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YW-SOP-JG-033-V4.1-A01版本日期：2023年08月01日第第頁共頁連云港市第一人民醫(yī)院人類遺傳資源采集、保藏、國際合作、出口出境審批申請表項目名稱CFDA批件號/受理號試驗類別□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期

□臨床驗證□生物等效性涉及的受試者篩選例入組例申報類別□單中心申報□多中心無組長單位申報□組長申報是否涉及生物標志物檢測□是（請說明生物標志物名稱及檢測樣本來源）□否人類遺傳資源申請類型□采集□保藏□國際合作□出口出境□其他_____剩余樣本處理方式外方單位（可加行）名稱地址負責人聯(lián)系電話E-mail樣本、數(shù)據(jù)境外接收單位（可加行）名稱地址國別聯(lián)系人電話簡述試驗研究中涉及的人類遺傳資源基本情況（內(nèi)容包含：人類遺傳資源申請類型，涉及人類遺傳資源的類型、數(shù)量、來源及獲得途徑，知識產(chǎn)權歸屬和分享的安排，對受試者有無危害等）科室/專業(yè)審核：科室/專業(yè)負責人簽字：日期：機構辦審核：機構辦負責人簽字：日期：注：申請時請按以下列表遞交支撐材料YW-SOP-JG-033-V4.1-A01版本日期：2023年08月01日第第頁共頁附申請支撐材料列表序號文件名稱版本號/日期是否遞交備注1申請書/□是□否2倫理

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