導(dǎo)管相關(guān)血流感染治療

導(dǎo)管相關(guān)血流感染治療導(dǎo)管相關(guān)血流感染治療導(dǎo)管相關(guān)血流感染治療治療過程入后予積極抗感染、抗炎、抗休克治療、血液凈化治療一周后出現(xiàn)：發(fā)熱，寒顫伴呼吸困難，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉血像升高：*^，，，*^右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管穿刺處有紅腫、無流膿、無硬結(jié)2由于本人工作能力和接觸項(xiàng)目有限，希望借此機(jī)會(huì)將自己的體會(huì)與大家分享，更希望大家能提出更多更為深刻的意見!謝謝導(dǎo)管相關(guān)血流感染治療導(dǎo)管相關(guān)血流感染治療導(dǎo)管相關(guān)血流感染治療1治療過程入后予積極抗感染、抗炎、抗休克治療、血液凈化治療一周后出現(xiàn)：發(fā)熱，寒顫伴呼吸困難，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉血像升高：*^，，，*^右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管穿刺處有紅腫、無流膿、無硬結(jié)2治療過程入后予積極抗感染、抗炎、抗休克治療、血液凈化治療一周問題：該患者發(fā)熱原因？是導(dǎo)管相關(guān)血流感染嗎？要不要拔管？可能感染的病原體是什么？要不要抗菌藥物治療？經(jīng)驗(yàn)性選用什么抗生素？抗生素療程？3問題：該患者發(fā)熱原因？是導(dǎo)管相關(guān)血流感染嗎？3導(dǎo)管相關(guān)血流感染（）治療A導(dǎo)管本身的處理B全身/局部抗生素應(yīng)用

治療4導(dǎo)管相關(guān)血流感染（）治療A導(dǎo)管本身的處理B全身/局部抗生素應(yīng)一、導(dǎo)管本身的處理?保留導(dǎo)管拔管5一、導(dǎo)管本身的處理?保留導(dǎo)管拔管5首先是判定有無導(dǎo)管感染？如何界定導(dǎo)管感染？有感染表現(xiàn)？血培養(yǎng)陽(yáng)性？首先要排除其他部位感染在無法排除其他部位感染時(shí)，如何判斷導(dǎo)管是否存在問題？6首先是判定有無導(dǎo)管感染？如何界定導(dǎo)管感染？6的確定標(biāo)準(zhǔn)（臨床判定）靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌漫性紅斑沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑（除外理化因素所致）經(jīng)血管介入性操作，發(fā)燒≥℃，寒戰(zhàn)或低血壓，無其他原因可解釋

7的確定標(biāo)準(zhǔn)（臨床判定）靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌漫的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)（保留導(dǎo)管）導(dǎo)管外周靜脈條件結(jié)果判斷導(dǎo)管較外周報(bào)陽(yáng)時(shí)間快分鐘導(dǎo)管細(xì)菌濃度較外周高倍以上培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為導(dǎo)管定植菌或污染菌非一般情況取兩份血，一套來自外周靜脈，另一套來自導(dǎo)管內(nèi)，兩份血源的采血時(shí)間應(yīng)接近且同時(shí)送檢8的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)（保留導(dǎo)管）導(dǎo)管外周靜脈條件結(jié)果判斷導(dǎo)管較的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)（不保留導(dǎo)管）導(dǎo)管尖端外周靜脈外周靜脈結(jié)果判斷培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為導(dǎo)管定植菌或污染菌非從獨(dú)立的外周靜脈采兩套血，同時(shí)在無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管，剪下導(dǎo)管尖端或近心端，一并送細(xì)菌室培養(yǎng)9的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)（不保留導(dǎo)管）導(dǎo)管尖端外周靜脈外周靜脈結(jié)果判疑似時(shí)怎么辦？（要不要拔管？）有研究證實(shí)懷疑存在時(shí)，％％患者導(dǎo)管培養(yǎng)結(jié)果陰性拔或不拔管這有點(diǎn)煩?。?！10疑似時(shí)怎么辦？（要不要拔管？）有研究證實(shí)懷疑存在時(shí)，％％拔管與否應(yīng)考慮臨床相關(guān)因素后再做出決定導(dǎo)管的種類感染的嚴(yán)重程度導(dǎo)管對(duì)于患者的意義再次插管可能性與并發(fā)癥更換導(dǎo)管和裝置可能產(chǎn)生的額外費(fèi)用11拔管與否應(yīng)考慮臨床相關(guān)因素后再做出決定導(dǎo)管的種類11拔管嗎？——取決導(dǎo)管的種類短期拔除長(zhǎng)期穩(wěn)定的隧道式中心靜脈導(dǎo)管不建議拔除12拔管嗎？——取決導(dǎo)管的種類短期拔除12拔管嗎？——取決感染的嚴(yán)重程度發(fā)生嚴(yán)重或復(fù)雜的感染(如休克、嚴(yán)重膿毒癥）有嚴(yán)重并發(fā)癥（轉(zhuǎn)移性膿腫、膿毒性血栓靜脈炎或心內(nèi)膜炎等）不能用體內(nèi)其他部位感染來解釋的發(fā)熱、寒顫13拔管嗎？——取決感染的嚴(yán)重程度發(fā)生嚴(yán)重或復(fù)雜的感染(如休克、拔管嗎？——取決感染病原體由金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌、腸球菌、念珠菌屬與分枝桿菌所致時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管（)由難以根除的低致病性微生物（如芽桿菌屬菌種，微球菌屬菌種，丙酸桿菌菌種）感染時(shí)需要拔除導(dǎo)管（)

,;:–;():,;():表皮葡萄球菌為皮膚共生菌，所致的死亡率低金黃色葡萄球菌引起的死亡率高達(dá)

,;():金黃色葡萄球菌并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)大()14拔管嗎？——取決感染病原體由金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌、腸疑似時(shí)是否拔管還取決于導(dǎo)管對(duì)于患者的意義再次插管可能性與并發(fā)癥更換導(dǎo)管和裝置可能產(chǎn)生的額外費(fèi)用15疑似時(shí)是否拔管還取決于導(dǎo)管對(duì)于患者的意義15下列原因的必須拔管！短期留置導(dǎo)管合并重癥感染（休克，持續(xù)高熱），不能用體內(nèi)其他部位感染來解釋復(fù)雜性血流感染由金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌、腸球菌、念珠菌屬與分枝桿菌所致時(shí)16下列原因的必須拔管！短期留置導(dǎo)管16指南推薦意見：當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)立即拔除周圍靜脈導(dǎo)管，并進(jìn)行導(dǎo)管與外周血標(biāo)本的培養(yǎng)（）：僅有發(fā)熱的患者（如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無持續(xù)血行感染的證據(jù)、無導(dǎo)管局部或遷徙感染灶）可不常規(guī)拔除導(dǎo)管，但應(yīng)與時(shí)判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時(shí)送檢導(dǎo)管血與周圍血兩份標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)（）：懷疑中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱，合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)、穿刺部位膿腫時(shí)應(yīng)立即拔除導(dǎo)管（）

17指南推薦意見：當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)立即拔除周圍靜脈導(dǎo)管，治療流程拔管保留導(dǎo)管觀察全身抗生素應(yīng)用局部抗生素封管經(jīng)導(dǎo)絲更換抗感染導(dǎo)管18治療流程拔管保留導(dǎo)管觀察全身抗生素應(yīng)用局部抗生素封管經(jīng)導(dǎo)絲更二、抗菌藥物應(yīng)用抗生素治療策略抗生素療程如何特異病原體治療問題19二、抗菌藥物應(yīng)用問題19抗生素治療策略預(yù)防抗生素治療經(jīng)驗(yàn)性治療目標(biāo)性治療嚴(yán)重并發(fā)癥治療20抗生素治療策略預(yù)防抗生素治療20一、預(yù)防抗生素治療不要常規(guī)全身預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。（Ⅰ）對(duì)于導(dǎo)管預(yù)計(jì)留置超過天的患者，若采用綜合措施仍不能降低率，推薦使用氯己定磺胺嘧啶銀或米諾環(huán)素利福平包裹的。（Ⅰ）對(duì)于長(zhǎng)期置管患者，嚴(yán)格無菌操作下仍有多次史，可用預(yù)防性抗菌藥物溶液封管。（Ⅱ）新近研究表明，短期中心靜脈置管使用銀離子和氯已定封管并不能降低導(dǎo)管定植率和感染率

,,,.().21一、預(yù)防抗生素治療不要常規(guī)全身預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。（Ⅰ）新抗生素封管治療保留導(dǎo)管為目標(biāo)的帶有長(zhǎng)期導(dǎo)管的患者中心靜脈插管期間出現(xiàn)畏寒和發(fā)熱，在尋找感染源期間，暫時(shí)給予抗生素封管抗生素封管治療應(yīng)作為全身抗菌治療的輔助手段

22抗生素封管治療保留導(dǎo)管為目標(biāo)的帶有長(zhǎng)期導(dǎo)管的患者22二、經(jīng)驗(yàn)性治療（了解流行病學(xué)資料）

年前位病原體：凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌、腸球菌、念珠菌屬年前位病原體：凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、肺炎克雷伯桿菌、念珠菌屬、洋蔥伯克霍爾德菌年前位病原體：凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、念珠菌屬菌、腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌凝固酶陰性葡萄球菌是的首位病原體',,,.;23二、經(jīng)驗(yàn)性治療（了解流行病學(xué)資料）年前位病原體：凝固酶陰性

美國(guó)院內(nèi)血流感染主要致病菌,,:.,,:.病原體每萬(wàn)名住院患者中血流感染的發(fā)生例數(shù)血流感染發(fā)生率()粗死亡率()總計(jì)非總計(jì)非凝固酶陰性菌金葡菌腸球菌24

美國(guó)院內(nèi)血流感染主要致病菌,,:指南推薦意見在感染多見的醫(yī)療單位，建議將萬(wàn)古霉素作為經(jīng)驗(yàn)治療藥物；如果醫(yī)療單位分離到的菌株，對(duì)萬(wàn)古霉素的常常＞，應(yīng)該選擇其他藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。(Ⅱ)懷疑病人存在，感染或者病情危重時(shí)，不僅要覆蓋革蘭陽(yáng)性球菌，還應(yīng)該考慮覆蓋革蘭陰性桿菌和念珠菌屬菌(Ⅱ)。對(duì)擬診導(dǎo)管相關(guān)念珠菌血癥病人進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)抗真菌治療時(shí)，建議使用棘白菌素類藥物，一定條件下可以使用氟康唑(Ⅱ)。

25指南推薦意見在感染多見的醫(yī)療單位，建議將萬(wàn)古霉素作為經(jīng)驗(yàn)治療指南成人患者菌血癥、感染性心內(nèi)膜炎與心瓣膜病變推薦治療時(shí)間非復(fù)雜性菌血癥–至少周復(fù)雜性菌血癥–周感染性心內(nèi)膜炎,心瓣膜病變–周*分類推薦強(qiáng)度和質(zhì)量證據(jù)

萬(wàn)古霉素為主要治療用藥達(dá)托霉素為萬(wàn)古霉素的替換藥物

,

*

()()

()26指南成人患者菌血癥、感染性心內(nèi)膜炎與心瓣膜病變推薦治療時(shí)間*耐甲氧西林金黃色葡萄球菌治療指南:萬(wàn)古霉素治療失敗、持續(xù)性菌血癥治療指南

委員會(huì)建議替代萬(wàn)古霉素治療而不是僅僅增加其他藥物治療治療方案成人劑量達(dá)托霉素敏感高劑量達(dá)托霉素其他藥物

慶大霉素或

利福平或兩者都用,或

利奈唑胺,或

,或

β內(nèi)酰胺抗生素

()

萬(wàn)古霉素和達(dá)托霉素敏感性減弱

達(dá)福普汀

利奈唑胺

替拉萬(wàn)星

27耐甲氧西林金黃色葡萄球菌治療指南:萬(wàn)古霉素治療失敗、持續(xù)性菌()28()28抗菌藥物治療29抗菌藥物治療29

三、目標(biāo)性抗菌藥物治療甲氧西林敏感的葡萄球菌：抗葡萄球菌青霉素或第一代頭孢菌素耐甲氧西林菌株（)：萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素過敏或由耐萬(wàn)古霉素腸球菌:達(dá)托霉素、利奈唑胺或奎奴普丁達(dá)福普汀治療念珠菌：棘白菌素或氟康唑（每天治療天）30三、目標(biāo)性抗菌藥物治療甲氧西林敏感的葡萄球菌：抗葡萄球菌青四、嚴(yán)重并發(fā)癥治療導(dǎo)管拔除小時(shí)后重復(fù)血培養(yǎng)陽(yáng)性與臨床癥狀無改善化膿性血栓性靜脈炎感染性心內(nèi)膜炎感染轉(zhuǎn)移病灶31四、嚴(yán)重并發(fā)癥治療導(dǎo)管拔除小時(shí)后重復(fù)血培養(yǎng)陽(yáng)性與臨床癥狀無改四、嚴(yán)重并發(fā)癥治療膿毒性血栓癥：拔除導(dǎo)管抗菌素治療周抗凝劑如低分子肝素（尚無定論）外科切除病變部位并進(jìn)行引流處理（僅限表淺靜脈與抗菌保守治療失敗）持續(xù)性血行性感染和感染性心內(nèi)膜炎：去除導(dǎo)管或植入裝置進(jìn)行大于周的抗生素治療，必要時(shí)采用外科方法干預(yù)32四、嚴(yán)重并發(fā)癥治療膿毒性血栓癥：32抗生素療程如何？抗感染藥物的療程～周：時(shí)拔除導(dǎo)管后仍然存在持續(xù)的菌血癥或者真菌血癥（例如拔除導(dǎo)管后小時(shí)以后血培養(yǎng)仍為陽(yáng)性）金葡菌感染的發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎或者化膿性血栓性靜脈炎(Ⅱ)伴有心內(nèi)膜炎者成人并發(fā)骨髓炎時(shí)療程建議為～周(Ⅱ)

33抗生素療程如何？抗感染藥物的療程～周：33抗生素療程（天）凝固酶陰性葡萄球菌引起如無合并癥天，如保留導(dǎo)管天無合并癥的金黃色葡萄球菌引起時(shí)抗菌藥物治療療程天無合并癥的腸球菌抗生素療程天念珠菌：氟康唑每天治療天

34抗生素療程（天）凝固酶陰性葡萄球菌引起如無合并癥天，如保留導(dǎo)特異病原體治療

凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌革蘭陰性桿菌真菌35特異病原體治療

凝固酶陰性葡萄球菌35凝固酶陰性葡萄球菌拔除導(dǎo)管，抗菌藥物治療天保留導(dǎo)管抗菌藥物治療天36凝固酶陰性葡萄球菌拔除導(dǎo)管，抗菌藥物治療天36金黃色葡萄球菌必須拔除導(dǎo)管！抗菌藥物治療周但免疫功能正常的無嚴(yán)重并發(fā)癥的抗菌藥物治療減少至周抗菌藥物：萬(wàn)古霉素、達(dá)托霉素37金黃色葡萄球菌必須拔除導(dǎo)管！抗菌藥物治療周37腸球菌拔除氨芐青霉素治療或萬(wàn)古霉素治療療程：天38腸球菌拔除38革蘭陰性桿菌加強(qiáng)對(duì)耐藥與多重耐藥治療抗菌藥物封閉聯(lián)合全身應(yīng)用抗菌藥物治療抗菌藥物療程天39革蘭陰性桿菌加強(qiáng)對(duì)耐藥與多重耐藥治療39真菌拔管抗真菌治療從第一次血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰開始療程天40真菌拔管40回到病例臨床處理抽血：從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)拔除導(dǎo)管：截取導(dǎo)管頭送培養(yǎng)抗生素：萬(wàn)古霉素靜滴治療第二天體溫下降，*^*^三天后培養(yǎng)報(bào)告：表皮葡萄