圍手術(shù)期護(hù)理-術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備的要點(diǎn)

圍手術(shù)期護(hù)理-術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備的要點(diǎn)圍手術(shù)期護(hù)理-術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備的要點(diǎn)圍手術(shù)期護(hù)理-術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備的要點(diǎn)圍手術(shù)期護(hù)理-術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備的要點(diǎn)圍手術(shù)期護(hù)理-術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)圍手術(shù)期概念

圍手術(shù)期（Perioperativeperiod)從病人決定接受手術(shù)治療開(kāi)始到病人術(shù)后痊愈出院的整個(gè)時(shí)期，分為手術(shù)前、中、后期三個(gè)階段。2圍手術(shù)期概念2內(nèi)容一、術(shù)前護(hù)理二、術(shù)后護(hù)理三、術(shù)后并發(fā)癥的防治和護(hù)理3內(nèi)容一、術(shù)前護(hù)理3一、術(shù)前護(hù)理

目的：在全面評(píng)估的基礎(chǔ)上，做好必需的術(shù)前準(zhǔn)備，糾正病人存在的生理、心理問(wèn)題，提高病人對(duì)手術(shù)的耐受力，使手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。方法：護(hù)理評(píng)估→護(hù)理診斷→護(hù)理措施→護(hù)理評(píng)價(jià)4一、術(shù)前護(hù)理目的：41.術(shù)前護(hù)理評(píng)估健康史身心狀況51.術(shù)前護(hù)理評(píng)估5

身心狀況生理狀況年齡營(yíng)養(yǎng)狀況體液平衡狀況感染情況各系統(tǒng)狀況心理社會(huì)狀況心理狀況家庭社會(huì)狀況6身心狀況生理狀況年齡營(yíng)養(yǎng)狀況體液平衡狀況感染情況各系各系統(tǒng)狀況和高危因素

心血管系統(tǒng)----高血壓、冠心病、心肌梗死呼吸系統(tǒng)----肺部疾患、吸煙史、肺功能泌尿系統(tǒng)----尿路感染、腎臟疾病、腎功能、前列腺血液系統(tǒng)----貧血、出血、凝血功能神經(jīng)系統(tǒng)----顱內(nèi)壓增高、意識(shí)情況消化系統(tǒng)----肝臟及胃腸道情況內(nèi)分泌系統(tǒng)----血糖其它----水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂7各系統(tǒng)狀況和高危因素

心血管系統(tǒng)----高血壓、冠心病、心肌心血管系統(tǒng)的術(shù)前評(píng)估圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率為1％，因心血管疾病導(dǎo)致的病死率為0.3％。危險(xiǎn)高峰通常在圍術(shù)期72小時(shí)內(nèi),大多數(shù)心肌梗死病人被檢測(cè)是在24小時(shí)內(nèi)。8心血管系統(tǒng)的術(shù)前評(píng)估圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率為1％，因心血管疾99我們?nèi)绾文茴A(yù)測(cè)圍手術(shù)期心臟危險(xiǎn)?Goldman:在非心臟手術(shù)中心臟多因素風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，1977Detsky:患者接受非心臟手術(shù)預(yù)測(cè)心臟并發(fā)癥,1986,修改了Goldman并具體化.Lee’s心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù),1999:修改Goldman并認(rèn)為最全面ASA分級(jí),1974:較常用ACC/AHA指南,1996,2002,2007,200910我們?nèi)绾文茴A(yù)測(cè)圍手術(shù)期心臟危險(xiǎn)?Goldman:在非心臟手術(shù)Goldman心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（Goldman'sindexofcardiacrisk）是由Goldman等人于1977年提出的，用于評(píng)估40歲以上患者的圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，包括9項(xiàng)指標(biāo)：1、收縮期第二心音奔馬律或高靜脈壓：11分2、近6個(gè)月內(nèi)的心肌梗死：10分3、心電圖任何導(dǎo)聯(lián)上>5次/分鐘室性期前收縮：7分4、非竇性節(jié)律或最后一次心電圖上出現(xiàn)房性期前收縮：7分5、年齡>70歲：5分6、急診手術(shù)：4分7、胸腔、腹腔或主動(dòng)脈手術(shù)：3分8、顯著的主動(dòng)脈狹窄：3分9、健康情況差：3分評(píng)分為0-5分，上述危險(xiǎn)性<1%；6-12分，危險(xiǎn)性為7%；13-25分，危險(xiǎn)性為13%（死亡率2%）；﹥26分時(shí)，危險(xiǎn)性為78%（死亡率56%）。11Goldman心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（Goldman'sindex美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）于麻醉前根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分類(lèi)，共將病人分為六級(jí)。ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是：第一級(jí)：體格健康，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好，各器官功能正常。圍手術(shù)期死亡率0.06%-0.08%；第二級(jí)：除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全。圍手術(shù)期死亡率0.27%0.40%；第三級(jí)：并存病情嚴(yán)重，體力活動(dòng)受限，但尚能應(yīng)付日常活動(dòng)。圍手術(shù)期死亡率1.82%-4.30%；第四級(jí)：并存病嚴(yán)重，喪失日?；顒?dòng)能力，經(jīng)常面臨生命威脅。圍手術(shù)期死亡率7.80%-23.0%；第五級(jí)：無(wú)論手術(shù)及否，生命難以維持24小時(shí)的瀕死病人。圍手術(shù)期死亡率9.40%-50.7%；第六級(jí)：確證為腦死亡，其器官擬用于器官移植手術(shù)。DrippsRDetal.JAMA,178;261-66,196112美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）于麻醉前根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對(duì)手術(shù)危

一、二級(jí)病人麻醉和手術(shù)耐受力良好，麻醉經(jīng)過(guò)平穩(wěn)。三級(jí)病人麻醉有一定危險(xiǎn)，麻醉前準(zhǔn)備要充分，對(duì)麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施，積極預(yù)防。四級(jí)病人麻醉危險(xiǎn)性極大，即使術(shù)前準(zhǔn)備充分，圍手術(shù)期死亡率仍很高。五級(jí)為瀕死病人，麻醉和手術(shù)都異常危險(xiǎn)，不宜行擇期手術(shù)。13一、二級(jí)病人麻醉和手術(shù)耐受力良好，麻醉經(jīng)過(guò)平穩(wěn)。三級(jí)紐約心臟病協(xié)會(huì)四級(jí)分類(lèi)法及手術(shù)耐受性評(píng)估

心功能臨床表現(xiàn)心功能及耐受力Ⅰ級(jí)體力活動(dòng)完全不受限。無(wú)癥狀，日常活動(dòng)不引起疲乏、心悸和呼吸困難心功能正常Ⅱ級(jí)日常體力活動(dòng)輕度受限?？沙霈F(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛，休息時(shí)無(wú)癥狀心功能較差。處理恰當(dāng)，耐受力仍好Ⅲ級(jí)體力活動(dòng)顯著受限。輕度活動(dòng)即出現(xiàn)臨床癥狀，必須靜坐或臥床休息心功能不全。手術(shù)前準(zhǔn)應(yīng)備充分

Ⅳ級(jí)靜坐或臥床時(shí)即可出現(xiàn)心功能不全的癥狀或心絞痛綜合征，任何輕微活動(dòng)都可使癥狀加重心功能衰竭。耐受力極差，擇期手術(shù)必須推遲14紐約心臟病協(xié)會(huì)四級(jí)分類(lèi)法及手術(shù)耐受性評(píng)估

14術(shù)前肺功能評(píng)估的目的判斷患者呼吸系統(tǒng)的基本狀態(tài)。預(yù)測(cè)術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（PPC）發(fā)生的可能性。制訂圍術(shù)期改善呼吸功能的治療計(jì)劃。15術(shù)前肺功能評(píng)估的目的判斷患者呼吸系統(tǒng)的基本狀態(tài)。15一般手術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性

低中高PaCO2(mmHg)45~5050~55>55PaO2(mmHg)60~7050~60<50MVV%預(yù)計(jì)值50~7533~50<33FEV1/FVC%>7050~70<50FEV1(L)1.0~1.50.5~1.0<0.5VC(L)1.5~2.01.0~1.5<1.0進(jìn)行上腹部或開(kāi)胸手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性較大.16一般手術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性肺功能測(cè)定對(duì)腹部手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

及術(shù)后并發(fā)癥的評(píng)估作用Ferguson提出對(duì)以下病人必須進(jìn)行術(shù)前肺功能評(píng)估：胸部手術(shù)，上腹部手術(shù)，有大量吸煙史和咳嗽病史，肥胖，年齡大于70歲，有呼吸系統(tǒng)疾病。17肺功能測(cè)定對(duì)腹部手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

及術(shù)后并發(fā)癥的評(píng)估作用Fergus腹部手術(shù)高危病人的肺功能狀態(tài)

肺功能高危病人通氣呼吸頻率>25次/minFEV1<2.0LMVV%<55%氣體交換PaO2mmHg<60mmHgPaCO2mmHg>45mmHg18腹部手術(shù)高危病人的肺功能狀態(tài)肺功能腹部手術(shù)高危病人的肺功能狀態(tài)

肺功能高危病人心肺儲(chǔ)備登樓試驗(yàn)一次<三層負(fù)荷后血?dú)釩O2PaCO2>45mmHg19腹部手術(shù)高危病人的肺功能狀態(tài)肺功能腹部手術(shù)術(shù)后可能需延長(zhǎng)支持呼吸時(shí)間或難以脫離呼吸機(jī)FEV1%<50%FEV1/FVC<50%MVV%<50%20腹部手術(shù)術(shù)后可能需延長(zhǎng)支持呼吸時(shí)間或難以脫離呼吸機(jī)20最大通氣量（MVV）分析手術(shù)的危險(xiǎn)性21最大通氣量（MVV）分析手術(shù)的危險(xiǎn)性21一氧化碳彌散量（DLCO）

分析手術(shù)的危險(xiǎn)性DLCO可反映患者肺組織結(jié)構(gòu)及功能的改變情況，是反映肺臟氣體交換能力的重要指標(biāo)。22一氧化碳彌散量（DLCO）

分析手術(shù)的危險(xiǎn)性DLCO可反映患術(shù)前有以下指征需暫緩手術(shù)：

急性呼吸系統(tǒng)感染期肺部聽(tīng)診聞及哮鳴音近期痰量增多或性狀改變呼吸困難在安靜時(shí)或輕微活動(dòng)時(shí)即發(fā)生肺動(dòng)脈高壓長(zhǎng)期全身應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇23術(shù)前有以下指征需暫緩手術(shù)：

急性呼吸系統(tǒng)感染期23術(shù)前肝功能評(píng)估1954年Child首先提出肝功能分級(jí)的概念在此基礎(chǔ)上，Child-Turcotte于1964年提出Child-Turcotte分級(jí)，即通常所稱(chēng)的Child分級(jí)。1973年，Pugh提出Child-Pugh肝功能分級(jí)24術(shù)前肝功能評(píng)估1954年Child首先提出肝功能分級(jí)的概念2525Child-Pugh肝功能分級(jí)A級(jí)(5-6分)病人經(jīng)一般準(zhǔn)備后即可手術(shù)；B級(jí)(7-9分)病人應(yīng)于術(shù)前作好充分準(zhǔn)備，改善病人情況后再手術(shù)；C級(jí)（≥10分）病人術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的可能性很大,通常應(yīng)禁忌手術(shù)。26Child-Pugh肝功能分級(jí)A級(jí)(5-6分)病人經(jīng)一般準(zhǔn)備肝功能異常的無(wú)癥狀肝病病人

及顯性肝病病人的術(shù)前評(píng)估

無(wú)癥狀肝?。翰∪藷o(wú)明顯臨床癥狀，術(shù)前檢查卻顯示一項(xiàng)或幾項(xiàng)肝功能異常，如何評(píng)估？27肝功能異常的無(wú)癥狀肝病病人

及顯性肝病病人的術(shù)前評(píng)估無(wú)

根據(jù)可能引起ALT異常的原因，逐一排查。如果ALT>正常3倍以上，或AST/ALT<1，有可能是急性病毒性肝炎。如果ALT高于正常3倍以上，延期手術(shù)和重復(fù)相關(guān)檢查。擇期手術(shù)應(yīng)取消。急性無(wú)黃疸肝炎，手術(shù)死亡率高，除非急癥，不宜手術(shù)。28根據(jù)可能引起ALT異常的原因，逐一排查。28

顯性肝病病人圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估很難十分精確。肝汁淤積性肝病病人，圍術(shù)期可能發(fā)生嚴(yán)重循環(huán)不穩(wěn)定。慢性活動(dòng)性肝炎或肝炎肝硬化，圍術(shù)期在護(hù)肝治療下，可行急癥，擇期手術(shù)。29顯性肝病病人圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估很難十分精確。29術(shù)前腎功能評(píng)估目前臨床廣泛應(yīng)用的肌酐(SCr)檢測(cè)方法雖簡(jiǎn)便易行，但SCr易受年齡、性別、種族、肌肉量、飲食中肉類(lèi)攝入量等的影響。另外，由于腎臟強(qiáng)大的代償能力，在腎臟早期或輕度損害時(shí)，血SCr可以表現(xiàn)為正常。實(shí)際上，臨床上常規(guī)腎功能檢查正常者而已經(jīng)存在儲(chǔ)備功能減退的現(xiàn)象，并非少見(jiàn)。30術(shù)前腎功能評(píng)估目前臨床廣泛應(yīng)用的肌酐(SCr)檢測(cè)方法雖簡(jiǎn)病人無(wú)明顯肥胖，血SCr超過(guò)100μmol/L，提示可能存在儲(chǔ)備功能不足進(jìn)一步檢查：24小時(shí)內(nèi)生肌酐清除率更敏感檢查：腎圖腎臟負(fù)荷試驗(yàn)：不常規(guī)推薦31病人無(wú)明顯肥胖，血SCr超過(guò)100μmol/L，提示可能

腎功能損害程度分級(jí)

正常組輕度損害中度損害重度損害24小時(shí)內(nèi)生肌酐清除率（ml/min）80-10051-8021-50<20血尿素氮（mmol/L）1.79-7.147.5-14.2814.6-2525.35-35.732腎功能損害程度分級(jí)32輕度腎功能不全：無(wú)需特殊治療。中度腎功能不全：術(shù)前要補(bǔ)液，防止血容量不足，并避免使用腎毒性藥物。重度腎功能不全：則應(yīng)結(jié)合中心靜脈壓和尿量行控制性輸液。33輕度腎功能不全：無(wú)需特殊治療。33其他系統(tǒng)評(píng)估血液系統(tǒng)：貧血--HB:70g/L.

低蛋白--30g/L.內(nèi)分泌系統(tǒng)：血糖--5.6～11.2mmol/L。34其他系統(tǒng)評(píng)估血液系統(tǒng)：貧血--HB:70g/L.34評(píng)估結(jié)果：病人對(duì)手術(shù)的耐受力耐受不良全身情況好、無(wú)重要內(nèi)臟器官功能損害、全身影響小、手術(shù)安全性較大全身情況不良、重要內(nèi)臟器官功能損害較嚴(yán)重、全身影響程度廣泛、手術(shù)安全性小耐受良好35評(píng)估結(jié)果：病人對(duì)手術(shù)的耐受力耐受不良全身情況好、無(wú)重要內(nèi)臟器361、皮膚準(zhǔn)備

皮膚準(zhǔn)備是預(yù)防切口感染的重要環(huán)節(jié)。皮膚準(zhǔn)

備的重點(diǎn)是清潔手術(shù)區(qū)域皮膚。備皮時(shí)間是手術(shù)前1天？還是手術(shù)當(dāng)天？手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備36361、皮膚準(zhǔn)備手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備36美國(guó)圍手術(shù)期注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（AssociationofPerioperativeRegisteredNurses,AORN）對(duì)備皮給出了以下操作性建議：1.備皮需在手術(shù)當(dāng)天進(jìn)行，而且備皮過(guò)程的執(zhí)行應(yīng)在手術(shù)室之外；2.只應(yīng)對(duì)妨礙手術(shù)進(jìn)行的毛發(fā)部位進(jìn)行備皮；3.應(yīng)使用備皮器進(jìn)行備皮，備皮器可以是一次性使用的電動(dòng)/電池備皮器，也可以是重復(fù)使用的備皮器，前提是備皮器的可重復(fù)使用的備皮器頭應(yīng)消毒后才可以在下一位病人身上使用。37美國(guó)圍手術(shù)期注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（AssociationofPe

實(shí)用護(hù)理雜志《術(shù)前不同時(shí)間備皮對(duì)切口感染有無(wú)差異的臨床觀察》被引用47次。結(jié)論：術(shù)前2h內(nèi)備皮者切口感染率遠(yuǎn)低于術(shù)前1天備皮者。38實(shí)用護(hù)理雜志《術(shù)前不同時(shí)間備皮對(duì)切口感染有無(wú)差異的臨床.頸部手術(shù)自下唇至兩乳頭連線(xiàn)，兩側(cè)至斜方肌前緣腹部手術(shù)上腹部：自乳頭平線(xiàn)至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)到腋后線(xiàn)。下腹部：劍突至大腿上1/3的前、內(nèi)側(cè)，外陰。兩側(cè)至腋后線(xiàn)39.頸部手術(shù)自下唇至兩乳頭連線(xiàn)，兩側(cè)至斜方肌前緣腹部手術(shù)上腹部.腹股溝和陰囊部手術(shù)自臍平至大腿上1/3前內(nèi)側(cè)，兩側(cè)到髂嵴，包括外陰部會(huì)陰部及肛門(mén)手術(shù)上自髂前上棘，下到大腿上1/3，包括會(huì)陰及臀部。40.腹股溝和陰囊部手術(shù)自臍平至大腿上1/3前內(nèi)側(cè)，兩側(cè)到髂嵴，412、胃腸道準(zhǔn)備（1）飲食：胃腸道手術(shù)前病人術(shù)前1-3日開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食；從手術(shù)前8-12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲。（2）置胃管或洗胃：胃腸道手術(shù)病人術(shù)前常規(guī)放置胃管。幽門(mén)梗阻病人術(shù)前3日每晚以生理鹽水洗胃，排空胃內(nèi)潴留物，減輕胃粘膜充血水腫。手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備41412、胃腸道準(zhǔn)備手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備4142

（3）灌腸：術(shù)前晚常規(guī)用0.1%-0.2%肥皂水灌腸一次。直腸、結(jié)腸手術(shù)病人術(shù)前須口服腸道抑菌藥，以減少術(shù)后感染，術(shù)前3天開(kāi)始服緩瀉劑，每晚用0.1%-0.2%肥皂水灌腸一次，術(shù)前晚清潔灌腸，并觀察灌腸效果，應(yīng)灌洗至流出液中無(wú)糞便為止。4242（3）灌腸：術(shù)前晚常規(guī)用0.1%-0.2%肥皂水灌433、呼吸道準(zhǔn)備術(shù)前合并肺部感染者予積極抗感染處理，待炎癥控制再行手術(shù)治療；合并肺功能通氣障礙患者，行吹氣球訓(xùn)練，鍛煉肺功能；術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行咳嗽、咳痰訓(xùn)練及呼吸鍛煉，痰多患者予氨溴索化痰處理；術(shù)前兩周禁煙。43433、呼吸道準(zhǔn)備43關(guān)于術(shù)前戒煙既往：越早越好，至少應(yīng)禁煙2周?，F(xiàn)在:只有戒煙6-8周以上，術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥才顯著降低。44444、心血管系統(tǒng)準(zhǔn)備高血壓患者血壓控制在160/100mmHg以下；嚴(yán)重心律失常病人，用藥物治療盡可能使心率恢復(fù)正常方能手術(shù)。急性心肌梗死病人6個(gè)月內(nèi)不實(shí)行擇期手術(shù)，6個(gè)月以上，只要沒(méi)有心絞痛發(fā)作，在監(jiān)護(hù)條件下可施行手術(shù)。心力衰竭病人，心力衰竭控制3-4周后，再施行手術(shù)。454、心血管系統(tǒng)準(zhǔn)備455、內(nèi)分泌系統(tǒng)準(zhǔn)備術(shù)前口服降糖藥病人，應(yīng)予術(shù)前1天改用正規(guī)胰島素控制血糖；對(duì)使用中長(zhǎng)效胰島素病人，最好及術(shù)前1～3天改用正規(guī)胰島素，以免術(shù)中發(fā)生低血糖。465、內(nèi)分泌系統(tǒng)準(zhǔn)備466、血液系統(tǒng)準(zhǔn)備術(shù)前7天停用阿司匹林；術(shù)前10天停用抗血小板藥物；血小板＜5x109/L，建議輸血小板；大手術(shù)血小板﹥7.5x109/L。476、血液系統(tǒng)準(zhǔn)備477、飲食和休息8、適應(yīng)性訓(xùn)練9、術(shù)晨護(hù)理487、飲食和休息48手術(shù)日晨的護(hù)理：

1、測(cè)T、P、R、BP2、按手術(shù)需要置胃管，導(dǎo)尿管。

3、取下假牙、假發(fā)、眼鏡、發(fā)夾、手表、首飾等。

4、遵醫(yī)囑術(shù)前用藥。

5、按手術(shù)需要將X線(xiàn)、CT等攝片，術(shù)中特殊用藥隨病人一同帶入手術(shù)室。4949501、糾正營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)鼓勵(lì)多攝取碳水化合物、蛋白質(zhì)和維生素豐富的飲食，不能經(jīng)口進(jìn)食者，給予鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，以改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。貧血病人可通過(guò)少量多次輸血，糾正低蛋白血癥。

2、糾正脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)脫水病人遵醫(yī)囑由靜脈途徑補(bǔ)充液體，記錄24小時(shí)出入液量，測(cè)體重；糾正低鉀、低鎂、低鈣及酸中毒。

3、調(diào)整血糖血糖控制在5.6～11.2mmol/L。

特殊病人準(zhǔn)備50501、糾正營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)鼓勵(lì)多攝取碳水化合物二、

術(shù)后護(hù)理目標(biāo)：盡快恢復(fù)正常生理功能，消除疼痛，減輕術(shù)后不適，促進(jìn)傷口愈合，促進(jìn)術(shù)后早期活動(dòng)，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。51二、

術(shù)后護(hù)理目標(biāo)：511、生命體征的觀察

T、P、R、BP

防止舌后墜鼓勵(lì)排痰和深呼吸警惕肺部感染有腹帶者，包扎松緊適宜

521、生命體征的觀察522、體位全身麻醉尚未清醒的病人應(yīng)平臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的病人亦應(yīng)去枕平臥位6－8小時(shí)，防止腦積液外漏引起頭痛。其他根據(jù)專(zhuān)科需要采取相應(yīng)的臥位:

顱腦手術(shù):頭高腳低斜坡臥位頸胸手術(shù):高半坐臥位腹部手術(shù):低半坐臥位或斜坡臥位脊柱或臀部手術(shù):仰臥或俯臥位532、體位全身麻醉尚未清醒的病人應(yīng)平臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。533、切口護(hù)理觀察切口敷料情況嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持傷口敷料清潔干燥切口有感染征象時(shí)局部熱敷理療昏迷、躁動(dòng)病人和小兒給予約束抗生素的使用改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況及時(shí)處理易致腹內(nèi)壓增高因素543、切口護(hù)理觀察切口敷料情況543、切口護(hù)理手術(shù)切口分類(lèi):清潔Ⅰ可能污染Ⅱ污染Ⅲ手術(shù)切口愈合分類(lèi):甲級(jí)乙級(jí)丙級(jí)手術(shù)切口拆線(xiàn):

頭面部:4-5日；下腹部、會(huì)陰部：6－7日胸背部、上腹部、臂部：7－9日；四肢：10－12日（近關(guān)節(jié)處延長(zhǎng)1－2天）減張縫合：14天553、切口護(hù)理手術(shù)切口分類(lèi):清潔Ⅰ可能污染Ⅱ污染4、飲食護(hù)理非腹部手術(shù)：根據(jù)手術(shù)大小、麻醉方法和病人的反應(yīng)而定腹部手術(shù)：尤其是腸道手術(shù)

24－48小時(shí)禁食

3－4天腸鳴音恢復(fù)后少量流質(zhì)

5－6天半流質(zhì)飲食

7－9天恢復(fù)普通軟食

10－12天開(kāi)始進(jìn)普食564、飲食護(hù)理非腹部手術(shù)：根據(jù)手術(shù)大小、麻醉方法和病人的反應(yīng)而5、引流管的護(hù)理熟知引流管的作用和通向，切勿接錯(cuò)；妥當(dāng)固定，以免脫落或滑入體腔內(nèi)；觀察、記錄引流液的顏色、性狀及量；保持引流通暢，避免壓迫或扭曲，必要時(shí)采用負(fù)壓吸引；保持引流裝置無(wú)菌，防止污染，引流管皮膚出口處按無(wú)菌技術(shù)換藥，每天更換引流袋；掌握各類(lèi)引流管的拔管指征、拔管時(shí)間及拔管方法。575、引流管的護(hù)理熟知引流管的作用和通向，切勿接錯(cuò)；57臨床常見(jiàn)的引流管膽道T管4腹腔引流管2留置導(dǎo)尿管3胃腸減壓管158臨床常見(jiàn)的引流管膽道T管4腹腔引流管2留置導(dǎo)尿管3胃腸減

胃腸減壓管胃腸減壓管目的：引流出胃腸內(nèi)容物，減輕腸梗阻、腸脹氣的癥狀，以及避免術(shù)中誤吸。59胃腸減壓管胃腸減壓管目的：59

胃腸減壓管的護(hù)理要點(diǎn)1、妥善固定：注意胃管的外露長(zhǎng)度，防止胃管脫出。2、保持引流通暢：保證持續(xù)負(fù)壓吸引，定期沖洗胃管，防止堵塞，保證胃管在胃內(nèi)。3、防止感染：每日進(jìn)行兩次口腔護(hù)理，鼻貼每日更換，每日更換負(fù)壓器。4、觀察引流液：量、顏色、性狀。胃液顏色正常為墨綠色(混有膽汁)。若顏色為鮮紅色，提示胃內(nèi)有出血;若顏色為咖啡色,提示胃內(nèi)有陳舊性血液。5、拔管：腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門(mén)排氣，無(wú)腹脹，引流液減少，腸鳴音正常，即可考慮拔管。60胃腸減壓管的護(hù)理要點(diǎn)1、妥善固定：注意胃管的外露長(zhǎng)度，防止

腹腔引流管腹腔引流的目的：引流出腹腔內(nèi)積血、積液、滲出物，防止繼發(fā)感染。61腹腔引流管腹腔引流的目的：61

腹腔引流管的護(hù)理要點(diǎn)1、妥善固定：防止?fàn)坷乐姑摮觥?、保持引流通暢：經(jīng)常擠捏引流管，防止管道堵塞、反折、受壓。3、防止感染：引流袋應(yīng)低于引流口，每日更換引流袋，注意無(wú)菌操作。4、觀察引流液：量、顏色、性狀。如引流液為鮮紅色且流速快時(shí)，提示活動(dòng)性出血；如有食物殘?jiān)蚣S渣樣，提示吻合口瘺可能；及時(shí)報(bào)告處理。5、拔管：引流液較少或無(wú)引流液時(shí)，病人進(jìn)食后無(wú)其他不適時(shí),可考慮拔管。62腹腔引流管的護(hù)理要點(diǎn)1、妥善固定：防止?fàn)坷乐姑摮觥?2

留置導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿的目的：引流出膀胱內(nèi)的尿液，解除尿潴留，避免術(shù)中膀胱充盈誤傷膀胱。63留置導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿的目的：63

留置導(dǎo)尿管的護(hù)理要點(diǎn)1、妥善固定：防止?fàn)坷?，防止脫出損傷尿道。2、保持引流通暢：防止反折、受壓、堵塞。3、防止感染：每日用0.5%碘伏消毒尿道口兩次；引流袋低于引流口,防止尿液逆流引起感染;每周一、四更換引流袋，注意無(wú)菌操作；鼓勵(lì)多飲水，以自然沖洗尿道。4、觀察引流液：量、顏色、性狀。正常尿液:呈淡黃色，1500-2000ml/d；多尿：＞2500ml/d；少尿：＜400ml/d。當(dāng)出現(xiàn)尿量增多、減少、顏色異常或混濁時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告。5、拔管：拔管前需夾管，訓(xùn)練膀胱功能，每隔2-3h開(kāi)放一次。拔管后8h內(nèi)注意有無(wú)自行排尿，觀察尿液是否正常。64留置導(dǎo)尿管的護(hù)理要點(diǎn)1、妥善固定：防止?fàn)坷乐姑摮鰮p傷尿

膽道T管的護(hù)理要點(diǎn)1、妥善固定：防止?fàn)坷乐姑摮觥?、保持引流通暢：防止受壓、反折，經(jīng)常擠捏引流管，防止殘余結(jié)石堵塞。3、防止感染：引流袋應(yīng)低于引流口，防止逆行感染；每日更換引流袋，注意無(wú)菌操作；采用淋浴，可用塑料薄膜覆蓋引流管處，避免感染。4、觀察引流液：量、顏色、性狀。正常膽汁：800-1200ml，黃色或黃綠色，無(wú)雜質(zhì)。膽汁混有紅色時(shí)，提示膽道內(nèi)有出血；膽汁混有膿性或泥沙樣時(shí)，提示膽道感染及引流出殘余結(jié)石。5、注意保護(hù)引流管周?chē)钠つw，局部涂氧化鋅軟膏。65膽道T管的護(hù)理要點(diǎn)1、妥善固定：防止?fàn)坷乐姑摮觥?5

膽道T管的護(hù)理要點(diǎn)6、T管的拔管：

T管一般放置2周左右，但由于膽道術(shù)后膽道竇道的形成需要一個(gè)月，因此臨床T管置管30-40d。當(dāng)T管引流出的膽汁色澤正常，引流量逐漸減少，可試行夾管1-2日。夾管期間若無(wú)發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，可進(jìn)行T管造影。T管造影證實(shí)膽道通暢后，持續(xù)引流出造影劑，再次夾管2-3日。體溫正常、食欲增加、大便顏色正常、黃疸消失、無(wú)腹痛癥狀、T管造影證實(shí)膽道通暢，即可拔管。拔管后用凡士林紗布填塞1-2日，竇道可自行閉合。66膽道T管的護(hù)理要點(diǎn)6、T管的拔管：66引流管的一般護(hù)理要點(diǎn)妥善固定引流管保持引流通暢

防止感染觀察引流液67引流管的一般護(hù)理要點(diǎn)妥善固定引流管保持引流通暢防止感染觀察6、常見(jiàn)不適的護(hù)理疼痛發(fā)熱惡心、嘔吐腹脹呃逆尿潴留686、常見(jiàn)不適的護(hù)理疼痛68疼痛術(shù)后24小時(shí)內(nèi)疼痛最為劇烈，2～3天后逐漸緩解。若疼痛呈持續(xù)性或減輕后又加劇，需警惕切口感染的可能。注射止痛劑前，應(yīng)評(píng)估：①疼痛的部位、性質(zhì)、強(qiáng)度②測(cè)量血壓，血壓偏低者止痛劑應(yīng)減量③膀胱是否充盈，病人是否已能自行解尿④有否腹脹69疼痛術(shù)后24小時(shí)內(nèi)疼痛最為劇烈，2～3天后逐漸緩解。若疼痛呈發(fā)熱但若術(shù)后3—6天仍持續(xù)發(fā)熱，則提示存在感染或其他不良反應(yīng)，手術(shù)切口和肺部感染是常見(jiàn)原因70發(fā)熱但若術(shù)后3—6天仍持續(xù)發(fā)熱，則提示存在感染或其他不良反應(yīng)惡心、嘔吐麻醉作用消失后自然消失其次為顱內(nèi)壓升高、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、低鉀、低鈉等所致。腹部手術(shù)后病人出現(xiàn)頻繁嘔吐，應(yīng)警惕急性胃擴(kuò)張或腸梗阻。71惡心、嘔吐麻醉作用消失后自然消失71

腹脹胃腸道功能受抑制，腸腔內(nèi)積氣過(guò)多。低鉀

72腹脹胃腸道功能受抑制，腸腔內(nèi)積氣過(guò)多。72呃逆可能為神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激所致，如果上腹部手術(shù)后出現(xiàn)頑固性呃逆，應(yīng)警惕吻合口或十二指腸殘端瘺導(dǎo)致的膈下感染。73呃逆可能為神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激所致，73尿潴留若病人術(shù)后6～8小時(shí)尚未排尿，恥骨上區(qū)叩診有濁音區(qū)，基本可確診為尿潴留。如骶前神經(jīng)損傷、前列腺肥大者等需留置導(dǎo)尿。

74尿潴留若病人術(shù)后6～8小時(shí)尚未排尿，恥骨上區(qū)叩診有濁音區(qū)1.出血(胃出血和腹腔內(nèi)出血)胃出血:正常時(shí)胃腸減壓24H不超過(guò)300ml,暗紅色或是咖啡樣的。若術(shù)后不斷抽出新鮮血液,24H后不停止,則為術(shù)后出血。

24H內(nèi)發(fā)生的為術(shù)中止血不確切。

4-6D:吻合口粘膜壞死脫落而致。

10-20D:吻合口縫線(xiàn)處感染,粘膜下膿腫腐蝕血管所致。腹腔內(nèi)出血:術(shù)后2h內(nèi)引流管引出鮮血大于100ml或24h大于500ml。三、術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理751.出血(胃出血和腹腔內(nèi)出血)胃出血:正常時(shí)胃腸減壓24H不護(hù)理：A.病情觀察:嚴(yán)密觀察病人的生命體征.B.禁食和胃腸減壓：指導(dǎo)病人禁食.維持適當(dāng)?shù)奈改c減壓的負(fù)壓.C.加強(qiáng)對(duì)腹腔引流的觀察:觀察和記錄腹腔引流的顏色性質(zhì)量.若術(shù)后持續(xù)從腹腔引流管引出大量新鮮血性液體,應(yīng)懷疑有腹腔內(nèi)出血,須及時(shí)通知醫(yī)生并協(xié)助處理.D.止血和輸血:若病人術(shù)后發(fā)生胃出血,應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物和輸新鮮血等，或用冰生理鹽水洗胃。76護(hù)理：762、胃腸吻合口破裂或瘺表現(xiàn)：吻合口瘺多發(fā)生在術(shù)后3~7d。病因：有研究表明吻合口瘺的發(fā)生及縫合不當(dāng)、吻合口張力過(guò)大、組織血供不足有關(guān)。術(shù)后過(guò)早進(jìn)食或進(jìn)堅(jiān)硬食物均可能誘發(fā)吻合口瘺。772、胃腸吻合口破裂或瘺77護(hù)理：保持胃腸減壓管通暢：有效進(jìn)行胃腸減壓，可減輕吻合口張力，改善吻合口血供，預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后及早腸外營(yíng)養(yǎng)，提供足夠的能量，有利于吻合口愈合；飲食護(hù)理78護(hù)理：783.胃排空障礙癥狀表現(xiàn)：上腹持續(xù)性的飽脹、惡心、嘔吐伴頑固性呃逆，并嘔吐帶有食物和膽汁的胃液。嘔吐后癥狀可暫時(shí)緩解。查體多有振水音，上腹部輕壓痛，腸鳴音減弱。上消化道造影顯示殘胃擴(kuò)張，存有大量胃液，蠕動(dòng)波明顯減弱或消失。793.胃排空障礙793.胃排空障礙治療處置(多保守治療)：①禁食水，胃腸減壓，高滲鹽水洗胃，糾正胃黏膜水腫狀態(tài)。②補(bǔ)液并保持水電解質(zhì)酸堿平衡，（尤其注意鉀的平衡）病程重且長(zhǎng)的患者TPN治療。③胃動(dòng)力藥（甲氧氯普胺、多潘立酮、紅霉素）及抑酸藥的應(yīng)用④針灸、理療等中醫(yī)保守治療。803.胃排空障礙804、十二指腸殘端破裂表現(xiàn):畢羅Ⅱ術(shù)式最嚴(yán)重的并發(fā)癥.多發(fā)生于術(shù)