二級醫(yī)院管理評審準備建議

二級醫(yī)院管理評審準備建議二級醫(yī)院管理評審準備建議二級醫(yī)院管理評審準備建議二級醫(yī)院管理評審準備建議二級醫(yī)院管理評審準備建議二級醫(yī)院管理1迎檢準備一般包括：現(xiàn)場準備資料準備訪談準備一、現(xiàn)場迎檢的準備迎檢準備一般包括：一、現(xiàn)場迎檢的準備（一）現(xiàn)場準備1、評審員一般應由陪檢人員帶到相應受檢科室，受檢科室科主任、護士長、內(nèi)審員和資料員均應主動迎上，從態(tài)度和行動上表現(xiàn)出歡迎。2、選擇相對適合的辦公室或會議室集中放置資料并將評審員帶到資料存放處。保持辦公室環(huán)境整潔，不得放置煙灰缸。3、提供必要的茶水，醫(yī)護人員禮儀端莊，佩戴胸牌。4、選擇應知應會知識掌握牢固的、技能操作規(guī)范的醫(yī)護人員接受訪談和接受操作考核（不放心的人員安排夜班）。（一）現(xiàn)場準備5、迎檢前科內(nèi)要預先做好一次涉及條款的內(nèi)審，包括消防設施、消防通道、各類倉庫、處置室、治療室（藥品基數(shù)管理、無過期藥品和一次性耗材）、各處懸掛的手消、醫(yī)療廢物分類、冰箱溫度監(jiān)測記錄、搶救車、設備（設備處于完好狀態(tài)及維護保養(yǎng)記錄登記至受檢當日）、標識標牌等。6、為避免節(jié)外生枝，將全院除重癥醫(yī)學科、PICU、NICU、急診ICU外的其他科室均不再設置重癥監(jiān)護室，科室懸掛有“監(jiān)護室、監(jiān)護病房”等字樣的標識標牌一律更換為“搶救室”，否則評審員會依照重癥醫(yī)學科建設標準核查，5、迎檢前科內(nèi)要預先做好一次涉及條款的內(nèi)審，包括消防設施、消比喻說：床護比滿足1:2.5，轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標準評估，病情嚴重程度評估，三管日常監(jiān)測等，上述現(xiàn)場資料準備不足，均會影響醫(yī)院整體條款判定。7、手術室、ICU、消毒供應中心等院感重點科室，評審員在檢查進入時，受檢科室需為評審員準備相應的口罩、帽子、拖鞋、隔離衣等防護用品，并正確引導行走路線。8、醫(yī)院網(wǎng)站、各種宣傳畫冊及宣傳內(nèi)容涉及的床位數(shù)、職工人數(shù)、資產(chǎn)等數(shù)據(jù)均應以信息統(tǒng)計處提供并上報至省衛(wèi)生計生委的數(shù)據(jù)為準，避免評審時被認為提供虛假數(shù)據(jù)。9、各類健康教育資料、健康教育處方需補充擺放至資料取閱處，請勿形同虛設。比喻說：床護比滿足1:2.5，轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標準評估，病情嚴重程度10、禁煙工作：可招募志愿者或?qū)嵙曖t(yī)護人員擔任做禁煙服務工作，于前期做初步培訓，并按時安排至各樓層區(qū)域巡查。主要任務：巡視勸阻在醫(yī)療區(qū)吸煙，并拾撿煙頭，同時提供問路指引服務。手術室，ICU門口等患者等待時間較長的區(qū)域為吸煙“重災區(qū)”，適當增加志愿者人數(shù)。11、迎檢期間保證發(fā)熱門診、腸道門診正常開診，同時防保感控處及門診部共同負責值班人員迎檢前培訓。10、禁煙工作：可招募志愿者或?qū)嵙曖t(yī)護人員擔任做禁煙服務工作12、全院職工嚴禁穿工作服到食堂買飯、就餐，后勤服務中心在評審期間需在食堂門口安排專人勸阻，亦不可穿工作服進入會議室等區(qū)域。13、潔污分開存放，污染庫房只能存放污染物品，清潔庫房只能存放清潔物品，不得潔污混放。14、各病區(qū)在迎檢前三天適當控制加床，尤其是走廊加床，防止床護比不達標、患者隱私不能有效保護及醫(yī)療安全隱患。12、全院職工嚴禁穿工作服到食堂買飯、就餐，后勤服務中心在評（二）資料準備1、共同承擔的條款（即公共條款）資料按照19個類別放置并標識相關類別；本部門單獨承擔的條款（該條款檢查只涉及檢查某一特殊部門，如輸血科、感染科、疼痛科、病理科、放療、消毒供應管理及持續(xù)改進等有單獨章節(jié)的條款）應在資料盒上標識條款序號、名稱，條款涉及的C、B、A三項資料均應在本資料盒內(nèi)能夠找到，避免現(xiàn)場檢查時無序亂翻，給評審員造成準備不足的錯覺。（二）資料準備2、資料準備應盡可能全面，為條款判定提供充足佐證。制度、流程、預案、日常記錄支撐到C，主管部門監(jiān)管記錄、整改措施、分析、反饋、總結支撐到B，PDCA改進案例和體現(xiàn)6個月改進成效的改進過程支撐到A，資料應體現(xiàn)出這一連貫性。當一份資料多個條款均能夠支撐時，應復印分別放置在不同條款的資料盒中。3、數(shù)據(jù)要做到準確無誤，當評審員運用追蹤檢查時，部門間數(shù)據(jù)應吻合，經(jīng)得起檢查和推敲。例如質(zhì)量控制記錄本中的月統(tǒng)計相關數(shù)據(jù)應及職能部門提供的月統(tǒng)計數(shù)據(jù)保持一致，完善。2、資料準備應盡可能全面，為條款判定提供充足佐證。制度、流程4、科室內(nèi)的排班表也屬于迎檢資料，可單獨存放，主要用于核對床護比及依法執(zhí)業(yè)。評審方法：評審員可能會追蹤既往某一月份科室實際收治患者總數(shù)，并核對當月護士排班表，用以計算床護比。排班表亦可作為核查醫(yī)師人數(shù)、醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)等相關條款的佐證，排班表中無執(zhí)業(yè)資質(zhì)人員不得獨立排班，醫(yī)技科室無大型設備上崗證人員不得安排單獨操作大型設備，此類人員在取得上崗證之前可安排擺放體位。4、科室內(nèi)的排班表也屬于迎檢資料，可單獨存放，主要用于核對床5、熟悉條款，加深理解，避免因條款理解不到位造成的資料不足。6、當評審員問及的問題，資料準備上出現(xiàn)空白時，應當即虛心請教，懇請評審員給予指導，能整改的當即整改，并將整改后的資料交評審辦送評審組。不能當即整改的應表明態(tài)度“我們隨后整改，并作為今后持續(xù)改進的內(nèi)容?！辈灰獤|拉西扯，用毫無關聯(lián)的資料代替給評審員看，反而讓評審員認為受檢科室對條款理解不到位。5、熟悉條款，加深理解，避免因條款理解不到位造成的資料不足。7、運行病歷準備。時刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情權，在任何需要知情同意的地方簽署知情同意書。麻醉單、入院告知談話、病程記錄、手術安全核查、術前風險評估、三級醫(yī)師查房簽名均應在當時完成簽名（即病程記錄打印至當天）。輸血病歷要把握好輸血適應癥，輸血申請單要規(guī)范填寫、做好輸血前梅毒、乙肝、HIV等五項監(jiān)測，做好輸血后的效果評價，將輸血的相關要求在病歷中完整的體現(xiàn)。做好抗菌藥物的合理使用，不越級使用、規(guī)范審批特殊級抗菌藥物，不開超說明書用藥，預防性使用抗生素要嚴格把握用藥時限。藥物不良反應在病歷中記錄。上級醫(yī)生及時加簽。7、運行病歷準備。時刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情權，8、首次病程記錄的診療計劃要詳細，要列出檢查細目。9、歸檔病歷準備。評審員抵達的當日，會根據(jù)病案首頁信息選取若干份歸檔的病歷用于判定相關條款，對此，病案科會在當日晚根據(jù)抽取的病案號，通知相關科室連夜審核和完善病歷，并于第二日上午集中送評審組核查。涉及病案的科室應在接到臨時通知后，當晚立即派醫(yī)師到場，緊急參及審核。醫(yī)務科要安排專人做好此項協(xié)調(diào)工作。10、醫(yī)生（病情）及護理人員（ADL評分）共同確定護理級別，護理級別及患者病情相符。醫(yī)生應根據(jù)護士對患者的病情評估并結合患者實際病情開具護理級別醫(yī)囑，不隨意開具護理級別醫(yī)囑。8、首次病程記錄的診療計劃要詳細，要列出檢查細目。（三）訪談準備1、保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，不要借故逃跑。2、只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當你不是100％確定時。因為檢查者會因此而利用線索追蹤更多的問題。3、在回答問題前應謹慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者在解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應該說“我去查一下再回復您”。必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計算機文件、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來幫忙回答問題。（三）訪談準備4、回答問題時可以參照相關規(guī)定，盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。5、在回答檢查者的問題時，避免使用含糊之詞，要有自信。6、在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強調(diào)你個人的不同意見或操作方式。7、要有正面的態(tài)度，即認為評審專家是來幫我們改進的，要將他們的意見或建議用在改進上。4、回答問題時可以參照相關規(guī)定，盡可能舉出制度或流程以支持你8、不搶話、不多答、不說無關的話、不現(xiàn)場互相指責、針對指出的問題不刻意辯解。臨床科室對科內(nèi)病人的數(shù)量和告病重、病危數(shù)量一口清。9、牢記本人崗位職責和科室質(zhì)量安全指標。10、全員正確掌握心肺復蘇技術。值班者（含醫(yī)院總值班）做好應急考核和處理問題能力考核的準備，尤其是急會診。會診醫(yī)務人員要滿足中級及中級以上職稱，攜帶必要的器械，10分鐘內(nèi)跑到場并大聲說“我是ⅹⅹ科會診醫(yī)生，我已到達”，并迅速及該科醫(yī)師進行醫(yī)療搶救信息對接，投入搶救工作?？陬^醫(yī)囑要復述，操作完成要報告“ⅹⅹ醫(yī)生（護士），ⅹⅹ已完成”。8、不搶話、不多答、不說無關的話、不現(xiàn)場互相指責、針對指出的11、全員正確掌握滅火器的使用方法。12、全員正確掌握六步洗手法。13、有除顫儀的科室，醫(yī)護人員要掌握除顫儀的使用，無除顫儀的科室要知曉能緊急調(diào)用的臨近科室。11、全員正確掌握滅火器的使用方法。二、做好迎檢前的內(nèi)審二、做好迎檢前的內(nèi)審各科室可于評審前一周內(nèi)進行最后一次內(nèi)審：從人、機、料、療、法、環(huán)、管；尋找影響安全及質(zhì)量的問題和不足，做好補充人-各級各類人員、患者及家屬，人員-配備比例、資質(zhì)、特殊崗位上崗證、技能、培訓、知曉、防護、安全及同工同酬等，病人及家屬-權利、知情同意和履行告知★、隱私保護、健康教育、出院指導隨訪、診療風險知曉、預約診療及參及安全管理、滿意度機-設施、設備、儀器：設備許可證、采購、配備、使用、保養(yǎng)、維修、校準、報廢、相關證件、運行狀態(tài)和日常管理、急救、生命支持類設備完好待用★應急調(diào)配各科室可于評審前一周內(nèi)進行最后一次內(nèi)審：從人、機、料、療、法料-藥品、血及血制品、醫(yī)用耗材、物資：藥品：搶救車藥品、科室備用藥品、抗菌藥物使用管理、手術預防性使用★藥物不良反應上報、藥品的標識和效期、存貯、出現(xiàn)問題能否追溯。血及血制品：輸血前雙人核對★血液儲存質(zhì)量監(jiān)測★輸血過程管理★輸血嚴重危害預案、培訓、演練★，醫(yī)用耗材（含植入性耗材）：質(zhì)量驗收（三證）、領用流程、保管、使用、效期管理及溯源其他物資：消毒劑、?；饭芾?、應急物資管理料-藥品、血及血制品、醫(yī)用耗材、物資：藥品：搶救車藥品、科室法-方法、做法所涉及的的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、診療規(guī)范、技術操作規(guī)程是否相符，包括依據(jù)診療登記范圍開展診療活動★人員依法執(zhí)業(yè)★環(huán)-環(huán)境就診流程是否合理和符合院感要求（人流、物流通道、潔污分開）、急診通道、消防通道及設施、各種標識、警示、應急呼叫系統(tǒng)、殘障衛(wèi)生間、叫號系統(tǒng)、空氣效果及監(jiān)測（手術室、病理科等）、醫(yī)患所處環(huán)境的日常清潔和消毒法-方法、做法所涉及的的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、診療規(guī)范、技管-標準的依從性，體現(xiàn)在制度、流程的執(zhí)行上門診、住院、手術管理：查對制度和患者身份識別★核心制度落實、急危重癥患者管理、圍手術期患者管理、住院超過30天的管理、手術安全核查和手術風險評估★非計劃再次手術監(jiān)測及上報★醫(yī)療技術管理、醫(yī)療風險管理、高風險技術操作人員授權及動態(tài)管理★日常質(zhì)量及安全指標監(jiān)測及管理、“危急值”管理★麻醉復蘇管理重點部門、重點科室管理：急診預檢分診★重點病種的急診服務流程★急會診★手術室、供應室、產(chǎn)房、新生兒科、重癥醫(yī)學科、血透室、介入科、內(nèi)鏡室等管理及評審標準的依從性醫(yī)療文書書寫及管理：及時性、規(guī)范性、連續(xù)性病歷書寫合格率、甲級病歷率、病案3日、7日歸檔率護理管理優(yōu)質(zhì)護理服務★以病人為中心的整體護理管-標準的依從性，體現(xiàn)在制度、流程的執(zhí)行上三、臨床科室自查的關注點三、臨床科室自查的關注點1、急救藥品（急救車）：全院統(tǒng)一品種和數(shù)量，全部必須做到“三定”管理容易出現(xiàn)的問題：避光藥品有無避光措施，藥品及定位圖是否相符，高危標識、看似聽似標識是否規(guī)范；賬物是否相符。（一）藥品1、急救藥品（急救車）：全院統(tǒng)一品種和數(shù)量，全部必須做到“三2、第一二類精神藥品要求專柜保存并加鎖，實行基數(shù)管理。容易出現(xiàn)的問題：部分科室藥品使用后沒有及時補充，造成藥品數(shù)量少于基數(shù)，如地佐辛注射液，苯巴比妥鈉注射液，曲馬多注射液支，要及時清點補充；屬于病人當天醫(yī)囑沒有使用的，不應該放在專柜內(nèi)，確定當天不使用，應退回藥房。2、第一二類精神藥品要求專柜保存并加鎖，實行基數(shù)管理。3、高危藥品按要求分類（A、B、C類）、分區(qū)存放，實行基數(shù)管理，A類高危藥品專柜加鎖保存，交接班登記表符合要求，藥品標簽符合要求。容易出現(xiàn)的問題：個別科室的高危藥品使用后沒有及時補充，造成及基數(shù)不符，如氯化鉀注射液。3、高危藥品按要求分類（A、B、C類）、分區(qū)存放，實行基數(shù)管4、備用藥品的品種、基數(shù)按照申報基數(shù)清點，交接班登記本符合要求。容易出現(xiàn)的問題：（1）標簽中的藥品名稱是否規(guī)范，；（2）備用口服藥品沒有使用登記或流水賬；5、臨床科室的大輸液庫存條件是否符合要求，是否放置在地腳架或藥架上，數(shù)量及申報基數(shù)是否相符。6、危險化學品按保衛(wèi)處的統(tǒng)一要求，規(guī)范管理，賬物相符，并分別按性質(zhì)存放于易燃易爆柜，酸堿柜，粘貼標識。4、備用藥品的品種、基數(shù)按照申報基數(shù)清點，交接班登記本符合要1、迎檢前科內(nèi)要預先做好一次環(huán)境的內(nèi)審，包括消防設施、消防通道、各類倉庫、處置室、治療室（無過期藥品和一次性耗材）、各處懸掛的手消、醫(yī)療廢物分類、冰箱及冰箱溫度監(jiān)測、搶救車定位、設備（設備處于完好狀態(tài)及維護保養(yǎng)記錄登記至受檢當日）、標識標牌等。（二）環(huán)境1、迎檢前科內(nèi)要預先做好一次環(huán)境的內(nèi)審，包括消防設施、消防通2、手術室、ICU、消毒供應中心內(nèi)窺鏡室等院感重點科室，環(huán)境及環(huán)境學監(jiān)測要符合規(guī)范，并嚴格遵循三區(qū)劃分管理。3、迎檢期間白天盡量不申請床邊X光機檢查，因為現(xiàn)場患者防護做不到位，整個放射防護條款會被否決。患者身體條件允許，送至醫(yī)學影像科檢查，實在需要床邊檢查，可安排夜班進行檢查（陪審員夜間不會檢查）。2、手術室、ICU、消毒供應中心內(nèi)窺鏡室等院感重點科室，環(huán)境4、物品轉(zhuǎn)運一律用轉(zhuǎn)運箱運送（包括所有標本、器械）。5、檢查現(xiàn)場會涉及到管道井問題，需做好清理，并牢記管道井由基建辦負責，標識開啟電話。6、化療藥物配置和輸注時要戴護目鏡。7、尤其注意手衛(wèi)生??！!在查房前、操作前等要消毒，可以領取使用快速手消。8、責任護士要管好責任區(qū)的患者，有條件的應要求患者穿患服。4、物品轉(zhuǎn)運一律用轉(zhuǎn)運箱運送（包括所有標本、器械）。9、嚴禁科內(nèi)員工穿工作服到食堂買飯、就餐和進入行管后勤會議室。10、物品轉(zhuǎn)運一律用轉(zhuǎn)運箱運輸（包括所有標本、器械）。11、再次檢查潔、污存放情況，包括處置間和清潔庫房。13、規(guī)范用藥，減少大輸液、口服藥，做到合理用藥，藥學部盡可能在迎檢時提供單劑量擺藥。9、嚴禁科內(nèi)員工穿工作服到食堂買飯、就餐和進入行管后勤會議室1、科室資料員確?？剖屹Y料盒中放置的制度要來源于醫(yī)院統(tǒng)一下發(fā)的制度流程匯編，避免科室自定的及院方不一致，可以復印制度匯編，保持文本的一致性。2、資料準備應盡可能全面，為條款判定提供充足佐證。制度、流程、預案、日常記錄支撐到C，主管部門監(jiān)管記錄、整改措施、分析、反饋、總結支撐到B，PDCA改進案例和體現(xiàn)6個月的改進成效的改進過程支撐到A，資料應體現(xiàn)出這一連貫性。當一份資料多個條款均能夠支撐時，應復印分別放置在不同條款的資料盒中。（三）科內(nèi)資料盒1、科室資料員確?？剖屹Y料盒中放置的制度要來源于醫(yī)院統(tǒng)一下發(fā)3、數(shù)據(jù)準確，記錄應完善至迎檢當月、當日。4、運行病歷是檢查是重點。從患者安全的角度出發(fā)，在任何需要知情同意的地方簽署知情同意書。手術安全核查、術前風險評估、三級醫(yī)師查房簽名均應在當時完成簽名（即病程記錄打印至當天）。輸血病歷要把握好輸血適應癥，輸血申請單要規(guī)范填寫、做好輸血前梅毒、乙肝、HIV等五項監(jiān)測，做好輸血后的效果評價，將輸血的相關要求在病歷中完整的體現(xiàn)。規(guī)范審批特殊級抗菌藥物，不開超說明書用藥，預防性使用抗生素嚴格把握用藥要求。5、依照授權合理用藥，不越級手術和亂用藥。3、數(shù)據(jù)準確，記錄應完善至迎檢當月、當日。6、患者出院當日，做好病歷審核及歸檔，確保甲級病案率。7、關注和自查隨訪本、危急值登記本（病歷記載）、不良事件報告8、《臨床科室診療規(guī)范及技術操作規(guī)程》要標注時間：如2016年×月；手術醫(yī)生必須準確知曉自己的手術權限及獲取權限的流程。6、患者出院當日，做好病歷審核及歸檔，確保甲級病案率。1、應知應會內(nèi)容再次熟