兒童傳染病與計(jì)免成大課件

結(jié)核病患兒的護(hù)理

第一節(jié)總論第二節(jié)原發(fā)型肺結(jié)核第三節(jié)急性粟粒型肺結(jié)核第四節(jié)結(jié)核性腦膜炎兒童傳染病與計(jì)免成大結(jié)核病患兒的護(hù)理第一節(jié)總論兒童傳染病與計(jì)免成大1一、概述由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病，全身各個(gè)臟器均可受累，但以原發(fā)性肺結(jié)核最常見，嚴(yán)重病例可引起血行播散，發(fā)生粟粒型肺結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎，后者是小兒結(jié)核病致死的主要原因。第一節(jié)總論兒童傳染病與計(jì)免成大一、概述由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病，全身各個(gè)臟2

【病因】

1.病原體為結(jié)核分枝桿菌，革蘭染色陽性，抗酸染色呈紅色。分4型：人型、牛型、鳥型、鼠型，對人類有致病性的主要是人型和牛型，我國小兒結(jié)核病大多由人型結(jié)核桿菌引起。

兒童傳染病與計(jì)免成大【病因】兒童傳染病與計(jì)免成大3

2.對酸、堿、消毒劑有較強(qiáng)的抵抗力，但對濕熱敏感。痰中結(jié)核桿菌用5%石炭酸或20%漂白粉須經(jīng)24小時(shí)處理才被殺滅。兒童傳染病與計(jì)免成大2.對酸、堿、消毒劑有較強(qiáng)的抵抗力，但對濕熱敏感4

【發(fā)病機(jī)制】

機(jī)體初次感染結(jié)核桿菌4～8周，產(chǎn)生細(xì)胞免疫，同時(shí)出現(xiàn)組織超敏反應(yīng)。再次接觸結(jié)核桿菌或其代謝產(chǎn)物→致敏的淋巴細(xì)胞釋放細(xì)胞因子→激活并匯集巨噬細(xì)胞于病灶處→產(chǎn)生足夠的水解酶和殺菌素→吞噬和殺滅大部分結(jié)核桿菌。

兒童傳染病與計(jì)免成大【發(fā)病機(jī)制】兒童傳染病與計(jì)免成大5

當(dāng)細(xì)菌量大組織敏感性高時(shí)，則組織壞死不完全而產(chǎn)生干酪樣物質(zhì)機(jī)體感染結(jié)核菌后，在產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)的同時(shí)獲得一定的免疫力，結(jié)核免疫力和變態(tài)反應(yīng)是同一細(xì)胞免疫過程的兩種不同表現(xiàn)。

兒童傳染病與計(jì)免成大當(dāng)細(xì)菌量大組織敏感性高時(shí)，則組織壞死不完全而產(chǎn)生干6

【流行病學(xué)特點(diǎn)】

1.傳染原開放性肺結(jié)核患者是主要傳染源。兒童傳染病與計(jì)免成大【流行病學(xué)特點(diǎn)】兒童傳染病與計(jì)免成大7

2.傳播途徑（1）呼吸道傳播（主要）（2）消化道傳播：飲用未經(jīng)消毒的牛奶或污染了結(jié)核菌的其它食物；兒童傳染病與計(jì)免成大2.傳播途徑兒童傳染病與計(jì)免成大8

3.誘發(fā)因素生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良、社會經(jīng)濟(jì)落后等。兒童傳染病與計(jì)免成大3.誘發(fā)因素兒童傳染病與計(jì)免成大9

【小兒結(jié)核病的特點(diǎn)】

（一）多為原發(fā)感染，發(fā)病急，病情進(jìn)展快，易發(fā)生合并癥；未經(jīng)合理治療可于短期內(nèi)惡化；如能早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，多能痊愈。由于原發(fā)病灶局部病變的性質(zhì)以滲出為主，較少出現(xiàn)壞死及空洞，故愈合方式以鈣化為主。兒童傳染病與計(jì)免成大【小兒結(jié)核病的特點(diǎn)】兒童傳染病與計(jì)免成大10

（二）易侵犯淋巴系統(tǒng)，肺門淋巴結(jié)最易受累。（三）原發(fā)性肺結(jié)核易發(fā)生血行播散，故小兒粟粒型肺結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎多見。（四）對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物的敏感性較高，表現(xiàn)為皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑等。

兒童傳染病與計(jì)免成大（二）易侵犯淋巴系統(tǒng)，肺門淋巴結(jié)最易受累。兒童傳染11二、診斷檢查

（一）結(jié)核菌素試驗(yàn)

結(jié)核菌素試驗(yàn)可測定受試者是否感染過結(jié)核桿菌。

1.試驗(yàn)方法用皮內(nèi)注射法。將0.1ml含5個(gè)結(jié)核菌素單位的純蛋白衍化物（PPD）注入左前臂掌側(cè)中下1/3交界處皮內(nèi)，使之形成6～10mm的皮丘。兒童傳染病與計(jì)免成大二、診斷檢查（一）結(jié)核菌素試驗(yàn)兒童傳染病與計(jì)免成大12

2．結(jié)果判斷48～72h后觀察反應(yīng)結(jié)果，測定局部硬結(jié)的直徑，取縱、橫兩者的平均直徑來判斷其反應(yīng)強(qiáng)度。

兒童傳染病與計(jì)免成大2．結(jié)果判斷48～72h后觀察反應(yīng)結(jié)果，測定局部13

局部反應(yīng)表示符號判斷結(jié)果硬結(jié)直徑＜5mm-陰性硬結(jié)直徑≥5mm+陽性硬結(jié)直徑10～19mm++中度陽性硬結(jié)直徑≥20mm+++強(qiáng)陽性除硬結(jié)外，還有水++++極強(qiáng)陽性皰、破潰、淋巴管炎者兒童傳染病與計(jì)免成大局部反應(yīng)表示符號判斷結(jié)果兒童14

3．臨床意義（1）陽性反應(yīng)：①接種卡介苗后。②年長兒無明顯臨床癥狀僅呈一般陽性反應(yīng)，表示曾感染過結(jié)核桿菌。

兒童傳染病與計(jì)免成大3．臨床意義兒童傳染病與計(jì)免成大15

③嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者，陽性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶。年齡愈小，活動(dòng)性結(jié)核可能性愈大。④強(qiáng)陽性反應(yīng)者，表示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病。

兒童傳染病與計(jì)免成大兒童傳染病與計(jì)免成大16

⑤由陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)，或反應(yīng)強(qiáng)度由原來小于10mm增至大于10mm，且增幅超過6mm時(shí)，表示新近有感染。兒童傳染病與計(jì)免成大⑤由陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)，或反應(yīng)強(qiáng)度由原來小于1017

（2）陰性反應(yīng)：①未感染過結(jié)核。②結(jié)核遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)前期（初次感染4～8周內(nèi)）。③假陰性反應(yīng)，由于機(jī)體免疫功能低下或受抑制所致。④技術(shù)誤差或結(jié)核菌素失效。兒童傳染病與計(jì)免成大（2）陰性反應(yīng)：兒童傳染病與計(jì)免成大18

1.接種前保健人員應(yīng)檢查結(jié)核菌素是否新鮮，配制濃度是否準(zhǔn)確，注射的劑量和部位是否正確。

2.家長要照顧好小孩，不要一注射完畢就用棉簽擠壓注射處，以免注入的結(jié)核菌素經(jīng)針眼外流，影響試驗(yàn)結(jié)果。結(jié)核菌素試驗(yàn)應(yīng)注意些什么兒童傳染病與計(jì)免成大1.接種前保健人員應(yīng)檢查結(jié)核菌素是否新鮮，配制濃度是19

3.在觀察期間要教育小孩不要用手搔抓注射部位，以免引起感染、發(fā)紅，影響觀察。

4.注射后48h至72h送小孩到接種單位請醫(yī)務(wù)人員看結(jié)果，超過時(shí)間則無意義。結(jié)核菌素試驗(yàn)應(yīng)注意些什么兒童傳染病與計(jì)免成大3.在觀察期間要教育小孩不要用手搔抓注射部位，以免20

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查

1．結(jié)核菌檢查從痰液、胃液、腦脊液、漿膜腔液中找到結(jié)核桿菌是重要的確診手段。

兒童傳染病與計(jì)免成大（二）實(shí)驗(yàn)室檢查兒童傳染病與計(jì)免成大21

2．免疫學(xué)診斷及分子生物學(xué)診斷

3．血沉血沉增快為結(jié)核病活動(dòng)性指標(biāo)之一，但無特異性。兒童傳染病與計(jì)免成大2．免疫學(xué)診斷及分子生物學(xué)診斷兒童傳染病與計(jì)免成大22

（三）影像學(xué)檢查

1.胸部X線檢查能確定病變部位、范圍、性質(zhì)及發(fā)展情況，定期復(fù)查有助于結(jié)核與非結(jié)核的鑒別，亦可觀察治療效果。

2.CT檢查必要時(shí)可作高分辨率CT掃描。兒童傳染病與計(jì)免成大（三）影像學(xué)檢查兒童傳染病與計(jì)免成大23

（四）其他輔助檢查

1.纖維支氣管鏡檢查有助于支氣管內(nèi)膜結(jié)核及支氣管淋巴結(jié)結(jié)核的診斷。

2.周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片檢查可發(fā)現(xiàn)特異性結(jié)核病變；

3.肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢對特殊疑難病例確診有幫助。兒童傳染病與計(jì)免成大（四）其他輔助檢查兒童傳染病與計(jì)免成大24123管理傳染源普及卡介苗接種預(yù)防性用藥三、預(yù)防兒童傳染病與計(jì)免成大123管理傳染源普及卡介苗接種預(yù)防性用藥三、預(yù)防兒童傳染病25

結(jié)核菌涂片陽性病人是小兒結(jié)核病的主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)合理治療結(jié)核菌涂片陽性的患者，是預(yù)防小兒結(jié)核病的根本措施。

（一）管理傳染源三、預(yù)防兒童傳染病與計(jì)免成大結(jié)核菌涂片陽性病人是小兒結(jié)核病的主要傳染源，早26（二）普及卡介苗種卡介苗接種禁忌證：①先天性胸腺發(fā)育不全癥或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者。②急性傳染病恢復(fù)期。③注射局部有濕疹。④結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性。兒童傳染病與計(jì)免成大（二）普及卡介苗種卡介苗接種禁忌證：兒童傳染病與計(jì)免成大27

對有下列指證的小兒，可用異煙肼（INH）預(yù)防性服藥，每日10mg/kg，療程6～9個(gè)月。①密切接觸家庭內(nèi)開放性肺結(jié)核者；②3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性者；

（三）預(yù)防性用藥兒童傳染病與計(jì)免成大對有下列指證的小兒，可用異煙肼（INH）28③結(jié)核菌素試驗(yàn)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性者；④結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性伴結(jié)核中毒癥狀者；⑤結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，新患麻疹或百日咳小兒；⑥結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性小兒需較長期使用糖皮質(zhì)激素或其它免疫抑制劑者。兒童傳染病與計(jì)免成大③結(jié)核菌素試驗(yàn)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性者；兒童傳染病與計(jì)免成大29四、治療要點(diǎn)

主要是抗結(jié)核治療。

目的：①殺滅病灶中的結(jié)核菌。②防止血行播散。

用藥原則：早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律用藥、全程、分段治療。兒童傳染病與計(jì)免成大四、治療要點(diǎn)主要是抗結(jié)核治療。兒童傳染病與計(jì)免成大30

1．殺菌藥物全殺菌藥：異煙肼（INH）和利福平（RFP）；半殺菌藥：鏈霉素（SM）和吡嗪酰胺（PZA）。

（一）常用的抗結(jié)核藥物兒童傳染病與計(jì)免成大1．殺菌藥物（一）常用的抗結(jié)核藥物兒童傳染病31

2．抑菌藥物常用者有乙胺丁醇（EMB）及乙硫異煙胺（ETH）。

3．針對耐藥菌株的幾種新型抗結(jié)核藥老藥的復(fù)合劑型、老藥的衍生物、新的化學(xué)制劑。兒童傳染病與計(jì)免成大2．抑菌藥物常用者有乙胺丁醇（EMB）及乙硫異32

1．標(biāo)準(zhǔn)療法一般用于無明顯自覺癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核。每日服用INH、RFP和（或）EMB，療程9～12個(gè)月。

（二）化療方案兒童傳染病與計(jì)免成大1．標(biāo)準(zhǔn)療法一般用于無明顯自覺癥狀的原發(fā)型33

2．兩階段療法用于活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核、急性粟粒型肺結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎。

（1）強(qiáng)化治療階段：聯(lián)用3～4種殺菌藥物。在長程療法時(shí)，此階段一般需3～4個(gè)月；短程療法時(shí)一般為2個(gè)月。

（2）鞏固治療階段：聯(lián)用2種抗結(jié)核藥物。長程療法時(shí)，此階段12～18個(gè)月；短程療法，4個(gè)月。兒童傳染病與計(jì)免成大2．兩階段療法用于活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核、急性粟34

3．短程療法為結(jié)核病現(xiàn)代療法的重大進(jìn)展?？蛇x用以下幾種6個(gè)月短程化療方案：①2HRZ/4HR（數(shù)字為月數(shù)）②2SHRZ/4HR③2EHRZ/4HR

若無PZA則將療程延長至9個(gè)月。目錄兒童傳染病與計(jì)免成大3．短程療法為結(jié)核病現(xiàn)代療法的重大進(jìn)展?？?5原發(fā)型肺結(jié)核是原發(fā)性結(jié)核病中最常見者，為結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型。第二節(jié)原發(fā)型肺結(jié)核兒童傳染病與計(jì)免成大原發(fā)型肺結(jié)核是原發(fā)性結(jié)核病中最常見者，為結(jié)核菌36原發(fā)型肺結(jié)核分類原發(fā)綜合征支氣管淋巴結(jié)結(jié)核由肺原發(fā)病灶、局部淋巴結(jié)病變和兩者相連的淋巴管炎組成以胸腔內(nèi)腫大的淋巴結(jié)為主兒童傳染病與計(jì)免成大原發(fā)型分類原發(fā)支氣管淋由肺原發(fā)病灶、局部淋巴結(jié)病變和兩者相連37病理轉(zhuǎn)歸原發(fā)型肺結(jié)核吸收好轉(zhuǎn)（鈣化或硬結(jié)）病變進(jìn)展惡化（血行播散）小兒最常見兒童傳染病與計(jì)免成大病理轉(zhuǎn)歸原發(fā)型肺結(jié)核吸收好轉(zhuǎn)病變進(jìn)展惡化小兒兒童傳染病與計(jì)免38

癥狀：

1.輕癥可無癥狀，僅在體檢做胸部X檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。

2.年長兒一般起病緩慢，可有食欲不振、疲乏、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。臨床表現(xiàn)兒童傳染病與計(jì)免成大癥狀：臨床表現(xiàn)兒童傳染病與計(jì)免成大393.嬰幼兒及癥狀較重者可急性起病，高熱可達(dá)39～40℃，持續(xù)2～3周后轉(zhuǎn)為低熱，并伴結(jié)核中毒癥狀。

兒童傳染病與計(jì)免成大3.嬰幼兒及癥狀較重者可急性起病，高熱可達(dá)39～40404.當(dāng)胸內(nèi)淋巴結(jié)高度腫大時(shí)可產(chǎn)生一系列壓迫癥狀。壓迫氣管分叉處可出現(xiàn)類似百日咳樣痙攣性咳嗽；壓迫支氣管使其部分阻塞時(shí)可引起喘鳴；壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶??；壓迫靜脈可致胸部一側(cè)或雙側(cè)靜脈怒張。兒童傳染病與計(jì)免成大4.當(dāng)胸內(nèi)淋巴結(jié)高度腫大時(shí)可產(chǎn)生一系列壓迫癥狀。兒童傳染病與41

體征：

1.周圍淋巴結(jié)有不同程度腫大，肺部體征可不明顯，與肺內(nèi)病變不一致。

2.部分患兒可有皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、一過性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎等結(jié)核變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)。兒童傳染病與計(jì)免成大體征：兒童傳染病與計(jì)免成大42

1．胸部X線檢查是診斷小兒肺結(jié)核的主要方法。原發(fā)綜合征胸部X線呈典型啞鈴“雙極影”。支氣管淋巴結(jié)結(jié)核X線表現(xiàn)為肺門淋巴結(jié)腫大，邊緣模糊稱炎癥型，邊緣清晰稱結(jié)節(jié)型。

（三）輔助檢查兒童傳染病與計(jì)免成大1．胸部X線檢查是診斷小兒肺結(jié)核的主要方法。原發(fā)43原發(fā)綜合征兒童傳染病與計(jì)免成大原發(fā)綜合征兒童傳染病與計(jì)免成大44

2．結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性或陰性轉(zhuǎn)為陽性。

3．查找結(jié)核菌痰液或胃液中可查到結(jié)核菌。兒童傳染病與計(jì)免成大2．結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性或陰性轉(zhuǎn)為陽性。兒童傳45

1．無明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核選用標(biāo)準(zhǔn)療法。2．活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核宜采用直接督導(dǎo)下短程化療（DOTS）。強(qiáng)化治療階段宜用3～4種殺菌藥：INH、RFP、PZA或SM，2～3個(gè)月后以INH、RFP或EMB鞏固維持治療。常用方案為2HRZ/4HR。（四）治療要點(diǎn)兒童傳染病與計(jì)免成大1．無明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核選用標(biāo)準(zhǔn)療法。（461．結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性。2．未接種卡介苗且＜3歲，尤其是＜1歲嬰兒結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性者。3．有發(fā)熱及其它結(jié)核中毒癥狀者。4．排出物中找到結(jié)核菌。判斷小兒結(jié)核病活動(dòng)性的指標(biāo)兒童傳染病與計(jì)免成大1．結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性。判斷小兒結(jié)核病活動(dòng)性的指標(biāo)兒童傳染病與475．胸部X線檢查示活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核改變者。6．血沉加快而無其它原因解釋者。7．纖維支氣管鏡檢查有明顯支氣管結(jié)核病病變者。判斷小兒結(jié)核病活動(dòng)性的指標(biāo)兒童傳染病與計(jì)免成大5．胸部X線檢查示活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核改變者。判斷小兒結(jié)核病活481．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量2．活動(dòng)無耐力【護(hù)理診斷及合作性問題】兒童傳染病與計(jì)免成大1．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量【護(hù)理診斷及合作性問題】兒童傳染49

應(yīng)給予患兒高能量、高蛋白、高維生素的飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚、豆腐、新鮮水果、蔬菜等，以增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)機(jī)體修復(fù)能力病灶愈合?！咀o(hù)理措施】（一）保證營養(yǎng)供給兒童傳染病與計(jì)免成大應(yīng)給予患兒高能量、高蛋白、高維生素的飲食，如牛奶50

（二）建立合理生活制度1.注意室內(nèi)空氣新鮮、陽光充足。2.保證足夠的睡眠時(shí)間，減少體力消耗，促進(jìn)體力恢復(fù)。

兒童傳染病與計(jì)免成大兒童傳染病與計(jì)免成大51

3.一般不過分強(qiáng)調(diào)絕對臥床（除嚴(yán)重結(jié)核病外）。適當(dāng)室內(nèi)、外活動(dòng)，呼吸新鮮空氣，增強(qiáng)抵抗力。

4.積極防治各種急性傳染病，防止病情惡化。

5.避免繼續(xù)與開放性結(jié)核病患者接觸，以免重復(fù)感染。兒童傳染病與計(jì)免成大3.一般不過分強(qiáng)調(diào)絕對臥床（除嚴(yán)重結(jié)核病外）。適當(dāng)室52

（三）健康指導(dǎo)

1．護(hù)理人員應(yīng)多與患兒及家長溝通，了解其心理狀態(tài)，介紹病情及用藥情況，使他們消除顧慮，積極配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

兒童傳染病與計(jì)免成大（三）健康指導(dǎo)兒童傳染病與計(jì)免成大53

2．指導(dǎo)家長對患兒居室定期紫外線消毒，每次10～20分鐘；患兒玩具及用物除紫外線消毒外，也可直接在陽光下照射，每次2小時(shí)；患兒食具與家人分開，每次用完煮沸；消毒痰液用5%石炭酸或20%漂白粉處理24小時(shí)。兒童傳染病與計(jì)免成大2．指導(dǎo)家長對患兒居室定期紫外線消毒，每次10～54

3．向家長說明應(yīng)用抗結(jié)核藥物是治愈肺結(jié)核的關(guān)鍵，應(yīng)堅(jiān)持全程、正規(guī)服藥，指導(dǎo)家長觀察藥物的副作用，如出現(xiàn)手腳麻木、肌肉震顫、惡心、嘔吐、耳鳴、耳聾等表現(xiàn)及時(shí)就診。定期到醫(yī)院復(fù)查X線胸片。

兒童傳染病與計(jì)免成大3．向家長說明應(yīng)用抗結(jié)核藥物是治愈肺結(jié)核的關(guān)鍵55

4．向患兒家長介紹結(jié)核病的預(yù)防知識，如按計(jì)劃接種卡介苗、飲用經(jīng)過嚴(yán)格消毒的牛奶，避免與開放性結(jié)核病患者接觸，預(yù)防各種傳染性疾病、營養(yǎng)不良、佝僂病等。目錄兒童傳染病與計(jì)免成大4．向患兒家長介紹結(jié)核病的預(yù)防知識，如按計(jì)劃接種卡56

概念

結(jié)核性腦膜炎簡稱結(jié)腦，是結(jié)核桿菌侵犯腦膜所引起的炎癥，常為血行播散所致的全身性粟粒型結(jié)核病的一部分，是小兒結(jié)核病最嚴(yán)重的類型。

三、結(jié)核性腦膜炎兒童傳染病與計(jì)免成大概念三、結(jié)核性腦膜炎兒童傳染病與計(jì)免成大57病因

常在結(jié)核原發(fā)感染后1年以內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3～6個(gè)月最易發(fā)生結(jié)腦。是小兒結(jié)核病死亡的主要原因。兒童傳染病與計(jì)免成大病因兒童傳染病與計(jì)免成大58

發(fā)病機(jī)制（1）小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟、血腦屏障功能不完善、免疫功能低下，入侵的結(jié)核桿菌易血行播散而引起結(jié)核性腦膜炎。

兒童傳染病與計(jì)免成大發(fā)病機(jī)制兒童傳染病與計(jì)免成大59（2）亦可由腦實(shí)質(zhì)或腦膜的結(jié)核病灶破潰，結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔及腦脊液。（3）由脊椎、顱骨或中耳與乳突的結(jié)核病灶直接蔓延侵犯腦膜。兒童傳染病與計(jì)免成大（2）亦可由腦實(shí)質(zhì)或腦膜的結(jié)核病灶破潰，結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔60

約1～2周，主要癥狀為性格改變，如少言、懶動(dòng)、易倦、煩躁、易怒等?？捎械蜔帷捠?、盜汗、消瘦、便秘及不明原因的嘔吐，年長兒可訴頭痛。臨床表現(xiàn)1早期（前驅(qū)期）兒童傳染病與計(jì)免成大約1～2周，主要癥狀為性格改變，如少言、懶動(dòng)、易倦61

約1～2周

癥狀：由于顱內(nèi)壓逐漸增高患兒出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、感覺過敏，嗜睡或煩躁不安、驚厥等。

中期（腦膜刺激期）2兒童傳染病與計(jì)免成大約1～2周中期（腦膜刺激期）2兒童傳染病與計(jì)免成大62

體征：①明顯腦膜刺激征，頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征、布氏征陽性。②嬰幼兒表現(xiàn)為前囟隆起、骨縫裂開。兒童傳染病與計(jì)免成大體征：兒童傳染病與計(jì)免成大63

③腦神經(jīng)障礙，最常見者為面神經(jīng)癱瘓，其次為動(dòng)眼神經(jīng)和外展神經(jīng)癱瘓。兒童傳染病與計(jì)免成大③腦神經(jīng)障礙，最常見者為面神經(jīng)癱瘓，其次為動(dòng)眼神經(jīng)和64

約1～3周

癥狀：上述癥狀逐漸加重，由意識朦朧、半昏迷進(jìn)入昏迷。陣攣性或強(qiáng)直性驚厥頻繁發(fā)作。

晚期（昏迷期）3兒童傳染病與計(jì)免成大約1～3周晚期（昏迷期）3兒童傳染病與計(jì)免成大65

體征：患兒極度消瘦，呈舟狀腹。常伴水、電解質(zhì)代謝紊亂。明顯顱內(nèi)高壓及腦積水時(shí)，呼吸節(jié)律不規(guī)則，嬰兒前囟隆起，顱縫裂開，頭皮靜脈怒張等。兒童傳染病與計(jì)免成大體征：患兒極度消瘦，呈舟狀腹。常伴水、電解質(zhì)代謝紊66

并發(fā)癥與后遺癥:最常見的并發(fā)癥為腦積水、腦實(shí)質(zhì)損害、腦出血及顱神經(jīng)障礙。其中前3種是導(dǎo)致結(jié)腦死亡的常見原因。嚴(yán)重后遺癥為腦積水、肢體癱瘓、智力低下、失明、失語、癲癇及尿崩癥等。兒童傳染病與計(jì)免成大并發(fā)癥與后遺癥:兒童傳染病與計(jì)免成大67

1．腦脊液檢查

腦脊液壓力增高，外觀透明或呈毛玻璃狀；白細(xì)胞總數(shù)多為（50～500）×106/L，分類以淋巴細(xì)胞為主，糖和氯化物均降低是結(jié)腦的典型改變。腦脊液靜置12～24h后，可有蜘蛛網(wǎng)狀薄膜形成，取之表面薄膜涂片可查到抗酸桿菌。腦脊液培養(yǎng)陽性則可確診。

（四）輔助檢查兒童傳染病與計(jì)免成大1．腦脊液檢查（四）輔助檢查兒童傳68

2．胸部X線檢查

85%結(jié)腦患兒X線胸片有結(jié)核病變，其中90%為活動(dòng)性肺結(jié)核。

3．結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性對診斷有幫助，但晚期可呈假陰性。

4．眼底檢查可見脈絡(luò)膜上有粟粒狀結(jié)節(jié)病變。兒童傳染病與計(jì)免成大2．胸部X線檢查85%結(jié)腦患兒X線胸片有結(jié)核病69

主要抓住兩個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié):一是抗結(jié)核治療二是降低顱內(nèi)壓（五）治療要點(diǎn)兒童傳染病與計(jì)免成大主要抓住兩個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié):（五）治療要點(diǎn)兒童傳染病與計(jì)免成70

1．抗結(jié)核治療分階段治療。（1）強(qiáng)化治療階段聯(lián)合使用INH、RFP、PZA及SM，療程3～4個(gè)月。（2）鞏固治療階段繼續(xù)應(yīng)用INH，RFP或EMB。RFP或EMB9～12個(gè)月。抗結(jié)核總療程不少于12個(gè)月。或待腦脊液恢復(fù)正常后繼續(xù)治療6個(gè)月。兒童傳染病與計(jì)免成大1．抗結(jié)核治療分階段治療。兒童傳染病與計(jì)免成71

2．降低顱內(nèi)壓常用脫水劑、利尿劑。視病情可考慮做側(cè)腦室穿刺引流、分流手術(shù)等。兒童傳染病與計(jì)免成大2．降低顱內(nèi)壓常用脫水劑、利尿劑。視病情可考72

3．應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素早期使用可減輕炎癥反應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，并可減少粘連，防止或減輕腦積水的發(fā)生，一般使用潑尼松，療程8～12周。兒童傳染病與計(jì)免成大3．應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素早期使用可減輕炎癥反應(yīng)731．潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高。2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。3．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)。4．有受傷的危險(xiǎn)與患兒驚厥有關(guān)?！咀o(hù)理診斷及合作性問題】兒童傳染病與計(jì)免成大【護(hù)理診斷及合作性問題】兒童傳染病與計(jì)免成大74（一）協(xié)助醫(yī)生控制顱內(nèi)壓

1．患兒應(yīng)絕對臥床休息，保持室內(nèi)安靜，護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，減少對患兒的刺激。

【護(hù)理措施】兒童傳染病與計(jì)免成大（一）協(xié)助醫(yī)生控制顱內(nèi)壓【護(hù)理措施】兒童傳染病與計(jì)免成大75

2．遵醫(yī)囑使用腎上腺皮質(zhì)激素、脫水劑、利尿劑，必要時(shí)配合醫(yī)師作好腰椎穿刺或側(cè)腦室引流以減低顱內(nèi)壓。做好術(shù)后護(hù)理，腰椎穿刺后去枕平臥4～6小時(shí)，以免頭痛。

兒童傳染病與計(jì)免成大2．遵醫(yī)囑使用腎上腺皮質(zhì)激素、脫水劑、利尿劑，必要763．合理使用抗結(jié)核藥物，有效控制顱內(nèi)感染。注意藥物副作用。4．密切觀察病情變化，注意監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔大小，及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓或腦疝，以便及時(shí)采取措施。兒童傳染病與計(jì)免成大3．合理使用抗結(jié)核藥物，有效控制顱內(nèi)感染。注意藥物副作用。兒77（二）改善營養(yǎng)狀況

評估患兒的進(jìn)食及營養(yǎng)狀況。進(jìn)食宜少量多餐，耐心喂養(yǎng)。對不能吞咽者，可用鼻飼和靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，以保證營養(yǎng)和維持水、電解質(zhì)平衡。鼻飼時(shí)速度不能過快，以免嘔吐。病情好轉(zhuǎn)，患兒能自行吞咽時(shí)，及時(shí)停止鼻飼。兒童傳染病與計(jì)免成大（二）改善營養(yǎng)狀況評估患兒的進(jìn)食及營養(yǎng)狀況。進(jìn)食78（三）加強(qiáng)皮膚護(hù)理

1.保持床鋪清潔、平整。2.每次嘔吐后及時(shí)清除頸部、耳部的嘔吐物，以防皮膚糜爛。大小便后應(yīng)及時(shí)清洗。兒童傳染病與計(jì)免成大（三）加強(qiáng)皮膚護(hù)理1.保持床鋪清潔、平整。兒童傳染病與計(jì)793.對昏迷及癱瘓患兒，每2小時(shí)翻身、拍背一次，以防壓瘡和墜積性肺炎。4.對眼瞼不能閉合者，可涂眼膏并用紗布覆蓋，保護(hù)角膜。每日清潔口腔2～3次，以免因嘔吐致口腔不潔誘發(fā)細(xì)菌繁殖或并發(fā)吸入性肺炎。兒童傳染病與計(jì)免成大3.對昏迷及癱瘓患兒，每2小時(shí)翻身、拍背一次，以防壓瘡和墜積80（四）預(yù)防受傷的護(hù)理

驚厥發(fā)作時(shí)應(yīng)置牙墊，防止舌咬傷。有呼吸功能障礙者應(yīng)保持呼吸道通暢，給予吸氧，必要時(shí)進(jìn)行人工輔助呼吸。取側(cè)臥位，以免仰臥舌根后墜堵塞喉頭。解松衣領(lǐng)，及時(shí)清除口鼻咽喉分泌物及嘔吐物，防誤吸窒息或發(fā)生吸入性肺炎。兒童傳染病與計(jì)免成大（四）預(yù)防受傷的護(hù)理驚厥發(fā)作時(shí)應(yīng)置牙墊，防止舌咬傷811．要有長期治療的思想準(zhǔn)備，堅(jiān)持全程、合理用藥。2．做好病情及藥物毒副作用的觀察，定期門診復(fù)查防止復(fù)發(fā)。（五）健康指導(dǎo)兒童傳染病與計(jì)免成大1．要有長期治療的思想準(zhǔn)備，堅(jiān)持全程、合理用藥。（五）健康指823．為患兒制定合理的生活制度，適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)。注意飲食，供給足夠的營養(yǎng)。

4．避免繼續(xù)與開放性結(jié)核病人接觸，以防重復(fù)感染，積極預(yù)防和治療各種傳染性疾病。兒童傳染病與計(jì)免成大3．為患兒制定合理的生活制度，適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)。注意飲食，供835．部分留有后遺癥的患兒，對癱瘓肢體可進(jìn)行理療、被動(dòng)活動(dòng)等功能鍛煉，幫助肢體功能恢復(fù)，防止肌攣縮。對失語和智力低下者，應(yīng)進(jìn)行語言訓(xùn)練和適當(dāng)教育。兒童傳染病與計(jì)免成大5．部分留有后遺癥的患兒，對癱瘓肢體可進(jìn)行理療、被動(dòng)活動(dòng)等功84一、基本概念二、常用免疫制劑三、計(jì)劃免疫程序四、預(yù)防接種的注意事項(xiàng)五、預(yù)防接種后的反應(yīng)及處理小兒計(jì)劃免疫兒童傳染病與計(jì)免成大一、基本概念小兒計(jì)劃免疫兒童傳染病與計(jì)免成大851．計(jì)劃免疫：是根據(jù)小兒的免疫特點(diǎn)和傳染病發(fā)生情況制定的免疫過程。2．主動(dòng)免疫：是指給易感者接種特異性抗原，刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性抗體，從而獲得主動(dòng)免疫力，預(yù)防相應(yīng)的傳染病。

一、基本概念兒童傳染病與計(jì)免成大1．計(jì)劃免疫：一、基本概念兒童傳染病與計(jì)免成大863．被動(dòng)免疫：指未接受主動(dòng)免疫的易感者在接觸傳染源后，被給予相應(yīng)的抗體，而立即獲得免疫力。

一、基本概念返回兒童傳染病與計(jì)免成大3．被動(dòng)免疫：一、基本概念返回兒童傳染病與計(jì)免成大871．主動(dòng)免疫制劑：菌苗：用細(xì)菌菌體或細(xì)菌多糖體去除其毒性及其致病性制成者，稱菌苗；疫苗：用病毒或立克次體接種于動(dòng)物或雞胚、組織中進(jìn)行培養(yǎng)，經(jīng)去毒后去除其致病性制成者，稱疫苗；類毒素：細(xì)菌產(chǎn)生的外毒素經(jīng)甲醛處理后，去除毒性保留其抗原性者，稱類毒素。二、常用免疫制劑兒童傳染病與計(jì)免成大1．主動(dòng)免疫制劑：二、常用免疫制劑兒童傳染病與計(jì)免成大88（1）滅活疫苗：霍亂、傷寒、百日咳、乙腦和甲型肝炎疫苗等。（2）減毒活疫苗：卡介苗、麻疹疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗、風(fēng)疹和腮腺炎疫苗等。（3）類毒素：破傷風(fēng)和白喉類毒等。兒童傳染病與計(jì)免成大兒童傳染病與計(jì)免成大892．被動(dòng)免疫制劑：特異性免疫血清丙種球蛋白胎盤球蛋白等?？苟舅兀簩㈩惗舅亟臃N于動(dòng)物體內(nèi)產(chǎn)生的抗體，經(jīng)提純后接種至人體內(nèi)獲得免疫功能。二、常用免疫制劑返回兒童傳染病與計(jì)免成大2．被動(dòng)免疫制劑：二、常用免疫制劑返回兒童傳染病與計(jì)免成大90

主動(dòng)免疫被動(dòng)免疫

免疫原抗原抗體

免疫產(chǎn)生時(shí)間

3-4周立即

免疫持續(xù)時(shí)間長短

用途預(yù)防治療或緊急預(yù)防

常用制劑菌（疫）苗丙球、抗毒素類毒素免疫球蛋白兒童傳染病與計(jì)免成大主動(dòng)91免疫源初種復(fù)種接種途徑卡介苗生后2～3天到2個(gè)月內(nèi)7歲、12歲復(fù)查陰性時(shí)皮內(nèi)注射脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗2、3、4月齡各1次4歲口服百、白、破混合制劑3、4、5月齡各1次1.5歲～2歲、7歲各1次皮下注射麻疹減毒活疫苗8月齡以上7歲皮下注射乙肝疫苗第1天、1月、6月齡周歲復(fù)查肌內(nèi)注射三、計(jì)劃免疫程序返回兒童傳染病與計(jì)免成大免疫源初種復(fù)種接種途徑卡介苗生后2～3天到7歲、12歲皮92出生乙肝卡介苗；2、3、4月糖丸好；3、4、5月百白破；8月麻疹歲乙腦。兒童傳染病與計(jì)免成大出生乙肝卡介苗；兒童傳染病與計(jì)免成大931．嚴(yán)格掌握禁忌證2．嚴(yán)格執(zhí)行免疫程序3．嚴(yán)格執(zhí)行查對制度4．嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作四、預(yù)防接種的注意事項(xiàng)兒童傳染病與計(jì)免成大1．嚴(yán)格掌握禁忌證四、預(yù)防接種的注意事項(xiàng)兒童傳染病與計(jì)免成大94四、預(yù)防接種的注意事項(xiàng)1．嚴(yán)格掌握禁忌證（1）一般禁忌證①急性傳染病②嚴(yán)重慢性?、巯男约膊、芑顒?dòng)性肺結(jié)核⑤化膿性皮膚病者⑥過敏者⑦有癲病或驚厥史的小兒等兒童傳染病與計(jì)免成大四、預(yù)防接種的注意事項(xiàng)1．嚴(yán)格掌握禁忌證（1）一般禁忌證95（2）特殊禁忌證①發(fā)熱或一周內(nèi)腹瀉4次/日以上的兒童，嚴(yán)禁服用脊髓灰質(zhì)炎活疫苗糖丸；②近1個(gè)月內(nèi)注射過丙種球蛋白者，不能接種活疫苗；③各種制品的特殊禁忌證應(yīng)嚴(yán)格按照使用說明執(zhí)行。四、預(yù)防接種的注意事項(xiàng)兒童傳染病與計(jì)免成大（2）特殊禁忌證四、預(yù)防接種的注意事項(xiàng)兒童傳染病與計(jì)免成大962．嚴(yán)格執(zhí)行免疫程序（1）嚴(yán)格按照規(guī)定的接種劑量接種；（2）按使用說明完成全程和加強(qiáng)免疫；（3）按各種制品要求的間隔時(shí)間接種。四、預(yù)防接種的注意事項(xiàng)兒童傳染病與計(jì)免成大2．嚴(yán)格執(zhí)行免疫程序四、預(yù)防接種