急性腦梗護(hù)理查房

急性腦梗護(hù)理查房演講人：日期：REPORTING目錄患者基本信息與病情回顧神經(jīng)系統(tǒng)檢查與評(píng)估呼吸道管理與氧療支持循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)與干預(yù)消化系統(tǒng)觀察與營(yíng)養(yǎng)支持皮膚完整性保護(hù)與壓瘡預(yù)防心理護(hù)理與康復(fù)指導(dǎo)PART01患者基本信息與病情回顧REPORTING姓名、性別、年齡、職業(yè)等基本信息住院號(hào)、床號(hào)、入院時(shí)間等住院信息聯(lián)系方式、家庭住址等聯(lián)系信息患者基本信息核對(duì)既往病史高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病史，手術(shù)史，過(guò)敏史等現(xiàn)病史急性腦梗發(fā)病時(shí)間、癥狀表現(xiàn)、病情變化等診斷結(jié)果頭顱CT或MRI檢查結(jié)果，腦梗部位及范圍，神經(jīng)功能缺損程度等病史及診斷結(jié)果回顧藥物治療、溶栓治療、手術(shù)治療等方案及實(shí)施情況治療方案基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等措施及實(shí)施情況護(hù)理措施治療方案與護(hù)理措施概述意識(shí)、瞳孔、肌力、肌張力等變化情況神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征監(jiān)測(cè)生命體征監(jiān)測(cè)并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理康復(fù)鍛煉指導(dǎo)呼吸、心率、血壓、體溫等變化情況肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理措施早期康復(fù)鍛煉的重要性及具體指導(dǎo)措施，如良肢位擺放、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)等重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題及風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)提示PART02神經(jīng)系統(tǒng)檢查與評(píng)估REPORTING注意患者對(duì)話是否切題，能否正確回答問(wèn)題。觀察患者言語(yǔ)反應(yīng)檢查定向力評(píng)估覺(jué)醒程度詢問(wèn)患者時(shí)間、地點(diǎn)、人物等定向問(wèn)題，評(píng)估其定向能力。觀察患者覺(jué)醒程度，如嗜睡、昏睡、昏迷等。030201意識(shí)狀態(tài)檢查方法注意雙側(cè)瞳孔是否等大等圓，直接對(duì)光反射是否靈敏。觀察瞳孔大小用手電筒照射一側(cè)眼睛，觀察對(duì)側(cè)瞳孔是否縮小。檢查間接對(duì)光反射讓患者注視近物或遠(yuǎn)物，觀察瞳孔的調(diào)節(jié)反應(yīng)。評(píng)估瞳孔調(diào)節(jié)功能瞳孔反應(yīng)及光反射評(píng)估肌力、肌張力及共濟(jì)失調(diào)測(cè)試肌力測(cè)試讓患者做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，評(píng)估肌肉收縮力量，可采用五級(jí)肌力評(píng)估法。肌張力檢查觸摸患者肌肉，感受其緊張度，評(píng)估肌張力是否正常。共濟(jì)失調(diào)測(cè)試讓患者完成指鼻試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)等，觀察其協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)能力。用棉簽輕觸患者皮膚，測(cè)試其觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)等淺感覺(jué)。淺感覺(jué)檢查讓患者閉目，觸摸其肢體不同部位，評(píng)估其位置覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)和震動(dòng)覺(jué)。深感覺(jué)檢查讓患者完成圖形覺(jué)、實(shí)體覺(jué)等測(cè)試，評(píng)估其大腦皮質(zhì)感覺(jué)功能。復(fù)合感覺(jué)檢查感覺(jué)功能檢查技巧PART03呼吸道管理與氧療支持REPORTING定時(shí)翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。對(duì)于意識(shí)障礙或吞咽困難的患者，及時(shí)采取吸痰、口咽通氣道等保持呼吸道通暢。床頭抬高30°，有利于減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)。保持呼吸道通暢措施根據(jù)患者病情選擇合適的氧療設(shè)備，如鼻導(dǎo)管、面罩等。正確使用氧療設(shè)備，確保氧氣流量和濃度適宜。密切觀察氧療效果，及時(shí)調(diào)整氧療方案。氧療設(shè)備選擇及使用方法對(duì)于血氧飽和度下降或呼吸頻率異常的患者，及時(shí)采取措施，如加大氧流量、使用呼吸機(jī)等。密切觀察患者病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。常規(guī)監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度和呼吸頻率。監(jiān)測(cè)血氧飽和度和呼吸頻率加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染。對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥。定時(shí)吸痰，避免痰液堵塞呼吸道。鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓形成。并發(fā)癥預(yù)防策略PART04循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)與干預(yù)REPORTING03觀察臨床表現(xiàn)密切觀察患者的臨床表現(xiàn)，如心悸、胸悶、頭暈等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。01心電監(jiān)護(hù)儀使用心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的心率、心律和血壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。02手動(dòng)測(cè)量定期手動(dòng)測(cè)量患者的脈搏和血壓，以驗(yàn)證監(jiān)護(hù)儀的準(zhǔn)確性。心率、心律和血壓監(jiān)測(cè)方法心律失常發(fā)現(xiàn)心律失常時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行處理，如給予抗心律失常藥物等。血壓異常血壓過(guò)高或過(guò)低時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案，保持血壓穩(wěn)定。血容量不足患者出現(xiàn)血容量不足時(shí)，應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量，以維持正常的循環(huán)功能。異常情況識(shí)別和處理流程準(zhǔn)確記錄患者的出入量，包括飲水量、進(jìn)食量、輸液量、尿量等，以維持液體平衡。出入量記錄根據(jù)患者的病情和醫(yī)囑，合理安排輸液種類(lèi)、速度和量，避免輸液過(guò)多或過(guò)少。輸液管理對(duì)于易脫水的患者，應(yīng)加強(qiáng)觀察，及時(shí)補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，防止脫水發(fā)生。脫水預(yù)防液體平衡管理策略藥物選擇劑量調(diào)整出血預(yù)防用藥宣教抗凝藥物使用注意事項(xiàng)根據(jù)患者的病情和凝血功能，選擇合適的抗凝藥物。使用抗凝藥物期間，應(yīng)密切觀察患者的出血傾向，如皮膚瘀斑、牙齦出血等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。使用抗凝藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)凝血功能監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整藥物劑量，避免出血或血栓形成。向患者和家屬宣教抗凝藥物的作用、注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)等，提高患者的用藥依從性。PART05消化系統(tǒng)觀察與營(yíng)養(yǎng)支持REPORTING觀察患者進(jìn)食、飲水情況，評(píng)估有無(wú)嗆咳、誤吸等風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于存在吞咽困難的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練或采取其他輔助措施。根據(jù)患者的吞咽能力和營(yíng)養(yǎng)需求，制定合理的飲食計(jì)劃。對(duì)于不能自主進(jìn)食的患者，可考慮鼻飼或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。吞咽困難評(píng)估及飲食調(diào)整建議飲食調(diào)整建議吞咽困難評(píng)估123定時(shí)聽(tīng)診患者的腸鳴音，了解腸蠕動(dòng)情況。監(jiān)測(cè)腸鳴音記錄患者的大便次數(shù)、性狀、顏色等，以評(píng)估胃腸道功能。觀察排便情況如腹部X線、B超等，以了解胃腸道有無(wú)梗阻、炎癥等異常情況。必要時(shí)進(jìn)行胃腸道影像學(xué)檢查胃腸道功能監(jiān)測(cè)方法腸外營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于胃腸道功能障礙或不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，可考慮腸外營(yíng)養(yǎng)支持，如靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液等。實(shí)施方案根據(jù)患者的具體情況和營(yíng)養(yǎng)需求，制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持方案，包括營(yíng)養(yǎng)液的配方、輸注速度、輸注時(shí)間等。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于胃腸道功能正常的患者，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可通過(guò)口服、鼻飼等方式給予。營(yíng)養(yǎng)支持途徑選擇和實(shí)施方案預(yù)防誤吸和窒息對(duì)于存在吞咽困難的患者，應(yīng)采取相應(yīng)的措施預(yù)防誤吸和窒息，如抬高床頭、側(cè)臥位進(jìn)食等。預(yù)防胃腸道不適和感染注意患者的飲食衛(wèi)生，避免進(jìn)食不潔食物。對(duì)于胃腸道功能較弱的患者，應(yīng)給予易消化的食物，避免過(guò)度刺激。同時(shí)，加強(qiáng)口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理，預(yù)防口腔感染和壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和代謝情況定期監(jiān)測(cè)患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和代謝情況，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案，避免營(yíng)養(yǎng)過(guò)?；虿蛔?。并發(fā)癥預(yù)防措施PART06皮膚完整性保護(hù)與壓瘡預(yù)防REPORTING觀察皮膚顏色、溫度、濕度及光澤度01正常皮膚應(yīng)紅潤(rùn)、溫暖、干燥且有光澤；若出現(xiàn)異常，如蒼白、發(fā)紺、潮濕或干燥無(wú)光澤等，可能提示皮膚完整性受損。檢查皮膚彈性02通過(guò)輕輕捏起皮膚并迅速松開(kāi)，觀察皮膚恢復(fù)原狀的速度和程度，以評(píng)估皮膚彈性；若皮膚彈性降低，可能與水腫、營(yíng)養(yǎng)不良等因素有關(guān)。確認(rèn)是否有破損、水皰或潰瘍等03這些表現(xiàn)通常意味著皮膚完整性已經(jīng)受到破壞，需要采取相應(yīng)護(hù)理措施。皮膚完整性評(píng)估方法營(yíng)養(yǎng)不良或水腫這些因素可能影響皮膚的正常代謝和修復(fù)能力，增加皮膚受損的敏感性。摩擦力或剪切力當(dāng)皮膚與衣物、床單等表面接觸時(shí)產(chǎn)生的摩擦力或剪切力，可能導(dǎo)致皮膚表層受損，進(jìn)而引發(fā)壓瘡。長(zhǎng)時(shí)間臥床或坐輪椅這可能導(dǎo)致局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)受阻，從而增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素分析對(duì)于臥床患者，應(yīng)每2小時(shí)翻身一次，以減輕局部組織的壓力；可使用翻身墊或枕頭等輔助工具，保持舒適體位。定時(shí)翻身每天用溫水和中性洗滌劑清潔皮膚，避免使用刺激性強(qiáng)的化學(xué)清潔劑；清潔后應(yīng)用干凈毛巾輕輕擦干皮膚。皮膚清潔根據(jù)患者皮膚狀況選擇合適的保濕潤(rùn)膚品，如凡士林、潤(rùn)膚乳等；對(duì)于干燥皮膚可適當(dāng)增加涂抹次數(shù)以保持皮膚濕潤(rùn)。保濕潤(rùn)膚翻身、清潔和保濕等日常護(hù)理措施泡沫敷料適用于壓瘡風(fēng)險(xiǎn)較高的部位，如骶尾部、足跟等；具有吸收性、透氣性和減壓作用，可減輕局部壓力并吸收滲出液。水膠體敷料適用于輕度壓瘡或皮膚破損處，可促進(jìn)上皮細(xì)胞再生和修復(fù)；使用時(shí)需將敷料裁剪成合適大小并緊貼皮膚粘貼。硅膠敷料適用于治療已形成的壓瘡，可減輕疼痛并促進(jìn)愈合；硅膠敷料具有柔軟性和粘附性，可保護(hù)創(chuàng)面并促進(jìn)壞死組織脫落。專(zhuān)用敷料選擇及使用方法PART07心理護(hù)理與康復(fù)指導(dǎo)REPORTING通過(guò)與患者交流，觀察其行為和情緒變化，了解其心理需求和困擾。評(píng)估患者心理狀態(tài)關(guān)注患者是否出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，及時(shí)給予關(guān)注和干預(yù)。識(shí)別焦慮、抑郁等情緒耐心傾聽(tīng)患者的訴求和困擾，給予充分的理解和支持。傾聽(tīng)與理解了解患者心理需求和困擾心理支持教授患者情緒調(diào)節(jié)技巧，如深呼吸、放松訓(xùn)練等，幫助其緩解負(fù)面情緒。情緒疏導(dǎo)鼓勵(lì)與肯定對(duì)患者的積極表現(xiàn)給予鼓勵(lì)和肯定，提高其自我認(rèn)同感和自我價(jià)值感。向患者解釋疾病知識(shí)，提供治療信息和康復(fù)希望，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。提供心理支持和情緒疏導(dǎo)方法家屬溝通技巧指導(dǎo)家屬如何與患者進(jìn)行有效溝通，避免使用刺激性語(yǔ)言和行為。家屬參與康復(fù)鼓勵(lì)家屬參與患者的康復(fù)過(guò)程，提供必要的支持和協(xié)助。家屬心理支持向家屬提供心理支持，