醫(yī)療管理制度與醫(yī)療質(zhì)量管理

醫(yī)療管理制度與醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療管理制度與醫(yī)療質(zhì)量管理1一、首診負責(zé)制度二、三級醫(yī)師查房制度三、三級醫(yī)師負責(zé)制四、查對制度

五、臨床用血管理制度

六、會診制度七、病例討論制度八、危重患者搶救制度

九、手術(shù)分級管理制度

十、手術(shù)安全核查制度十一、醫(yī)患溝通制度十二、醫(yī)師值班、交接班制度十三、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度十四、新技術(shù)新項目準入制度

十五、病歷書寫與管理制度

十六、分級護理制度重要醫(yī)療質(zhì)量管理制度另外幾個重要制度：危急值管理與報告制度住院超30天管理制度醫(yī)療安全(不良)事件報告制度醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警實施方案非計劃再次手術(shù)上報及監(jiān)管制度等一、首診負責(zé)制度重要醫(yī)療質(zhì)量管理制度另外幾個重要制度1.首診負責(zé)制度1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責(zé)，并認真書寫病歷。2、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者如需診或轉(zhuǎn)診應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。1.首診負責(zé)制度1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科3、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。4、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責(zé)實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查和住院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送。5、對病情復(fù)雜，難于及時做出診斷、治療處理的病例，首診醫(yī)師應(yīng)及時請示本科上級醫(yī)師并作好記錄，不得自作主張，以免延誤搶救治療時機。3、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注6、若病情復(fù)雜，涉及多科疾病，收治有爭議時，由首診醫(yī)師請示本科室主任后，認為與本科確實無關(guān)者，本科室主任應(yīng)及時組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診決定。7、首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。復(fù)合傷或涉及多科室的危重患者搶救，收入院前后嚴格執(zhí)行我院《危重患者搶救制度》。8、所有首診醫(yī)師要樹立全心全意為人民服務(wù)的思想，以病人為中心、以質(zhì)量為核心，嚴格履行醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)，積極為病人排憂解難。9、凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。6、若病情復(fù)雜，涉及多科疾病，收治有爭議時，由首診醫(yī)師請示本2.三級醫(yī)師查房制度1.科主任、正、副主任醫(yī)師查房制度2.主治醫(yī)師查房制度3.住院醫(yī)師查房制度4.晚間查房制度2.三級醫(yī)師查房制度1.科主任、正、副主任醫(yī)師查房制度科主任、正、副主任醫(yī)師查房制度1.每周查房1-2次，時間固定。2.重點是審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查，決定邀請外院會診，決定病人是否需院內(nèi)或院外會診，是否需轉(zhuǎn)院治療。3.抽查醫(yī)囑、病歷、各種記錄和其他醫(yī)療文書書寫質(zhì)量。4.利用典型、特殊病例進行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。5.聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平?？浦魅?、正、副主任醫(yī)師查房制度科主任查房：病房出入與站位要求

參加查房的醫(yī)務(wù)人員一般按照職務(wù)高低依次進出病房?？浦魅位虿榉恐鞒秩苏驹诨颊叩挠覀?cè)。主管醫(yī)師站在科主任或查房主持人的對側(cè)匯報病歷。副主任、護士長站在科主任或查房主持人的一側(cè)或兩側(cè)。其他參與查房的人員要圍繞在病床周圍，和病床保持一定距離，不得擠靠、扶持或沖擊病床。科主任查房：病房出入與站位要求參加查房的醫(yī)務(wù)人員一般按照職科主任查房站位科主任查房站位主治醫(yī)師查房制度1.每日查房一次。2.對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施、了解病情變化及療效判定。重點檢查新入院、危重、診斷未明、治療效果不佳的病人。3.指導(dǎo)下級醫(yī)師實施各項特殊珍療操作。4.疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時向科主任匯報并請示安排副主任以上醫(yī)師查房。5.對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學(xué)查房。6.檢查病歷、各項醫(yī)療記錄、診療進度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。7.決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定出院、轉(zhuǎn)科、會診。8.檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師醫(yī)囑。主治醫(yī)師查房制度1.每日查房一次。住院醫(yī)師查房制度1.對所管的病人每日上、下午至少各查房一次，系統(tǒng)巡視、檢查所管病人。危重、疑難、診斷未明病人和新入院病人重點查房，根據(jù)各項檢查結(jié)果進行分析，提出進一步檢查、治療意見。2.對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。3.及時修改實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷、各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習(xí)醫(yī)師化驗檢查申請單等醫(yī)療文件。4.向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。5.檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，并主動征求病人對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。6.作好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。住院醫(yī)師查房制度1.對所管的病人每日上、下午至少各查房一次，規(guī)范的三級查房的共同要求：1.上級醫(yī)師查房時，查房主持人應(yīng)于查房前2-3天（組內(nèi)查房前1-2天）告知住院總醫(yī)師，并將查房內(nèi)容和查房病例通知所屬人員（含輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進修醫(yī)師、研究生、實習(xí)醫(yī)師）。所查病例的經(jīng)治醫(yī)師必須事先熟悉病情，準備好各項有關(guān)資料，總結(jié)提出診治工作中存在的疑難問題，做好病情報告準備。參加人員均應(yīng)做好發(fā)言準備。2.查房時各級醫(yī)師要聚精會神，下級醫(yī)師必須不看病歷向上級醫(yī)師匯報病情，并提出診療意見和請求解決的問題。3.查房時，上級醫(yī)師要邊聽邊核實資料，然后進行檢診，行為動作均要為下級醫(yī)師示范。規(guī)范的三級查房的共同要求：1.上級醫(yī)師查房時，查房主持人應(yīng)于規(guī)范的三級查房的共同要求：4.查房時，上級醫(yī)師要為下級醫(yī)師解答問題，也要向下級醫(yī)師提出問題。5.查房時下級醫(yī)師要認真觀察上級醫(yī)師檢診動作，必要時模仿重復(fù)動作，對上級醫(yī)師指示不理解要提問，有異議可提出，經(jīng)解釋后仍要按上級醫(yī)師指示執(zhí)行。6.結(jié)束一個病例查房時，上級醫(yī)師要做出明確診療指示。7.上級醫(yī)師指示，下級醫(yī)師要如實寫入病歷，標明上級醫(yī)師查房記錄，并認真執(zhí)行。8.上級醫(yī)師要按規(guī)定檢查下級醫(yī)師記錄的準確性、完整性并簽名。規(guī)范的三級查房的共同要求：4.查房時，上級醫(yī)師要為下級醫(yī)師解規(guī)范的三級查房的共同要求：9.查房時未經(jīng)上級醫(yī)師許可不得擅自離開或做其他與查房無關(guān)的事情。各級人員應(yīng)合理站位，查房醫(yī)師在患者右側(cè)；其他醫(yī)師按職務(wù)、職稱、資歷順序排列站在病床左側(cè)；醫(yī)囑記錄者位于查房醫(yī)師的外側(cè)；其他人員圍床而立。進出病房時，各級人員必須按序進出。10.各級醫(yī)師在病房中不得倚靠病床及圍墻，病歷及檢查器材、X線片等要按規(guī)定放在病歷車上或拿在手上，不得放在病床上。11.查房中應(yīng)注意保密，不得在患者面前隨意談?wù)撈洳∏?，更不允許對患者的診斷治療情況亂發(fā)議論。12.無正、副主任醫(yī)師的科室，其三級查房可由科主任替代。規(guī)范的三級查房的共同要求：9.查房時未經(jīng)上級醫(yī)師許可不得擅自3.三級醫(yī)師負責(zé)制

1、在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級醫(yī)師負責(zé)制，逐級請示。三級醫(yī)師負責(zé)制體現(xiàn)在急診、手術(shù)、搶救、查房、值班、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。即主治醫(yī)師應(yīng)對住院醫(yī)師的診療工作負責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對主治醫(yī)師的診療工作負責(zé)。2、副主任和主任醫(yī)師在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，對本科的醫(yī)療質(zhì)量負責(zé)，具體指導(dǎo)下級醫(yī)師，解決疑難病例，審查新入院和急危重患者的診療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療，組織急危重病例的搶救，檢查醫(yī)療護理工作，聽取診療護理意見，改進和提高醫(yī)療質(zhì)量，開展教學(xué)、科研工作，完成醫(yī)院交給的相關(guān)工作。3.三級醫(yī)師負責(zé)制1、在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行3.主治醫(yī)師受副主任和主任醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，負責(zé)本科患者的診治和指導(dǎo)下級醫(yī)師工作，具體對本科患者定期進行系統(tǒng)查房，對新入院、急危重、診斷未明、治療效果不好的病例進行重點檢查與討論，聽取醫(yī)護匯報，傾聽患者意見，修正病程記錄，應(yīng)邀參加會診，決定出院計劃，檢查醫(yī)療護理工作，制訂持續(xù)改進措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，開展教學(xué)、科研工作，完成各級主管部門交給的相關(guān)工作。4.住院醫(yī)師受主任、副主任醫(yī)師及主治醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，負責(zé)分管患者的診療工作，認真執(zhí)行查房制度，及時接管新進患者，按時完成住院病歷，制定初步診療計劃，征詢上級醫(yī)師意見，接受上級醫(yī)師指導(dǎo)，實施各項診療措施，監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況，分析各項檢查報告，觀察處理病情變化，據(jù)實做好病程記錄，主動征求患者意見，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。同時負有指導(dǎo)實習(xí)、見習(xí)和進修醫(yī)師工作的職責(zé)，完成科室交給的教學(xué)、科研任務(wù)和各級交辦的相關(guān)工作。3.主治醫(yī)師受副主任和主任醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，負責(zé)本科患者的診治和指導(dǎo)5.在各種診療活動中，下級醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報，并聽取上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級醫(yī)師有責(zé)任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。6.下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師未請示上級醫(yī)師，主觀臆斷，對患者作出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負責(zé)；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師推諉、拒絕或未親自查看患者即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負責(zé)；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負責(zé)。7.若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進行診療意見探討。5.在各種診療活動中，下級醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報，并聽取上4.查對制度在臨床診療過程中，須嚴格確認患者身份，履行“查對制度”，至少同時使用姓名、住院號（門診號）兩項核對患者身份。為了確保安全也可另加年齡、性別、床號等信息進一步確認患者身份，禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)。確認患者身份時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對，確保對正確的患者實施正確的治療。4.查對制度在臨床診療過程中，須嚴格確認患者身份，履行“查（一）醫(yī)囑查對（二）服藥、注射、處置查對（三）輸血查對（四）飲食查對（五）手術(shù)查對（含介入或有創(chuàng)操作）（七）藥學(xué)部查對（八）檢驗科查對（九）病理科查對（十）影像科及核醫(yī)學(xué)科查對（十一）特殊檢查室（心電圖室、腦電圖室、內(nèi)鏡室等）查對（十二）其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。（十三）如因未執(zhí)行本制度所致后果，由當(dāng)事人承擔(dān)主要責(zé)任，發(fā)生醫(yī)患糾紛者按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（一）醫(yī)囑查對5.臨床用血管理制度輸血申請應(yīng)由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由上級醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科（血庫）備血。5.臨床用血管理制度輸血申請應(yīng)由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職醫(yī)療管理制度與醫(yī)療質(zhì)量管理6.會診制度會診包括院內(nèi)會診、院外會診。院內(nèi)會診包括院內(nèi)科間會診、院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會診及院內(nèi)急會診。院外會診包括請院外專家會診和受邀外出參加會診。6.會診制度會診包括院內(nèi)會診、院外會診。會診醫(yī)師資質(zhì)科間會診，會診醫(yī)師應(yīng)由主治醫(yī)師以上擔(dān)任；院內(nèi)大會診，會診醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師擔(dān)任；點名會診被點名會診醫(yī)師應(yīng)及時參加會診，不能安排其他人員頂替；被邀請參與第二次會診專業(yè)，應(yīng)安排主任、副主任醫(yī)師擔(dān)任；緊急會診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實際情況請示上級醫(yī)師指導(dǎo)或由上級醫(yī)師隨后到達現(xiàn)場處理。會診醫(yī)師資質(zhì)科間會診，會診醫(yī)師應(yīng)由主治醫(yī)師以上擔(dān)任；院內(nèi)大會醫(yī)務(wù)科檢查中發(fā)現(xiàn)的問題：

1.會診醫(yī)師的資質(zhì)不合要求；

2.會診時間已超出規(guī)定時限。

醫(yī)務(wù)科檢查中發(fā)現(xiàn)的問題：會診醫(yī)師資質(zhì)不符合會診醫(yī)師資質(zhì)不符合會診登記本登記不規(guī)范會診登記本登記不規(guī)范7.病例討論制度1.疑難、危重病例討論制度2.死亡病例討論制度3.術(shù)前討論制度4.臨床病例（臨床病理）討論5.出院病歷討論7.病例討論制度1.疑難、危重病例討論制度疑難、危重病例討論制度入院1周以上診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾??；病情危重病例或者需要多科協(xié)作診療的病例；病情風(fēng)險評估達到高風(fēng)險評分的病例；住院時間超過30天的病人；科室內(nèi)開展的第一例新技術(shù)、新項目病例；科室認為必須討論的其他病例。護士長以及責(zé)任護士參加疑難、危重病例討論制度死亡病例討論制度患者死亡后一周內(nèi)完成；特殊病例即時完成；尸檢病例待病理報告做出后二周內(nèi)完成死亡病例討論制度患者死亡后一周內(nèi)完成；特殊病例即時完成；尸檢術(shù)前討論制度三級以上手術(shù)；一、二級手術(shù)，但病情較復(fù)雜，預(yù)計術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險較高的手術(shù)；屬于本科室開展的新型手術(shù)項目，或開展較少，預(yù)后難以確定的手術(shù)；為確定病變性質(zhì)的探查手術(shù)或術(shù)中可能改變術(shù)式的手術(shù)，如腫瘤切除手術(shù)；患者一般狀態(tài)差，或涉及多個臟器疾病的手術(shù)；確定需要外請專家的手術(shù)；屬于本科室少見病種或罕見病種的手術(shù)；有教學(xué)、科研意義的手術(shù)；部分特殊患者，因社會需要提請術(shù)前討論的手術(shù)，均應(yīng)進行術(shù)前討論。(在術(shù)前72小時內(nèi)完成)術(shù)前討論制度三級以上手術(shù)；出院病歷討論定期舉行出院病歷討論，作為出院病歷歸檔的最后審查。可以分科舉行(由科主任主持)或分組舉行(由主治醫(yī)師主持)，經(jīng)管的住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師及有關(guān)護理人員參加。對該期間出院的病歷依次進行審查：①記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏；②是否按規(guī)定順序排列；③確定出院診斷和治療結(jié)果；④是否存在問題，取得哪些經(jīng)驗教訓(xùn)。出院病歷討論定期舉行出院病歷討論，作為出院病歷歸檔的最后審查8.危重患者搶救制度1.重危患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救的患者應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)科、護理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。2.對危重患者不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時、全面。涉及到法律糾紛的，要報告有關(guān)部門。3.參加危重患者搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救患者有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救患者。4.參加搶救工作的護理人員應(yīng)在護士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。8.危重患者搶救制度1.重危患者的搶救工作，一般由科主任、5.嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。6.安排有權(quán)威的專門人員及時向患者家屬或單位講明病情及愈后，以期取得家屬或單位的配合。7.需跨科搶救的重?；颊?，必要時由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救患者的各科醫(yī)師應(yīng)運用本科特長致力于病人的搶救工作。8.醫(yī)護人員必須發(fā)揚協(xié)作精神，做好搶救的各項工作。9.搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。10.遇有大批重大意外傷害患者時，須及時向院領(lǐng)導(dǎo)或主管部門匯報，妥善組織協(xié)調(diào)有關(guān)科室，保證搶救工作有序進行，使傷亡減少到最低限度。5.嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負責(zé)，對病情搶9.手術(shù)分級管理制度一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。9.手術(shù)分級管理制度一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、手術(shù)分級管理住院醫(yī)師：可主持一級、二級手術(shù)主治醫(yī)師：可主持二級、三級手術(shù)副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)、四級手術(shù)主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。手術(shù)分級管理住院醫(yī)師：可主持一級、二級手術(shù)手術(shù)資質(zhì)不符合手術(shù)資質(zhì)不符合10.手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。10.手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)手術(shù)安全核查未簽字手術(shù)安全核查未簽字11.醫(yī)患溝通制度1.臨床醫(yī)師溝通2.護患溝通3.門診部分的溝通⑴門診醫(yī)師與病人的溝通⑵各醫(yī)技科室的醫(yī)患溝通⑶急診科的醫(yī)患溝通⑷掛號處、收款處、住院處等窗口的醫(yī)患溝通⑸門診導(dǎo)醫(yī)的醫(yī)患溝通

11.醫(yī)患溝通制度1.臨床醫(yī)師溝通醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)：

《醫(yī)患溝通制度》《關(guān)于尊重和維護患者合法權(quán)益的管理制度》

《患者知情同意告知制度》減少糾紛的需要：九成以上醫(yī)患糾紛源自醫(yī)患間不當(dāng)溝通。為什么我們要進行醫(yī)患溝通？醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)：為什么我們要進行醫(yī)患溝通？醫(yī)患溝通的主要形式和要求入院時溝通：首次醫(yī)患溝通記錄住院時溝通：醫(yī)師要認真履行告知義務(wù)，在進行手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療、使用高值藥品及耗材時應(yīng)當(dāng)獲得患者及家屬書面知情同意出院時溝通：出院記錄、出院指導(dǎo)出院后溝通：出院病人隨訪醫(yī)患溝通的主要形式和要求入院時溝通：首次醫(yī)患溝通記錄替代方案不清晰替代方案不清晰替代方案太籠統(tǒng)替代方案太籠統(tǒng)較好較好非常好非常好12.醫(yī)師值班、交接班制度值班期間嚴格執(zhí)行三線醫(yī)師制，一線醫(yī)師必須在病區(qū)；二線醫(yī)師接到通知后能夠保證及時到崗；三線醫(yī)師可在院外聽班。值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)及時報請上級醫(yī)師處理。一線醫(yī)師值班期間如因公必須短時間離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向以保證聯(lián)絡(luò)。注意：1.三線醫(yī)師制要體現(xiàn)在排班本上。

2.二、三線值班醫(yī)師均必須保證值班時間內(nèi)通訊工具暢通有效，隨叫隨到。12.醫(yī)師值班、交接班制度值班期間嚴格執(zhí)行三線醫(yī)師制，一線醫(yī)醫(yī)師值班、交接班制度交接班內(nèi)容應(yīng)包括：新入院患者、危重患者、當(dāng)日手術(shù)患者、病情發(fā)生變化患者、其他需要提醒值班醫(yī)師注意觀察的患者。辦公桌或空白區(qū)科主任護士長交班護士醫(yī)生按職稱職歷排列護士按職稱職歷排列進修及實習(xí)護士進修及實習(xí)醫(yī)生實習(xí)醫(yī)生實習(xí)護士交班醫(yī)生醫(yī)師值班、交接班制度交接班內(nèi)容應(yīng)包括：新入院患者、危重患者、交班醫(yī)師資質(zhì)不合要求交班醫(yī)師資質(zhì)不合要求提前交班提前交班13.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度醫(yī)療技術(shù)按照安全性、有效性確切程度分為三類：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)院通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，需要上級衛(wèi)生行政部門加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：1.涉及重大倫理問題；2.高風(fēng)險；3.安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證；4.需要使用稀缺資源。13.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度醫(yī)療技術(shù)按照安全性、有14.新技術(shù)新項目準入制度擬開展新技術(shù)、新項目的科室年初須向科教科提交《開展新技術(shù)項目年度計劃表》，并附論證報告。論證報告內(nèi)容包括:（1）新技術(shù)新項目名稱、工作方法、人員資質(zhì)、設(shè)備條件及臨床應(yīng)用的可行性。（2）5年內(nèi)相關(guān)項目的國內(nèi)外文獻資料綜述。（3）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展符合國家有關(guān)法律、法規(guī)?？剖抑魅我苯訁⑴c新技術(shù)、新項目的開展，并作好組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，并做好記錄。每年年底開展新技術(shù)新項目的科室要寫出總結(jié)報科教科，并提交技術(shù)革新獎申報書，科教科匯總后報請科學(xué)技術(shù)委員會批準組織評獎。14.新技術(shù)新項目準入制度擬開展新技術(shù)、新項目的科室年初須15.病歷書寫與管理制度建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1.一級質(zhì)控小組由科主任、質(zhì)控醫(yī)師、科室護士長組成。負責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2.二級質(zhì)控部門由醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部有關(guān)人員組成，負責(zé)對門診病歷、現(xiàn)行病歷、存檔病案等的質(zhì)控。每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入綜合目標考評之中，進行量化管理。3.三級質(zhì)控組織由業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強的高級職稱的醫(yī)、護人員及醫(yī)務(wù)科、護理部和門診部人員組成。15.病歷書寫與管理制度建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善普外一科的病歷質(zhì)量管理普外一科的病歷質(zhì)量管理小兒內(nèi)二科的病歷自查小兒內(nèi)二科的病歷自查病歷書寫時限入院記錄24小時，首程8小時內(nèi)完成。急診患者住院病歷和首次病程記錄應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。會診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院48小時內(nèi)完成。病歷書寫時限入院記錄24小時，首程8小時內(nèi)完成。急診患者住院特別強調(diào)1：4．15．3．4

【Ｂ】符合“Ｃ”，并病程記錄中有明確的用藥依據(jù)及分析。要求：醫(yī)囑用藥要在病程記錄中記錄用藥原因、用藥依據(jù)。尤其是抗生素或一些特殊用藥。特別強調(diào)1：4．15．3．4特別強調(diào)2：發(fā)生跌倒、墜床、褥瘡等不良事件時，病程記錄里面必須記錄。特別強調(diào)2：發(fā)生跌倒、墜床、褥瘡等不良事件時，病程記錄里面必重要的輔助檢查結(jié)果病程未記錄（6.20）重要的輔助檢查結(jié)果病程未記錄（6.20）重要的輔助檢查結(jié)果病程未記錄（6.18）

重要的輔助檢查結(jié)果病程未記錄（6.18）

16.分級護理制度分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。確定患者的護理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。16.分級護理制度分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、特級護理具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：一、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；二、重癥監(jiān)護患者；三、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；四、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；五、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；六、實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；七、其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。特級護理具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：一級護理具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：一、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；二、手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；三、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；四、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。一級護理具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：二級護理具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：一、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；二、生活部分自理的患者。二級護理具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：三級護理具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：一、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；二、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。三級護理具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：定義：醫(yī)療安全(不良)事件是指在臨床診療活動中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人痛苦和負擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。醫(yī)療安全不良事件的定義及范圍醫(yī)療安全不良事件的定義及范圍范圍：(一)可能損害患者健康或延長患者住院時間的事件；例如院內(nèi)感染。(二)可能導(dǎo)致患者殘疾或死亡的事件；(三)不符合臨床診療規(guī)范的操作；(四)可能引起患者額外經(jīng)濟損失的事件；(五)可能給醫(yī)務(wù)人員帶來人身損害或經(jīng)濟損失的事件；(六)各類可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件；。(七)其他可能導(dǎo)致不良后果的事件或隱患范圍：三、醫(yī)療（安全）不良事件類別根據(jù)醫(yī)療（安全）不良事件所屬類別不同，劃分為7類：1、病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內(nèi)感染等。2、不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等。3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。三、醫(yī)療（安全）不良事件類別根據(jù)醫(yī)療（安全）不良事件所屬類別4、輔助診查問題：包括報告錯誤、標本丟失、標本錯誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等。5、醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)患行為沖突等。6、手術(shù)相關(guān)問題：如手術(shù)患者、部位和術(shù)式選擇錯誤、患者術(shù)中死亡、術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)、住院期間同一手術(shù)的再次手術(shù)、麻醉相關(guān)事件等7、其他非上列導(dǎo)致醫(yī)療不良后果的事件。4、輔助診查問題：包括報告錯誤、標本丟失、標本錯誤、檢查過程四、醫(yī)療安全(不良)事件分級醫(yī)療安全(不良)事件按事件的嚴重程度分4個等級：(一)I級事件(警告事件)---非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。(二)II級事件(不良事件)---在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。(三)III級事件(未造成后果事件)---雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。(四)IV級事件(隱患事件)---由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。醫(yī)療管理制度與醫(yī)療質(zhì)量管理五、醫(yī)療安全(不良)事件報告的原則(一)自愿性：醫(yī)院各科室和個人有自愿參與(或退出)的權(quán)利，提供信息報告是報告人(科室)的自愿行為。(二)保密性：報告人可通過各種形式具名或匿名報告，相關(guān)職能部門將嚴格保密。(三)非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。(四)公開性：職能部門將醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果在院內(nèi)通過適當(dāng)形式進行公開和公示，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及科室及報告人和被報告人的個人信息。五、醫(yī)療安全(不良)事件報告的原則(一)自愿性：醫(yī)院各科室和

I級和II級事件屬于強制性報告范疇，必須上報。III，IV級事件遵照自愿性、保密性、非處罰性原則，鼓勵報告。I級和II級事件屬于強制性報告范疇，必須上報。六、管理單位醫(yī)療安全不良事件范圍較廣，涉及管理部門較多，管理部門不統(tǒng)一，暫時：1、護理安全不良事件報護理部2、藥品不良反應(yīng)報藥學(xué)部3、醫(yī)療器械不良事件報衛(wèi)生材料管理科。4、輸血不良事件報輸血科。5、感染不良事件報感染管理科。6、其它醫(yī)療安全不良事件報醫(yī)務(wù)科。不良事件還要同時報質(zhì)控科六、管理單位醫(yī)療安全不良事件范圍較廣，涉及管理部門較多，管理七、報告流程(一)報告形式1、書面報告：發(fā)生安全(不良)事件后48h內(nèi)，當(dāng)事人或其他發(fā)現(xiàn)人員按照要求填寫書面《醫(yī)療安全(不良)事件報告單》，報至醫(yī)務(wù)科。2、網(wǎng)絡(luò)報告：通過新OA上班3、緊急電話報告：僅限于在醫(yī)療安全（不良)事件可能迅速引起嚴重后果的緊急情況使用，并隨后履行書面補報。夜間及節(jié)假日統(tǒng)一上報醫(yī)院總值班人員。(二)發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全(不良)事件時，當(dāng)班醫(yī)師除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應(yīng)立即向所在科室主任報告，同時采取適宜的形式報至相關(guān)管理部門。(三)管理部門對報告的不良事件及時調(diào)查核實，必要時上報分管院領(lǐng)導(dǎo)。七、報告流程八、監(jiān)管(一)醫(yī)療安全(不良)事件上報管理實行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)務(wù)科及相關(guān)管理部門、臨床科室及病區(qū)參與的管理體系。(二)各科室應(yīng)積極主動上報醫(yī)療安全(不良)事件，特別是III、IV級事件。對于醫(yī)療安全(不良)安全事件科室應(yīng)及時總結(jié)，提出科室質(zhì)量與安全改進措施。(三)醫(yī)務(wù)科對科室上報的醫(yī)療安全(不良)事件應(yīng)及時調(diào)查核實，給出處理意見，填寫《安全(不良)事件處理反饋表》,反饋科室并督導(dǎo)科室整改、落實，消除隱患。醫(yī)務(wù)科對醫(yī)療安全(不良)事件定期進行匯總、評價，并提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會。八、監(jiān)管九、獎懲(一)醫(yī)院鼓勵職工主動上報醫(yī)療安全(不良)事件，對于主動報告醫(yī)療安全(不良)事件的個人，給予20元獎勵。(二)當(dāng)事人或科室在醫(yī)療安全(不良)事件發(fā)生后未及時上報導(dǎo)致事件進一步發(fā)展的，雖未對患者造成人身損害，但給患者造成一定痛苦、延長了治療時間或增加了不必要的經(jīng)濟負擔(dān)的，根據(jù)事件嚴重程度，扣科室質(zhì)量分，對當(dāng)事人罰款100元以上。(三)已構(gòu)成醫(yī)療事故和差錯的醫(yī)療安全(不良)事件，按照我院《醫(yī)療糾紛(事故)防范、預(yù)警與處理規(guī)定》執(zhí)行。(四)對于主動進行醫(yī)療安全(不良)事件報告的醫(yī)療缺陷，醫(yī)院將根據(jù)情況酌情減免處罰。九、獎懲(一)醫(yī)院鼓勵職工主動上報醫(yī)療安全(不良)事件，對于非計劃再次入院/手術(shù)記錄本涉及三甲評審4.6.8.3款為核心條款有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系?！綜】1．有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2．將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標。3．把“非計劃再次手術(shù)”指標作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。4．對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護理人員培訓(xùn)?！荆隆糠稀埃谩?，并主管部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進有成效。非計劃再次入院/手術(shù)記錄本涉及三甲評審4.6.8.3款為核心非計劃再次入院/手術(shù)的定義非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M行的計劃外再次手術(shù)。例如：術(shù)后刀口裂開，需二次縫合。舉例說明

非計劃再次入院病人是指病人出院31天內(nèi)因相同或相關(guān)疾病非計劃再入院，例如某一類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者1月1日入院，1月10日病情好轉(zhuǎn)出院。1月15日因自行停藥，病情再次復(fù)發(fā)入院。(再入院是預(yù)先計劃好的，如腫瘤患者定期化療、復(fù)診是計劃性再次入院，不在此范圍內(nèi))。非計劃再次入院/手術(shù)的定義非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間處理流程1、一旦發(fā)生患者需進行非計劃再次入院/手術(shù)，科室主任應(yīng)召集相關(guān)醫(yī)務(wù)人員開展病例討論，分析其原因，確定下一步的治療原則和手術(shù)方式，必要時請醫(yī)務(wù)科召集院內(nèi)相關(guān)科室會診討論，討論結(jié)束后由首次（手術(shù)）醫(yī)師立即填寫上報表，上報醫(yī)務(wù)科（再次入院不需要上報醫(yī)務(wù)科）。同時由主管醫(yī)師將病例討論情況記錄在病歷及記錄本中（復(fù)印件即可），同時將患者信息登記在該記錄本上。如系患者原手術(shù)或特殊診療操作導(dǎo)致并發(fā)癥而需再次手術(shù)，主管醫(yī)師應(yīng)上報醫(yī)療不良事件（醫(yī)療安全不良事件記錄本重點說明），并在手術(shù)申請中申明非計劃再次手術(shù)。處理流程1、一旦發(fā)生患者需進行非計劃再次入院/手術(shù)，科室主任2、對各種原因?qū)е碌姆怯媱澰俅问中g(shù)全部進行登記和上報。由主管醫(yī)師按照要求填寫《非計劃再次手術(shù)上報表》一式兩份，科室主任簽字確認后，在再次手術(shù)之前，一份上報醫(yī)務(wù)科，一份科室存檔。對急癥再次手術(shù)可先電話上報，術(shù)后再填寫報告表，并在術(shù)后48小時內(nèi)上報醫(yī)務(wù)科。醫(yī)療管理制度與醫(yī)療質(zhì)量管理3、手術(shù)室負責(zé)配合各臨床科室開展雙渠道上報。常規(guī)手術(shù)在手術(shù)前一天手術(shù)通知單送達后，通過檢索確定是否為一次住院期間施行多于一次手術(shù)，一旦發(fā)現(xiàn)立即進行記錄，實時上報醫(yī)務(wù)科；急癥手術(shù)在手術(shù)結(jié)束后24小時內(nèi)完成檢索、上報工作。3、手術(shù)室負責(zé)配合各臨床科室開展雙渠道上報。常規(guī)手術(shù)在手術(shù)前4、醫(yī)務(wù)科設(shè)置專人負責(zé)收集整理臨床科室和手術(shù)室上報的再次手術(shù)病例，并每月月底通過電子病歷檢索并總結(jié)當(dāng)月出院患者中一次住院施行多于一次手術(shù)的病例，排檢出其中屬于非計劃再次手術(shù)的病例進行重點檢查，必要時組織有關(guān)專家進行調(diào)查評估,醫(yī)務(wù)科發(fā)現(xiàn)科室未按規(guī)定上報時，仔細調(diào)查原因及責(zé)任人，對未按規(guī)定上報的科室進行記錄、處罰。發(fā)現(xiàn)手術(shù)室未按規(guī)定上報，也需進行記錄、處罰。4、醫(yī)務(wù)科設(shè)置專人負責(zé)收集整理臨床科室和手術(shù)室上報的再次手術(shù)如科室未按規(guī)定上報，每漏報一例罰款20元，并院內(nèi)通報；對因科室醫(yī)務(wù)人員過錯或差錯造成再次手術(shù)的，責(zé)令科室限期整改，并上交整改報告，醫(yī)務(wù)科負責(zé)落實監(jiān)督；對因再次手術(shù)造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的，將按照《醫(yī)療糾紛(事故)防范、預(yù)警與處理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定嚴肅處理。處罰如科室未按規(guī)定上報，每漏報一例罰款20元，并院內(nèi)通報；對因科醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理習(xí)近平:不狠抓落實，藍圖再好也是鏡花水月

全國黨委秘書長會議10日至11日在京召開。會前，中共中央總書記、國家主席、