓包扎患肢,術(shù)前有明顯屈曲10材料

隨訪情況2001年11月-2002年1月對上述患者進行隨訪，隨訪對象為1994年1月-2000年12月在我科行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。材料隨訪情況11材料術(shù)后應隨訪105人（131膝）人，實際術(shù)后隨訪86人（109膝）其中77人（97膝）來醫(yī)院復查并拍X片，9人（12膝）打電話隨訪或書信隨訪，并隨信寄來x光片；2人（2膝）因患嚴重的內(nèi)科疾病臥床而無法隨訪（一人腦梗，一人紅斑狼瘡活動期）；13人（15膝）失訪；3人（4膝）隨訪時已死亡（均死于腦梗）；1人（1膝）隨訪時被告知已在外院行翻修術(shù)（具體原因不詳）。材料術(shù)后應隨訪105人（131膝）人，實際術(shù)后隨12材料隨訪到的86人（109膝）中隨訪時間11-84月，平均34.2月。男17人（24膝），女69人（85膝）。年齡最小37歲，最大80歲，平均65.7歲。RA6人（8膝），OA80人（101膝）。置換組42膝，非置換組67膝。材料隨訪到的86人（109膝）中隨訪時間11-813材料凡來院隨訪的患者均填寫了調(diào)查表，進行了體檢，并拍攝了膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位片及髕骨30°、90°軸位片。未來院隨訪的患者通過書信或電話隨訪。隨訪率82%。材料凡來院隨訪的患者均填寫了調(diào)查表，進行了體檢14方法

對患者進行問卷調(diào)查和膝關(guān)節(jié)檢查，膝關(guān)節(jié)評分采用美國HSS評分系統(tǒng)，髕骨評分采用Feller等的髕骨評分標準對患者隨訪時的膝關(guān)節(jié)進行評分，術(shù)前情況根據(jù)翻閱病例和病人回憶得出。方法

對患者進行問卷調(diào)查和膝關(guān)節(jié)檢查，膝關(guān)節(jié)15HSS評分系統(tǒng)項目分數(shù)疼痛30功能22活動度18肌力10屈曲畸形10穩(wěn)定性10減分項目HSS評分系統(tǒng)項目分數(shù)疼痛30功能22活動度18肌力10屈曲16項目分數(shù)

膝前痛無15輕度10中度5重度0

股四頭肌肌力五級5四級3小于四級1

從椅子站起的能力不扶椅子可以站起5扶椅子可以站起3站起困難1不能站起0

爬樓能力正常雙足交替上樓5雙足交替上樓但需扶拐4一步一步上樓不需扶拐3步一步上樓需扶拐2不能0Total

30項目分數(shù)

無15輕度10中度5重度0

五級5四級3小于四級117方法

對膝前痛的確定1、髕骨周圍的自發(fā)痛2、髕骨研磨（+）3、從椅子站起時疼痛4、上下樓梯時疼痛，上4條出現(xiàn)1個就認為有膝前痛方法對膝前痛的確定18方法疼痛標準（Smith方法）無（None）：無疼痛輕度（Mild）：只是感覺到膝前痛中度（Moderate）：雖然疼痛，但是不影響日常活動重度（Severe）：疼痛明顯，影響日?；顒?/p>

方法疼痛標準（Smith方法）19方法攝片方法

膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位片及髕骨30°、90°軸位片。方法攝片方法20方法髕骨30°、90°軸位片的拍攝方法采用改良Ficat法，即患者取坐位屈膝面向X光機，以股骨長軸向外延長線與脛骨的夾角為角度取30°、90°，膠片放置股骨端并與髕骨垂直，膠片位于髕骨上10cm處，患者雙手扶之，X光機管球中心點要垂直髕骨投射到膠片上，X線管與膠片之間的距離為1m。方法髕骨30°、90°軸位片的拍攝方法采用改良Fi21全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)髕骨置換與22方法X線的測量內(nèi)容包括FTA角，I-S比值，髕骨外側(cè)偏移度，髕骨傾斜角（tiltingangle），外側(cè)髕股角（lateralpatellofemoralangle），髕股關(guān)節(jié)適合角（congruenceangle），雙中心角，髕骨外移度（LPD），髕股關(guān)節(jié)適合性，髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面磨損情況。

方法X線的測量內(nèi)容包括FTA角，I-S比值，髕骨外側(cè)23髕股關(guān)節(jié)對合角髕股關(guān)節(jié)對合角24髕股關(guān)節(jié)對合角和雙中心角髕股關(guān)節(jié)對合角和雙中心角25外側(cè)髕股角外側(cè)髕股角26髕骨傾斜角髕骨傾斜角27髕骨外移度髕骨外移度28方法

髕骨不穩(wěn)定的X線確定標準

（髕骨30°軸位片）

非置換組：髕骨傾斜角>11°和（或）外側(cè)髕股角<8°定為髕骨傾斜髕股關(guān)節(jié)適合角>10°（雙中心角>17°）且髕股關(guān)節(jié)適合性≥Ⅱ、髕骨外移度（LPD）>2mm或髕股關(guān)節(jié)適合性≥Ⅲ定為髕骨外偏方法髕骨不穩(wěn)定的X線確定標準29方法

髕骨不穩(wěn)定的X線確定標準

（髕骨30°軸位片）

置換組：髕骨傾斜角≥6°定為髕骨傾斜

髕骨位置（patellaposition）<0.4定為髕骨外偏

方法髕骨不穩(wěn)定的X線確定標準30方法

髕骨半脫位：

髕骨傾斜且伴有明顯外偏（髕股關(guān)節(jié)適合性≥Ⅳ）定為髕骨半脫位。方法髕骨半脫位：31正常的術(shù)后髕股關(guān)節(jié)正常的術(shù)后髕股關(guān)節(jié)32全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)髕骨置換與33方法

X線片對髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面磨損的確定：

1、髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面有明顯的凹陷2、髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面軟骨下骨密度增高

3、髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面骨小梁向外側(cè)傾斜，與外側(cè)關(guān)節(jié)面垂直方法X線片對髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面磨損的確定：34髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面軟骨下骨密度增高

髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面骨小梁向外側(cè)傾斜，與外側(cè)關(guān)節(jié)面垂直髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面軟骨下骨密度增高35髕骨半脫位并髕骨磨損髕骨半脫位并髕骨磨損36方法髕骨分型（Wiberg分型）Ⅰ型：髕骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面呈凹面，與外側(cè)關(guān)節(jié)面對稱。Ⅱ型：內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面仍為凹面，但較外側(cè)關(guān)節(jié)面窄。Ⅲ型內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面呈凸面，較外側(cè)關(guān)節(jié)面窄。

方法髕骨分型（Wiberg分型）37方法對術(shù)前膝關(guān)節(jié)負重正位相髕骨外偏的確定

在負重正位相顯示患肢無明顯外旋的情況下，髕骨外緣超過股骨外髁的外緣。方法對術(shù)前膝關(guān)節(jié)負重正位相髕骨外偏的確定38全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)髕骨置換與39方法統(tǒng)計方法采用SPSS統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析方法統(tǒng)計方法40結(jié)果結(jié)果41對兩組患者的術(shù)前一般情況及術(shù)前評分比較

置換組非置換組P值性別（男：女）12：3012：550.20手術(shù)時年齡（歲）65.5±7.765.9±6.40.79術(shù)前HSS評分43.3±16.755.4±14.30.00*術(shù)前髕骨評分16.1±6.717.8±6.00.16術(shù)前膝前痛評分6.5±4.78.3±4.70.07術(shù)前髕骨功能評分5.4±2.45.5±2.40.85術(shù)前FTA角（o）181.3±7.8182.7±7.00.35對兩組患者的術(shù)前一般情況及術(shù)前評分比較

置換組非置換組P值性42

兩組患者在術(shù)前HSS評分存在統(tǒng)計學上的差異，術(shù)前評分低（置換組術(shù)前病情重）。

兩組患者在術(shù)前HSS評分存在統(tǒng)計學上的差異，術(shù)前評分低（43兩組隨訪時一般情況及術(shù)后評分比較

置換組非置換組P值隨訪時間（月）48.5±19.125.2±10.70.00*身高（cm）159.4±6.4160.6±7.20.37體重(kg)67.0±12.472.2±9.90.02*術(shù)后HSS評分85.3±10.583.4±9.80.33術(shù)后髕骨評分27.6±3.325.1±5.50.01*術(shù)后膝前痛評分14.3±2.112.9±3.30.02*術(shù)后髕骨功能評分8.8±1.37.6±2.30.01*術(shù)后FTA角（o）176.3±3.5175.4±3.50.19兩組隨訪時一般情況及術(shù)后評分比較

置換組非置換組P值隨訪時間44

兩組患者術(shù)后隨訪時間有統(tǒng)計學差異，HSS評分無統(tǒng)計學上的差異，但髕骨評分、膝前痛、隨訪時體重有統(tǒng)計學上的差異，這樣就會產(chǎn)生這樣一個疑問：會不會是體重的差異影響了術(shù)后HSS評分、髕骨評分、膝前痛評分？

兩組患者術(shù)后隨訪時間有統(tǒng)計學差異，HSS評分無統(tǒng)計學上的45

Pearson=0.154（p=0.84）

46Pearson=-0.20(p=0.11)

47兩組之間隨訪時膝前痛的情況進行了統(tǒng)計分析

置換組非置換組p值

術(shù)后膝前痛無輕度中度374145166P=0.046*兩組之間隨訪時膝前痛的情況進行了統(tǒng)計分析

置換組非置換組p48膝前痛

膝前痛49顯示兩組之間在統(tǒng)計學上有差異，未置換組無論是輕度膝前痛還是中度膝前痛均明顯高于置換組顯示兩組之間在統(tǒng)計學上有差異，未置換組無論是輕度膝前痛還是中50兩組患者的髕骨不穩(wěn)定的發(fā)生率比較

髕骨穩(wěn)定髕骨不穩(wěn)定P值置換組2810P=0.33非置換組3821兩組患者的髕骨不穩(wěn)定的發(fā)生率比較

髕骨穩(wěn)定髕骨不穩(wěn)定P值P=51兩組患者的髕骨半脫位的發(fā)生率比較

正常組半脫位P值置換組371P=0.16非置換組536兩組患者的髕骨半脫位的發(fā)生率比較

正常組半脫位P值P=0.152結(jié)果顯示兩組患者的髕骨不穩(wěn)定及半脫位的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異結(jié)果顯示兩組患者的髕骨不穩(wěn)定及半脫位的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異53髕骨外偏髕骨外偏54髕骨傾斜髕骨傾斜55未置換組膝前痛與髕骨不穩(wěn)定的關(guān)系進行了統(tǒng)計學分析

無輕度中度P值穩(wěn)定組3143P=0.002*不穩(wěn)定組8103未置換組膝前痛與髕骨不穩(wěn)定的關(guān)系進行了統(tǒng)計學分析

無輕度中56置換組膝前痛與髕骨不穩(wěn)定的關(guān)系進行了統(tǒng)計學分析

無輕度中度P值穩(wěn)定組2341P=0.358不穩(wěn)定組1000置換組膝前痛與髕骨不穩(wěn)定的關(guān)系進行了統(tǒng)計學分析

無輕度中度57結(jié)果顯示置換組的膝前痛與髕骨不穩(wěn)定之間無統(tǒng)計學差異，而非置換組的膝前痛與髕骨不穩(wěn)定之間有統(tǒng)計學差異結(jié)果顯示置換組的膝前痛與髕骨不穩(wěn)定之間無統(tǒng)計學差異，而非置換58所有病人術(shù)前和術(shù)后FTA角的變化

穩(wěn)定組不穩(wěn)定組P值FTA角變化-5.2±7.9-9.3±7.5P=0.034*所有病人術(shù)前和術(shù)后FTA角的變化

穩(wěn)定組不穩(wěn)定組P值FTA59結(jié)果顯示不穩(wěn)定組的術(shù)前FTA角變化范圍大，有統(tǒng)計學意義結(jié)果顯示不穩(wěn)定組的術(shù)前FTA角變化范圍大，有統(tǒng)計學意義60髕骨不穩(wěn)定與髕骨分型的關(guān)系

穩(wěn)定組不穩(wěn)定組P值I型80P=0.000*II型263III型414髕骨不穩(wěn)定與髕骨分型的關(guān)系

穩(wěn)定組不穩(wěn)定組P值I型80P=61結(jié)果顯示各組之間有統(tǒng)計學差異。非置換組發(fā)生半脫位的6膝均為III型髕骨結(jié)果顯示各組之間有統(tǒng)計學差異。非置換組發(fā)生半脫位的6膝均為I62髕骨不穩(wěn)定與術(shù)前髕骨正位片髕骨外偏的關(guān)系

髕骨無外偏髕骨有外偏P值穩(wěn)定組3414P=0.051不穩(wěn)定組79髕骨不穩(wěn)定與術(shù)前髕骨正位片髕骨外偏的關(guān)系

P值穩(wěn)定組34163討論討論64討論髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥可能的因素髕骨半脫位、脫位膝外翻；髕骨不對稱切除；股骨和（或）脛骨內(nèi)旋；外側(cè)支持帶緊張髕骨骨折髕骨切除過多；外側(cè)松解過度；血運破壞；假體中心大的固定栓髕骨假體松動或破碎髕骨??；金屬襯墊；骨缺血壞死；殘余骨量少cluck后穩(wěn)定假體；突出軟組織邊緣嵌入股骨髁；髕骨過小；髕韌帶斷裂手術(shù)中損害韌帶末端；股骨假體過大股四頭肌末端斷裂廣泛外側(cè)松解時的損傷膝前痛假體位置不正；股骨假體過大；股骨假體屈曲位放置；股骨假體前置；髕骨切除討論髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥可能的因素髕骨半脫位、脫位膝外翻；髕骨不對65討論全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥約為1%-12%討論全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥約為1%-12%66討論文獻報道髕股關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生率，非髕骨置換組為5%-50%置換組為4%-23%

討論文獻報道髕股關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生率，非髕骨置換組為5%-50%67討論目前對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是否常規(guī)置換髕骨仍存在分歧，我們通過對我院患者的隨訪希望從中得到一些啟示。但是我們這次研究有一個不可避免的缺陷，那就是兩組在隨訪時間上的不均衡，置換組隨訪時間較長為48.5月，非置換組25月。這樣就會造成有些數(shù)據(jù)的可比性欠佳，但統(tǒng)計后我們發(fā)現(xiàn)影響并不大。討論目前對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是否常規(guī)置換髕骨仍存在分68討論兩組患者術(shù)前HSS評分有差異（p<0.01），置換組術(shù)前病情偏重，隨訪時HSS評分無差異（p=0.334）,這樣就可以得出非置換組療效不優(yōu)于置換組的結(jié)論。從髕骨評分的角度分析，兩組患者術(shù)前評分無差異（p=0.156）,隨訪時置換組高于非置換組（p=0.01）,說明置換組療效好。討論兩組患者術(shù)前HSS評分有差異（p<0.0169討論1、

關(guān)于膝前痛的問題有較多的文獻報道全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后不置換髕骨的患者膝前痛的發(fā)生率比置換組高，我們的這次隨訪研究也證實了這一點，(文獻報道非髕骨置換組為5%-50%置換組為4%-23%)置換組的發(fā)生率12%，非置換組的發(fā)生率33%（p<0.05）。但其中絕大部分患者均為輕度的膝前痛，對日常生活無影響。非置換組中只有1人（2膝）因膝前痛需要再次手術(shù)治療。討論1、

關(guān)于膝前痛的問題70討論2、

關(guān)于髕骨不穩(wěn)定的問題髕骨換與不換都有發(fā)生髕骨不穩(wěn)定的可能，但是術(shù)后髕骨不穩(wěn)定可造成中期以后持續(xù)疼痛，髕骨假體破碎等并發(fā)癥，也是影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后長期療效的重要因素。

討論2、

關(guān)于髕骨不穩(wěn)定的問題71討論我們這次研究發(fā)現(xiàn)Q角的大小與髕骨的不穩(wěn)定無相關(guān)性，但發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定組與不穩(wěn)定組的FTA角的變化有統(tǒng)計學差異。同時發(fā)現(xiàn)術(shù)前髕骨有外偏的患者，術(shù)后發(fā)生髕骨不穩(wěn)定的比例高（p=0.051），說明術(shù)前髕骨外偏傾向、術(shù)前膝關(guān)節(jié)畸形明顯，軟組織不平衡的患者，術(shù)后出現(xiàn)髕骨不穩(wěn)定的可能性大。

討論我們這次研究發(fā)現(xiàn)Q角的大小與髕骨的不穩(wěn)定無相72討論術(shù)中是否行外側(cè)支持帶松解的問題

文獻上看法不一，但多數(shù)觀點認為在術(shù)中nothumbtest異常時，應行外側(cè)支持帶松解

討論