液體治療的基本理論(2008.11福建-揚(yáng)州)

徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院江蘇省麻醉醫(yī)學(xué)研究所液體治療的基本理論曾因明1前言2

內(nèi)環(huán)境平衡（內(nèi)穩(wěn)態(tài)）

體液平衡是基礎(chǔ)

危重病救治

以體液平衡為基礎(chǔ)，循環(huán)、呼吸為支柱

兼及全身器官功能

重要性3一、基本概念4

液態(tài)的物質(zhì)稱為“液體”（fluidF）

人體內(nèi)存在的液體稱為“體液”（bodyfluidBF）約占人體重量的60%（一）物質(zhì)分子的三種狀態(tài)

——固態(tài)、液態(tài)與氣態(tài)5（二）體液平衡失常（BFdisbalance）

體液的容量與分布失常

體液內(nèi)所含物質(zhì)失常（電解質(zhì)、非電解質(zhì)）

體液酸堿度失常

體液滲透濃度失常

水（容量）、電、酸堿、滲密切聯(lián)系6IVF（P）ISF（15%）ECF（20%）ICF（40%）血管內(nèi)組織間細(xì)胞內(nèi)Ⅰ、體液的容量與分布（量）IVF：血液動(dòng)力學(xué)維持，ICF：代謝功能，ISF：容量轉(zhuǎn)換7細(xì)胞外液的基本概念

功能性細(xì)胞外液

能在IVF與ISF間迅速交換ECF

約占ECF

18～19%

非功能性細(xì)胞外液

病理狀態(tài)下潴量巨大

第三間隙

被潴留或交換很慢的ECF所在部位8

循環(huán)血容量

血管內(nèi)容量的總和（含RBC等）

有效循環(huán)血容量

血管內(nèi)流動(dòng)的容量

―血液淤滯與斷流

血容量的基本概念9Ⅱ、體液內(nèi)所含物質(zhì)

電解質(zhì)

陽離子：Na+K+Ca2+Mg2+

陰離子：Cl-HCO3-

Pr-

RA（PO42-SO42-有機(jī)酸）

非電解質(zhì)葡萄糖、尿素等

不同部位體液內(nèi)所含物質(zhì)的差異

ISF與IVF相似

ECF與ICF顯著差別10二、滲透平衡與

水、電解質(zhì)的關(guān)系11IVF（P）ISFECFICF血管內(nèi)組織間細(xì)胞內(nèi)IVF：血液動(dòng)力學(xué)維持，ICF：代謝功能，ISF：容量轉(zhuǎn)換（一）滲透濃度平衡

毛細(xì)血管膜

水從低滲向高滲移動(dòng)

溶質(zhì)從高滲到低滲移動(dòng)

細(xì)胞膜

水從低滲向高滲移動(dòng)12

晶體滲透壓為主導(dǎo)

由電解質(zhì)與非電解質(zhì)（如尿素、葡萄糖等）產(chǎn)生

[Na+]

與晶體滲透壓

電解質(zhì)占總晶體滲透壓的98%

Na+約占50%

高(低)鈉血癥常與高(低)滲血癥伴生

（二）ECF滲透濃度與水、電解質(zhì)的關(guān)系13

晶體滲透壓、膠體滲透壓

由分子量大于30,000的大分子產(chǎn)生

白蛋白與膠體滲透壓

Pr-約占5/6

毛細(xì)血管膜

不能通過蛋白質(zhì)

保持血管內(nèi)容量的重要條件（三）IVF的滲透濃度平衡14

產(chǎn)生晶體滲透壓的電解質(zhì)與ECF不同

K+是主要陽離子

電解質(zhì)不能“自由”通過細(xì)胞膜

離子通道，ATP泵

以水的移動(dòng)為主流

細(xì)胞內(nèi)低滲易致細(xì)胞內(nèi)脫水

細(xì)胞內(nèi)高滲易致細(xì)胞內(nèi)水腫

（四）ICF滲透濃度平衡的特點(diǎn)15三、酸堿平衡與

水、電解質(zhì)的關(guān)系16Ⅰ.H-H公式（Henderson-Hasselbalch公式）

酸堿平衡的“靈魂”

酸堿平衡即[H＋]平衡

酸堿平衡即pH平衡

pH=-log[H+]α

pH=pK+log[HCO3-]α·PaCO2（一）掌握三個(gè)基本定律1207.4017

H-H公式的重要性

代謝、呼吸相關(guān)方程式

pH

≈

腎、肺相關(guān)方程式

pH

≈

三量相關(guān)方程式：pHHCO3-PaCO2代謝呼吸肺腎1810316(40)血漿陰陽離子對(duì)照?qǐng)D（mmol/L）(7)

7150150Ⅱ.電中性定律

在含電解質(zhì)的溶液中，陰電荷數(shù)等于陽電荷數(shù)。

血漿、組織間液、細(xì)胞內(nèi)液的陰電荷數(shù)與陽電荷數(shù)必須相等。19Ⅲ.等滲透濃度定律

細(xì)胞內(nèi)、外血管內(nèi)、外

維持等滲透濃度的方式

水移動(dòng)

溶質(zhì)移動(dòng)

組織學(xué)基礎(chǔ)

細(xì)胞膜，毛細(xì)血管膜功能（正常或損害）滲透濃度必須相等20（二）電解質(zhì)平衡與酸堿平衡的關(guān)系

HCO3-是“橋梁”

BBp≌[Na+]p―[Cl-]p

[Cl-]+[HCO3-]≌常數(shù)

Cl-與HCO3-呈逆向變量關(guān)系

RA與Cl-

，

HCO3-的逆向變量關(guān)系10316(40)血漿陰陽離子對(duì)照?qǐng)D（mmol/L）(7)

715015021四、臨床應(yīng)用的基本準(zhǔn)則22

（一）血管內(nèi)容量是維持血液動(dòng)力學(xué)的重要基礎(chǔ)心排出量血液動(dòng)力學(xué)心排出量血容量血管張力23

功能性細(xì)胞外液的維持

—非功能性細(xì)胞外液劇增

第三間隙病理性潴液

膠體（代血漿）與ECF的關(guān)系

功能性ECF是基礎(chǔ)

膠體（代血漿）是“補(bǔ)充”

—血漿代用品（膠體液）萬能否？

有效循環(huán)血容量24

麻醉期間低血壓的重要原因

區(qū)別三種情況

血容量正常、血管張力↓

血容量↓、血管張力正常

血容量↓、血管張力↓

“開放性”與“限制性”輸液之爭(zhēng)

血容量與血管張力的匹配25

（二）血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的最終目的是保證臟器血液灌注

組織灌注量＝

與灌注壓、血管口徑成正比

與粘稠度成反比

血壓×血管口徑粘稠度×血管長(zhǎng)度26

血液灌注與代謝的匹配

氧傳輸—C-O2