潰瘍病與胃癌外科治療

潰瘍病及胃癌的外科治療

五年制本科（3學(xué)時）

卜建石第一節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療一、病因和發(fā)病機理二、潰瘍病外科治療的適應(yīng)癥1.胃大部切除術(shù)的適應(yīng)證：（1）手術(shù)絕對適應(yīng)證

①潰瘍病急性穿孔，形成彌漫性腹膜炎。

②潰瘍病急性大出血，或反復(fù)嘔血，有生命危險者。

③并發(fā)幽門梗阻，嚴(yán)重影響進(jìn)食及營養(yǎng)者。

④潰瘍病有惡變的可疑者。

⑤應(yīng)激性潰瘍。

⑥胰源性潰瘍。（2）手術(shù)相對適應(yīng)證

①多年的潰瘍病患者反復(fù)發(fā)作，病情逐漸加重癥狀劇烈者。

②雖然嚴(yán)格的內(nèi)科治療而癥狀不能減輕，潰瘍不能愈合，或暫時愈合而短期內(nèi)又復(fù)發(fā)者。

③其他社會因素如病人的工作性質(zhì)，生活環(huán)境，經(jīng)濟(jì)條件等，要求較迅速而根本的治療者。（3）手術(shù)的禁忌證

①單純性潰瘍無嚴(yán)重的并發(fā)癥。

②年齡在30歲以下或60歲以上又無絕對適應(yīng)癥者。

③患者有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，致手術(shù)有嚴(yán)重的危險者。

④精神神經(jīng)病患者而潰瘍又無嚴(yán)重的并發(fā)癥者。2.胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)的適應(yīng)癥：（1）胃大部切除或胃腸吻合術(shù)后有邊緣潰瘍發(fā)生者，一般認(rèn)為迷走神經(jīng)切斷術(shù)比再次胃大部切除術(shù)為優(yōu)，因為手術(shù)簡便，危險性小。（2）胃小變靠近賁門部的潰瘍，如能證實無惡變，則與作全胃切除或近端胃切除不如作迷走神經(jīng)切斷術(shù)并行胃空腸吻合。（3）十二指腸潰瘍患者一般情況不佳，不能負(fù)擔(dān)胃大部切除者，或潰瘍與胰腺，膽管等有嚴(yán)重粘連而不能切除時，可考慮迷走神經(jīng)切斷加胃空腸吻合。（4）在畢羅I式胃大部切除后，為減少潰瘍復(fù)發(fā)可同時行迷走神經(jīng)切斷術(shù)。

三、外科治療潰湯病的理論根據(jù)和地位

1、外科切除潰瘍病灶后，根本上解決了慢性穿透性或胼胝性潰瘍不易愈合問題，同時清除了病灶對大腦皮層的不良刺激，有助于消除癥狀，防止復(fù)發(fā)。２、切除潰瘍病好發(fā)部位，絕大多數(shù)好發(fā)于十二指腸球部，胃小彎附近幽門竇部等，這些部位在胃大部切除時均被切除，潰瘍再發(fā)的機會自然就很小。３、減少胃酸的分泌，由于胃體部在手術(shù)時大部被切除，分泌胃酸及胃蛋白酶的腺體大為減少，手術(shù)后的胃液分泌中僅有低度游離酸，也可減少潰瘍再發(fā)的可能。

４、增加了胃酸被中和的程度，手術(shù)后堿性十二指腸內(nèi)含物進(jìn)入胃內(nèi)的機會增多，可使胃液的酸度進(jìn)一步中和而降低。

5、縮短食物在胃內(nèi)停留時間，胃粘膜被刺激機會減少，也可以減少潰瘍發(fā)生的可能。

6、胃迷走神經(jīng)切斷后，胃液分泌量和酸度明顯減低，基礎(chǔ)胃酸分泌量可減少80～90%，消除了神經(jīng)性胃酸分泌，也就從根本上消除了導(dǎo)致潰瘍病發(fā)生的主要原因。

7、迷走神經(jīng)切斷后，游離酸完全消失，基礎(chǔ)酸中不出現(xiàn)游離酸，消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，從而減少體液性胃酸分泌，達(dá)到治愈潰瘍的目的。四、外科治療潰瘍病的手術(shù)方法（一）胃空腸吻合術(shù)（二）胃大部切除術(shù)

1、畢羅（Billroth）氏I式

2、畢羅（Billroth）氏II式（1885年）胃大部切除術(shù)具體操作原則

1、胃切除范圍；

2、吻合口大?。?/p>

3、吻合口與橫結(jié)腸關(guān)系；

4、近端空腸長度；

5、近端空腸與胃大小彎的關(guān)系；（三）胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)

1、迷走神經(jīng)干切斷術(shù)；

2、選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)；

3、高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)。

五、潰瘍病外科治療的并發(fā)癥（一）胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥

1、胃出血；

2、十二指腸殘端破裂；

3、胃腸吻合口破裂或瘺；

4、胃大部切除術(shù)后的梗阻現(xiàn)象；

5、胃大部切除術(shù)后傾倒綜合癥；

（見下表）

早期與晚期傾倒癥之鑒別早期傾倒癥晚期傾倒癥發(fā)病率12%5．2%發(fā)作時間術(shù)后不久術(shù)后半年左右與飲食的關(guān)系食后立即發(fā)生食后2-3小時發(fā)作病發(fā)時間30-45分鐘30-40分鐘病程長短持續(xù)不定通常2-5年消失主要癥狀1．上腹脹悶1．四肢顫抖２．出汗２．頭暈３．發(fā)熱感３．上腹空虛感４．心跳↑４．惡心誘發(fā)原因過量食物糖類食物緩解方法平臥休息進(jìn)食特別是糖加重因素更多的食物運動可能的發(fā)病原理內(nèi)臟神經(jīng)的機械性牽引刺激低血糖

6、吻合口潰瘍；

7、堿性反流性胃炎；

8、營養(yǎng)障礙。（二）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥

1、胃潴留；

2、腹瀉；

3、胃小彎壞死穿孔；

4、復(fù)發(fā)性潰瘍。

第二節(jié)潰瘍病的并發(fā)癥一、潰瘍病急性穿孔

（一）病因病理（二）臨床表現(xiàn)

1、腹痛；

2、休克；

3、惡心、嘔吐；

4、腹部觸痛；

5、腹肌緊張；

6、腹腔游離氣體；

7、X線檢查；

8、其他癥狀。（三）診斷和鑒別診斷

需與下列疾病相鑒別

1、急性闌尾炎；

2、急性胰腺炎；

3、急性膽囊炎。（四）治療

1、非手術(shù)治療；

2、手術(shù)治療

①單純穿孔縫合術(shù)；

②胃大部切除術(shù)。二、潰瘍病大出血

（一）病因病理（二）臨床表現(xiàn)

1、柏油樣便與嘔血；

2、休克；

3、貧血；

4、其他癥狀。

（三）診斷和鑒別診斷（四）治療如有下列情況，應(yīng)考慮手術(shù)治療。1、急性大出血，伴有休克現(xiàn)象者，多系較大的血管出血，難以自行止血。2、在6～8小時內(nèi)輸入血液600～1000ml后情況不見好轉(zhuǎn)，或暫時好轉(zhuǎn)而停止輸血后又再度病情惡化者。3、不久前曾發(fā)生類似的大出血者。4、正在內(nèi)科住院治療中發(fā)生大出血者，表示潰瘍侵蝕性大，非手術(shù)治療不易出血。5、年齡在50歲以上或有動脈硬化者，估計出血難以自行止血。6、大出血合并穿孔或幽門梗阻。手術(shù)治療：

1、胃大部切除。

2、單純貫穿結(jié)扎止血。

3、貫穿結(jié)扎潰瘍出血處理，再施行迷走神經(jīng)切斷加引流術(shù)。三、幽門梗阻（一）病因病理潰瘍病并發(fā)幽門梗阻有四種：

1、痙攣性梗阻

2、炎癥水腫性梗阻

3、瘢痕性梗阻

4、粘連性梗阻（二）臨床表現(xiàn)

1、嘔吐；2、胃蠕動波；3、震水音，用手叩擊上腹時，可聞及水震蕩聲；4、其他尿少、便秘、脫水、消溲。（三）診斷和鑒別診斷鑒別診斷：1、活動期潰瘍所致幽門痙攣和水腫。2、胃癌所致的幽門梗阻。3、十二指腸球部以下的梗阻陽性病變。①十二指腸腫痛②環(huán)狀胰腺③十二指腸淤滯癥。（四）治療

1、非手術(shù)治療：胃腸減壓、水電平衡、全身支持治療2、手術(shù)治療：①胃空腸吻合②胃大部切除術(shù)③迷走神經(jīng)切除術(shù)（加胃竇部切除或胃引流術(shù)）④高選擇性迷走神經(jīng)切除術(shù)（加幽門擴張術(shù)）

第三節(jié)胃癌的外科治療胃癌大體形態(tài)：（一）早期胃癌

1、三個基本型（隆起型、淺表型、凹陷型）

2、混合型（二）進(jìn)展期胃癌

1、塊狀型

2、潰瘍型

3、彌漫型（革袋狀）胃癌的轉(zhuǎn)移途徑：

1、直接蔓延

2、淋巴轉(zhuǎn)移

3、血行轉(zhuǎn)移

4、腹腔種植一、手術(shù)治療

（一）各種手術(shù)的選擇

1、根治性切除術(shù)

R0術(shù)式：未將第一站淋巴完全清除

R1術(shù)式：將第一站淋巴完全清除

R2術(shù)式：將第二站淋巴完全清除

R3術(shù)