護理文件書寫基本要求課件

護理文件書寫基本要求護理文件書寫基本要求護理文書是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。什么是護理文書？？護理文件書寫基本要求是病人診斷、搶救、治療、康復的重要依據(jù)是醫(yī)療文書的重要組成部分是護患糾紛判定法律責任的重要佐證是護理質(zhì)量的重要內(nèi)容是教學、科研的重要資料寫好護理文書意義何在？護理文件書寫基本要求衛(wèi)生部《關于印發(fā)

<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號）和《關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]7號）的要求，同時為加強基礎護理，落實護理交接班制度，保證患者安全，護士需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單、

醫(yī)囑單、

病程記錄中的手術清點記錄

和病重（病危）患者護理記錄及護理日夜交接班報告。護理文件書寫基本要求護士需書寫的文書體溫單醫(yī)囑單護理病程記錄單手術中物品交接記錄單護理文件書寫基本要求體溫單體溫單用于記錄住院患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，如出入院、手術、分娩、轉(zhuǎn)科、或死亡時間，大小便、出入量、血壓、體重等信息，住院期間排在病歷最前面，以便于查閱。護理文件書寫基本要求1.體溫單的眉欄項目、日期及頁數(shù)均用碳素筆填寫，字跡清晰。各楣欄項目應填寫齊全。2.在體溫單40～42℃之間的相應格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、手術、分娩、轉(zhuǎn)科、死亡、出院等項目，時間用中文大寫數(shù)字書寫XX時XX分（就近填寫），而手術只寫返回病房的時間。體溫單書寫要求眉欄護理文件書寫基本要求

體溫單書寫要求

1.體溫單的每頁第1日應填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當中跨越月或年度，則應填寫月、日或年、月、日。2.體溫單35℃以下各欄目，用藍黑、碳素墨水筆填寫。住院日數(shù)護理文件書寫基本要求體溫單書寫要求1.手術后日數(shù)連續(xù)填寫14天，以手術次日為第一日，用阿拉伯數(shù)字“1、2、3......”連續(xù)寫至14日止，2.如在14日內(nèi)行第二次手術，則停寫第1次術后日數(shù)，第二次手術當日填寫Ⅱ-0，連續(xù)寫至第二次手術的第14天為止。

術后日期數(shù)護理文件書寫基本要求⑴體溫曲線用溫脈筆或藍色水筆繪制，以“×”表示腋溫，以“○”表示肛溫，以“●”表示口溫。⑵

每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍筆繪制于體溫單35~42℃之間，相鄰溫度用藍線相連，前后兩次體溫在同一平行線上可以不連接。

(3)體溫不升，在35℃線處用藍筆畫一“●”表示，并在藍點處畫向下箭頭“↓”長度不超過兩小格，并與相鄰溫度相連。體溫的表示符號體溫單書寫要求護理文件書寫基本要求（4）降溫后的體溫以紅圈“○”表示，畫在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前溫度相連，下次所試體溫應與降溫前體溫相連。（5）如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在護理記錄中，并記錄于交接班本內(nèi)。

備注：體溫記錄單保存3個月

降溫后的表示方法體溫單書寫要求護理文件書寫基本要求（6）復試：體溫若與上次溫度差異較大或與病情不符時，應重復測試，無誤者在原體溫符號右上方用藍筆寫上一小英文字母“v”

，表示核實過。（7）因病情需要，需2小時測量體溫者，所測得的數(shù)據(jù)記錄在特別護理記錄單上。

復試及記錄體溫單書寫要求護理文件書寫基本要求（8）常規(guī)體溫每日14:00測試1次。新入院患者每日6:00、14:00各測試一次，連續(xù)測3天，如體溫正常改為每日一次直至出院。手術患者6:00、10:00、14:00、18:00各測試一次，連續(xù)3天，如正常改為每日1次。發(fā)熱體溫≥37.5℃每日測體溫4次（同手術患者）；體溫在38.5℃以上者每日測體溫6次，即2:00、6:00、10:00、14:00、18:00、22.00各測試一次，體溫正常3天后改為每日一次。

體溫測試次數(shù)及時間體溫單書寫要求護理文件書寫基本要求⑴脈搏用紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰脈搏用紅線相連，在同一水平線上可不連接。⑵脈搏與體溫重疊時，先畫體溫符號，再用紅筆在體溫標志外畫一紅圈，如“”⑶短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏，心率以紅圈“○”表示，相鄰心率用紅線相連，在心率和脈率兩曲線之間用紅色筆畫線構(gòu)成封閉圖像。脈搏書寫要求

X脈搏表示符號護理文件書寫基本要求呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸用藍色水筆上下錯開填寫在體溫單底欄“呼吸”項的相應時間縱列內(nèi)。呼吸的書寫要求護理文件書寫基本要求⑴應在14:00測試體溫時詢問患者24小時內(nèi)大便次數(shù)，并用藍色水筆填寫在大便次數(shù)欄內(nèi)。⑵未解大便者記“0”，大便失禁者以“*”表示，灌腸符號以“E”表示。⑶灌腸后大便次數(shù)寫n/E，無大便寫0/E；灌腸2次排便2次寫2/2E；11/E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。大便的書寫符號及要求護理文件書寫基本要求

（1）能夠自行排尿的患者，小便以“次數(shù)“記錄。應在14:00測試體溫時詢問患者24小時內(nèi)小便次數(shù)，并用藍色水筆填寫在小便次數(shù)欄內(nèi)。（2）對于留置尿管或因病情需要記錄出入量者，每班詳細詢問（或測量）尿量并做好記錄，由大夜班護士填寫在體溫單“尿量”欄內(nèi)。尿量記錄護理文件書寫基本要求

體溫單書寫要求（1）底欄內(nèi)容由上到下包括出量（大便、小便、尿量、其他排出量）、日總?cè)肓?、血壓、身高、體重、藥物過敏及其它內(nèi)容。（2）尿量記錄前一日24小時的總量。（3）出量記錄前一日24小時的總出量。體溫單底欄內(nèi)容護理文件書寫基本要求（4）入量記錄前一日24小時的總?cè)肓?。?）血壓以mmHG計算填入，入院時測量并記錄，以后至少每周測記一次。（6）體重以KG計算填入，入院時測量并記錄，以后至少每周測記一次。體溫單底欄內(nèi)容體溫單書寫要求護理文件書寫基本要求體溫單書寫要求1.患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應補試并填入體溫單相應欄內(nèi)。2.患者如特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準，書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報告上。其外出時間護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。特殊情況下體溫單應如何處理？護理文件書寫基本要求1.體溫單眉欄填寫齊全、準確。2.頂欄填寫符合要求，有住院日數(shù)、年、月、日。3.體溫單40~42℃之間內(nèi)容填寫齊全，正確無誤。4.曲線繪制點圓線直、粗細均勻，次數(shù)符合要求。并與原始數(shù)據(jù)符合。5.呼吸記錄符合要求。體溫單書寫質(zhì)量考評標準護理文件書寫基本要求6.血壓記錄符合要求。7.大便記錄符合要求，正確無誤。8.體重記錄符合要求。9.出入量記錄符合要求，與24小時出入量記錄相一致。10.術后天數(shù)記錄準確無誤。11.體溫單整體頁面清潔整齊，內(nèi)容無涂改、無缺項漏頁，填寫項目齊全。體溫單書寫質(zhì)量考評標準護理文件書寫基本要求C:\DocumentsandSettings\Administrator\桌面\體溫單.xls護理文件書寫基本要求長期醫(yī)囑醫(yī)囑單是醫(yī)生根據(jù)病人的病情需要，擬定的書面囑咐，由醫(yī)護人員共同執(zhí)行。是護士執(zhí)行治療護理等工作的重要依據(jù)，也是護士完成醫(yī)囑前后的查對依據(jù)1.有效時間在24小時以上至醫(yī)囑停止。當醫(yī)生注明停止日期后醫(yī)囑失效。如護理級別、飲食、需長期服用藥物等2.必須寫在“長期醫(yī)囑欄”內(nèi)，注明日期和時間，并簽全名（時間采用24小時制）3.護士將長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上，注明時間并簽全名。臨時醫(yī)囑1.有效時間在24小時以內(nèi)，一般只執(zhí)行一次。有的需在限定的時間內(nèi)執(zhí)行，如會診、手術、功能檢查、特殊檢查等。2.臨時醫(yī)囑寫在“臨時醫(yī)囑單”上，由執(zhí)行者執(zhí)行后書寫執(zhí)行時間并簽全名。備用醫(yī)囑護理文件書寫基本要求1.眉欄填寫齊全無漏項，字跡正規(guī)、清晰可辨。2.醫(yī)囑處理及時、準確。3.頁面清潔整齊、內(nèi)容無涂改和刀刮痕跡。4.按要求簽全名，簽名正規(guī)，清晰可辨。5.藥物過敏試驗結(jié)果記錄正確。6.醫(yī)囑及執(zhí)行時間的寫法，以24小時計，如上午9時-9:00；晚上9時---21:00；午夜12時候為次日，如12時5分—0:05醫(yī)囑執(zhí)行質(zhì)量考評護理文件書寫基本要求1.醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方為有效。2.一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術過程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護士應先復誦一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行，并應及時補錄醫(yī)囑。3.醫(yī)囑需每班、每日核對，每周總核對，查對后簽名。4.凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護士交班記錄上注明。5.凡已寫在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑，不得貼蓋、涂改，應由醫(yī)生在該項醫(yī)囑的標記欄內(nèi)用紅筆寫“取消”，并由醫(yī)生用藍色水筆簽全名。6.轉(zhuǎn)科患者的醫(yī)囑必須經(jīng)過本科室醫(yī)生重整后方可執(zhí)行。醫(yī)囑執(zhí)行注意事項護理文件書寫基本要求危重患者護理記錄單病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、病?；颊咦≡浩陂g護理過程的客觀記錄。護理文件書寫基本要求（1）眉欄內(nèi)容包括：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號、年份。（2）項目內(nèi)容包括：日期、時間，生命體征，瞳孔，氧分壓，給氧流量，?？祈椖?，特殊給藥，病情及護理措施，護士簽名。記錄內(nèi)容護理文件書寫基本要求（1）用藍黑筆填寫眉欄各空白項目，不得有空項、漏項（2）護理記錄應客觀、真實、準確、及時、完整。使用規(guī)范醫(yī)學術語，避免使用自編縮略語。（3）日間用藍墨水筆記錄，夜間用紅墨水筆。（4）及時準確記錄患者的生命體征、出入量，計量單位應寫在標題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字。（5）意識、瞳孔的觀察記錄應按照特記單底欄備注要求使用正確符號表示。記錄要求護理文件書寫基本要求記錄要求（6）病情及護理欄內(nèi)要詳細記錄患者病情的客觀動態(tài)變化、護理措施以及實施效果，如主訴、生命體征變化、皮膚、飲食、排泄、用藥反應等異常情況。（7）“病情及護理措施”欄內(nèi)記錄的所有內(nèi)容均應首行空2格。（8）新入、危重、搶救、手術、分娩后患者在首次記錄時，應簡述病情或手術情況，經(jīng)過的處置及效果。（9）患者接受特殊檢查、治療、用藥、手術前后有相應內(nèi)容記錄。（10）記錄應體現(xiàn)?？谱o理特點。如外科手術患者的手術名稱、麻醉方式、患者返回病室的時間、術后病情、傷口情況、引流情況等。護理文件書寫基本要求（6）病情及護理欄內(nèi)要詳細記錄患者病情的客觀動態(tài)變化、護理措施以及實施效果，如主訴、生命體征變化、皮膚、飲食、排泄、用藥反應等異常情況。（7）“病情及護理措施”欄內(nèi)記錄的所有內(nèi)容均應首行空2格。（8）新人、危重、搶救、手術、分娩后患者在首