圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣防治新進(jìn)展-

圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治新進(jìn)展濱醫(yī)附院麻醉科閆玉榮貝多芬1770-1827由于哮喘和醫(yī)生的束手無(wú)策而死于維也納哮喘的患病率全世界：1.5億中國(guó)：總體：1％兒童：3％麻醉中哮喘病人中發(fā)生率：7％支氣管痙攣發(fā)生率：0.17％患病率和嚴(yán)重程度呈增長(zhǎng)趨勢(shì)主要內(nèi)容哮喘的病理生理和發(fā)病機(jī)制術(shù)前準(zhǔn)備與評(píng)估麻醉方法的選擇和術(shù)前用藥麻醉藥物與支氣管平滑肌圍術(shù)期支氣管痙攣麻醉期管理術(shù)后處理其中氣道炎癥是哮喘病的病理生理學(xué)各階段中最主要的特征性改變，平滑肌收縮、血管充血、氣管壁水腫和粘液分泌造成氣道直徑縮小是哮喘的病理生理學(xué)標(biāo)志

氣道炎癥反應(yīng)氣道高反應(yīng)性氣道的可逆性通氣障礙發(fā)病機(jī)制氣道炎癥以肥大細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞為主的多種炎癥細(xì)胞在氣道的浸潤(rùn)和聚集。分泌出數(shù)十種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子。與炎癥細(xì)胞互相作用構(gòu)成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)，相互作用和影響，使氣道炎癥持續(xù)存在。免疫機(jī)制哮喘的免疫學(xué)發(fā)生機(jī)制非常復(fù)雜，體液免疫和細(xì)胞免疫均參與了哮喘的發(fā)病抗原作用于機(jī)體產(chǎn)生IgE抗體與肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞膜上的特異性IgE受體相結(jié)合再次接觸抗原時(shí)細(xì)胞脫顆粒，釋放炎癥介質(zhì)血清中總IgE和特異性IgE增高是特應(yīng)癥的主要標(biāo)志，也是支氣管哮喘的主要特征神經(jīng)機(jī)制氣道的自主神經(jīng)包括腎上腺素能神經(jīng)、膽堿能神經(jīng)、非腎上腺素能神經(jīng)和非膽堿能神經(jīng)自主神經(jīng)功能異常，如膽堿能神經(jīng)亢進(jìn)或?腎上腺素能效應(yīng)低下等，均可導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增加、氣道平滑肌收縮、痙攣，患者哮喘發(fā)作氣道高反應(yīng)性表現(xiàn)為氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng)，是哮喘發(fā)生發(fā)展的另一個(gè)重要因目前普遍認(rèn)為氣道炎癥是導(dǎo)致氣高反應(yīng)性的重要機(jī)制之一。氣道上皮損傷和上皮內(nèi)神經(jīng)的調(diào)控等因素亦參與了AHR的發(fā)病過(guò)程術(shù)前準(zhǔn)備與評(píng)估1.1全身情況術(shù)前詳細(xì)了解病史術(shù)中支氣管痙攣的發(fā)生率受麻醉前手術(shù)患者身體狀況的影響。ASA分級(jí)高、有器質(zhì)性心臟病、呼吸道感染、阻塞性肺病和呼吸道阻塞病史患者支氣管痙攣的發(fā)生率增加。另一個(gè)哮喘癥狀潛在的觸發(fā)因素是胃食管返流癥。1.2哮喘病情的評(píng)估術(shù)前肺功能檢查能客觀而定量地評(píng)價(jià)當(dāng)時(shí)和近期患者的氣流是否受限及程度氣道反應(yīng)性的高低可幫助醫(yī)生了解患者氣道的敏感性術(shù)前患者哮喘分期①急性發(fā)作期指當(dāng)前仍然有氣促、咳嗽、胸悶等癥狀發(fā)生，常有呼吸困難，F(xiàn)EV1降低。②慢性持續(xù)期指在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，每周均不同程度和(或)不同頻度地出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)。③哮喘緩解期癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前的水平，并維持4w以上。麻醉前準(zhǔn)備1.禁煙麻醉前24--48h戒煙可以降低碳氧血紅蛋白含量，促進(jìn)組織氧的輸送。戒煙4w以上還可以改善纖毛功能、減少氣道分泌物及氣道反應(yīng)性2.控制急性炎癥一過(guò)性的氣道高反應(yīng)性可發(fā)生于呼吸道感染之后，并可持續(xù)數(shù)周之久；急性感染也是哮喘加重的原因之一麻醉前準(zhǔn)備3.理療麻醉前胸部理療有助于分泌物排除及增加肺容量。藥物治療4.藥物治療常吸入?2受體激動(dòng)劑治療支氣管痙攣如果患者有發(fā)生并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前治療應(yīng)靜脈使用潑尼松40．60mg／d或氫化考的松100mgq8h。術(shù)前FEVI<80％預(yù)期值的患者應(yīng)使用激素治療。原治療哮喘用藥不必在術(shù)前停用；精神抑郁可誘發(fā)哮喘，術(shù)前可應(yīng)用抗焦慮藥如地西泮和咪唑安定等；藥物治療糖皮質(zhì)激素預(yù)防性給藥尤為重要(可提前3d用藥)，已用激素全身治療的患者術(shù)前需加大劑量以防腎上腺皮質(zhì)功能不全的發(fā)生和減輕炎癥反應(yīng)應(yīng)用舒張氣道的藥物緩解氣道阻塞程度應(yīng)用抗膽堿藥減少氣道分泌物和拮抗迷走神經(jīng)張力過(guò)敏性體質(zhì)者使用抗組胺藥5.預(yù)防氣管插管引起的支氣管痙攣通常可以通過(guò)吸入?2受體興奮劑、皮質(zhì)激素、抗膽堿類(lèi)藥物和霧化吸入或靜注利多卡因來(lái)預(yù)防麻醉方法的選擇和術(shù)前用藥麻醉方法的選擇盡量選用局麻或椎管內(nèi)麻醉，喉罩的使用有助于降低氣道痙攣的發(fā)生率，但是對(duì)于哮喘發(fā)作頻繁或較難控制的患者，于施行頭頸部、胸部及上腹部手術(shù)時(shí)，仍以選用氣管內(nèi)插管全麻最為安全

術(shù)前用藥適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜及抗膽堿藥物的使用對(duì)患者應(yīng)該是有好處。Hl受體抗組胺藥、鹽酸戊乙奎醚、苯二氮卓類(lèi)的應(yīng)用，嗎啡禁用麻醉藥物與支氣管平滑肌吸入麻醉藥具有擴(kuò)張支氣管作用，降低氣道反應(yīng)性和減弱組胺引發(fā)的支氣管痙攣。吸入麻醉藥舒張離體氣管平滑肌的強(qiáng)度大致為：地氟醚>氟烷>異氟醚>安氟醚>七氟醚。七氟烷麻醉前吸入沙丁胺醇可以預(yù)防七氟烷引起的呼吸系統(tǒng)阻力升高。靜脈全麻藥①硫噴妥鈉可誘發(fā)喉痙攣和支氣管痙攣②丙泊酚l～2mg／kg丙泊酚具有很強(qiáng)的舒張氣管平滑肌的作用，異丙酚用于過(guò)敏性疾病或藥物引起的哮喘患者時(shí)要謹(jǐn)慎④氯胺酮具有明顯氣道保護(hù)作用，可顯著抑制氣道的反應(yīng)性和氣道的炎癥，舒張各種刺激因素誘發(fā)的氣道平滑肌收③依托咪酯可能更適合循環(huán)功能不穩(wěn)定患者氣道痙攣的處理，有抑制腎上腺皮質(zhì)的功能，不推薦用于哮喘患者全麻阿片類(lèi)藥物嗎啡和哌替啶因其組胺釋放作用，不用于哮喘患者。芬太尼及其衍生物舒芬太尼、阿芬太尼和瑞芬太尼不釋放組胺，應(yīng)用于哮喘患者是安全的局部麻醉藥?kù)o脈注射利多卡因具有非常強(qiáng)的舒張氣管平滑肌的作用，大劑量作用機(jī)制主要和抑制細(xì)胞內(nèi)鈣離子有關(guān)，臨床相關(guān)劑量主要是抑制反射性支氣管痙攣插、拔管前2～3min靜脈注射利多卡因1～1．5mg／kg肌松藥琥珀膽堿是最常見(jiàn)的麻醉過(guò)敏原非去極化神經(jīng)肌肉阻滯藥對(duì)支氣管張力和反應(yīng)性隨毒蕈堿受體的激動(dòng)作用而不同其他麻醉相關(guān)藥物離體研究顯示安定、咪唑安定、氟哌啶、氯丙嗪、異丙嗪、呋喃苯胺酸、尼莫地平、硝普鈉、硝酸甘油、肝素等均有一定舒張氣管平滑肌的作用圍術(shù)期支氣管痙攣患者自身因素．呼吸道炎癥在哮喘中占很重要的角色，過(guò)敏反應(yīng)很少見(jiàn)，但是不容忽視麻醉、手術(shù)影響在局麻患者，硬膜外麻醉對(duì)脊柱的過(guò)度刺激，和保持清醒的患者對(duì)手術(shù)及其過(guò)程的恐懼感全身麻醉通過(guò)很多機(jī)制觸發(fā)哮喘發(fā)作。包括改變橫膈功能、削弱咳嗽能力和降低粘液纖毛功能麻醉期、哮喘急性發(fā)作的誘因氣管內(nèi)插管不當(dāng)麻醉深度不夠藥物選擇不當(dāng)分泌物等對(duì)氣道的刺激其它誘因麻醉期支氣管痙攣處理1.去除病因應(yīng)快速明確診斷，鑒別是支氣管痙攣性原因還是非支氣管痙攣性原因2.防止低氧血癥全麻患者可提高吸入氧濃度，適當(dāng)?shù)腜EEP。局麻或區(qū)域麻醉患者可以經(jīng)鼻(面)罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣；若無(wú)效應(yīng)及早行氣管插管機(jī)械通氣3.加深麻醉麻醉期支氣管痙攣處理4.擴(kuò)張支氣管聯(lián)合使用?2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能制劑(如異丙托溴銨)能夠取得更好的支氣管舒張作用5.激素盡早使用全身激素，特別是對(duì)速效?2受體激動(dòng)劑初始治療反應(yīng)不完全或療效不能維持，以及在口服激素基礎(chǔ)上仍然出現(xiàn)急性發(fā)作的患者麻醉期支氣管痙攣處理6.茶堿類(lèi)茶堿的“治療窗”窄，以及茶堿代謝存在較大的個(gè)體差異，可引起心律失常、血壓下降、甚至死亡7.非常規(guī)治療藥物鎂劑、腎上腺素、霧化吸入速尿8.其他調(diào)整呼吸參數(shù)，保