護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用課件

護理評估

在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用2009-6-271護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用專業(yè)護士核心能力建設(shè)指南護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用讓專業(yè)的人做專業(yè)的工作

-彭剛藝教授護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用核心能力訓(xùn)練模塊中強調(diào)：護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用何謂護理評估？護理評估是指護士通過自己的感觀和借助機械、物理手段或輔助工具和傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)檢查方法，心理測量等技術(shù)對病人進行細(xì)致觀察與交流以及系統(tǒng)檢查，找出機體正?；虍惓Ｕ飨?，以及生理、社會、家庭、文化環(huán)境精神等整體狀況的一種護理評估方法。2009-6-275護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用現(xiàn)代護理評估護理程序中首要的、關(guān)鍵的一步是護理評估。護理評估也逐漸成為高等護理教育中的一門重要課程。2009-6-276護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用

護理評估的原則

任何護理技術(shù)操作及護理措施的實施都必須從評估開始。掌握評估時機。護理評估應(yīng)貫穿于患者住院的全過程，貫穿于技術(shù)操作全過程。每項操作的前、中、后必須進行評估。評估應(yīng)反映病情的動態(tài)變化。2009-6-277護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用

護理評估的原則

評估的對象包括患者/家屬、操作者、環(huán)境、設(shè)施、用物等。選擇合適的評估方法和工具。常用評估方法：交談法、觀察法、量表評定法。常用的工具有：體溫計、血壓計、聽診器、評估量表、疼痛評估尺及特殊評估工具。2009-6-278護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用護理評估的原則評估環(huán)境應(yīng)安靜、安全、舒適，必要時應(yīng)在秘密的環(huán)境下進行。評估者重視患者的主觀感覺。使用患者能理解的語言。注意患者的非語言溝通。發(fā)現(xiàn)護理方法不解決問題，及時與相關(guān)人員溝通。保證評估資料的完整、客觀、真實。及時準(zhǔn)確記錄評估結(jié)果。2009-6-279護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用ICU護理工作面對的：各類危重的、需嚴(yán)密監(jiān)護的病人，個體差異大；疾病發(fā)展都是緊急的、動態(tài)演變的；應(yīng)用的儀器是精密的、先進的；ICU就要求在?？谱o理上能做到專業(yè)技能全面、嫻熟、領(lǐng)先。評估技術(shù)在ICU尤顯重要！

2009-6-2710護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用評估技術(shù)無處不在！2009-6-2711護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用重癥護理評估2009-6-2712護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用片面、孤立、靜止的觀點

看待病情變化；機械地執(zhí)行醫(yī)囑

2009-6-2713護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用2009-6-2714護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用2009-6-2715護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用對真實案例設(shè)問剖析從收集資料作出評估，綜合分析過渡到臨床判斷、護理處置。有賴您的參與！2009-6-2716護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用實例一:華××，男性，56歲，吸煙800支/年。20年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰呈白色粘液狀，量少，每當(dāng)受涼時，痰呈黃色膿痰，每年發(fā)作2-3次，口服或靜脈使用抗生素后，咳嗽、咳痰能緩解。于17年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰每年冬季發(fā)作，每次持續(xù)約3個月余。于5年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀加重，同時伴有活動后胸悶和支氣管擴張氣霧噴劑，上述癥關(guān)時輕時重。于1個月前“感冒”后，咳嗽、咳痰癥狀加重，痰呈黃色膿痰，不易2009-6-2717護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用咳出，稍活動后胸悶、氣急明顯。一周前出現(xiàn)面部及雙下肢水腫。服用氨溴索、頭孢克洛后癥狀無明顯緩解。既往有胃出血史，現(xiàn)已愈。今天因心悸、胸悶、喘息發(fā)作就診，心電圖提示“陣發(fā)性室上性心動過速”，經(jīng)治療后，

“陣發(fā)性室上性心動過速”消失。胸部X片提示：慢性支氣管炎、肺氣腫。肺功能提示：肺功能嚴(yán)重受損；血氣分析：PaCO276.6mmHg，PaO2106mmHg，HCO339.2mmol/L；心電圖：肺型P波，右心室肥厚。

2009-6-2718護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用1、收集、分析病史，初步評估:病人是何種疾病，有何依據(jù)：1)老年男性，病程長，反復(fù)發(fā)作起病急2）反復(fù)咳嗽、咳痰20余年，伴活動后胸悶，黃痰，面部及雙下肢水腫，尿量減少1周。3）吸煙。4）PE：桶狀胸，兩肺過清音，呼吸音減弱，左下肺可聞及濕性啰音；頸靜脈怒張，肝-頸靜脈回流征陽性。5）根據(jù)實驗室結(jié)果.考慮病人目前是COPD，繼發(fā)肺源性心臟病。2009-6-2719護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用2、如何評估病情?病人目前是急性加重期，面部及雙下肢水腫、尿量減少提示右心力衰竭，應(yīng)進監(jiān)護病區(qū)?；颊邭獾雷枞?肺和胸廓的順應(yīng)性下降,活動度變小,收縮力下降,且呼氣時氣道塌陷閉塞,肺泡內(nèi)氣體不能有效排出。2009-6-2720護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用3、確立護理目標(biāo)：

肺功能有所恢復(fù),

延緩了病程進展，

提高生活質(zhì)量。2009-6-2721護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用評估目前病人的護理要點：清理呼吸道無效氣體交換受損有感染的危險體液過多2009-6-2722護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用首要的護理措施應(yīng)圍繞這兩個護理問題開展實施：清理呼吸道無效體液過多

2009-6-2723護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用2009-6-2724護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用病人安置到床單位了，新一輪的醫(yī)囑處理完了，你要做什么？寫記錄？做宣教？與家屬溝通？2009-6-2725護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用

如果病人發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、意識障礙，下一步是？？？

協(xié)助醫(yī)師搶救：插管備了嗎？輔助呼吸的物品及呼吸機備好了嗎？

搶救時才準(zhǔn)備嗎？2009-6-2726護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用病情演變的護理評估護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用

從哪些方面對病情評估？

視——意識變化；呼吸頻率、節(jié)律、深度；痰（色、質(zhì)、量）；體溫；觸——水腫的情況；聽——雙肺呼吸音、濕啰音嗅——痰液的氣味計算——出入量情況，做好液體管理；關(guān)注實驗室數(shù)據(jù)——電解質(zhì)情況（調(diào)控低鹽飲食）；動脈血氣分析；胸片結(jié)果。2009-6-2728護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用

如何給氧的基本要求？

理想的氧療：

將血氧分壓提高到比較安全的水平而又不至于解除病人的低氧性呼吸驅(qū)動。吸氧后PaO2≥8.0KPa(60mmHg),PaCO2上升不超過1.33KPa（10mmHg)，即達到給氧的基本要求。2009-6-2729護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用容易忽略的提醒

：指導(dǎo)病人在日常起居中避免屏氣！運動！保持病人大便通暢！避免肺大泡破裂導(dǎo)致氣胸。2009-6-2730護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用相關(guān)呼吸系統(tǒng)評估技術(shù)鏈連：

呼吸機●PEEP

●吸痰●霧化呼吸機通氣參數(shù)應(yīng)根據(jù)“肺保護性低通氣策略”的原則來設(shè)置，適當(dāng)?shù)腜EEP，保持肺泡的開放讓萎陷的肺泡開張，避免肺泡在潮氣呼吸時反復(fù)關(guān)閉和開放引起的牽拉損傷。

PEEP>5cmH2O，一般默認(rèn)不脫機吸痰。不能脫機的病人如何做霧化？2009-6-2731護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用實例二病史摘要：陸××，男，42歲，惡心、嘔吐、上腹不適1天而入院。詢問病史：病人于發(fā)病前一天晚上進食大量海鮮，且飲白酒約300ml，餐后感到腹脹不適未引起重視。繼續(xù)與同事玩牌至凌晨，期間嘔吐數(shù)次，嘔吐物為當(dāng)餐進食的胃內(nèi)容物，量少，無腹瀉。自服“環(huán)丙沙星”、嗎叮啉等藥物，但上腹痛無明顯緩解，遂來院就診。既往史：有高血壓、高膽固醇病史6年，否認(rèn)胃病、肝病史。PE:T38.5℃，HR54次/分，R18次/分，P112/60mmHg2009-6-2732護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用1、初步評估?還需要詢問哪些情況和檢查?2009-6-2733護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用2009-6-2734護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用進一步收集資料：2009-6-2735護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用初步評估、分析，確定護理問題。2009-6-2736護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用2009-6-2737護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用病情演變評估-溶栓病人收入CCU后，即刻給予溶栓治療：尿激酶（UK）1500000U/30min，VD。護士如何配合此項治療？溶栓開始，護士應(yīng)立即作出新的評估，即新的護理問題：潛在并發(fā)癥（出血、心律失常）2009-6-2738護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用評估I：預(yù)防出血評估II：床旁準(zhǔn)備評估III：嚴(yán)密監(jiān)測評估IV：溶栓效果2009-6-2739護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用溶栓的有效指征：2H內(nèi)胸痛基本緩解2H內(nèi)ST段回降>50%;出現(xiàn)灌注性的心律失常2009-6-2740護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用實例三張××，男，42歲，因上腹部持續(xù)性疼痛，呈陣發(fā)性加劇兩天，來院就診。病人發(fā)病當(dāng)天，進油膩食物多，餐后即感上腹部疼痛，呈持續(xù)性前進行性加劇，伴惡心、嘔吐數(shù)次，嘔吐為胃內(nèi)容物。次日，上腹部疼痛加劇，并放射到腰背部，呈束帶狀，伴發(fā)熱，體溫最高38.6℃，既往有膽石病史10余年，1年前行膽囊切除術(shù)。2009-6-2741護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用PE：T37.6℃，HR150次/分，R28次/分，BP120/57mmHg。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率偏快，節(jié)律整齊?！咀o理評估】致病因素身體狀況心理社會狀況輔助檢查(ECG;CT)2009-6-2742護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用【護理診斷】疼痛：腹痛于胰腺及周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)體溫過高：與胰腺壞死、繼發(fā)感染或并發(fā)胰腺膿腫有關(guān)

有體液不足的危險：與嘔吐、禁食、胃腸減壓、急性出血等有關(guān)恐懼：與病人劇烈腹痛、病情進展急驟、對疾病認(rèn)識不足有關(guān)

潛在并發(fā)癥：急性彌漫性腹膜炎、多器官功能衰竭、ARDS、DIC、敗血癥等

知識缺乏：缺乏有關(guān)本病的防治知識與知識來源有限有關(guān)

請討論急性胰腺炎病人可能出現(xiàn)哪些護理診斷或合作性問題？2009-6-2743護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用【護理措施】生活護理病情觀察體位與休息禁食與飲食

治療配合心理護理

解除疼痛、維持水電解質(zhì)平衡用藥護理、搶救配合手術(shù)后配合

健康教育

2009-6-2744護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用病情演變評估2009-6-2745護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用實例四病史摘要：李××，男，18歲，車禍造成左顳部著地，當(dāng)喪失意識，約30min后清醒，嘔吐2次，現(xiàn)場未做處理，后被送入院。病人仍感頭痛，對受傷當(dāng)時的事件記不清楚。病人無癲癇、糖尿病史。2009-6-2746護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用實例四PE左側(cè)顳部頭皮挫傷，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3.5mm，P88次/分，R20次/分，BP130/90mmHg。神志清醒，肢體活動正常，無病理反射，無頸部抵抗。CT檢查可見顳腦挫傷，未見顱內(nèi)血腫。

2009-6-2747護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用初步評估頭部局部損傷情況神經(jīng)系統(tǒng)情況全身情況呼吸、胸部、肌力、脊柱2009-6-2748護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用如何做好預(yù)見性評估疼痛：與創(chuàng)傷有關(guān)顱內(nèi)出血的危險：與創(chuàng)傷有關(guān)特定知識缺乏：與缺乏相關(guān)教育有關(guān)2009-6-2749護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用護理措施2009-6-2750護理評估在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用病情演變與護理病人入院當(dāng)天7PM神志不清，血壓升高，呼吸、脈搏減慢，繼之左側(cè)瞳孔散大對光反射消失。如何評估？目的？2009