合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物課件

合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物課件合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物課件合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物課件引言疼痛的定義國際疼痛學(xué)會(huì)（IASP）于1986年提出：疼痛是由實(shí)際的或潛在的組織損傷引起的一種不愉快的感覺和情感經(jīng)歷。爭議：生理和心理因素如果僅將疼痛定義為與組織損傷或潛在的組織損傷相關(guān)的經(jīng)歷，顯然忽略了疼痛的心理因素，可能會(huì)影響對(duì)一些患者疼痛的診斷和治療。2通過閱讀報(bào)刊，我們能增長見識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物課件合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物課件合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物課件引言疼痛的定義國際疼痛學(xué)會(huì)（IASP）于1986年提出：疼痛是由實(shí)際的或潛在的組織損傷引起的一種不愉快的感覺和情感經(jīng)歷。爭議：生理和心理因素

如果僅將疼痛定義為與組織損傷或潛在的組織損傷相關(guān)的經(jīng)歷，顯然忽略了疼痛的心理因素，可能會(huì)影響對(duì)一些患者疼痛的診斷和治療。2引言疼痛的定義2１９９９年在維也納召開的第九屆世界疼痛大會(huì)（ＩＡＳＰ）首次提出了“疼痛不僅僅是一種癥狀，也是一種疾病”的概念。世界衛(wèi)生組織（ＷＨＯ）也于２０００年提出“慢性疼痛是一類疾病”?，F(xiàn)已把疼痛稱為繼呼吸、脈搏、體溫和血壓之后的人類第５大生命指標(biāo)。3１９９９年在維也納召開的第九屆世界疼痛大會(huì)（ＩＡＳＰ）首次提疼痛治療現(xiàn)狀目前疼痛并沒有得到與時(shí)有效的控制，尤以亞洲國家嚴(yán)重，普遍存在阿片成癮恐懼癥。ＷＨＯ已經(jīng)聯(lián)合ＩＡＳＰ和國際麻醉劑控制委員會(huì)一起呼吁降低阿片成本，改善對(duì)醫(yī)用阿片類藥物過分控制的現(xiàn)狀。ＩＡＳＰ發(fā)起一個(gè)年度性的“世界鎮(zhèn)痛日”活動(dòng)，目的是使“免除疼痛”的理念深入人心，進(jìn)一步加深對(duì)“免除疼痛是基本人權(quán)”的認(rèn)識(shí)。但是實(shí)現(xiàn)全球疼痛治療有賴于多種措施的結(jié)合，教育、觀念、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、立法、放松國家對(duì)阿片藥物管制、國際合作。4疼痛治療現(xiàn)狀目前疼痛并沒有得到與時(shí)有效的控制，尤以亞洲國家鎮(zhèn)痛藥物的分類按作用機(jī)理阿片類非阿片類輔助用藥

5鎮(zhèn)痛藥物的分類按作用機(jī)理5

阿片類：弱阿片類：以可待因?yàn)榇?，還有右旋丙氧酚和羥考酮；強(qiáng)阿片類：以嗎啡為代表，常用的有口服嗎啡普通片和控釋片，以與丁丙諾菲、芬太尼、美散痛、度冷丁等。6阿片類：6非阿片類：①非甾體類抗炎藥：包括水楊酸類藥物（阿司匹林）和非水楊酸類藥物（布洛芬）；②撲熱息痛。輔助藥：①抗驚厥藥：酰胺咪嗪、丙戊酸等；②抗抑郁藥：阿米替林、丙咪嗪等；③抗焦慮藥：苯二氮雜卓類、安定、酚噻嗪類等；④皮質(zhì)類固醇類。7非阿片類：①非甾體類抗炎藥：包括水楊酸類藥物（阿司匹林）和非關(guān)于成癮性ＷＨＯ已經(jīng)不再使用“成癮性”這一術(shù)語，取而代之的是“藥物依賴性”，即“在生理以與行為上不同程度地將使用精神活性藥物（麻醉藥物）作為日常首要之需要，其特點(diǎn)是渴求獲得與使用這些藥物，并有長期尋求這些藥物的行為”。軀體依賴性和耐受性是阿片類鎮(zhèn)痛藥物治療中的正常生理反應(yīng)，不同于“藥物依賴性”。美國的有關(guān)法規(guī)規(guī)定：“在沒有其它有效的治療措施時(shí)，醫(yī)生可以給疼痛患者使用麻醉性藥物”。8關(guān)于成癮性ＷＨＯ已經(jīng)不再使用“成癮性”這一術(shù)語，取而代之的是使用方法與成癮性

事實(shí)上，規(guī)范化阿片類藥物致成癮的現(xiàn)象很少見。

原因：當(dāng)疼痛刺激沿著神經(jīng)通路上行的過程中，患者的體內(nèi)生成了特殊的阿片受體可與阿片類物質(zhì)結(jié)合，分散了進(jìn)入體內(nèi)的緩解疼痛的藥物。而沒有疼痛的個(gè)體內(nèi)由于不存在這些受體，進(jìn)入體內(nèi)的阿片類物質(zhì)可造成腦內(nèi)阿片類藥物濃度突然增高，增加了藥物成癮的可能。9使用方法與成癮性事實(shí)上，規(guī)范化阿片類藥物致成癮的現(xiàn)象很使用方法與成癮性成癮的發(fā)生率與給藥方式有關(guān)靜脈注射：藥物濃度突然增高，易導(dǎo)致成癮?？诜o藥：在慢性疼痛治療中應(yīng)多采用阿片類藥物的控釋制劑，藥物在胃腸道緩慢釋放，使血液中的活性物質(zhì)在一定程度上保持恒定。不亦成癮10使用方法與成癮性成癮的發(fā)生率與給藥方式有關(guān)10阿片類藥物11阿片類藥物11嗎啡【體內(nèi)過程】口服后易自胃腸道吸收，但首關(guān)消除明顯，生物利用度低，故常用注射給藥。皮下注射后30分鐘已有60%吸收。約1/3與血漿蛋白結(jié)合。未結(jié)合型嗎啡迅速分布于全身，僅有少量通過血腦屏障，但已足以發(fā)揮中樞性藥理作用。12嗎啡【體內(nèi)過程】口服后易自胃腸道吸收，但首關(guān)消除明顯，生【藥理作用】1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)

（1）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜嗎啡有強(qiáng)大選擇性鎮(zhèn)痛作用，但意識(shí)與其它感覺不受影響。嗎啡對(duì)各種疼痛都有效，而對(duì)持續(xù)性慢性鈍痛的效力大于間斷性銳痛。嗎啡還有明顯鎮(zhèn)靜作用；并能消除由疼痛所引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應(yīng)，因而顯著提高對(duì)疼痛的耐受力。13【藥理作用】1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)13（2）抑制呼吸

治療量嗎啡即可抑制呼吸，使呼吸頻率減慢；劑量增大，則抑制增強(qiáng)。急性中毒時(shí)呼吸頻率可減慢至3～4次/分。嗎啡可降低呼吸中樞對(duì)血液CO2張力的敏感性，同時(shí)，對(duì)橋腦內(nèi)呼吸調(diào)整中樞也有抑制作用。14（2）抑制呼吸14（3）鎮(zhèn)咳

嗎啡抑制咳嗽中樞，有鎮(zhèn)咳作用。（4）其它：嗎啡可縮瞳，針尖樣瞳孔為其中毒特征。15（3）鎮(zhèn)咳嗎啡抑制咳嗽中樞，有鎮(zhèn)咳作用。152．消化道嗎啡可止瀉與致便秘。其原因主要是嗎啡興奮胃腸平滑肌，提高其張力。甚至達(dá)到痙攣的程度。由于胃竇部與十二指腸上部張力提高，蠕動(dòng)受抑制，胃排空延遲；小腸與大腸平滑肌張力提高，使推進(jìn)性蠕動(dòng)減弱，食糜通過延緩；回盲瓣與肛門括約肌張力提高，腸內(nèi)容物通過受阻；治療量嗎啡引起膽道奧狄括約肌痙攣性收縮，使膽道排空受阻，膽囊內(nèi)壓力明顯提高，可導(dǎo)致上腹不適甚至膽絞痛。阿托品可部分緩解之。162．消化道嗎啡可止瀉與致便秘。其原因主要是嗎啡興奮胃腸平滑肌3．心血管系統(tǒng)嗎啡擴(kuò)張阻力血管與容量血管，引起體位性低血壓，其降壓作用是由于它使中樞交感張力降低，外周小動(dòng)脈擴(kuò)張所致。降壓作用可部分地被抗組胺藥所對(duì)抗，因而該作用部分地與嗎啡釋放組胺有關(guān)。嗎啡抑制呼吸，使體內(nèi)CO2蓄積，故致腦血管擴(kuò)張而顱內(nèi)壓增高。173．心血管系統(tǒng)嗎啡擴(kuò)張阻力血管與容量血管，引起體位性低血壓，4．治療量嗎啡能提高膀胱括約肌張力，導(dǎo)致尿潴留；5．還能促進(jìn)垂體后葉釋放抗利尿激素；6．大劑量嗎啡能收縮支氣管。184．治療量嗎啡能提高膀胱括約肌張力，導(dǎo)致尿潴留；18哌替啶

哌替啶為苯基哌啶衍生物，是臨床常用的人工合成鎮(zhèn)痛藥，其結(jié)構(gòu)雖與嗎啡不同，但它仍具有與嗎啡相同的基本結(jié)構(gòu)。19哌替啶哌替啶為苯基哌啶衍生物，是臨床常用的人工合成鎮(zhèn)痛藥口服易吸收，皮下或肌內(nèi)注射后吸收更迅速，起效更快，故臨床常用注射給藥。主要在肝代謝為哌替啶酸與去甲哌替啶，再以結(jié)合型或游離型自尿排出。去甲哌替啶有中樞興奮作用，中毒時(shí)發(fā)生驚厥可能與此有關(guān)。哌替啶血漿t1/2約3小時(shí)?！倔w內(nèi)過程】20口服易吸收，皮下或肌內(nèi)注射后吸收更迅速，起效更快，故臨床常用1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)與嗎啡相似。皮下或肌內(nèi)注射后10分鐘可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，但持續(xù)時(shí)間比嗎啡短，僅2～4小時(shí)。鎮(zhèn)痛效力弱于嗎啡，注射80～100mg哌替啶約相當(dāng)于10mg嗎啡的鎮(zhèn)痛效力。約10%～20%患者用藥后出現(xiàn)欣快。哌替啶與嗎啡在等效鎮(zhèn)痛劑量時(shí)，抑制呼吸的程度相等?！舅幚碜饔谩?11．中樞神經(jīng)系統(tǒng)與嗎啡相似。皮下或肌內(nèi)注射后10分鐘可產(chǎn)生2．平滑肌能中度提高胃腸道平滑肌與括約肌張力，減少推進(jìn)性蠕動(dòng)，但因作用時(shí)間短，故不引起便秘，也無止瀉作用。能引起膽道括約肌痙攣，提高膽道內(nèi)壓力，但比嗎啡弱。治療量對(duì)支氣管平滑肌無影響，大劑量則引起收縮。對(duì)妊娠末期子宮，不對(duì)抗催產(chǎn)素興奮子宮的作用，故不延緩產(chǎn)程。222．平滑肌能中度提高胃腸道平滑肌與括約肌張力，減少推進(jìn)性蠕3．心血管系統(tǒng)治療量可致體位性低血壓，原因同嗎啡。由于抑制呼吸，也能使體內(nèi)CO2蓄積，腦血管擴(kuò)張而致腦脊液壓力升高。233．心血管系統(tǒng)治療量可致體位性低血壓，原因同嗎啡。由于抑制芬太尼芬太尼鎮(zhèn)痛作用較嗎啡強(qiáng)100倍（治療量為嗎啡1/100），一次肌內(nèi)注射0.1mg，15分鐘起效，維持1～2小時(shí)。可用于各種劇痛。不良反應(yīng)有眩暈、惡心、嘔吐與膽道括約肌痙攣。大劑量產(chǎn)生明顯肌肉僵直。靜脈注射過速易抑制呼吸，成癮性小。

24芬太尼芬太尼鎮(zhèn)痛作用較嗎啡強(qiáng)100倍（治療量為嗎啡1/100美沙酮美沙酮有左旋體與右旋體。左旋體較右旋體效力強(qiáng)8～50倍。常用其消旋體。藥理作用性質(zhì)與嗎啡相似，但它口服與注射同樣有效（嗎啡口服利用率低）。其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度與持續(xù)時(shí)間與嗎啡相當(dāng)。耐受性與成癮性發(fā)生較慢，戒斷癥狀略輕，且易于治療。25美沙酮美沙酮有左旋體與右旋體。左旋體較右旋體效力強(qiáng)8～50倍二氫埃托啡二氫埃托啡為我國生產(chǎn)的強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥。為嗎啡受體激動(dòng)藥。其鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的12000倍。用量小，一次20～40μg。鎮(zhèn)痛作用短暫，僅2小時(shí)左右。小劑量間斷用藥不易產(chǎn)生耐受性而大劑量持續(xù)用藥則易出現(xiàn)耐受性。它也可成癮，但較嗎啡輕。常用于鎮(zhèn)痛或嗎啡類毒品成癮者的戒毒26二氫埃托啡二氫埃托啡為我國生產(chǎn)的強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥。為嗎啡受體激動(dòng)藥。三，非阿片類藥物

NSAIDs酮洛酸、酮洛芬、雙氯芬酸作用機(jī)理

外周：通過抑制環(huán)氧化酶（COX）Ⅰ和Ⅱ阻斷前列腺素的合成。

中樞：抑制脊髓水平前列腺素的合成調(diào)節(jié)中樞反應(yīng)的功能。27三，非阿片類藥物NSAIDs27作用特點(diǎn)腸道外NSAIDs具有傳統(tǒng)阿片類鎮(zhèn)痛藥相同的鎮(zhèn)痛作用，且不會(huì)出現(xiàn)阿片類相關(guān)的副作用

28作用特點(diǎn)28四，鎮(zhèn)痛藥物的合理使用29四，鎮(zhèn)痛藥物的合理使用29目前中國癌癥患者450萬，每年新發(fā)病人180萬，死于癌癥的人數(shù)高達(dá)140萬。六成以上伴有不同程度的疼痛，七成的晚期癌癥病人的疼痛難以忍受。國際著名疼痛專家、美國南加州疼痛治療中主任莫世湟教授稱，近年中國的臨床癌痛治療有所發(fā)展，引進(jìn)了很多新藥物和先進(jìn)儀器，但治療規(guī)范落后。由于傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)和實(shí)施方面的障礙，作為主要緩解疼痛的治療藥物——嗎啡，2005年在中國的消耗量僅為253公斤，人均消耗量只是發(fā)達(dá)國家的1/170。目前僅有41%腫瘤患者得到有效緩解，而晚期癌痛患者僅有25%得到有效緩解。30目前中國癌癥患者450萬，每年新發(fā)病人180萬，死于癌癥的人緩解病人的疼痛才是最重要的，中國必須走出嗎啡是鴉片類用藥的認(rèn)識(shí)誤區(qū)。目前，對(duì)“藥后成隱”的恐懼是癌痛治療的瓶頸，而患者習(xí)慣忍痛的心理等更是阻礙了癌痛治療發(fā)展的因素。擔(dān)心鎮(zhèn)痛用嗎啡上癮，是不必要的。有流行病學(xué)調(diào)查顯示，以鎮(zhèn)痛治療為目的的情況下，嗎啡成癮的實(shí)際發(fā)生率僅為一萬分之一左右，非常罕見的31緩解病人的疼痛才是最重要的，中國必須走出嗎啡是鴉片類用藥的認(rèn)WHO鎮(zhèn)痛治療指南強(qiáng)調(diào)，醫(yī)師應(yīng)遵循口服、按時(shí)、按三階梯這3個(gè)原則給患者用藥?？诜嚎诜盟帉?duì)患者生活狀態(tài)的影響最小，當(dāng)患者無法口服時(shí)，可首選皮下給藥方式。按時(shí)：癌痛是一種非暴發(fā)性的慢性疼痛，因此有規(guī)律地按時(shí)給藥非常重要。當(dāng)然，癌痛的程度是不斷變化的，如在基礎(chǔ)疼痛的基礎(chǔ)上發(fā)生暴發(fā)性疼痛，也應(yīng)額外給藥控制。32WHO鎮(zhèn)痛治療指南強(qiáng)調(diào)，醫(yī)師應(yīng)遵循口服、按時(shí)、按三階梯這3個(gè)按階梯：在用非類固醇類抗炎藥（NSAID）對(duì)輕度癌痛患者實(shí)施一階梯治療時(shí)，NSAID的用藥劑量不可能無限增加，且副作用很大。對(duì)晚期癌痛的患者在一階梯時(shí)即使用強(qiáng)阿片類藥物，可安全有效地緩解患者疼痛。在對(duì)中度疼痛患者實(shí)施二階梯治療時(shí)，使用弱阿片類藥物的療效不遜于嗎啡，且用藥相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率較低。33按階梯：在用非類固醇類抗炎藥（NSAID）對(duì)輕度癌痛患者實(shí)施嗎啡則仍為對(duì)重度癌痛患者實(shí)施三階梯治療時(shí)的金標(biāo)準(zhǔn)用藥。有些藥物可作為嗎啡的替代品在三階梯中應(yīng)用，這些藥物包括：羥考酮、芬太尼、美沙酮和氫嗎啡酮等。因患者對(duì)阿片類藥物的反應(yīng)各不相同，在三階梯治療中，可輪替使用阿片類藥物以提高鎮(zhèn)痛療效，減小副作用。通常的做法是用羥考酮或美沙酮等藥物替代嗎啡。34嗎啡則仍為對(duì)重度癌痛患者實(shí)施三階梯治療時(shí)的金標(biāo)準(zhǔn)用藥。WHO癌痛診療指南在發(fā)布20年后的今天還適用嗎？答案是肯定的，因?yàn)樵撝改系淖饔靡驯欢囗?xiàng)大型試驗(yàn)反復(fù)論證。希望更多的醫(yī)師能按WHO指南的三階梯治療原則，使更多癌痛患者得到更規(guī)范、有效的治療。

35WHO癌痛診療指南在發(fā)布20年后的今天還適用嗎？答案是肯定的抑郁癥的治療抑郁癥（或稱身心疾病）是一種常見病癥，廿世紀(jì)末國際抑郁癥會(huì)議（倫敦）發(fā)出警告："在今后20年內(nèi)抑郁癥將對(duì)各國衛(wèi)生保健造成巨大負(fù)擔(dān)，且將超過癌癥，成為僅此于心臟病的世界第二大疾病。"36抑郁癥的治療抑郁癥（或稱身心疾?。┦且环N常見病癥，廿世紀(jì)末國1、興趣減退甚至喪失：諸如對(duì)日常工作、生活享受、天倫之樂、業(yè)余愛好等。

2、無望感：覺得一切糟糕、前途暗淡、一切毫無希望。

3、無助感：認(rèn)為醫(yī)師愛莫能助，感到度日如年、孤寂、與人有疏遠(yuǎn)感。

4、自我評(píng)論下降："大不如前"、"什么也干不了"。

5、生活沒意義，生不如死、有自殺念頭。（一）心情低落：371、興趣減退甚至喪失：諸如對(duì)日常工作、生活享受、天倫之樂、業(yè)1、早醒、為該癥主要特征；

2、晝重夜輕；

3、食欲減退與體重減退；

4、性欲缺乏；

5、軀體癥狀，胃腸癥狀多見，慢性疼痛：胃痛、頭痛、肢體痛、麻木、心悸、腸悶、出汗等植物神經(jīng)癥狀。（二）生物學(xué)癥狀（軀體癥狀）381、早醒、為該癥主要特征；

2、晝重夜輕；

3、食欲

1、心理治療2、藥物治療

抗焦慮藥（苯二氮草類）：啊普唑侖、羅拉、地西泮、釘螺環(huán)酮、奈普洛爾等。

抗抑郁藥（三環(huán)類藥）：啊米替林、多慮平、帕羅西汀、氟西汀。

選擇性5-HT再攝取抑制劑：舍曲林。

（三）治療391、心理治療（三）治療39強(qiáng)阿片類藥物治療慢性非癌痛使用指南

羅愛倫、蔡志基、李樹人、許建國、黃宇光等40強(qiáng)阿片類藥物治療慢性非癌痛使用指南羅愛倫、蔡志基、李樹人、

既往將慢性疼痛定義為：病人無明確組織損傷，但出現(xiàn)持續(xù)6個(gè)月以上的疼痛。目前醫(yī)學(xué)界將慢性疼痛定義為：慢性疼痛導(dǎo)致病人抑郁和焦慮，造成身心極大傷害，并嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。慢性非癌性疼痛是十分普遍的現(xiàn)象，需要醫(yī)治。慢性疼痛的定義：41

既往將慢性疼痛定義為：病人無明確組織損傷，但出現(xiàn)持續(xù)6個(gè)發(fā)病率高：據(jù)統(tǒng)計(jì)全球約2億3千萬患者、先進(jìn)國家約占30%。危害嚴(yán)重：減少社會(huì)活動(dòng)、收入減少、醫(yī)藥費(fèi)開支無止境，承受經(jīng)濟(jì)、心理打擊。疼痛程度不亞于癌痛。慢性非癌性疼痛

（non-maligmantchronicpain或CPS）42發(fā)病率高：據(jù)統(tǒng)計(jì)全球約2億3千萬患者、先進(jìn)國家約占30%。慢性非癌痛處理的原則和方法

43慢性非癌痛處理的原則和方法

43

慢性非癌痛治療的目的：緩解疼痛和改善功能狀態(tài)。功能狀態(tài)包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)和家庭社會(huì)關(guān)系等。有效的疼痛治療包含多種形式的綜合治療，其中藥物治療是重要的組成部分。應(yīng)將“病人能否重返工作崗位，能否恢復(fù)正常生活"作為判定疼痛治療是否有效的客觀指標(biāo)。

基本原則44慢性非癌痛治療的目的：緩解疼痛和改善功能狀態(tài)。功能狀態(tài)包藥物治療：WHO用于癌痛治療的三階梯鎮(zhèn)痛原則同樣適用于慢性非癌痛鎮(zhèn)痛治療。WHO強(qiáng)調(diào)：慢性非癌痛治療應(yīng)采取藥物和非藥物結(jié)合的綜合治療方法。非藥物性治療：慢性非癌痛的非藥物治療包括：理療、針灸和心理治療等。

45藥物治療：WHO用于癌痛治療的三階梯鎮(zhèn)痛原則同樣適用于慢性非強(qiáng)阿片類藥物

在慢性非癌痛治療中的指導(dǎo)原則

1.在其它常用的臨床鎮(zhèn)痛方法無效時(shí)，就可考慮采用強(qiáng)阿片類藥物治療；

2.病人年齡大于40歲，疼痛病史超過4周(艾滋病人、截癱病人疼痛治療不受此項(xiàng)年齡與疼痛病史的限制)；

3.中度到重度的慢性疼痛(VAS評(píng)分≥5分)；

4.慢性非癌痛診斷明確的病人(暫限定于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛；骨、關(guān)節(jié)疼痛；腰背痛；神經(jīng)、血管性疼痛；神經(jīng)源性疼痛)；

46強(qiáng)阿片類藥物

在慢性非癌痛治療中的指導(dǎo)原則1.在其它

5.病人沒有阿片類藥物濫用史。

6.采用強(qiáng)阿片類藥物治療時(shí)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)慎重選擇對(duì)疼痛病人有效的用藥處方，并進(jìn)行藥物劑量滴定和治療方案的調(diào)整。

7.必須僅由一位被授權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)開處方。該醫(yī)師必須充分了解病情，與病人建立長期的治療關(guān)系。

8.在使用強(qiáng)阿片類藥物之前，病人和醫(yī)師必須對(duì)治療方案和預(yù)期效果達(dá)成共識(shí)。

9.病人必須簽署知情同意書。475.病人沒有阿片類藥物濫用史。

6.采用強(qiáng)阿片類藥物10.按照三階梯止痛療法中按時(shí)給藥的原則，鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)連續(xù)給予，強(qiáng)調(diào)功能改善并達(dá)到充分緩解疼痛的目的；

11.開始治療后，病人應(yīng)至少每周就診一次，以便調(diào)整處方。當(dāng)治療狀況穩(wěn)定后，可以減少就醫(yī)次數(shù)。經(jīng)治醫(yī)師要定期隨訪病人，開始時(shí)應(yīng)較頻繁(如每周一次)，以后可以每月一次。每次隨訪都要評(píng)估和記錄鎮(zhèn)痛效果、功能改善情況、用藥與伴隨用藥和副反應(yīng)。

4810.按照三階梯止痛療法中按時(shí)給藥的原則，鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)連

12.每次就醫(yī)時(shí)應(yīng)注意評(píng)估的指標(biāo)包括：(1)鎮(zhèn)痛效果(VAS評(píng)分)；(2)功能狀態(tài)(身體和精神)；(3)與強(qiáng)阿片類藥物相關(guān)的副作用；

13.當(dāng)疼痛加劇，加大用藥劑量不能緩解時(shí)，可考慮住院治療，以便密切觀察加大藥物劑量后的反應(yīng)，并進(jìn)行劑量調(diào)整。

14.如果較小劑量強(qiáng)阿片類藥物未能達(dá)到充分緩解疼痛，同時(shí)病人不能耐受，則應(yīng)考慮停止使用強(qiáng)阿片類藥物；4912.每次就醫(yī)時(shí)應(yīng)注意評(píng)估的指標(biāo)包括：(1)鎮(zhèn)痛效果(

15.強(qiáng)阿片類藥物用于慢性非癌痛治療，如疼痛已經(jīng)緩解，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入二階梯用藥，強(qiáng)阿片類藥物連續(xù)使用時(shí)間暫定不超過8周。

16.疼痛治療旨在緩解病人軀體和精神上的痛苦，必要時(shí)，應(yīng)采取綜合治療措施。

17.應(yīng)建立醫(yī)院保管的病歷，記錄治療過程中不同時(shí)期的鎮(zhèn)痛效果、功能狀態(tài)、副作用與異常行為。

18.若發(fā)現(xiàn)病人同時(shí)找兩位以上醫(yī)師開藥、用藥量劇增或有其他異常行為，應(yīng)停藥。

5015.強(qiáng)阿片類藥物用于慢性非癌痛治療，如疼痛已經(jīng)緩解多瑞吉使用方法和注意事項(xiàng)

(1).多瑞吉是經(jīng)皮芬太尼控釋給藥系統(tǒng)，是強(qiáng)效阿片類藥物；(2).多瑞吉對(duì)于在慢性疼痛病人可獲得穩(wěn)定的全身鎮(zhèn)痛效果，極少發(fā)生精神依賴，副作用較輕，但仍可能發(fā)生強(qiáng)阿片類藥物相關(guān)的副作用，尤其在首次使用貼劑的病人，應(yīng)仔細(xì)觀察其療效和副作用；(3).一貼作用持續(xù)72小時(shí)，依劑量不同有四種規(guī)格貼劑：25μg/h，50μg/h，75μg/h，100μg/h；起始劑量為25μg/h；(4).貼劑用于干燥、無破損、無炎癥、體毛少的軀干和四肢內(nèi)側(cè)皮膚。

(5).多瑞吉起效一般需要6-12小時(shí)，在此期間，醫(yī)師可以采用其他即釋鎮(zhèn)痛藥物治療；51多瑞吉使用方法和注意事項(xiàng)(1).多瑞吉是經(jīng)皮芬太尼控釋給藥

(6).72小時(shí)后更換貼片時(shí)應(yīng)更換貼劑部位；

(7).貼劑使用方法不當(dāng)，例如不平、翹起，或皮膚過敏可導(dǎo)致效果不佳；

(8).出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)的病人，在除去多瑞吉后，還應(yīng)嚴(yán)密觀察24小時(shí)以上，因?yàn)榉姨岬难帩舛仁侵饾u下降的，在17小時(shí)(范圍13-22小時(shí))后下降約50%；

(9).多瑞吉應(yīng)放置于兒童無法拿到的地方；

(10).在多瑞吉用藥期間應(yīng)避免飲酒或使用單胺氧化酶抑制劑(MAOI)；

(11).下列為不宜使用多瑞吉鎮(zhèn)痛的病例：①已知對(duì)芬太尼等阿片類藥物過敏的病人；②皮膚疾患影響多瑞吉吸收者；③神志不清或病人與其家屬拒絕使用者；④病人處于妊娠或哺乳期；⑤疾病已經(jīng)時(shí)刻危與病人生命者。52(6).72小時(shí)后更換貼片時(shí)應(yīng)更換貼劑部位；

(7)特殊人群的使用問題

(1).慢性肺疾患的病人：在慢性阻塞性或其它肺疾患的病人，阿片類藥物均可能引起呼吸抑制。因此，使用多瑞吉時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察。

(2).顱內(nèi)高壓的病人：對(duì)有顱內(nèi)高壓、意識(shí)障礙的病人，使用多瑞吉應(yīng)特別謹(jǐn)慎。

(3).心臟病的病人：芬太尼偶可引起心率減慢，因此給緩慢型心律失常的病人使用多瑞吉要注意觀察。

(4).肝膽疾患的病人：芬太尼主要在肝臟代謝，膽道排泄，因此肝膽疾患病人會(huì)使它清除減慢，應(yīng)適當(dāng)減少劑量。

(5).腎病的病人：不足10%的芬太尼以原型從腎排出；在腎功能不全的病人使用多瑞吉時(shí)要適當(dāng)減少劑量。

53特殊人群的使用問題(1).慢性肺疾患的病人：在慢(6).發(fā)熱的病人：發(fā)熱的病人，藥物的吸收將加快，因此，對(duì)發(fā)熱病人要注意多瑞吉的副反應(yīng)，必要時(shí)要調(diào)整劑量