腹瀉病的診治

關于腹瀉病的診治

腹瀉病的診治病因：感染因素、非感染因素發(fā)病機制：感染性腹瀉、非感染性腹瀉臨床表現(xiàn)：急性腹瀉、遷延性和慢性腹瀉診斷及鑒別診斷：大便有或者無白細胞治療：急性腹瀉、遷延性和慢性腹瀉預防第2頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

病因感染因素

1.病毒感染：輪狀病毒、杯狀病毒、腸道腺病毒、冠狀病毒等；

2.細菌感染：致腹瀉大腸埃希菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、沙門菌、金黃色葡萄球菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌等；

3.真菌：念珠菌、曲霉菌、毛菌，嬰兒以白念珠菌性腸炎多見；

4.寄生蟲：藍氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲、隱孢子蟲；

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病因

5.腸道外感染：如患中耳炎、呼吸道感染、泌尿系感染、皮膚感染等，由于發(fā)熱、感染源釋放的毒素，直腸局部刺激，有時病原體（尤其是病毒）可直接感染腸道；

6.使用抗生素引起的腹瀉：長期大量使用廣譜抗生素導致的腸道菌群紊亂，主要為正常菌群減少，耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌、白色念珠菌等的大量繁殖，引起藥物較難控制的腸炎，抗生素相關性腹瀉（AAD）。第4頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

病因非感染因素

1.飲食因素：喂養(yǎng)不當、過敏性腹瀉、繼發(fā)性或者原發(fā)性雙糖酶（主要為乳糖酶）缺乏或者活性降低；

2.氣候因素：天氣變涼，腹部受涼，腸蠕動增加，天氣過熱，消化液分泌減少或者口渴飲奶過多都可誘發(fā)消化功能紊亂導致腹瀉。第5頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

發(fā)病機制感染性腹瀉

1.病毒性腸炎：病毒侵入腸道后在小腸絨毛頂端的柱狀上皮復制，使細胞發(fā)生空泡變性壞死，受累的腸粘膜上皮細胞脫落，致使小腸吸收水分和電解質的能力受損，腸液在腸腔內大量聚引起腹瀉；另一方面發(fā)生病變的腸黏膜細胞分泌雙糖酶不足且活性降低，使食物中的糖類消化不全積滯在腸腔內，并被細菌分解成小分子短鏈有機酸，使腸腔的滲透壓升高。第6頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

發(fā)病機制

2.細菌性腸炎（1）腸毒素性腸炎：產生腸毒素的細菌可引起分泌性腹瀉，如：霍亂弧菌，產腸毒素埃希菌等，病原體侵入腸道后在腸腔內繁殖，粘附在腸上皮細胞刷狀緣，不侵入腸粘膜，但其產生的不耐熱腸毒素（LT）和耐熱腸毒素（ST）分別通過激活腺苷酸環(huán)化酶和鳥苷酸環(huán)化酶途徑干擾細胞的代謝，抑制小腸絨毛上皮細胞吸收鈉、氯和水，并促進腸腺分泌氯，兩者均使小腸液總量增多，排出大量水樣便。第7頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

發(fā)病機制

（2）侵襲性腸炎：各種侵襲性細菌引起的滲透性腹瀉，如：志賀菌、沙門菌屬、侵襲性大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌等可直接侵襲小腸或結腸腸壁，使黏膜充血、水腫，炎癥細胞浸潤，引起滲出和潰瘍等病變。此時可排除含大量白細胞和紅細胞的菌痢樣糞便，并出現(xiàn)全身中毒癥狀，結腸由于炎癥病變而不能充分吸收來自小腸的液體，并且某些致病菌還會產生腸毒素，亦可發(fā)生水樣腹瀉。第8頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

發(fā)病機制非感染性腹瀉：主要由于飲食不當引起，當進食過量或食物成分不當時，食物不能被充分的消化和吸收而積滯在小腸上部，使腸腔內酸度降低，有利于腸道下部的細菌上移和繁殖；食物發(fā)酵和腐敗，分解產生的短鏈有機酸使腸腔內滲透壓升高，腐敗性毒性產物刺激腸壁，使腸蠕動增加，導致腹瀉。第9頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

臨床表現(xiàn)急性腹瀉（病程小于2周）

1.腹瀉的共同臨床表現(xiàn)（1）輕型：常由飲食因素及腸道外感染引起。起病可急可緩，以胃腸道癥狀為主，表現(xiàn)為食欲不振，偶有溢乳或嘔吐，大便次數增多，但每次大便量不多，稀薄或帶水，呈黃色或黃綠色，有酸味，常見白色或黃白色奶瓣和泡沫，無脫水及全身中毒癥狀，多在數日內痊愈。

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臨床表現(xiàn)

（2）重型：多由腸道感染引起，常急性起病，也可由輕型加重轉化而來，除有較重的胃腸道癥狀外，還有明顯的脫水、電解質紊亂和全身感染中毒癥狀，如發(fā)熱或體溫不升、精神煩躁或者萎靡、嗜睡、面色蒼白、意識模糊甚至昏迷、休克。胃腸道癥狀包括食欲降低，常有嘔吐，嚴重者可吐咖啡色液體；腹瀉頻繁，大便每日十余次至數十次，多為黃色水樣或蛋花湯樣便，少數患者也可有血便。水、電解質及酸堿平衡紊亂：重型腹瀉常出現(xiàn)代謝性酸中毒、低鉀血癥，還常常合并低鈣血癥、低鎂血癥，由于脫水血液濃縮，當脫水及酸中毒糾正后出現(xiàn)低鈣血癥（手足搐搦），用鈣治療無效時應考慮低鎂血癥。第11頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

臨床表現(xiàn)

2.幾種常見類型腸炎特點（1）輪狀病毒腹瀉：嬰幼兒腹瀉最常見病因，秋冬季多見，6-24個月嬰幼兒多見，起病急常伴有上呼吸道感染癥狀，多無明顯中毒癥狀，病初1-2天常發(fā)生嘔吐，隨后出現(xiàn)腹瀉，黃色稀水樣或蛋花湯樣大便，便常規(guī)偶有少量白細胞，常并發(fā)脫水、電解質和酸堿平衡紊亂，感染后1-3天病毒自大便排出，最長達6天，自然病3-8天；

（2）產毒性細菌性腹瀉：夏季高發(fā)，潛伏1-2天，急性起病，輕者大便次數稍增多，性狀輕微改變，重者腹瀉頻繁，量多，呈稀水樣或蛋花湯樣混有粘液，便常規(guī)無白細胞，伴嘔吐，常發(fā)生水、電解質和酸解平衡紊亂，自然病程3-7天，亦可更長；

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臨床表現(xiàn)

（3）侵襲性細菌性腹瀉：包括侵襲性大腸埃希菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、鼠傷寒桿菌等，全年均可發(fā)病，夏季多見，潛伏期長短不等，常引起志賀桿菌性痢疾樣改變，急性起病，高熱甚至熱性驚厥，腹瀉頻繁，大便呈粘液狀，帶膿血，有腥臭味，常伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重，可出現(xiàn)嚴重的中毒癥狀，如高熱、意識改變甚至休克。便常規(guī)可見大量白細胞和數量不等紅細胞，便培養(yǎng)可找到相應的致病菌；其中空腸彎曲菌常侵犯空腸、回腸，有膿血便，腹痛甚劇烈，易誤診為闌尾炎，亦可并發(fā)嚴重的小腸結腸炎、敗血癥、肺炎、腦膜炎、心包炎等，研究還發(fā)現(xiàn)格林-巴利綜合癥與其感染有關。耶爾森菌小腸結腸炎多發(fā)生于冬季和早春，可引起淋巴結腫大，亦可產生腸系膜淋巴結炎，癥狀與闌尾炎相似，也可引起咽痛和頸部淋巴結炎。鼠傷寒沙門菌小腸結腸炎有胃腸型和敗血癥型，新生兒和小于1歲的嬰兒尤易感染，新生兒多為敗血癥型，可排深綠色膿便或白色膠凍樣便。

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臨床表現(xiàn)

（4）抗生素相關性腹瀉：1）金黃色葡萄球菌腸炎：多繼發(fā)于使用大量抗生素后，病程和癥狀與菌群失調的程度有關，表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、不同程度的中毒癥狀、脫水、和電解質紊亂，甚至休克，典型大便呈暗綠色，量多帶粘液，少數為血便，鏡檢見大量膿細胞和革蘭陽性球菌，培養(yǎng)有葡萄球菌生長，凝固酶陽性；2）假膜性小腸結腸炎：有難辨梭狀芽胞桿菌引起，除萬古霉素和胃腸道外用的氨基糖苷類抗生素外，幾乎各種抗生素均可誘發(fā)本病，可在用藥1周內至停藥4-6周發(fā)病，亦見于外科手術后，或患者有腸梗阻、腸套疊、巨結腸等病的體弱者，此菌大量繁殖，產生毒素A（腸毒素）和毒素B（細胞毒素），表現(xiàn)為腹瀉，輕者大便每日數次，停用抗生素后很快痊愈，重者頻瀉，黃綠色水樣便可有假膜（腸毒素導致腸第14頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

臨床表現(xiàn)粘膜壞死所形成）排出，黏膜下出現(xiàn)可引起大便帶血，出現(xiàn)脫水、電解質紊亂和酸中毒，伴腹痛、腹脹、全身中毒癥狀，甚至休克，對可疑病例可行結腸鏡檢查，大便厭氧培養(yǎng)，組織培養(yǎng)檢測細胞毒素可協(xié)助確診；3）真菌性腸炎：多為白色念珠菌所致，2歲以下多見，常并發(fā)其他感染或者菌群失調時，長伴鵝口瘡，大便次數多，黃色稀便，泡沫較多帶粘液，有時可見豆腐渣樣細塊（菌落），大便鏡檢有真菌孢子和菌絲，如芽孢數量不多應進一步做真菌培養(yǎng)確診。第15頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

臨床表現(xiàn)遷延性（病程2周-2個月

）和慢性（病程大于2個月）腹瀉：病因復雜，感染、食物過敏、酶缺陷、免疫缺陷、藥物因素、先天性畸形等均可引起，急性腹瀉未徹底治療或者治療不當、遷延不愈最為常見。營養(yǎng)不良的患兒患病率高，主要原因有1）胃黏膜萎縮，胃酸濃度減低，殺菌屏障作用減低；2）十二指腸和空腸黏膜變薄，酶活性低，消化吸收不良；3）重癥營養(yǎng)不良患兒小腸上段細菌增多，對膽酸降解增多，游離膽酸濃度增高，損害小腸細胞，同時阻礙微粒體形成；4)胃動力改變；5）長期濫用抗生素導致菌群失調；6）重度營養(yǎng)不良患兒免疫功能缺陷，這些導致腹瀉遷延不愈，同時加重營養(yǎng)不良，形成惡性循環(huán)，診斷需詳細詢問病史，進行全面的體格檢查，正確選用輔助檢查，便常規(guī)、腸道菌群分析、細菌培養(yǎng)、小腸粘膜活檢、消化道造影、CT、結腸鏡等。第16頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

診斷和鑒別診斷大便無或偶見少量白細胞：為侵襲性細菌以外的細菌（如病毒、非侵襲性細菌、喂養(yǎng)不當）引起的腹瀉，多為水瀉，有時伴脫水癥狀，除感染因素外因注意以下幾點：

1.“生理性腹瀉”：多見于小于6個月嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久即出現(xiàn)腹瀉，除大便次數增多外無其他癥狀食欲好，不影響生長發(fā)育，可能為乳糖不耐受，添加輔食后大便即轉為正常；

2.導致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病：如雙糖酶、失氯性腹瀉、原發(fā)性膽酸吸收不良、食物過敏性腹瀉等，需根據各病特點進行糞便酸度檢測、還原糖檢測、查找食物過敏原、食物回避-激發(fā)試驗等加以鑒別。

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診斷和鑒別診斷大便有較多白細胞：表明結腸和回腸末端有侵襲性炎癥病變，常由各種侵襲性細菌感染所致，僅憑臨床表現(xiàn)很難區(qū)別，必要時需行大便培養(yǎng)、細菌血清型和毒性檢測，尚需與下列疾病鑒別;1.細菌性痢疾：常有流行病史，起病急，癥狀重，便次多，量少，排膿血便伴里急后重，大便鏡檢有較多膿細胞、紅細胞和吞噬細胞，大便細菌培養(yǎng)有致病痢疾桿菌生長即可確證；

2.壞死性腸炎，中毒癥狀較重，腹痛、腹脹、頻繁嘔吐、高熱，大便呈暗紅色糊狀，漸出現(xiàn)典型的赤豆湯樣血便，常伴休克，腹部X線示小腸局限性充氣擴張，腸間隙增寬，腸壁積氣等。第18頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

治療急性腹瀉

1.飲食療法：腹瀉時飲食和吸收減少，而腸粘膜損傷的恢復、發(fā)熱時的代謝旺盛、侵襲性腸炎丟失蛋白等因素使得對營養(yǎng)需求量增加，如果嚴格限制飲食或禁食太久常造成營養(yǎng)不良，造成酸中毒使病情遷延不愈影響生長發(fā)育，故因繼續(xù)飲食，滿足生理需要，補充疾病消耗，以縮短腹瀉后的康復時間，應根據生理病理情況、個體消化吸收情況及飲食情況進行合理化調整，有嚴重嘔吐者需禁食4-6小時（不禁水），盡快恢復母乳及原來已經熟悉的飲食，由少到多，由稀到稠，喂與患兒年齡相適應的的易消化食物，病毒性腸炎可以有繼發(fā)性雙糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，喂豆類及淀粉類食物或者去乳糖奶粉以減輕腹瀉，縮短病程，腹瀉停止后逐漸恢復營養(yǎng)豐富的飲食，并且每日加餐1次，共2周。第19頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

治療2.糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡

1）三定：定量、定性、定速；

2）三先：先快后慢、先鹽后糖、先晶后膠。

3）三見：見尿補鉀、見抽補鈣或鎂、見酸補堿；第20頁,共34頁，2024年2月25日，星期天輕度（體重的5%）中度（體重的10%）重度（體重的15%）體液減少量30-50ml/kg50-100ml/kg100-120ml/kg脈搏可觸及可觸及（減弱）明顯減弱脈搏可觸及可觸及（減弱）明顯減弱血壓正常直立性低血壓低血壓皮膚灌注正常正常減少出現(xiàn)花紋前囟正常輕度凹陷凹陷黏膜濕潤干燥非常干燥眼淚有有或無無呼吸正常深也可快深和快尿量正常少尿無尿或者嚴重少尿第21頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

治療第22頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

治療b.定性:血清鈉濃度130-150mmol/l

低滲性脫水:血清鈉小于130mmol/l，失鈉多于失水；

等滲性脫水:血清鈉130-150mmol/l，失鈉等于失水；

高滲性脫水:血清鈉高于150mmol/l，失水多于失鈉；第23頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

治療

例：重度脫水：總失水量為100-120ml/kg（累計損失量）

1)擴容：20ml/kg，用等張液體，0.9%氯化鈉或者2:1等張含鈉液，每10ml5%碳酸氫鈉加35ml葡萄糖液配制成1.4%的碳酸氫鈉，2份氯化鈉，1份碳酸氫鈉，30鐘-1小時內快速滴注；注：氯化鈉與碳酸氫鈉比值必須是2:1；

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治療

2)剩余的（80-100ml/kg）8-12小時內補完，根據化驗檢查決定補液張力、酸堿度、電解質等，無法判斷時按等滲性脫水補充1/2張液體；

3)繼續(xù)損失量，根據患兒大便次數及量、有無發(fā)熱、嘔吐等判斷30-40ml/kg，1/3張；

4)24小時脫水糾正后患兒如果不吃不喝，每天生理需要量補充70-80ml/kg，1/3-1/4張；

5)補鉀：有尿后開始，每100ml液體內可加入1-3ml氯化鉀，根據化驗檢查補鉀（正常鉀離子值-化驗鉀離子）x體重x0.7，也可根據低低鉀表現(xiàn)，如：腹脹、乏力、心率異常等判斷；

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治療6)見抽補鈣、鎂：10%葡萄糖酸鈣每次1-2mg/kg，最大小于10ml，用等量的5%-10%葡萄糖稀釋后緩慢靜推，補鈣后抽搐不見好轉反而加重時考慮低鎂，25%硫酸鎂，每次0.1-0.2mg/kg，深部肌肉注射，2-3次/日，癥狀消失后停用；

7)見酸補堿：補充5%的碳酸氫鈉：BEx體重x0.5ml，補2/3；

張力：能夠使懸浮于其中的紅細胞保持正常的大小和形態(tài)的溶液，即由不能自由通過細胞膜的溶質所形成的等滲液，電解質液如：氯化鈉、碳酸氫鈉、乳酸鈉、氯化鉀、氯化銨等,無張力液體就是葡萄糖了。

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治療

3.藥物治療

1）控制感染：a.水樣腹瀉（約占70%）多為病毒及非侵襲細菌所致，一般不用抗生素，除非有明顯中毒癥狀不能用脫水解釋者，尤其是重者患兒、新生兒、小嬰兒、和衰弱患兒（免疫力低下）應選用抗生素；b.粘液膿血便（約占30%）多為侵襲性細菌感染，應根據臨床特點針對病原菌經驗性選擇抗生素，在根據大便細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結果進行調整，大腸埃希菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、鼠傷寒沙門菌所致的感染常選用抗革蘭陰性桿菌以及大環(huán)內酯類抗生素。金黃色葡萄球菌、假膜性腸炎、真菌性腸炎應立即停用原來使用的抗生素，根據癥狀可選用苯唑西林鈉、萬古霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌藥物治療；第27頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

治療

2）腸道微生態(tài)調節(jié)：有助于恢復腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抑制病原菌的定值和侵襲，控制腹瀉，常用的有雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、枯草芽孢桿菌、酪酸梭狀芽孢桿菌等；

3）腸粘膜保護劑：能吸附病原體及毒素，維持腸細胞的吸收和分泌功能，于腸道粘液糖蛋白相互作用，可增強其屏障功能，阻止病原微生物的攻擊，如：蒙脫石粉；

4）抗分泌治療：腦啡肽酶抑制劑消旋卡多曲可以通過加強內源性腦啡肽來抑制腸道、水、電解質的分泌，也可用于治療分泌性腹瀉；

5）避免使用止瀉劑，如洛哌丁醇，因為它抑制胃動力的作用，增加細菌繁殖和毒素的吸收，對于感染性腹瀉有時是很危險的；第28頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

治療

6）補鋅治療：對于急性腹瀉患兒，應每日給予元素鋅20mg（大于6個月），6個月以下每日10mg，療程10-14天。

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治療遷延性腹瀉和慢性腹瀉的治療：常伴有營養(yǎng)不良和其他并發(fā)癥病情較為復雜，必須采取綜合治療措施。積極尋找病因，對因治療，切忌濫用抗生素，避免頑固的腸道菌群失調。預防和治療脫水，糾正水、電解質平衡紊亂。此類患兒多有營養(yǎng)障礙，喂養(yǎng)對于促進腸道粘膜損傷修復、胰腺功能的恢復、絨毛上皮細胞雙糖酶的產生等健康的恢復是必要措施

1.調整飲食：應繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。人工喂養(yǎng)應該調整飲食，保證足夠的熱量；

2.雙糖不耐受的患兒食用含雙糖（包括乳糖、麥芽糖）的飲食可使腹瀉加重，其中以乳糖不耐受最多見，應注意減少飲食中的雙糖，如采用不含乳糖代乳品，或去乳糖配方奶粉等；第30頁,共34頁