主動脈夾層護理查房-副本

主動脈夾層護理查房

ICU科1主動脈夾層護理查房

1概述主動脈夾層(AorticDissecctionAD)指主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫，過去此種情況被稱為主動脈夾層動脈瘤（aorticdissectinganeurysm），現(xiàn)多改稱為主動脈夾層血腫（aorticdissectinghematoma），或主動脈夾層分離，簡稱主動脈夾層。發(fā)病率ＡＤ的平均年發(fā)病率為0.5～1/10萬人口,在美國每年至少發(fā)病2000例ＡＤ最常發(fā)生在50～70歲的男性,男女性別比約3∶1,40歲以下的比較少見,此時應(yīng)除外有家族史者及馬凡綜合征或先天性心臟病等。40歲以下的ＡＤ患者50%發(fā)生于妊娠婦女2概述主動脈夾層(AorticDissecction發(fā)病機制正常成人的主動脈壁可耐受巨大的壓力，當主動脈壁有病變或缺陷時，使內(nèi)膜及中層之間的附著力降低。在血流沖擊下，先形成內(nèi)膜破裂，繼之，血液從裂孔沖入動脈中層，形成血腫，并不斷向近心端和／或遠心端擴展，引起主動脈壁裂開和相應(yīng)內(nèi)臟供血不足等嚴重癥狀。3發(fā)病機制正常成人的主動脈壁可耐受巨大的壓力，當主動脈壁有病主要易患因素（病因）1.高血壓主動脈夾層患者中約50％以上有高血壓。尤其是長期和重度高血壓可增加血流動力對主動脈壁的沖擊，并使主動脈血管處于痙攣受壓狀態(tài)，引起中層平滑肌缺血、變性、壞死和彈性纖維斷裂、纖維化及內(nèi)膜破裂，最后形成夾層血腫。2.結(jié)締組織遺傳缺陷性疾病如馬凡（Marfan）綜合征、埃一當（Ehlers-Danlos）綜合征、先天性主動脈縮窄、二葉主動脈瓣及二尖瓣脫垂等患者常有主動脈壁結(jié)締組織遺傳性缺陷，表現(xiàn)為主動脈中層膠原和纖維組織變性，繼之發(fā)生囊性壞死和內(nèi)膜缺乏支撐，易致內(nèi)膜破裂和形成夾層血腫。3.動脈粥樣硬化常發(fā)生于高血壓、高血脂、高血糖和高齡患者，動脈粥樣硬化斑塊從內(nèi)腔破潰，可形成夾層血腫。4.其他嚴重主動脈外傷、炎癥（梅毒性主動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）、妊娠末期和介人性心血管診療操作時等，均可引起主動脈夾層血腫。4主要易患因素（病因）455病理分型分類方法對受累主動脈的部位及范圍進行定義DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Ａ和Ｂ型解剖分類法根據(jù)病程分類6病理分型分類方法6DeBakey分型DeBakeyⅠ型夾層起自升主動脈,累及主動脈弓或以遠DeBakeyⅡ型夾層僅累及升主動脈DeBakeyⅢ型夾層起自降主動脈,并向遠端擴展,罕有逆行累及主動脈弓7DeBakey分型DeBakeyⅠ型7DeBakey不同分型示意圖Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型DeBakey8DeBakey不同分型示意圖Ⅰ型Ⅱ型Stanford分型StanfordＡ和Ｂ型Ａ型不論起源，所有累及升主動脈的夾層為Ａ型，約占2/3。相當于DeBakey分型的I型和II型。Ｂ型未累及升主動脈的夾層為Ｂ型，約占1/3。9Stanford分型StanfordＡ和Ｂ型9解剖分類解剖分類為近端夾層和遠端夾層。近端夾層包括DeBakeyⅠ和Ⅱ型或StanfordＡ型遠端夾層包括DeBakeyⅢ型或StanfordＢ型10解剖分類解剖分類為近端夾層和遠端夾層。10病程分類

急性期起病2周以內(nèi)為急性期慢性期起病超過2月為慢性期亞急性期主動脈夾層2周~2月以內(nèi)未經(jīng)治療的AD患者,發(fā)病第一個24小時內(nèi)每小時死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡。可見該病為心血管疾病中致命的急診之一11病程分類11臨床表現(xiàn)特點：多樣性,復雜性,易漏診,易誤診主動脈夾層視病變部位而不同，主要表現(xiàn)如下：夾層分離突然發(fā)生時多數(shù)患者突感胸部疼痛、患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速等。疼痛高血壓心血管癥狀神經(jīng)癥狀壓迫癥狀12臨床表現(xiàn)特點：多樣性,復雜性,易漏診,易誤診12疼痛74%～90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛,持續(xù)不緩解,及急性心肌梗塞時胸痛呈進行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征,提示夾層進展的途徑。疼痛的位置反映了主動脈的受累部位胸痛升主動脈腹部劇痛常見于降主動脈13疼痛13高血壓患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血則血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。14高血壓14心血管癥狀主動脈瓣關(guān)閉不全。夾層血腫累及主動脈瓣環(huán)或影響心瓣-葉的支撐時發(fā)生，故可突然在主動脈瓣區(qū)出現(xiàn)舒張期吹風樣雜音，脈壓增寬，急性主動脈瓣返流可以引起心力衰竭。15心血管癥狀15脈搏改變，一般見于頸、肱或股動脈，一側(cè)脈搏減弱或消失，反映主動脈的分支受壓迫或內(nèi)膜裂片堵塞其起源。胸鎖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)搏動或在胸骨上窩可觸到搏動性腫塊。心包壓塞積液可由病變主動脈周圍炎性滲出反應(yīng)引起,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血胸腔積液夾層破裂入胸膜腔內(nèi)引起。16脈搏改變，一般見于頸、肱或股動脈，一側(cè)脈搏減弱或消失，反映主神經(jīng)癥狀主動脈夾層延伸至主動脈分支頸動脈或肋間動脈，可造成腦或脊髓缺血，引起偏癱、昏迷、神志模糊、截癱、肢體麻木、反射異常、視力及大小便障礙。17神經(jīng)癥狀17（五)壓迫癥狀主動脈夾層壓迫腹腔動脈、腸系膜動脈時可引起惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黑便等癥狀；壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)引起霍納（Horner)綜合征；壓迫喉返神經(jīng)致聲嘶；壓迫上腔靜脈致上腔靜脈綜合征；累及腎動脈可有血尿、尿閉及腎缺血后血壓增高。18（五)壓迫癥狀18影像學診斷常規(guī)的實驗室檢查對ＡＤ的診斷幫助不大,胸部平片僅有輔助診斷價值目前可用于此的診斷方法包括主動脈造影術(shù)計算機體層攝影(CT)磁共振(MRI)經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動圖(UCG)血管內(nèi)超聲。19影像學診斷常規(guī)的實驗室檢查對ＡＤ的診斷幫助不大,胸部平片主動脈造影突出優(yōu)點是確診ＡＤ首要、準確、可靠的診斷方法,早期報道其敏感性和特異性為88%和95%缺點屬于有創(chuàng)性檢查,有潛在危險性,且準備及操作費時,已少用于急診20主動脈造影20CT、MRICT:其診斷AD敏感性為83%～94%,特異性為87%～100%MRI:其敏感性和特異性均為98%,目前被認為是診斷主動脈夾層分離的金標準21CT、MRICT:其診斷AD敏感性為83%～94%,特異性為經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE經(jīng)胸腔超聲心動圖敏感性僅為59%～85%,特異性為77%食管超聲心動圖(TEE)目前認為,TEE是一項能在急診室完成的快速、準確、簡便的診斷方法,且能為心血管外科提供有價值的信息,對評估AD是一項易行且成功率高的診斷技術(shù)其診斷AD的敏感性達到98%～99%,特異性達77%～97%22經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE經(jīng)胸腔超聲心動圖敏感性僅為59%血管內(nèi)超聲血管內(nèi)超聲是最近發(fā)展的一項新技術(shù),可以確定病變主動脈的解剖細節(jié)和夾層分離的范圍。23血管內(nèi)超聲血管內(nèi)超聲是最近發(fā)展的一項新技術(shù),可以確定病變主胸片少數(shù)病例可以在胸片上見到縱膈增寬或主動脈增寬24胸片少數(shù)病例可以在胸片上見到縱膈增寬或主動脈增寬24治療藥物治療手術(shù)血管內(nèi)導管介入治療25治療藥物治療25藥物治療較理想的藥物為β受體阻滯劑或其他同時具有負性肌力藥物其他抗高血壓作用的藥物CCB利尿劑ACEIARBα受體阻滯劑鎮(zhèn)靜劑嗎啡哌替啶通便藥對癥、支持治療26藥物治療較理想的藥物為26藥物治療

藥物治療指征:①無并發(fā)癥的ＤｅＢａｋｅｙⅢ型ＡＤ②穩(wěn)定的孤立的主動脈弓夾層③穩(wěn)定的慢性夾層④病情已不可能實施手術(shù)27藥物治療藥物治療指征:27藥物治療的臨床目標患者無胸悶痛等臨床表現(xiàn)血壓不超過120/70mmHg心率不超過70bpm28藥物治療的臨床目標患者無胸悶痛等臨床表現(xiàn)28手術(shù)手術(shù)治療指征近端夾層分離首選手術(shù)治療遠端夾層分離伴下列情況需選手術(shù)治療進展的重要臟器損害局部壓迫癥狀直徑大于5厘米動脈破裂或接近破裂(如囊狀主動脈瘤形成)主動脈瓣反流逆行進展至升主動脈馬凡綜合征的夾層分離觀察并無顯著區(qū)別。急性期應(yīng)內(nèi)科治療,期間若出現(xiàn)主動脈破裂、主動脈進行性擴張、不能控制的胸背疼痛和高血壓,則必須立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。近年來,血管腔內(nèi)介入技術(shù)的迅速發(fā)展,使部分ＤｅＢａｋｅｙⅢ型患者經(jīng)血管腔內(nèi)介入療法治愈。29手術(shù)手術(shù)治療指征29手術(shù)根部替換：Bentall術(shù)、David術(shù)、Cabrol術(shù)、同種帶瓣主動脈替換升主動脈替換：Wheat術(shù)弓部替換及象鼻手術(shù)：Elephanttrunk胸主動脈替換腹主動脈替換胸、腹主動脈替換全替換主動脈替換主動脈夾層內(nèi)膜開窗術(shù)30手術(shù)根部替換：Bentall術(shù)、David術(shù)、Cabrol術(shù)血管內(nèi)導管介入治療優(yōu)點導管介入手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復快,多數(shù)患者能耐受避免了外科手術(shù)過程可能導致的一些并發(fā)癥31血管內(nèi)導管介入治療優(yōu)點31導管介入治療方法對無導管介入禁忌癥的Ｂ型夾層患者主要采取近端破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口，阻斷真假腔之間的血流交通夾層進展迅速，夾層血腫壓閉真腔導致重要臟器缺血者，用支架開放真腔及重要分枝血管,重建血運近端破口難以通過帶膜支架封閉，夾層繼續(xù)擴展者，通過球囊開窗術(shù)或用血管內(nèi)剪切技術(shù)切開內(nèi)膜片開放夾層遠端，及真腔交通，改善重要臟器缺血，降低假腔壓力，防止夾層延伸增大對于有遠端并發(fā)癥的Ａ型夾層患者可能成為與外科手術(shù)治療聯(lián)合的重要組成部分32導管介入治療方法對無導管介入禁忌癥的Ｂ型夾層患者主要采取32護理診斷1.疼痛：由動脈缺血所致。根據(jù)疼痛的位置，結(jié)合輔助檢查，判斷主動脈夾層的位置，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。2.有血管破裂出血的危險:及原發(fā)病及血壓控制不佳有關(guān)。給予降血壓藥物，每半小時測血壓1次，根據(jù)血壓調(diào)整藥物的速度，使收縮壓維持在100～120mmHg，平均壓維持在60～75mmHg.囑患者絕對臥床休息，避免情緒激動，保持大便通暢。33護理診斷1.疼痛：由動脈缺血所致。33護理診斷3.缺氧:及血液渦流、血管真腔狹窄有關(guān)。入院后即給予持續(xù)低流量吸氧。4.有血栓形成/栓塞的危險:與血管內(nèi)膜受損，血液湍流有關(guān)。注意觀察下肢動脈搏動，血運情況，腹部癥狀、體征等。34護理診斷3.缺氧:及血液渦流、血管真腔狹窄有關(guān)。34護理診斷5.焦慮、恐懼:及患者對疾病知識缺乏了解、疾病治療復雜、患者無明顯誘因突然發(fā)病且癥狀較重等有關(guān)。35護理診斷5.焦慮、恐懼:及患者對疾病知識缺乏了解、疾病治療復護理3.1控制血壓

防止主動脈進一步擴張和破裂。急性期為了準確控制血壓，維持藥物輸入的穩(wěn)定劑量.A:微量泵持續(xù)泵入硝酸甘油擴張血管,由小劑量開始0.5～1μg（Kg.min）持續(xù)泵入.該藥起效快，作用時間短，如降壓效果差，可聯(lián)合硝苯地平30mg/d.同時給予心電監(jiān)護、氧飽合度監(jiān)測。開始每30分鐘監(jiān)測一次血壓，穩(wěn)定后可改為一小時一次。難以控制的惡性高血壓選用強效血管擴張劑硝普鈉。36護理3.1控制血壓36護理微量泵持續(xù)泵入1～10μg（kg.min），由小劑量開始，為確保藥物的有效性，每8h更換一次藥液，作好交班。硝普鈉的另一作用是反射性心搏增強，口服心得安或美托洛爾將心率控制在60～70次/min.B.控制血壓同時留置尿管，監(jiān)測每小時尿量并記錄尿液性狀、顏色，尿量在0.5ml/（kg.h）以上時，血壓控制在盡可能低的狀態(tài)（100mmHg以下）。病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸將靜脈給藥減量，改為口服。硝普鈉連續(xù)輸入72h以上應(yīng)監(jiān)測血中氰化物濃度，并注意觀察硝普鈉有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)。37護理微量泵持續(xù)泵入1～10μg（kg.min），由小劑量開始護理

3.2疼痛

通常收縮壓控制在100mmHg以下時疼痛癥狀可緩解。主動脈夾層引起的劇烈、難以忍受的疼痛也是刺激血壓增高的因素，在應(yīng)用降壓藥物同時，適當使用鎮(zhèn)靜止痛劑嗎啡10mg肌內(nèi)注射，必要時4～6h重復一次。對單純的煩燥、入睡困難可給予安定10mg肌內(nèi)注射，協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，根據(jù)患者愛好可播放一些舒緩的音樂，增加家屬的陪伴，輕柔有節(jié)律的按摩，轉(zhuǎn)移注意力，使患者情緒放松。

38護理3.2疼痛38護理

3.3組織灌注不良在夾層形成過程中，主動脈分支如冠狀動脈、頭臂干動脈、肋間動脈、腸系膜動脈、髂動脈等血管阻塞，血流受影響。引起相應(yīng)組織缺血，灌注不良。每4h觸摸并對比四肢動脈脈搏強弱，判斷有無組織灌注不良。懷疑有組織灌注不良時應(yīng)做MRI檢查或主動脈造影。通過觀察患者神志、認知情況了解有無腦灌注不良，評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，對腦缺血昏迷者做好腦組織保護，頭部置冰袋或冰帽，注意避開耳部以防引起凍傷。39護理3.3組織灌注不良39護理腎灌注不良時，腎血流減少，尿量減少，血清尿素氮、肌酐值上升，監(jiān)測每小時尿量，每1～2d檢驗?zāi)虺Ｒ?guī)、腎功，必要時行腎功能替代治療。40護理腎灌注不良時，腎血流減少，尿量減少，血清尿素氮、肌酐值上護理

3.4飲食護理劇烈的腹部、胸部疼痛可伴有惡心、嘔吐癥狀，疼痛劇烈時暫禁食，疼痛緩解時給予流質(zhì)飲食，血壓控制平穩(wěn)后可以逐漸過渡到半流質(zhì)飲食。給予低鹽低脂飲食，根據(jù)患者口味提供易消化食物，少量多餐。避免進食易產(chǎn)氣、辛辣刺激、油炸等食物，多食入新鮮蔬菜、水果，保持二便通暢。部分的患者由于排便或排尿的時候血壓升高出現(xiàn)主動脈夾層的破裂而導致死亡。41護理3.4飲食護理41護理3.5基礎(chǔ)護理A.為患者提供整潔清新的病房環(huán)境:室內(nèi)光線柔和，定時通風換氣，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度在18℃～20℃，避免因冷熱刺激而致血壓升高。B.有吸煙史者戒煙。C.取得家屬配合減少探視.D.急性期患者不宜翻身更換體位，應(yīng)用氣墊床、按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡，保持皮膚完整性。E.每2h協(xié)助患者作下肢被動功能鍛煉，預(yù)防血栓形成。42護理3.5基礎(chǔ)護理42護理3.6心理護理主動脈夾層患者多為突發(fā)劇烈的胸、背、肩胛疼痛而急診入院，常有恐懼、無助、未來不可預(yù)測感，而入院后醫(yī)務(wù)人員的忙碌、嚴肅頻繁的診視，不斷增多的護理操作更加重患者的心理負擔。根據(jù)每一位患者不同的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，給予心理疏導和關(guān)懷。當血壓在藥物作用下得到控制，疼痛緩解，仍需安靜臥床2～3周，進食、大小便在床上進行，此時容易出現(xiàn)焦慮、自卑情緒，我們從介紹醫(yī)院診療、技術(shù)水平，現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備、熟練的醫(yī)療護理隊伍等方