職能部門(mén)監(jiān)督檢查(檢驗(yàn))

職能部門(mén)監(jiān)督檢查、反饋改進(jìn)記錄表檢查科室：檢查時(shí)間：年月日督查部門(mén)協(xié)查部門(mén)督查項(xiàng)目檢驗(yàn)科報(bào)告時(shí)限監(jiān)督檢查存在問(wèn)題下午4:00后或晚上接收的標(biāo)本第二天才能外送，造成檢驗(yàn)周期延長(zhǎng)。部分外送標(biāo)本結(jié)果未及時(shí)批單或打印。門(mén)急診患者血標(biāo)本報(bào)告延遲，造成患者抱怨原因分析流程不合理，報(bào)告打印后集中發(fā)放，造成回報(bào)不及時(shí)標(biāo)本傳送不及時(shí)，不能保證標(biāo)本及時(shí)送達(dá)，及時(shí)檢測(cè)檢驗(yàn)科與患者、醫(yī)護(hù)溝通不通暢，未明確告知患者檢驗(yàn)項(xiàng)目采集時(shí)間和報(bào)告領(lǐng)取時(shí)間

0010100評(píng)價(jià)處理反饋改進(jìn)加大非正常上班時(shí)間時(shí)的報(bào)告審核管理力度，必要時(shí)增加在崗人員。合理優(yōu)化標(biāo)本采集和送樣流程，例如外送項(xiàng)目和在本科檢測(cè)項(xiàng)目不能共管。緊急標(biāo)本與常規(guī)標(biāo)本加以區(qū)別對(duì)待，比如門(mén)診普通標(biāo)本為紅色無(wú)抗凝管，緊急標(biāo)本可用促凝管采血，收到標(biāo)本后可一目了然，及時(shí)區(qū)別處理對(duì)門(mén)急診檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間實(shí)施監(jiān)控，候診廳設(shè)立明確的關(guān)于檢驗(yàn)項(xiàng)目采血時(shí)間和檢驗(yàn)結(jié)果下放領(lǐng)取時(shí)間服務(wù)告知，接受患者監(jiān)督效果評(píng)價(jià)明顯提高了檢驗(yàn)周期達(dá)標(biāo)率，優(yōu)化了流程，加強(qiáng)了人員管理，提高了檢驗(yàn)效率。督查人員職能部門(mén)監(jiān)督檢查、反饋改進(jìn)記錄表檢查科室：檢查時(shí)間：年月日督查部門(mén)協(xié)查部門(mén)督查項(xiàng)目危急值報(bào)告監(jiān)督檢查存在問(wèn)題臨床科室接聽(tīng)者姓名未登記，檢驗(yàn)結(jié)果無(wú)單位患者身份核實(shí)登記不全，缺床號(hào)、住院號(hào)，字跡難辨認(rèn)，有錯(cuò)別字科內(nèi)人員對(duì)危急值項(xiàng)目和處理流程不是很熟悉危急值項(xiàng)目值掌握不全

0010100評(píng)價(jià)處理反饋改進(jìn)1.組織科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，對(duì)危急值報(bào)告制度、范圍和流程培訓(xùn)2.利用醫(yī)院組織的聯(lián)科會(huì)對(duì)現(xiàn)有“危急值”項(xiàng)目進(jìn)行反饋，填寫(xiě)“危急值”反饋表，加強(qiáng)與臨床有效溝通3.規(guī)范危急值管理，將危急值報(bào)告程序編入臨床檢驗(yàn)中心質(zhì)量手冊(cè)中4.通過(guò)醫(yī)務(wù)科制定的可持續(xù)改進(jìn)本里的要求細(xì)則，細(xì)化危急值管理5.加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)，使危急值的報(bào)告更加準(zhǔn)確效果評(píng)價(jià)通過(guò)持續(xù)改進(jìn)，完善了危急值制度和流程，定期檢查分析原因，提出整改措施并實(shí)施，使我科危急值管理逐漸規(guī)范化，人員對(duì)危急值重視度明顯提高，安全意識(shí)大大加強(qiáng)，利用信息化管理手段，極大提高工作效率和工作質(zhì)量，在以后的工作中，加強(qiáng)與臨床的有效溝通，使危急值的項(xiàng)目和范圍得到進(jìn)一步的優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)危急值報(bào)告和處置規(guī)范的持續(xù)改進(jìn)督查人員職能部門(mén)監(jiān)督檢查、反饋改進(jìn)記錄表檢查科室：檢查時(shí)間：年月日督查部門(mén)協(xié)查部門(mén)督查項(xiàng)目監(jiān)督檢查存在問(wèn)題1.檢驗(yàn)科消毒隔離不規(guī)范。物體表面及地面、空氣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，但記錄缺項(xiàng)。全自動(dòng)生化儀沒(méi)有日常清潔與消毒。2.浸泡止血帶消毒液濃度達(dá)不到要求。止血帶的使用也未做到一人一帶。3.采集血標(biāo)本時(shí)醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行職業(yè)安全及防護(hù)措施。4.檢驗(yàn)標(biāo)本的采集與運(yùn)送不規(guī)范。對(duì)剩余標(biāo)本處理不當(dāng)。5.手衛(wèi)生依從性低。

0010100評(píng)價(jià)處理反饋改進(jìn)1.加強(qiáng)并完善門(mén)診采血處的醫(yī)院感染管理工作。2.進(jìn)一步提高檢驗(yàn)人員的自我防護(hù)意識(shí)，從分認(rèn)識(shí)到洗手和手消毒的重要性。3.加強(qiáng)消毒隔離與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。4.認(rèn)真履行消毒滅菌工作。預(yù)防交叉感染的發(fā)生。效果評(píng)價(jià)認(rèn)真完成消毒隔離及各項(xiàng)監(jiān)測(cè)工作。避免和杜絕交叉感染。提高了醫(yī)務(wù)人員的院感防知識(shí)及意識(shí)。有效地控制醫(yī)院感染的發(fā)生。督查人員職能部門(mén)監(jiān)督檢查、反饋改進(jìn)記錄表檢查科室：檢查時(shí)間：年月日督查部門(mén)協(xié)查部門(mén)督查項(xiàng)目滿意度調(diào)查監(jiān)督檢查存在問(wèn)題主要的反饋意見(jiàn)有：有時(shí)血標(biāo)本丟失；個(gè)別檢驗(yàn)人員服務(wù)態(tài)度差；檢驗(yàn)報(bào)告丟失及錯(cuò)發(fā)現(xiàn)象；外送檢查報(bào)告回來(lái)慢，不及時(shí)清對(duì)；急診鈴有時(shí)失靈；需加強(qiáng)檢驗(yàn)結(jié)果的核查，加強(qiáng)檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放制度管理等。原因分析部分人員優(yōu)質(zhì)服務(wù)意識(shí)差，科室對(duì)員工素質(zhì)教育方面不夠重視。2、科主任管理能力不強(qiáng)，措施不到位，存在監(jiān)督管理不嚴(yán)不重視的瀆職行為。

評(píng)價(jià)處理反饋改進(jìn)增強(qiáng)員工優(yōu)質(zhì)服務(wù)培訓(xùn)，推行文明用語(yǔ)熱情服務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通及部門(mén)之間的溝通協(xié)調(diào)。認(rèn)真吸取教訓(xùn)，積極配合醫(yī)院監(jiān)督職能部門(mén)調(diào)查，積極整改。明確科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任，提高科主任的綜合素質(zhì)及管理能力，否則應(yīng)做好引咎辭職的準(zhǔn)備。進(jìn)一步完善各項(xiàng)管理核查制度，落實(shí)醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定，規(guī)范工作行為。5、爭(zhēng)取與市一早日聯(lián)網(wǎng)，以解決外送標(biāo)本回來(lái)晚的問(wèn)題。督查人員職能部門(mén)監(jiān)督檢查、反饋改進(jìn)記錄表檢查科室：檢查時(shí)間：年月日督查部門(mén)協(xié)查部門(mén)督查項(xiàng)目1.檢驗(yàn)報(bào)告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書(shū)寫(xiě)制度。2.報(bào)告單提供中文或英文對(duì)照的檢測(cè)項(xiàng)目名稱。3.檢驗(yàn)報(bào)告采用國(guó)際單位或權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推薦單位，并提供參考范圍。4.檢驗(yàn)報(bào)告單包含充分的患者信息，標(biāo)本類型、樣本采集時(shí)間、結(jié)果報(bào)告時(shí)間。5.報(bào)告單有無(wú)雙簽字。6.科室專門(mén)人員定期自查、反饋、整改。7.檢驗(yàn)報(bào)告合格率。監(jiān)督檢查存在問(wèn)題1.檢驗(yàn)報(bào)告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，書(shū)寫(xiě)制度完善。2.報(bào)告單檢測(cè)項(xiàng)目名稱有中文或英文對(duì)照。3.檢驗(yàn)報(bào)告單均采用國(guó)際單位或權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推薦的單位。4.檢驗(yàn)報(bào)告單均采用制式、機(jī)打，隨機(jī)抽查一份報(bào)告單，檢驗(yàn)號(hào)：695097，包含充分的患者信息：姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)，以及送檢醫(yī)師、標(biāo)本類型、樣本采集時(shí)間、結(jié)果報(bào)告時(shí)間等內(nèi)容，顯示完整。5.報(bào)告單實(shí)行雙簽字。如檢驗(yàn)號(hào)695097為單文芳檢驗(yàn)，田娟復(fù)核簽字。6.科室內(nèi)有定期自查但無(wú)整改資料。7.檢查待發(fā)報(bào)告格式100份，合格率為100%。0評(píng)價(jià)處理反饋改進(jìn)科室建立定期自查機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，做好問(wèn)題反饋，并進(jìn)行整改，以持續(xù)提高檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量。效果評(píng)價(jià)

檢驗(yàn)報(bào)告單制度完善，各項(xiàng)信息及簽字齊全，合格率100%，但科室定期自查、反饋、整改不及時(shí)，不完善。督查人員職能部門(mén)監(jiān)督檢查、反饋改進(jìn)記錄表檢查科室：檢查時(shí)間：年月日督查部門(mén)協(xié)查部門(mén)督查項(xiàng)目監(jiān)督檢查存在問(wèn)題1，臨檢組血常規(guī)、糖化專業(yè)組未將每日室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)提交到質(zhì)控圖上，五月份室內(nèi)質(zhì)控有數(shù)據(jù)，未點(diǎn)圖。2，血庫(kù)日常資料管理混亂，血費(fèi)記賬不及時(shí)等問(wèn)題，0010100評(píng)價(jià)處理反饋改進(jìn)1，追蹤臨檢組長(zhǎng)質(zhì)控工作，立即完善室內(nèi)質(zhì)控圖，2，梳理血庫(kù)各種記錄資料，已歸類放置，同時(shí)梳理血費(fèi)記賬記錄已到位督查人員職能部門(mén)監(jiān)督檢查、反饋改進(jìn)記錄表檢查科室：檢查時(shí)間：年月日督查部門(mén)協(xié)查部門(mén)督查項(xiàng)目檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間監(jiān)督檢查存在問(wèn)題本次抽取200份化驗(yàn)單，其中194份化驗(yàn)單為合格，6份化驗(yàn)單不合格。生化室、臨檢和免疫室各抽取50份。生化室報(bào)告單的合格率為100%，其他專業(yè)組報(bào)告單合格率均在94%以上。原因分析：部分標(biāo)本未貼條碼編號(hào)，影響了正常的處理、分析標(biāo)本的流程。2、部分標(biāo)本未按要求存放、處理。

評(píng)價(jià)處理反饋改進(jìn)接受標(biāo)本后，每份標(biāo)本都要貼條碼編號(hào)，并注意檢查。2、按照要求正確存放、處理標(biāo)本。督查人員職能部門(mén)監(jiān)督檢查、反饋改進(jìn)記錄表檢查科室：檢查時(shí)間：年月日督查部門(mén)協(xié)查部門(mén)督查項(xiàng)目監(jiān)督檢查存在問(wèn)題審核工作不重視，責(zé)任心不強(qiáng)，不能認(rèn)真對(duì)待每一份檢驗(yàn)報(bào)告，常常沒(méi)有仔細(xì)審核結(jié)果就簽字發(fā)放檢驗(yàn)報(bào)告專業(yè)知識(shí)和工作經(jīng)驗(yàn)不足，

0010100評(píng)價(jià)處理反饋改進(jìn)督查人員職能部門(mén)監(jiān)督檢查、反饋改進(jìn)記錄表檢查科室：檢查時(shí)間：年月日督查部門(mén)協(xié)查部門(mén)督查項(xiàng)目1、全科進(jìn)行質(zhì)控工作檢查（包括質(zhì)控圖、質(zhì)控月總結(jié)、失控報(bào)告等）。2、檢查全科各項(xiàng)登記是否及時(shí)保質(zhì)保量完成（包括急診登記、危急值處理、不合格標(biāo)本）。3、對(duì)HIV初篩實(shí)驗(yàn)室盲樣檢測(cè)、上報(bào)工作進(jìn)行督促。4、對(duì)儀器各項(xiàng)保養(yǎng)、轉(zhuǎn)崗?fù)緦?duì)儀器熟知程度進(jìn)行提問(wèn)。5、本月取消紙質(zhì)化驗(yàn)單，工作中的運(yùn)行情況。6、細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)。7、不定期抽查檢驗(yàn)報(bào)告合格率、檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限符合率。8、檢查向臨床開(kāi)展服務(wù)滿意度調(diào)查工作情況。9、查看科室工作人員從事崗位與授權(quán)記錄。10、檢查科室生物安全學(xué)習(xí)、各浸泡桶有效率濃度，以及科室生物安全排查。11、月醫(yī)技質(zhì)控科檢查存在問(wèn)題進(jìn)行檢查改進(jìn)。監(jiān)督檢查存在問(wèn)題1、本月科室質(zhì)控工作依舊有條不紊進(jìn)行，各項(xiàng)記錄（有質(zhì)控記錄、失控報(bào)告）查看也基本合格。個(gè)別室存在無(wú)失控報(bào)告現(xiàn)象，血凝存在一周一次質(zhì)控（原裝質(zhì)控品），時(shí)間分辨儀部分項(xiàng)目質(zhì)控也一周開(kāi)展一次，部分免疫雜項(xiàng)未覆蓋質(zhì)控如優(yōu)生四項(xiàng)、出血熱抗體、血吸蟲(chóng)抗體、結(jié)核抗體、梅毒抗體等，目前用陰陽(yáng)性對(duì)照代替。發(fā)現(xiàn)個(gè)別室質(zhì)控圖靶值相似，可能存在人為改動(dòng)現(xiàn)象。2、對(duì)各項(xiàng)保養(yǎng)記錄、急診登記、危急值登記等查看基本能及時(shí)記錄，中班、下午班、晚班登記比上月有所好轉(zhuǎn)，任然存在個(gè)別未登記情況。3、本月取消紙質(zhì)化驗(yàn)單工作運(yùn)行基本流暢，體液室工作帶來(lái)壓力，條碼掃描不順暢。4、本月HIV初篩實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行盲樣檢測(cè)工作，結(jié)果如期上報(bào)。5、在儀器檢查中對(duì)轉(zhuǎn)崗?fù)?、?shí)習(xí)生提問(wèn)，基本操作、檢測(cè)流程，儀器基本構(gòu)造都能了解。6、本月細(xì)菌陽(yáng)性率14.02%，低于國(guó)家平均（30%）水平。7、本月8號(hào)對(duì)生化抽查236份報(bào)告，發(fā)現(xiàn)條碼是前天開(kāi)的，報(bào)告單的采樣時(shí)間就是前一天的，報(bào)告合格率、時(shí)限率大部分未能合格。8、本月對(duì)臨床醫(yī)生、護(hù)士開(kāi)展?jié)M意度調(diào)查，基本滿意。9、本月科室儀器基本運(yùn)行順暢。試劑方面應(yīng)科室條件所限，試劑基本保存一個(gè)星期的量，試劑庫(kù)不合格。10、對(duì)科室生物安全檢查，工作人員生物安全意識(shí)有所提高，消毒桶內(nèi)濃度檢測(cè)達(dá)標(biāo)，每月有一次生物安全學(xué)習(xí)。11、科室有輪崗制度，工作人員基本有授權(quán)上崗權(quán)限。

評(píng)價(jià)處理反饋改進(jìn)1、加強(qiáng)質(zhì)控學(xué)習(xí)，使工作人員認(rèn)識(shí)到質(zhì)控工作的重要性，血凝因進(jìn)口質(zhì)控品成本過(guò)高，導(dǎo)致未天天進(jìn)行質(zhì)控，時(shí)間分辨也應(yīng)成本問(wèn)題未開(kāi)展，免疫雜項(xiàng)因工作量不大，未開(kāi)展質(zhì)控，每次做陰陽(yáng)對(duì)照替代。要不定期檢查質(zhì)控，杜絕人為改動(dòng)質(zhì)控現(xiàn)象。2、加大科室檢查力度，對(duì)各項(xiàng)一手記錄資料要深入檢查，杜絕作假、不及時(shí)記錄、記錄不全。中晚班漏登要加大懲罰力度。3、紙質(zhì)化驗(yàn)單取消，有利科室工作，杜絕浪費(fèi)紙張現(xiàn)象，但給體液室?guī)?lái)壓力，查看兄弟科室找出好的解決辦法。4、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室嚴(yán)格按照省疾控的管理，繼續(xù)找好艾滋檢測(cè)工作。5、對(duì)抽查報(bào)告時(shí)限率情況，發(fā)現(xiàn)其他醫(yī)院也存在相同問(wèn)題，是系統(tǒng)問(wèn)題，盡快聯(lián)系工程師商量解決。6、細(xì)菌陽(yáng)性率過(guò)低，科室條件受限，部分儀器落后，達(dá)不到細(xì)菌適宜環(huán)境，以及受分析前采樣干擾，本月微生物室同志為臨床科室講課。7、科室試劑管理方面不合格，因條件受限，未能有合格的試劑保存庫(kù)，年底新大樓的落成，將建立高標(biāo)準(zhǔn)的試劑庫(kù)。8、科室將繼續(xù)生物安全培訓(xùn)，讓二級(jí)實(shí)驗(yàn)室逐一講解方面的工作體會(huì)，加深大家的防護(hù)意識(shí)。9、開(kāi)展?jié)M意調(diào)查是提升科室服務(wù)重要方式，經(jīng)后還將繼續(xù)擴(kuò)大調(diào)查力度，提升科室服務(wù)滿意度。10、醫(yī)技質(zhì)控小組反饋的問(wèn)題，科室從本月開(kāi)始按照三甲標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)做好自查、整改力度，保留所有原始資料，開(kāi)展三基考試。督查人員職能部門(mén)監(jiān)督檢查、反饋改進(jìn)記錄表檢查科室：檢查時(shí)間：年月日督查部門(mén)協(xié)查部門(mén)督查項(xiàng)目1.標(biāo)本質(zhì)量2.危急值報(bào)告3.室內(nèi)質(zhì)控4.實(shí)驗(yàn)室安全監(jiān)督檢查存在問(wèn)題1.大部分標(biāo)本合格，不合格標(biāo)本有拒收記錄及重抽處理。存在問(wèn)題：與護(hù)理部及各區(qū)護(hù)理溝通不夠充分，要更加全面和及時(shí)地反映抽血中存在的質(zhì)量問(wèn)題。

2.各實(shí)驗(yàn)室都能認(rèn)真執(zhí)行，有記錄及處理。存在問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)1例假性危急值處理不當(dāng)。3.室內(nèi)質(zhì)量控制全部開(kāi)展項(xiàng)目都能堅(jiān)持每天進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制，有記錄，對(duì)失控點(diǎn)有分析，有處理。質(zhì)量控制良好。4.對(duì)危險(xiǎn)品、安全用電、火災(zāi)隱患進(jìn)行清查。危險(xiǎn)品進(jìn)行上鎖管理，有使用登記。未發(fā)現(xiàn)用電、電器使用安全隱患。未發(fā)現(xiàn)潛在的火災(zāi)隱患。消防器材合格并按要求存放。0010100評(píng)價(jià)處理反饋改進(jìn)1.將相關(guān)的標(biāo)本質(zhì)量以表格的形式向護(hù)理部反映，以促進(jìn)檢驗(yàn)前質(zhì)量的改進(jìn)。2.加強(qiáng)工作人員業(yè)務(wù)能力的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，不斷提高其自身專業(yè)能力。對(duì)危急值的處理及報(bào)告進(jìn)行規(guī)范及貫徹。要求人人過(guò)關(guān)。督查人員職能部門(mén)監(jiān)督檢查、反饋改進(jìn)記錄表檢查科室：檢查時(shí)間：年月日督查部門(mén)協(xié)查部門(mén)督查項(xiàng)目醫(yī)院感染監(jiān)督檢查存在問(wèn)題1.手衛(wèi)生重視不夠。2.消毒隔離制度執(zhí)行力度不夠。3.科室工作人員自我防范意識(shí)差。4.醫(yī)療廢物中混有生活垃圾，采血大廳有棉簽隨意丟棄5.壓脈帶未做到一人一用

6.護(hù)目鏡上有浮塵評(píng)價(jià)處理反饋改進(jìn)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)。科室每月組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，以《醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、醫(yī)院感染管理知識(shí)等為主要內(nèi)容，制定具體培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)全科人員采取針對(duì)性的培訓(xùn)，對(duì)新上崗人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)、考試合格后才能上崗，提高檢驗(yàn)人員的院感意識(shí)和無(wú)菌觀念，使消毒隔離工作常規(guī)化、制度化地開(kāi)展，最大限度地控制檢驗(yàn)科內(nèi)的醫(yī)源性感染，保障科室工作人員的安全和身體健康。2.加強(qiáng)日常工作的管理。1）重視手衛(wèi)生檢驗(yàn)科的工作人員每天與患者以及患者的血液、尿液、糞便、體液、分泌物、排泄物和機(jī)體組織直接接觸，是交叉感染的的重要傳播媒介，手衛(wèi)生是醫(yī)院感染的高危區(qū)域和重點(diǎn)監(jiān)控的科室。因此。要組織培訓(xùn)工作人員正確洗手法，通過(guò)培訓(xùn)使其意識(shí)到洗手是預(yù)防感染傳播的最經(jīng)濟(jì)、最有效的措施，有報(bào)道僅洗手與手消毒這一項(xiàng)措施可使醫(yī)院感染率下降5O%。洗手的方法：工作前、工作后或檢驗(yàn)同類標(biāo)本后再檢驗(yàn)另一類標(biāo)本前，均需用肥皂水洗手2—3分鐘，搓手使泡沫布滿手背手掌及指間至少1O秒，再用流動(dòng)水沖洗。若手上有傷口應(yīng)戴手套接觸標(biāo)本。2）做好實(shí)驗(yàn)室消毒隔離工作a采血人員操作時(shí)穿戴整齊，戴口罩、帽子、穿工作褲，采血人員每采一人后就要用快速手消毒劑擦拭2min，再給另一人采血，并做到一人一巾一帶。b每天操作前用500rag／L含氯消毒液擦拭操作臺(tái)，拖地。房間每天紫外線照射2次，每周五用無(wú)水乙醇擦拭燈管，每半年監(jiān)測(cè)1次燈管效果，定期做空氣培養(yǎng)，空氣中細(xì)菌總數(shù)小于或等于200cfu／m。達(dá)到消毒規(guī)范要求。c一次性采血管、采血針設(shè)專人管理，專柜存放，房間應(yīng)保持通風(fēng)、干燥、定期紫外線空氣消毒。d檢驗(yàn)報(bào)告單出科前用紫外線燈雙面照射。e生活垃圾和醫(yī)療垃圾嚴(yán)格按照《消毒技術(shù)管理規(guī)范》進(jìn)行處理。3.強(qiáng)化檢驗(yàn)人員自我防范意識(shí)。檢驗(yàn)科人員要自覺(jué)遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，在操作中戴防護(hù)手套、口罩，對(duì)有潛在感染性的血液、體液等物品在操作時(shí)要穿隔離衣，戴防護(hù)眼鏡。檢驗(yàn)科應(yīng)將生物安全程序納入標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范或生物安全手冊(cè)，工作人員在進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室之前要閱讀規(guī)范，并按照實(shí)驗(yàn)室安全規(guī)程操作。工作人員發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)，及時(shí)向?qū)嶒?yàn)室負(fù)責(zé)人匯報(bào)并記錄。如有條件工作人員應(yīng)接受必要的免疫接種。必要時(shí)收集從事危險(xiǎn)性工作人員的基本血清留底，并根據(jù)需要定期收集血清樣本，應(yīng)有檢驗(yàn)報(bào)告，如有問(wèn)題及時(shí)處理。4.加強(qiáng)了醫(yī)療廢物管理院感科不斷完善各項(xiàng)規(guī)章制度，明確各類人員職責(zé)，落實(shí)責(zé)任制，加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理并常規(guī)督察，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改并反饋。使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運(yùn)送、交接等做到規(guī)范管理，嚴(yán)防因醫(yī)療廢物管理不善引起感染暴發(fā)。督查人員職能部門(mén)監(jiān)督檢查、反饋改進(jìn)記錄表檢查科室：檢查時(shí)間：年月日督查部門(mén)協(xié)查部門(mén)督查項(xiàng)目監(jiān)督檢查存在問(wèn)題1.采血室房屋面積過(guò)小，且與值班室同為一室，極易造成擁擠和交叉感染。很多時(shí)候排隊(duì)采血的病人擠滿了樓道，甚至擠滿了門(mén)診大廳，秩序混亂，即便增加人力開(kāi)啟臨時(shí)采血窗口，也經(jīng)常引發(fā)患者不滿情緒。2.微生物室與艾滋病篩查實(shí)驗(yàn)室（免疫室）沒(méi)有污物通道，也沒(méi)有門(mén)禁裝置。工作人員與標(biāo)本送檢、處理同為一個(gè)門(mén)進(jìn)出，不符合控感工作流程。3.血庫(kù)用房面積過(guò)小，且與生化室同為一室，不符合血庫(kù)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與控感工作流程，存在極大安全隱患。4.臨檢室沒(méi)有設(shè)置污物通道，分區(qū)不合理（現(xiàn)有狀況下很難區(qū)分）。評(píng)價(jià)處理反饋改進(jìn)1.在現(xiàn)有基礎(chǔ)上對(duì)臨檢室進(jìn)行適當(dāng)改造，設(shè)立單獨(dú)采血室，并對(duì)洗手池與拖把池重新改造，以緩解患者擁擠與交叉感染問(wèn)題。2.血庫(kù)單獨(dú)建設(shè)，不能與生化室同為一室。3.給微生物及免疫室設(shè)立污物窗口，安裝門(mén)禁裝置。4.由于B超室與檢驗(yàn)科緊鄰，而且等待檢查的患者較多，樓道顯得十分擁擠，督查人員職能部門(mén)監(jiān)督檢查、反饋改進(jìn)記錄表檢查科室：檢查時(shí)間：年月日督查部門(mén)協(xié)查部門(mén)督查項(xiàng)目標(biāo)本采集監(jiān)督檢查存在問(wèn)題存在問(wèn)題：標(biāo)本不合格，發(fā)現(xiàn)標(biāo)本溶血、脂血原因分析：1、環(huán)境溫度變化，氣溫較低時(shí)血清不易剝離，標(biāo)本需經(jīng)多次離心，離心后容易出現(xiàn)溶血、脂血現(xiàn)象。2.標(biāo)本運(yùn)送過(guò)程中導(dǎo)致碰撞，從而離心后也會(huì)出現(xiàn)溶血現(xiàn)象。3.特殊人群如肥胖者、小孩等血管不易找到或太細(xì)導(dǎo)致抽血時(shí)多次操作或壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也會(huì)引起溶血脂血現(xiàn)象4.肝炎病人或需要輸注脂肪乳的病人的標(biāo)本也會(huì)出現(xiàn)溶血脂血現(xiàn)象。評(píng)價(jià)處理反饋改進(jìn)1、晨會(huì)上檢驗(yàn)科主任強(qiáng)調(diào)以上標(biāo)本溶血、脂血原因。2、對(duì)檢驗(yàn)科人員及相關(guān)人員進(jìn)行標(biāo)本的分析前可能導(dǎo)致溶血、脂血進(jìn)行培訓(xùn)。3、要求采集標(biāo)本后及時(shí)送檢。4、把分析報(bào)告送護(hù)理部，要求對(duì)分析前護(hù)理人員采血時(shí)相關(guān)注意事項(xiàng)。5、溶血樣本大多來(lái)自急傳科，因兒童患者較多，抽血時(shí)容易溶血，下科室溝通。6、脂血樣本大多來(lái)自腫瘤科，因腫瘤患者飲食不暢，大多輸脂肪乳，沒(méi)過(guò)8小時(shí)后抽血，導(dǎo)致不同程度脂血，下科室溝通。督查人員職能部門(mén)監(jiān)督檢查、反饋改進(jìn)記錄表檢查科室：檢查時(shí)間：年月日督查部門(mén)協(xié)查部門(mén)督查項(xiàng)目監(jiān)督檢查存在問(wèn)題個(gè)別科室存在無(wú)失控報(bào)告，血凝存在1周1次質(zhì)控急診漏登，儀器保養(yǎng)未做到1天1登門(mén)診存在個(gè)別無(wú)條碼管理現(xiàn)象血球比對(duì)只做到10個(gè)標(biāo)本比對(duì)算出偏移度，過(guò)于簡(jiǎn)單尿干化學(xué)未達(dá)到100%鏡檢0010100評(píng)價(jià)處理反饋改進(jìn)加強(qiáng)質(zhì)控學(xué)習(xí)，使工作人員認(rèn)識(shí)到質(zhì)控工作的重要性，血凝因進(jìn)口質(zhì)控品成本過(guò)高，導(dǎo)致未天天進(jìn)行質(zhì)控，時(shí)間分辨也應(yīng)成本問(wèn)題未開(kāi)展，免疫雜項(xiàng)因工作量不大，未開(kāi)展質(zhì)控，每次做陰陽(yáng)對(duì)照替代。加大科室檢查力度，發(fā)現(xiàn)記錄不完整，對(duì)當(dāng)事人作出處罰，做到規(guī)范。尿鏡檢率不高現(xiàn)象，對(duì)體液室增加人手，做到每個(gè)尿標(biāo)本鏡檢。門(mén)診無(wú)條碼現(xiàn)象，與門(mén)診護(hù)士長(zhǎng)溝通，做到條碼管理。目前科室只有血球有兩臺(tái)，只是做簡(jiǎn)單比對(duì)，一臺(tái)生化儀，每年2次衛(wèi)生部、省臨檢中心室間質(zhì)評(píng)，以及一年一次兄弟醫(yī)院進(jìn)行項(xiàng)目比對(duì)。細(xì)菌陽(yáng)性率過(guò)低，科室條件受限，部分儀器落后，達(dá)不到細(xì)菌適宜環(huán)境，以及受分析前采樣干擾，故制訂了微生物采集手冊(cè)下發(fā)臨床科室。對(duì)醫(yī)技質(zhì)控小組反饋的問(wèn)題，科室從本月開(kāi)始每周開(kāi)一次質(zhì)控會(huì)議，加大生化登記檢查基本合格，保留所有原始資料，完善了新項(xiàng)目資料，實(shí)施了制訂的年度學(xué)習(xí)計(jì)劃督查人員職能部門(mén)監(jiān)督檢查、反饋改進(jìn)記錄表檢查科室：檢查時(shí)間：年月日督查部門(mén)協(xié)查部門(mén)督查項(xiàng)目微生物菌種、毒株及上崗、輪崗管理實(shí)驗(yàn)室建立微生物菌種、毒株的管理情況2.不同實(shí)驗(yàn)室組織有針對(duì)性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對(duì)通過(guò)考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。監(jiān)督檢查存在問(wèn)題1.有微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程。指定專人負(fù)責(zé)菌種管理，目前尚無(wú)開(kāi)展有關(guān)菌種、毒株需留存業(yè)務(wù)，所以無(wú)樣品收集、取用記錄。2.經(jīng)核查，質(zhì)控辦不良事件報(bào)告記錄確認(rèn)實(shí)驗(yàn)室微生物菌種、毒株收集、取用、處理等過(guò)程無(wú)意外事件發(fā)生。3.檢驗(yàn)科室內(nèi)有針對(duì)性上崗、輪崗。4.對(duì)上崗人員有定期培訓(xùn)但無(wú)考核資料，無(wú)授權(quán)人員及其定期評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)處理反饋改進(jìn)1.完善微生物菌種、毒株的管理情況，對(duì)樣品收集、取用詳細(xì)記錄。2.定期對(duì)上崗人員進(jìn)行培訓(xùn)及考核，保存培訓(xùn)資料，并授權(quán)具有相關(guān)資質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)豐富及較高技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力的人員。督查人員職能部門(mén)監(jiān)督檢查、反饋改進(jìn)記錄表檢查科室：檢查時(shí)間：年月日督查部門(mén)協(xié)查部門(mén)督查項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門(mén)準(zhǔn)入范圍有新項(xiàng)目審批、實(shí)施流程和實(shí)施后跟蹤改進(jìn)管理檢驗(yàn)項(xiàng)目收費(fèi)規(guī)范,無(wú)違規(guī)收費(fèi)儀器、試劑三證齊全,符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入范圍儀器、試劑使用在有效期內(nèi)實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展上崗、輪崗、定期業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考核檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間滿足臨床診療需求檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范監(jiān)督檢查存在問(wèn)題

0010100評(píng)價(jià)處理反饋改進(jìn)督查人員職能部門(mén)監(jiān)督檢查、反饋改進(jìn)記錄表檢查科室：檢查時(shí)間：年月日督查部門(mén)協(xié)查部門(mén)督查項(xiàng)目?jī)x器管理監(jiān)督檢查存在問(wèn)題生化機(jī)臺(tái)的清潔保養(yǎng)做得不到位，機(jī)器臺(tái)面上。有灰塵，血漬等質(zhì)量分析儀器的保養(yǎng)關(guān)系的儀器的壽命并且影響到檢驗(yàn)質(zhì)量。

0010100評(píng)價(jià)處理反饋改進(jìn)當(dāng)天當(dāng)班工作人員要負(fù)責(zé)儀器的清洗保養(yǎng)，并登記在相應(yīng)儀器維護(hù)登記本上督查人員職能部門(mén)監(jiān)督檢查、反饋改進(jìn)記錄表檢查科室：檢查時(shí)間：年月日督查部門(mén)協(xié)查部門(mén)督查項(xiàng)目試劑管理監(jiān)督檢查存在問(wèn)題使用的試劑未及時(shí)入庫(kù)，入冰箱保存質(zhì)量分析試劑的存放關(guān)系到試劑的質(zhì)量，是直接影響檢驗(yàn)結(jié)果重要因素

0010100評(píng)價(jià)處理反饋改進(jìn)加強(qiáng)工作人員工作態(tài)度，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。督查人員職能部門(mén)監(jiān)督檢查、反饋改進(jìn)記錄表檢查科室：檢查時(shí)間：年月日督查部門(mén)協(xié)查部門(mén)督查項(xiàng)目檢驗(yàn)申請(qǐng)單監(jiān)督檢查存在問(wèn)題1.檢驗(yàn)報(bào)告單姓名、年齡出現(xiàn)與患者對(duì)不上號(hào)2、一卡出現(xiàn)雙人用，多人用。質(zhì)量分析檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)不同年齡，不同性別的參考值不同，錯(cuò)誤的報(bào)告單會(huì)直接導(dǎo)致錯(cuò)誤的診斷

0010100評(píng)價(jià)處理反饋改進(jìn)積極與臨床醫(yī)生溝通，和患者做好解釋，及時(shí)糾正加強(qiáng)檢驗(yàn)科接單人員的責(zé)任心督查人員職能部門(mén)監(jiān)督檢查、反饋改進(jìn)記錄表檢查科室：檢查時(shí)間：年月日督查部門(mén)協(xié)查部門(mén)督查項(xiàng)目患者準(zhǔn)備監(jiān)督檢查存在問(wèn)題在為病人采集血液標(biāo)本時(shí)，沒(méi)有注意病人當(dāng)時(shí)的狀態(tài)質(zhì)量分析血液標(biāo)本在運(yùn)動(dòng)后，可造成許多檢測(cè)結(jié)果的變化

0010100評(píng)價(jià)處理反饋改進(jìn)加強(qiáng)相關(guān)專業(yè)的知識(shí)培訓(xùn)，分析前質(zhì)量保證督查人員職能部門(mén)監(jiān)督檢查、反饋改進(jìn)記錄表檢查科室：檢查時(shí)間：年月日督查部門(mén)協(xié)查部門(mén)督查項(xiàng)目標(biāo)本檢測(cè)監(jiān)督檢查存在問(wèn)題生化全套標(biāo)本采集時(shí)間放置時(shí)間過(guò)久，沒(méi)有及時(shí)送至生化室，影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。質(zhì)量分析生化標(biāo)本放置時(shí)間久GLU會(huì)使結(jié)果偏低，K離子會(huì)偏高。

0010100評(píng)價(jià)處理反饋改進(jìn)加強(qiáng)工作人員責(zé)任心，做好標(biāo)本交接督查人員職能部門(mén)監(jiān)督檢查、反饋改進(jìn)記錄表檢查科室：檢查時(shí)間：年月日督查部門(mén)協(xié)查部門(mén)督查項(xiàng)目采血管有效期監(jiān)督檢查存在問(wèn)題凝血管過(guò)期

凝血管用得少，很容易過(guò)期而沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致標(biāo)本檢測(cè)時(shí)出現(xiàn)檢測(cè)結(jié)果偏高0010100評(píng)價(jià)處理反饋改進(jìn)加強(qiáng)護(hù)理人員及檢驗(yàn)人員采血時(shí)注意采血管的有效期限督查人員職能部門(mén)監(jiān)督檢查、反饋改進(jìn)記錄表檢查科室：檢查時(shí)間：年月日督查部門(mén)協(xié)查部門(mén)督查項(xiàng)目定標(biāo)質(zhì)控監(jiān)督檢查存在問(wèn)題在標(biāo)本檢測(cè)前沒(méi)有進(jìn)行定標(biāo)和質(zhì)控儀器檢測(cè)是否準(zhǔn)確，和每天定標(biāo)和質(zhì)控有很大關(guān)系

0010100評(píng)價(jià)處理反饋改進(jìn)科主任每日檢查定標(biāo)和質(zhì)控記錄督查人員職能部門(mén)監(jiān)督檢查、反饋改進(jìn)記錄表檢查科室：檢查時(shí)間：年月日督查部門(mén)協(xié)查部門(mén)督查項(xiàng)目標(biāo)本檢測(cè)監(jiān)督檢查存在問(wèn)題沒(méi)有執(zhí)行急診標(biāo)本優(yōu)先

急診標(biāo)本應(yīng)當(dāng)優(yōu)先檢測(cè)，時(shí)間越