小兒嚴(yán)重心律失常

小兒嚴(yán)重心律失常小兒嚴(yán)重心律失常小兒嚴(yán)重心律失常心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)2020/11/142小兒嚴(yán)重心律失常小兒嚴(yán)重心律失常小兒嚴(yán)重心律失常心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)2020/11/142心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)2020/11/1422020/11/1432020/11/143心律失常的原因2020/11/144心律失常的原因2020/11/144心律失常嚴(yán)重可引起嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙，短暫意識喪失或猝死等危急狀態(tài)的心律失常沒有嚴(yán)格定義但廣泛使用2020/11/145心律失常嚴(yán)重可引起嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙，短暫意識喪失或猝死等危惡性室性心律失常惡性室性心律失常即致命性心律失常，包括

①頻率在230bpm以上的單形性室速

②心室率逐漸加速室速，有發(fā)展成室撲或/和室顫趨勢

③室速伴血液動力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭

④多形性室速，發(fā)作時伴暈厥

⑤特發(fā)性心室撲動或(和)心室顫動2020/11/146惡性室性心律失常惡性室性心律失常即致命性心律失常，包括202快速型心律失常心率快慢緩慢型心律失常2020/11/147快速型心率快慢緩慢型2020/11/1472020/11/1482020/11/148急診心律失常處理程序9急診心律失常處理程序92020/11/14102020/11/1410血流動力學(xué)不穩(wěn)定，不要過份強調(diào)心律失常的診斷，立即準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù)2020/11/1411血流動力學(xué)不穩(wěn)定，不要過份強調(diào)心律失常的診斷，立即準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)性室上性心動過速希氏束分叉以上的心臟組織參與和由不同機理引起的一組心動過速2020/11/1412陣發(fā)性室上性心動過速希氏束分叉以上的心臟組織參與和由不同機理90%2020/11/141390%2020/11/14132020/11/14142020/11/14142020/11/14152020/11/14152020/11/14162020/11/1416臨床特征1.突發(fā)突止2.持續(xù)時間長短不一，數(shù)秒，數(shù)小時，數(shù)天3.發(fā)作時心悸，焦慮，恐懼，乏力，眩暈，甚至昏厥，并可誘發(fā)心絞痛，心功能不全或休克2020/11/1417臨床特征1.突發(fā)突止2020/11/1417連續(xù)3個以上快速Q(mào)RS，HR150~250bpm（注意：<3m230bpm，<3y210bpm,<12y180bpm）R-R間隔絕對勻齊，QRS形態(tài)和時限正常，伴室內(nèi)差傳QRS增寬P‘與QRS關(guān)系恒定，Ⅱ、Ⅲ、aVF，可逆?zhèn)餍虯VNRT時P'-R間期小于60~70ms，AVRT時P'-R間期大于110~120msST-T可有繼發(fā)性改變心電圖表現(xiàn)2020/11/1418連續(xù)3個以上快速Q(mào)RS，HR150~250bpm（注意：<3電生理檢查有房室節(jié)雙徑路或房室旁路，心房心室程序刺激可誘發(fā)或終止心動過速特征：1.P’波不能明視2.快速整齊的QRS波群為室上性，頻率160～220次/分2020/11/1419電生理檢查有房室節(jié)雙徑路或房室旁路，心房心室程序刺激可誘發(fā)或注意1.兒童24-48h后易發(fā)生心衰，>12h時使用心律平慎重2.煩躁和嘔吐發(fā)生時間常常是PSVT開始發(fā)生的時間3.患兒煩躁是由于心臟搏動所致，鎮(zhèn)靜劑常常無效4.新生兒PSVT多系傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，陣發(fā)性哭吵2020/11/1420注意1.兒童24-48h后易發(fā)生心衰，>12h時使用心律平慎急診心律失常處理程序21急診心律失常處理程序21心臟正常、血流動力學(xué)穩(wěn)定：刺激迷走神經(jīng)腺苷普羅帕酮維拉帕米地爾硫卓、異搏定2020/11/1422心臟正常、血流動力學(xué)穩(wěn)定：2020/11/1422

伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全原則上首選直流電復(fù)律或食管心房調(diào)搏西地蘭 --預(yù)激綜合征伴有房顫史者禁用胺碘酮

2020/11/1423伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全2020/11/1423伴高血壓、交感神經(jīng)張力亢進首選β-受體阻滯劑美多洛爾艾司洛爾：負(fù)荷量0.3mg/kg，然后按0.05-0.2mg/kg/min維持量

2020/11/1424伴高血壓、交感神經(jīng)張力亢進2020/11/1424治療手法：興奮迷走神經(jīng)面部冷敷:冷毛巾蓋患兒面上，幾秒可轉(zhuǎn)為竇性心律;亦可面部浸于4～5℃冰水中6～7秒，屏氣（嬰幼兒）頸動脈竇：單側(cè)按壓每次不超過5s，警惕心臟停搏瓦氏動作：深吸氣后屏氣，成功率較低刺激咽部：壓舌板2020/11/1425治療手法：興奮迷走神經(jīng)2020/11/1425ATP強迷走神經(jīng)激動劑，半衰期6s0.1mg/kg（<6mg）iv

3-5s彈丸式推注，后NS沖管3-5min未轉(zhuǎn)復(fù)，

0.2mg/kg，1次（<12mg）易復(fù)發(fā)，乃至停博哮喘，病竇，心功能不全不能使用面色潮紅，低血壓，煩躁；惡心、咳嗽，頭暈治療2020/11/1426ATP治療2020/11/1426普羅帕酮（心律平）：Ic類藥物抑制房室結(jié)及房室旁道傳導(dǎo)，對室上性較好1.5-2mg/mg

5-10min慢推。無效20-30min后重復(fù)（3次總量<6mg/kg）有些患兒不能立即轉(zhuǎn)律，安靜后自動轉(zhuǎn)律心功能不全和室內(nèi)傳導(dǎo)障礙者相對禁忌或慎用治療2020/11/1427普羅帕酮（心律平）：Ic類藥物治療2020/11/1427西地蘭僅用于房室結(jié)折返性心動過速合并心功能不全者超過12小時者先使用以保護心臟功能，并可以通過減慢房室結(jié)傳導(dǎo)而減慢心律，延長舒張期治療2020/11/1428西地蘭治療2020/11/1428維拉帕米（兒童少用）適用于無嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙和無竇房結(jié)功能不全者，正常QRS波型室上速效果較好0.075～0.15mg/kg，稀釋后慢推至少2min。無效15～30min后0.15mg/kg。維持5～10mg，靜滴，一日總量不超過50～100mg劑量過大可引起血壓下降，心臟驟停治療2020/11/1429維拉帕米（兒童少用）治療2020/11/1429異搏停（兒童少用）窄QRS波群的室上速，血液動力學(xué)穩(wěn)定，異搏?？山K止95%的發(fā)作首劑0.1mg/kg，初始快，后1mg/min推注，多數(shù)2～3min，無效時15min再重復(fù)0.1mg/kg；心動過速終止則停止注射過量過快，可致嚴(yán)重竇性停搏，房室傳導(dǎo)阻滯，及血壓降低治療2020/11/1430異搏停（兒童少用）治療2020/11/1430胺碘酮5mg/kg緩慢靜脈推注（>20min），其終止心動過速的有效率約50%,重復(fù)2次至15mg/kg(<300)維持5-15ug/kg.min心功能不全、寬QRS、其他藥物無效的PSVT選用心功能衰竭、甲亢、QT延長慎用治療2020/11/1431胺碘酮治療2020/11/1431窄QRS合并心功能不全時，心律平、異搏定不能使用，胺碘酮、洋地黃、ATP首選，但ATP慎重寬QRS有/無合并心衰，胺碘酮或ATP嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙甚至阿斯發(fā)作，首選同步電復(fù)律藥物無效，可食道調(diào)搏，仍無效同步電復(fù)律

治療2020/11/1432窄QRS合并心功能不全時，心律平、異搏定不能使用，胺碘酮、洋電復(fù)律嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙及藥物治療無效0.5-1J/kg洋地黃中毒引起的室上速或已經(jīng)使用洋地黃者不宜電復(fù)律可選用經(jīng)食管心房調(diào)搏或體外無創(chuàng)起搏或經(jīng)靜脈心腔起搏2020/11/1433電復(fù)律嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙及藥物治療無效2020/11/143食管左房調(diào)搏藥物治療無效鼻孔插入電極導(dǎo)管選擇食管電圖上房波振幅最高的部位進行程序刺激，容易奪獲心房，達到治療的目的程序刺激電壓20～40V，脈沖寬度10ms2020/11/1434食管左房調(diào)搏藥物治療無效2020/11/1434WPW綜合征：經(jīng)典型預(yù)激綜合征，屬顯性房室旁路，房室環(huán)存在直接連接心房與心室的一束纖維(Kent束）：A/B/C型變異型：LGL型：連接心房和希氏束Maham：連接希氏束和心室發(fā)育不全型P-R撿起長短不一致型預(yù)激綜合征2020/11/1435WPW綜合征：經(jīng)典型預(yù)激綜合征，屬顯性房室旁路，房室環(huán)存在A最常見房室旁道，引起WPWBCD房—希束、結(jié)室纖維、束支室纖維

竇律

最大預(yù)激發(fā)作心動過速2020/11/1436A最常見房室旁道，引起WPWBCD房—希束、結(jié)室纖維、束支預(yù)激的形成makingofpreexcitation2020/11/1437預(yù)激的形成makingofpreexcitation2WPW綜合征：經(jīng)典型預(yù)激綜合征，屬顯性房室旁路，房室環(huán)存在直接連接心房與心室的一束纖維(Kent束）預(yù)激綜合征治療方法：藥物、導(dǎo)管消融術(shù)、外科手術(shù)、直流電復(fù)律等。藥物：ATP、心律平、胺碘酮、索他洛爾等，不用洋地黃非藥物：導(dǎo)管射頻消融術(shù)，成功率已達95％以上，并發(fā)癥較少2020/11/1438WPW綜合征：經(jīng)典型預(yù)激綜合征，屬顯性房室旁路，房室環(huán)存在P-R間期＜0.12秒，但QRS起始部無預(yù)激波寬QRS波心動過速并呈左束支阻滯圖形2020/11/1439P-R間期＜0.12秒，但QRS起始部無預(yù)激波寬QRS波心動房顫2020/11/1440房顫2020/11/1440心電圖表現(xiàn)P波消失，呈小而不規(guī)則的基線波動，形態(tài)與振幅均變化不定，稱為f波；頻率約350～600次／分鐘。如f波細小，可經(jīng)食道和左心房的電極進行記錄心室率極不規(guī)則，通常100～160bpm之間QRS波群形態(tài)通常正常，當(dāng)心室率過快室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群增寬變形。2020/11/1441心電圖表現(xiàn)P波消失，呈小而不規(guī)則的基線波動，形態(tài)與振幅均變化2020/11/14422020/11/1442治療急性心房顫動癥狀顯著者，應(yīng)迅速靜脈注射洋地黃、β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，使安靜時心率保持在60～80次／分鐘；必要時聯(lián)用。未能恢復(fù)竇性心律者，可應(yīng)用藥物或電擊復(fù)律2020/11/1443治療急性心房顫動癥狀顯著者，應(yīng)迅速靜脈注射洋地黃、β受體阻滯室性心動過速2020/11/1444室性心動過速2020/11/1444室早二聯(lián)律2020/11/1445室早二聯(lián)律2020/11/1445室早三聯(lián)律2020/11/1446室早三聯(lián)律2020/11/1446室早四聯(lián)律2020/11/1447室早四聯(lián)律2020/11/1447間位室早2020/11/1448間位室早2020/11/1448室性早搏RonT2020/11/1449室性早搏RonT2020/11/1449多源性室早2020/11/1450多源性室早2020/11/1450室速自發(fā)的連續(xù)三個室性期前收縮稱為室速分非持續(xù)室速（發(fā)作時間<30秒）和持續(xù)性室速室速屬惡性心律失常，常引起血液動力學(xué)障礙或致死，需緊急處理2020/11/1451室速自發(fā)的連續(xù)三個室性期前收縮稱為室速2020/11/145室速病因各種器質(zhì)性心臟病，最常見于心肌炎、心肌病，缺氧心肌損傷，中毒電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、QT間期延長綜合征少數(shù)為特發(fā)性室速，見于無器質(zhì)性心臟病患者2020/11/1452室速病因各種器質(zhì)性心臟病，最常見于心肌炎、心肌病，缺氧心肌損臨床表現(xiàn)非持續(xù)性室速（<30s）：多無癥狀持續(xù)性室速(>30s)：低血壓、少尿、暈厥、氣促、胸痛心律輕度不規(guī)則，第一、二心音分裂。如完全性房室分離，第一心音強度經(jīng)常變化，頸靜脈間歇出現(xiàn)巨大a波。持續(xù)奪獲心房，心房與心室?guī)缀跬瑫r收縮，頸靜脈呈現(xiàn)規(guī)律而巨大的a波。2020/11/1453臨床表現(xiàn)非持續(xù)性室速（<30s）：多無癥狀2020/11/1特征：1.一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150～250次/分）QRS波群時間≥0.12s，兒童≥0.10s2.與QRS波群無關(guān)的P波、或心室奪獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室奪獲2020/11/1454特征：2020/11/1454非持續(xù)性室速（短陣室速）2020/11/1455非持續(xù)性室速（短陣室速）2020/11/1455非持續(xù)性室性心動過速（上圖）和加速性室性節(jié)律（下圖）2020/11/1456非持續(xù)性室性心動過速（上圖）和加速性室性節(jié)律（下圖）2020單形性和多形性室性心動過速2020/11/1457單形性和多形性室性心動過速2020/11/1457單形性室速房室分離現(xiàn)象

（注意箭頭所指的P波）2020/11/1458單形性室速房室分離現(xiàn)象

（注意箭頭所指的P波）2020/11圖示擴張型心肌病室性心動過速，ORS波寬大畸形2020/11/1459圖示擴張型心肌病室性心動過速，ORS波寬大畸形2020/11尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速常見病因：先天性長Q-T綜合癥高度房室傳導(dǎo)阻滯低鉀、低鎂藥物所致，如索他洛爾、奎尼丁等2020/11/1460尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速常見病因：2020/11/1460QT延長2020/11/1461QT延長2020/11/1461尖端扭轉(zhuǎn)性室速2020/11/1462尖端扭轉(zhuǎn)性室速2020/11/1462所有尖端扭轉(zhuǎn)型室速都是由R-on-T室早觸發(fā)，沒有例外！Yan,etalCirculation2001;103:2851-2856R-on-TR-on-TR-on-TR-on-T2020/11/1463所有尖端扭轉(zhuǎn)型室速都是由R-on-T室早觸發(fā)，沒有例外！YQT延長→早起后除極(EAD)+

跨壁離散度增大(Tp-e間期延長）

R-on-T室性早搏

尖端扭轉(zhuǎn)型室速2020/11/14642020/11/1464間歇依賴性T波2020/11/1465間歇依賴性T波2020/11/1465DOWS波：室早或室速發(fā)作前后T波終末段?？梢姷礁郊硬?，鈍園型，形態(tài)、幅度、大小有差異，時隱時現(xiàn)，忽高忽低，或正或倒，稱舒張期振蕩波（DiastolicOscillaryWavesDOWS）DOWS不是u波，可能是心室肌后除極電位振蕩在體表心電圖上的反映。若頻繁出現(xiàn)，是危險信號，往往繼以TdP或室顫2020/11/1466DOWS波：室早或室速發(fā)作前后T波終末段常可見到附加波，鈍園2020/11/14672020/11/1467

Ⅰ型（藥物性或間歇性依賴性LQTS）藥物、低鉀、低鎂或明顯心動過緩基礎(chǔ)，QT間期明顯延長，并與明顯長R-R間期有關(guān)。與心室復(fù)極障礙、觸發(fā)活動、多發(fā)性折返或早期后除極有關(guān)

硫酸鎂/氯化鉀：激活細胞膜上ATP酶，使復(fù)極均勻化

異丙腎上腺素：縮短QT間期及提高心率，心室復(fù)極差異縮小

試用Ib類如利多卡因、苯妥英鈉，禁用Ia、Ic和Ⅲ類

持續(xù)發(fā)作時，按心搏驟停，室顫傾向者低能量電復(fù)律

頑固發(fā)作伴嚴(yán)重心動過緩、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯，宜安裝永久調(diào)搏器

左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)切除2020/11/1468Ⅰ型（藥物性或間歇性依賴性LQTS）藥物、低鉀、低鎂或明

Ⅱ型（先天性LQTS或腎上腺素能依賴性LQTS）：可自嬰兒時期甚或成年才發(fā)病，QT間期明顯延長，有巨大T波（TU融合波），有遺傳傾向。與心室交感神經(jīng)張力不平衡或與延遲后除極的觸發(fā)活動有關(guān)

β受體阻滯劑：首選藥物，減慢心率，QT間期因此延長，但QTc可能縮短

無效持續(xù)發(fā)作者可采用直流電復(fù)律或永久性起搏器

避免劇烈體力活動及精神刺激，禁用延長心室復(fù)極和兒茶酚胺類藥物2020/11/1469Ⅱ型（先天性LQTS或腎上腺素能依賴性LQTS）：可自嬰心室撲動正弦波，波幅大而規(guī)則，頻率150~300次／分鐘(通常在200次／分鐘以上)2020/11/1470心室撲動正弦波，波幅大而規(guī)則，頻率150~300次／分鐘(通心室顫動心室顫動的波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無法識別QRS波群、ST段與T波。2020/11/1471心室顫動心室顫動的波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無法識別QRS臨床表現(xiàn)心臟喪失射血功能，循環(huán)中斷病人迅速出現(xiàn)阿-斯(Adams-Stokes)綜合征意識喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡聽診心音消失、脈搏觸不到、血壓無法測到2020/11/1472臨床表現(xiàn)心臟喪失射血功能，循環(huán)中斷2020/11/1472心室電風(fēng)暴

24小時內(nèi)自發(fā)的室速或室顫大于或等于2次，并且需要緊急治療的癥候群。發(fā)作性VT/VF、暈厥，藥物療效差

心臟嚴(yán)重疾病或醫(yī)源性因素（醫(yī)源性電風(fēng)暴）

心臟電活動明顯不穩(wěn)定，危險度極高交感神經(jīng)過度激活B-受體反應(yīng)性增高希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)異常2020/11/1473心室電風(fēng)暴24小時內(nèi)自發(fā)的室速或室顫大于或等于2心臟驟停三種心電圖形式心室顫動心室停搏電機械分離

室顫約占全部心臟驟停的三分之二，尤其心臟驟停前4分鐘內(nèi)，約90％為室顫，早期除顫是患者能否存活的關(guān)鍵2020/11/1474心臟驟停三種心電圖形式心室顫動2020/11/1474心室停搏室性逸搏2020/11/1475心室停搏室性逸搏2020/11/1475心電-機械分離心電圖可呈緩慢（20~30次/分）、矮小、寬大畸形的心室自主節(jié)律，但是無心搏出量，即使采用心臟起博，也常不能獲得效果，為死亡率極高的一種心電圖表現(xiàn)，易被誤認(rèn)為心臟仍在跳動2020/11/1476心電-機械分離心電圖可呈緩慢（20~30次/分）、矮小、寬大遺傳性心律失常

多數(shù)為原發(fā)性離子通道病原發(fā)性長QT綜合征原發(fā)性短QT綜合征Brugada綜合征兒茶酚胺敏感性多形性VT特發(fā)性VT家族性陣發(fā)性VF家族性猝死綜合征2020/11/1477遺傳性心律失常多數(shù)為原發(fā)性離子通道病2020/1預(yù)防復(fù)發(fā)應(yīng)努力尋找及治療誘發(fā)與使室速持續(xù)的可逆性病變。如缺血，低血壓、低血鉀等單藥無效可聯(lián)合作用機制不同的藥物，藥量均減。不應(yīng)使用單藥大劑量治療，以免增加不良反應(yīng)（抗心律失常藥均為致心律失常藥物）不應(yīng)使用索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺（僅可用于室上速）抗心律失常藥物與埋藏式心室或心房起搏裝置合用，治療復(fù)發(fā)性室性心動過速治療2020/11/1478預(yù)防復(fù)發(fā)應(yīng)努力尋找及治療誘發(fā)與使室速持續(xù)的可逆性病變。如缺血治療惡性室性心律失常：單形性但HR>230bpm、多形性、持續(xù)性、器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性（惡性心律失常先兆）、尖端扭轉(zhuǎn)型（TDP）、室顫/撲均應(yīng)終止室速發(fā)作無顯著血流動力學(xué)障礙，首選藥物復(fù)律顯著血流動力學(xué)障礙者，應(yīng)迅速施行直流電復(fù)律洋地黃中毒引起室速，不宜電復(fù)律，應(yīng)藥物治療2020/11/1479治療惡性室性心律失常：單形性但HR>230bpm、多形性、持1發(fā)生心室顫動患者即出現(xiàn)心臟驟停，須立即行心肺復(fù)蘇，盡早實施電除顫；無脈性或多形性室速（VT）視同心室顫動（VF）行1次非同步除顫2VF或VT除顫后無效，可應(yīng)用胺碘酮，快速靜脈注射后再重復(fù)1次電除顫3VF轉(zhuǎn)復(fù)成功后，應(yīng)糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，維持K+＞4.0mmol/L，Mg2+＞2.0mg/dl，以防再發(fā)VF，2020/11/14801發(fā)生心室顫動患者即出現(xiàn)心臟驟停，須立即行心肺復(fù)蘇，盡早實施4不伴心力衰竭、肺水腫或低血壓的持續(xù)單一形狀VT治療：①胺碘酮或利多卡因；②同步單相波能量1J/kg電復(fù)律5伴心力衰竭、肺水腫或低血壓的持續(xù)單一形狀VT，應(yīng)行同步電復(fù)律，首次單相波復(fù)律能量2J/kg，如不成功，可增加復(fù)律能量4J/kg6尖端扭轉(zhuǎn)性室速應(yīng)先給硫酸鎂緩慢靜注（糾鉀），或異丙腎上腺素（），交感神經(jīng)依賴性（B-受體阻滯劑）2020/11/14814不伴心力衰竭、肺水腫或低血壓的持續(xù)單一形狀VT治療：①胺2020/11/14822020/11/1482胺碘酮負(fù)荷量2.5-5mg/kg有效后以5-15ug/kg.min靜脈維持24小時總量不超過1000mg2020/11/1483胺碘酮負(fù)荷量2.5-5mg/kg2020/11/14832008《胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南》

——用于快速室性心律失常的急性期治療

胺碘酮在血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速、不伴QT間期延長的多形性室速和未能明確診斷的寬QRS心動過速中應(yīng)作為首選在合并嚴(yán)重心功能受損或缺血的患者，胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥，療效較好，促心律失常作用低雖然有報道胺碘酮可以使持續(xù)性室速終止，但室速持續(xù)時間過長或血流動力學(xué)不可耐受時，應(yīng)進行電復(fù)律2020/11/14842008《胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南》

——用于快速室性心律利多卡因1-2mg/kg

iv

st必要時5-10min后重復(fù)有效后以20-50ug/kg.min維持1小時總量不超過300mg2020/11/1485利多卡因1-2mg/kgivst2020/11/1485硫酸鎂25%0.2-0.4ml/kg(25-50mg/kg)

iv

10-20min,慢,最大2g。有效后以1-8mg/min持續(xù)靜持2020/11/1486硫酸鎂25%0.2-0.4ml/kg(25-50mg/kg)維持藥物莫雷西嗪心律平美西律B-受體阻滯劑（非持續(xù)性）苯妥因2020/11/1487維持藥物莫雷西嗪2020/11/1487預(yù)防復(fù)發(fā)應(yīng)努力尋找及治療誘發(fā)與使室速持續(xù)的可逆性病變。如缺血，低血壓、低血鉀等單藥無效可聯(lián)合作用機制不同的藥物，藥量均減。不應(yīng)使用單藥大劑量，以免增加不良反應(yīng)（抗心律失常藥均為致心律失常藥物）抗心律失常藥物與埋藏式心室或心房起搏裝置合用，治療復(fù)發(fā)性室性心動過速心室停博電除顫/復(fù)律無效（CPR、腎上腺素、起搏）電機械分離（PEA）電除顫/復(fù)律、起搏無效（CPR、腎上腺素）注意點2020/11/1488預(yù)防復(fù)發(fā)應(yīng)努力尋找及治療誘發(fā)與使室速持續(xù)的可逆性病變。如缺血2020/11/14892020/11/1489竇性停搏竇房結(jié)不能按時產(chǎn)生沖動常見于竇房結(jié)變性與纖維化、AMI、腦血管意外及應(yīng)用奎尼丁、鉀鹽、乙酰膽堿、洋地黃等藥迷走神經(jīng)張力增高或頸動脈竇過敏亦可引起竇性停搏2020/11/1490竇性停搏竇房結(jié)不能按時產(chǎn)生沖動2020/11/1490心電圖表現(xiàn)短暫性竇性停搏較長間歇竇性P波缺如，出現(xiàn)一個長竇性P-P間歇，其與短竇性P-P間歇之間無整倍數(shù)關(guān)系長間歇后常出現(xiàn)交界區(qū)性逸搏或室性逸搏永久性竇性停搏心電圖上竇性P波永久消失，心臟節(jié)律可為房性逸搏心律，交界性逸搏心律，室性逸搏心律或起搏心律等2020/11/1491心電圖表現(xiàn)短暫性竇性停搏2020/11/1491特征：在規(guī)律的竇性P-P中，突然有一長間歇無P波(常>2秒)，長的P-P與短的P-P不成倍數(shù)關(guān)系2020/11/14922020/11/1492嚴(yán)重的竇緩(心率<40bpm），少見2020/11/1493嚴(yán)重的竇緩(心率<40bpm），少見2020/11/1493癥狀及處理竇性停搏時，若交界區(qū)異位起搏點能及時工作，臨床可無癥狀但若等到心室異位起搏點緩慢起搏，或無異位起搏點替代時，病人可出現(xiàn)頭暈、黑矇、暈厥等癥狀，應(yīng)立即予藥物、臨時或永久起搏治療2020/11/1494癥狀及處理竇性停搏時，若交界區(qū)異位起搏點能及時工作，臨床可無急診心動過緩的處理心動過緩：心率<60次/分有異常臨床表現(xiàn)●維持氣道通暢，必要時評估呼吸，給氧心電監(jiān)護（心律、血壓、氧飽和度）開放靜脈有心動過緩所致的低灌注癥狀或體征（意識障礙、進行性胸痛低血壓及其他休克征象）●準(zhǔn)備經(jīng)皮起搏；二型Ⅱo度或ⅢoAV阻滯●考慮阿托品0.5mgIV，等待起搏時用，可重復(fù)，如無效即起搏。●考慮腎上腺素（2-10μg/min）和多巴胺（2-10μg/kg/min）在等起搏時或起搏無效時用

如發(fā)生無脈搏驟停，則按無脈搏驟停流程尋找及治療病因：低容量、低氧、心包填塞、酸中毒、低（高）鉀、血栓（冠脈或肺）、低體溫等監(jiān)護與觀察●考慮經(jīng)靜脈起搏●治療有關(guān)病因●會診灌注適當(dāng)灌注差2020/11/1495急診心動過緩的處理心動過緩：心率<60次/分●維持氣道通暢2020/11/14962020/11/1496治療病因治療藥物治療阿托品異丙腎/腎上腺素糖皮質(zhì)激素起搏器2020/11/1497治療病因治療2020/11/1497房室傳導(dǎo)阻滯病因AMI、嚴(yán)重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性風(fēng)濕熱、先天性心臟病、心臟手術(shù)、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂2020/11/1498房室傳導(dǎo)阻滯病因2020/11/1498臨床表現(xiàn)第一度房室阻滯：患者通常無癥狀第二度房室阻滯：可引起心悸與心搏脫漏第三度房室阻滯：疲倦、乏力、暈眩、暈厥、心絞痛、心力衰竭等。因心率過慢，腦缺血可出現(xiàn)短暫性意識喪失，甚至抽搐?？砂l(fā)生Adams-stokes綜合征2020/11/1499臨床表現(xiàn)第一度房室阻滯：患者通常無癥狀2020/11/149Io：PR間期延長，第一心音強度減弱IIoI型：第一心音強度逐漸減弱并有心搏脫漏。IIoII型間歇性心搏脫漏，第一心音強度恒定IIIo：第一心音強度經(jīng)常變化，第二心音可正?；蚍闯７至选ｉg或聽到心房音及響亮第一心音(大炮音)。頸靜脈出現(xiàn)巨大a波2020/11/14100Io：PR間期延長，第一心音強度減弱2020/11/1410Io型每個沖動都傳至心室，但P-R間期延長超過0．20s（兒童需要按年齡折算）2020/11/14101Io型每個沖動都傳至心室，但P-R間期延長超過0．20s（IIoI型P-R間期逐漸延長，直至脫落一個QRS波群后，P-R間期縮短，繼之又延長，周而復(fù)始2020/11/14102IIoI型P-R間期逐漸延長，直至脫落一個QRS波群后，20Ⅱ°Ⅱ型P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常2020/11/14103Ⅱ°Ⅱ型P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常高度房室阻滯房室傳導(dǎo)比例超過3:1以上，常有逸搏發(fā)生2020/11/14104高度房室阻滯房室傳導(dǎo)比例超過3:1以上，常有逸搏發(fā)生2020特征：1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P波與QRS波群無固定時間關(guān)系(P-R間期不等)3.房率快于室率(P-P間期<R-R間期)4.QRS波群正常(提示心室起搏點在房室交界區(qū))Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯（交界性心律）2020/11/14105特征：Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯（交界性心律）2020/11/1410

一組由心率突然變化而引起急性腦缺血發(fā)作的臨床綜合征。該綜合征與體位變化無關(guān)，常由于心率突然嚴(yán)重過速或過緩引起暈厥。

多見于高度房室傳導(dǎo)阻滯、早搏后間歇太長、早搏太頻繁、竇性停搏、扭轉(zhuǎn)性室性心動過速及心室率很快的室上性心動過速等

阿斯氏綜合征2020/11/14106 一組由心率突然變化而引起急性腦缺血發(fā)作的臨床綜合征。該綜

心率慢者，應(yīng)促使心率加快，常應(yīng)用阿托品、異丙腎上腺素。

完全性或高度房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支阻滯、病態(tài)竇房結(jié)引起，則應(yīng)安裝人工起搏器

心率快者電擊復(fù)律，室上性或QRS寬大分不清為室性或室上性者選用胺碘酮或普羅帕酮。室速者，除扭轉(zhuǎn)性室速外，可首選利多卡因2020/11/14107 心率慢者，應(yīng)促使心率加快，常應(yīng)用阿托品、異丙腎上腺素。2

莫氏II傳導(dǎo)型阻滯及其以上傳導(dǎo)阻滯危險性大，需行心臟永久起搏器植入治療2020/11/14108莫氏II傳導(dǎo)型阻滯及其以上傳導(dǎo)阻滯危險性大心臟臨時起搏由心動過緩和/或短暫停搏引起的急性血流動力學(xué)改變均應(yīng)考慮安裝臨時起搏器，以及保護性治療兒童急診臨時經(jīng)靜脈起搏指征：1）心臟停搏、2）癥狀心動過緩(竇緩伴低血壓、Ⅱ°Ⅰ型伴低血壓，對阿托品無反應(yīng))、3）雙束支阻滯(BBB或RBBB伴LAHB/LPHB)、4）Ⅱ°Ⅱ型、5）新出現(xiàn)或年齡不確定雙束支阻滯伴Ⅰ°阻滯、6）Ⅱ°或Ⅲ°伴血流動力學(xué)改變或休息時暈厥、7）繼發(fā)于心動過緩室速、不穩(wěn)定逸搏心律，心室率持續(xù)少于45次，RR間期大于2秒，藥物治療無效、8）預(yù)防性或保護