導(dǎo)管相關(guān)血流感染治療

導(dǎo)管相關(guān)血流感染治療導(dǎo)管相關(guān)血流感染治療導(dǎo)管相關(guān)血流感染治療治療過程入后予積極抗感染、抗炎、抗休克治療、血液凈化治療一周后出現(xiàn)：發(fā)熱，寒顫伴呼吸困難，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉血像升高：*^，，，*^右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管穿刺處有紅腫、無流膿、無硬結(jié)2由于本人工作能力和接觸項目有限，希望借此機(jī)會將自己的體會與大家分享，更希望大家能提出更多更為深刻的意見!謝謝導(dǎo)管相關(guān)血流感染治療導(dǎo)管相關(guān)血流感染治療導(dǎo)管相關(guān)血流感染治療1治療過程入后予積極抗感染、抗炎、抗休克治療、血液凈化治療一周后出現(xiàn)：發(fā)熱，寒顫伴呼吸困難，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉血像升高：*^，，，*^右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管穿刺處有紅腫、無流膿、無硬結(jié)2治療過程入后予積極抗感染、抗炎、抗休克治療、血液凈化治療一周問題：該患者發(fā)熱原因？是導(dǎo)管相關(guān)血流感染嗎？要不要拔管？可能感染的病原體是什么？要不要抗菌藥物治療？經(jīng)驗性選用什么抗生素？抗生素療程？3問題：該患者發(fā)熱原因？是導(dǎo)管相關(guān)血流感染嗎？3導(dǎo)管相關(guān)血流感染（）治療A導(dǎo)管本身的處理B全身/局部抗生素應(yīng)用

治療4導(dǎo)管相關(guān)血流感染（）治療A導(dǎo)管本身的處理B全身/局部抗生素應(yīng)一、導(dǎo)管本身的處理?保留導(dǎo)管拔管5一、導(dǎo)管本身的處理?保留導(dǎo)管拔管5首先是判定有無導(dǎo)管感染？如何界定導(dǎo)管感染？有感染表現(xiàn)？血培養(yǎng)陽性？首先要排除其他部位感染在無法排除其他部位感染時，如何判斷導(dǎo)管是否存在問題？6首先是判定有無導(dǎo)管感染？如何界定導(dǎo)管感染？6的確定標(biāo)準(zhǔn)（臨床判定）靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌漫性紅斑沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑（除外理化因素所致）經(jīng)血管介入性操作，發(fā)燒≥℃，寒戰(zhàn)或低血壓，無其他原因可解釋

7的確定標(biāo)準(zhǔn)（臨床判定）靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌漫的實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn)（保留導(dǎo)管）導(dǎo)管外周靜脈條件結(jié)果判斷導(dǎo)管較外周報陽時間快分鐘導(dǎo)管細(xì)菌濃度較外周高倍以上培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為導(dǎo)管定植菌或污染菌非一般情況取兩份血，一套來自外周靜脈，另一套來自導(dǎo)管內(nèi)，兩份血源的采血時間應(yīng)接近且同時送檢8的實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn)（保留導(dǎo)管）導(dǎo)管外周靜脈條件結(jié)果判斷導(dǎo)管較的實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn)（不保留導(dǎo)管）導(dǎo)管尖端外周靜脈外周靜脈結(jié)果判斷培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為導(dǎo)管定植菌或污染菌非從獨立的外周靜脈采兩套血，同時在無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管，剪下導(dǎo)管尖端或近心端，一并送細(xì)菌室培養(yǎng)9的實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn)（不保留導(dǎo)管）導(dǎo)管尖端外周靜脈外周靜脈結(jié)果判疑似時怎么辦？（要不要拔管？）有研究證實懷疑存在時，％％患者導(dǎo)管培養(yǎng)結(jié)果陰性拔或不拔管這有點煩！??！10疑似時怎么辦？（要不要拔管？）有研究證實懷疑存在時，％％拔管與否應(yīng)考慮臨床相關(guān)因素后再做出決定導(dǎo)管的種類感染的嚴(yán)重程度導(dǎo)管對于患者的意義再次插管可能性與并發(fā)癥更換導(dǎo)管和裝置可能產(chǎn)生的額外費用11拔管與否應(yīng)考慮臨床相關(guān)因素后再做出決定導(dǎo)管的種類11拔管嗎？——取決導(dǎo)管的種類短期拔除長期穩(wěn)定的隧道式中心靜脈導(dǎo)管不建議拔除12拔管嗎？——取決導(dǎo)管的種類短期拔除12拔管嗎？——取決感染的嚴(yán)重程度發(fā)生嚴(yán)重或復(fù)雜的感染(如休克、嚴(yán)重膿毒癥）有嚴(yán)重并發(fā)癥（轉(zhuǎn)移性膿腫、膿毒性血栓靜脈炎或心內(nèi)膜炎等）不能用體內(nèi)其他部位感染來解釋的發(fā)熱、寒顫13拔管嗎？——取決感染的嚴(yán)重程度發(fā)生嚴(yán)重或復(fù)雜的感染(如休克、拔管嗎？——取決感染病原體由金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌、腸球菌、念珠菌屬與分枝桿菌所致時應(yīng)拔除導(dǎo)管（)由難以根除的低致病性微生物（如芽桿菌屬菌種，微球菌屬菌種，丙酸桿菌菌種）感染時需要拔除導(dǎo)管（)

,;:–;():,;():表皮葡萄球菌為皮膚共生菌，所致的死亡率低金黃色葡萄球菌引起的死亡率高達(dá)

,;():金黃色葡萄球菌并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎的風(fēng)險大()14拔管嗎？——取決感染病原體由金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌、腸疑似時是否拔管還取決于導(dǎo)管對于患者的意義再次插管可能性與并發(fā)癥更換導(dǎo)管和裝置可能產(chǎn)生的額外費用15疑似時是否拔管還取決于導(dǎo)管對于患者的意義15下列原因的必須拔管！短期留置導(dǎo)管合并重癥感染（休克，持續(xù)高熱），不能用體內(nèi)其他部位感染來解釋復(fù)雜性血流感染由金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌、腸球菌、念珠菌屬與分枝桿菌所致時16下列原因的必須拔管！短期留置導(dǎo)管16指南推薦意見：當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)立即拔除周圍靜脈導(dǎo)管，并進(jìn)行導(dǎo)管與外周血標(biāo)本的培養(yǎng)（）：僅有發(fā)熱的患者（如血流動力學(xué)穩(wěn)定，無持續(xù)血行感染的證據(jù)、無導(dǎo)管局部或遷徙感染灶）可不常規(guī)拔除導(dǎo)管，但應(yīng)與時判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時送檢導(dǎo)管血與周圍血兩份標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)（）：懷疑中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱，合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)、穿刺部位膿腫時應(yīng)立即拔除導(dǎo)管（）

17指南推薦意見：當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)立即拔除周圍靜脈導(dǎo)管，治療流程拔管保留導(dǎo)管觀察全身抗生素應(yīng)用局部抗生素封管經(jīng)導(dǎo)絲更換抗感染導(dǎo)管18治療流程拔管保留導(dǎo)管觀察全身抗生素應(yīng)用局部抗生素封管經(jīng)導(dǎo)絲更二、抗菌藥物應(yīng)用抗生素治療策略抗生素療程如何特異病原體治療問題19二、抗菌藥物應(yīng)用問題19抗生素治療策略預(yù)防抗生素治療經(jīng)驗性治療目標(biāo)性治療嚴(yán)重并發(fā)癥治療20抗生素治療策略預(yù)防抗生素治療20一、預(yù)防抗生素治療不要常規(guī)全身預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。（Ⅰ）對于導(dǎo)管預(yù)計留置超過天的患者，若采用綜合措施仍不能降低率，推薦使用氯己定磺胺嘧啶銀或米諾環(huán)素利福平包裹的。（Ⅰ）對于長期置管患者，嚴(yán)格無菌操作下仍有多次史，可用預(yù)防性抗菌藥物溶液封管。（Ⅱ）新近研究表明，短期中心靜脈置管使用銀離子和氯已定封管并不能降低導(dǎo)管定植率和感染率

,,,.().21一、預(yù)防抗生素治療不要常規(guī)全身預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。（Ⅰ）新抗生素封管治療保留導(dǎo)管為目標(biāo)的帶有長期導(dǎo)管的患者中心靜脈插管期間出現(xiàn)畏寒和發(fā)熱，在尋找感染源期間，暫時給予抗生素封管抗生素封管治療應(yīng)作為全身抗菌治療的輔助手段

22抗生素封管治療保留導(dǎo)管為目標(biāo)的帶有長期導(dǎo)管的患者22二、經(jīng)驗性治療（了解流行病學(xué)資料）

年前位病原體：凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌、腸球菌、念珠菌屬年前位病原體：凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、肺炎克雷伯桿菌、念珠菌屬、洋蔥伯克霍爾德菌年前位病原體：凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、念珠菌屬菌、腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌凝固酶陰性葡萄球菌是的首位病原體',,,.;23二、經(jīng)驗性治療（了解流行病學(xué)資料）年前位病原體：凝固酶陰性

美國院內(nèi)血流感染主要致病菌,,:.,,:.病原體每萬名住院患者中血流感染的發(fā)生例數(shù)血流感染發(fā)生率()粗死亡率()總計非總計非凝固酶陰性菌金葡菌腸球菌24

美國院內(nèi)血流感染主要致病菌,,:指南推薦意見在感染多見的醫(yī)療單位，建議將萬古霉素作為經(jīng)驗治療藥物；如果醫(yī)療單位分離到的菌株，對萬古霉素的常常＞，應(yīng)該選擇其他藥物進(jìn)行經(jīng)驗治療。(Ⅱ)懷疑病人存在，感染或者病情危重時，不僅要覆蓋革蘭陽性球菌，還應(yīng)該考慮覆蓋革蘭陰性桿菌和念珠菌屬菌(Ⅱ)。對擬診導(dǎo)管相關(guān)念珠菌血癥病人進(jìn)行經(jīng)驗抗真菌治療時，建議使用棘白菌素類藥物，一定條件下可以使用氟康唑(Ⅱ)。

25指南推薦意見在感染多見的醫(yī)療單位，建議將萬古霉素作為經(jīng)驗治療指南成人患者菌血癥、感染性心內(nèi)膜炎與心瓣膜病變推薦治療時間非復(fù)雜性菌血癥–至少周復(fù)雜性菌血癥–周感染性心內(nèi)膜炎,心瓣膜病變–周*分類推薦強(qiáng)度和質(zhì)量證據(jù)

萬古霉素為主要治療用藥達(dá)托霉素為萬古霉素的替換藥物

,

*

()()

()26指南成人患者菌血癥、感染性心內(nèi)膜炎與心瓣膜病變推薦治療時間*耐甲氧西林金黃色葡萄球菌治療指南:萬古霉素治療失敗、持續(xù)性菌血癥治療指南

委員會建議替代萬古霉素治療而不是僅僅增加其他藥物治療治療方案成人劑量達(dá)托霉素敏感高劑量達(dá)托霉素其他藥物

慶大霉素或

利福平或兩者都用,或

利奈唑胺,或

,或

β內(nèi)酰胺抗生素

()

萬古霉素和達(dá)托霉素敏感性減弱

達(dá)福普汀

利奈唑胺

替拉萬星

27耐甲氧西林金黃色葡萄球菌治療指南:萬古霉素治療失敗、持續(xù)性菌()28()28抗菌藥物治療29抗菌藥物治療29

三、目標(biāo)性抗菌藥物治療甲氧西林敏感的葡萄球菌：抗葡萄球菌青霉素或第一代頭孢菌素耐甲氧西林菌株（)：萬古霉素萬古霉素過敏或由耐萬古霉素腸球菌:達(dá)托霉素、利奈唑胺或奎奴普丁達(dá)福普汀治療念珠菌：棘白菌素或氟康唑（每天治療天）30三、目標(biāo)性抗菌藥物治療甲氧西林敏感的葡萄球菌：抗葡萄球菌青四、嚴(yán)重并發(fā)癥治療導(dǎo)管拔除小時后重復(fù)血培養(yǎng)陽性與臨床癥狀無改善化膿性血栓性靜脈炎感染性心內(nèi)膜炎感染轉(zhuǎn)移病灶31四、嚴(yán)重并發(fā)癥治療導(dǎo)管拔除小時后重復(fù)血培養(yǎng)陽性與臨床癥狀無改四、嚴(yán)重并發(fā)癥治療膿毒性血栓癥：拔除導(dǎo)管抗菌素治療周抗凝劑如低分子肝素（尚無定論）外科切除病變部位并進(jìn)行引流處理（僅限表淺靜脈與抗菌保守治療失?。┏掷m(xù)性血行性感染和感染性心內(nèi)膜炎：去除導(dǎo)管或植入裝置進(jìn)行大于周的抗生素治療，必要時采用外科方法干預(yù)32四、嚴(yán)重并發(fā)癥治療膿毒性血栓癥：32抗生素療程如何？抗感染藥物的療程～周：時拔除導(dǎo)管后仍然存在持續(xù)的菌血癥或者真菌血癥（例如拔除導(dǎo)管后小時以后血培養(yǎng)仍為陽性）金葡菌感染的發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎或者化膿性血栓性靜脈炎(Ⅱ)伴有心內(nèi)膜炎者成人并發(fā)骨髓炎時療程建議為～周(Ⅱ)

33抗生素療程如何？抗感染藥物的療程～周：33抗生素療程（天）凝固酶陰性葡萄球菌引起如無合并癥天，如保留導(dǎo)管天無合并癥的金黃色葡萄球菌引起時抗菌藥物治療療程天無合并癥的腸球菌抗生素療程天念珠菌：氟康唑每天治療天

34抗生素療程（天）凝固酶陰性葡萄球菌引起如無合并癥天，如保留導(dǎo)特異病原體治療

凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌革蘭陰性桿菌真菌35特異病原體治療

凝固酶陰性葡萄球菌35凝固酶陰性葡萄球菌拔除導(dǎo)管，抗菌藥物治療天保留導(dǎo)管抗菌藥物治療天36凝固酶陰性葡萄球菌拔除導(dǎo)管，抗菌藥物治療天36金黃色葡萄球菌必須拔除導(dǎo)管！抗菌藥物治療周但免疫功能正常的無嚴(yán)重并發(fā)癥的抗菌藥物治療減少至周抗菌藥物：萬古霉素、達(dá)托霉素37金黃色葡萄球菌必須拔除導(dǎo)管！抗菌藥物治療周37腸球菌拔除氨芐青霉素治療或萬古霉素治療療程：天38腸球菌拔除38革蘭陰性桿菌加強(qiáng)對耐藥與多重耐藥治療抗菌藥物封閉聯(lián)合全身應(yīng)用抗菌藥物治療抗菌藥物療程天39革蘭陰性桿菌加強(qiáng)對耐藥與多重耐藥治療39真菌拔管抗真菌治療從第一次血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰開始療程天40真菌拔管40回到病例臨床處理抽血：從導(dǎo)管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)拔除導(dǎo)管：截取導(dǎo)管頭送培養(yǎng)抗生素：萬古霉素靜滴治療第二天體溫下降，*^*^三天后培養(yǎng)報告：表皮葡萄