糖尿病基本用藥

關(guān)于糖尿病基本用藥胰島素分泌缺陷生物作用障礙糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)代謝紊亂臨床綜合征臨床特點慢性持續(xù)血糖升高急性代謝紊亂多系統(tǒng)損害等慢性并發(fā)癥●●糖尿病----概述遺傳環(huán)境定義第2頁,共70頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的危害主要在于并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變在適合工作年齡人群中導(dǎo)致失明的首要原因1糖尿病腎病終末期腎病的首要原因2心血管疾病中風(fēng)心血管死亡率和中風(fēng)危險性增加2到4倍3糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的首要原因5糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件41FongDS,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.第3頁,共70頁，2024年2月25日，星期天糖尿病分型（WHO,1999）

1型糖尿病免疫介導(dǎo)特發(fā)性2型糖尿病其他特殊類型糖尿病妊娠糖尿病（GDM）1細胞功能遺傳性缺陷2胰島素作用遺傳性缺陷3胰腺外分泌疾病4內(nèi)分泌疾病5藥物和化學(xué)品所致糖尿病6感染所致7其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征第4頁,共70頁，2024年2月25日，星期天高血糖狀態(tài)的簡單描述糖尿病前期：5.6、7.8空腹血糖(FPG)：5.6mmol/L負荷后血糖(2hPG)：7.8mmol/L

糖尿?。?＋11=18空腹血糖(FPG)：7mmol/L負荷后血糖(2hPG)：11.1mmol/L不同血糖單位之間的換算：mmol/L×18=mg/dl第5頁,共70頁，2024年2月25日，星期天糖尿病診斷標準第6頁,共70頁，2024年2月25日，星期天2型糖尿病2型糖尿病2個基本環(huán)節(jié)

胰島素抵抗和

-細胞功能不全AdaptedfromDeFronzoJ.Diabetes1998;37:667–687.胰島素抵抗

肝糖原產(chǎn)生

葡萄糖攝取

-細胞功能不全胰島素分泌受損基因易感性，肥胖，缺乏運動的生活方式第7頁,共70頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的治療

第8頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

糖尿病藥物治療促進胰島素分泌的藥物：

磺脲類藥物、格列奈類藥物、GLP-1類似物抑制肝葡萄糖生成的藥物：雙胍類藥物延緩葡萄糖吸收的藥物：α-糖苷酶抑制劑增強胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（TZD）胰島素補充和替代第9頁,共70頁，2024年2月25日，星期天磺脲類降糖藥物（SUs）的作用機制與B細胞膜上的SU受體特異性結(jié)合，促進胰島素分泌。胰外效應(yīng)：改善胰島素敏感性格列美脲>格列吡嗪>格列齊特>格列本脲通過降低血糖、減輕糖毒性改善胰島細胞功能小劑量可能有保護胰島功能的作用？？大劑量可能加速胰島β細胞功能衰竭？？UKPDS沒有證明有胰島β細胞保護作用對胰島β細胞功能的長期影響有待于循證醫(yī)學(xué)證實第10頁,共70頁，2024年2月25日，星期天磺脲類藥物（SU）種類常用劑量及范圍最大劑量

一代：甲磺丁脲、氯磺丙脲（已淘汰）二代格列苯脲(優(yōu)降糖)2.5mg～5.0mgbid15mg/d格列齊特(達美康)80mgbid320mg/d格列吡嗪(美吡達、迪沙片)5mgtid30mg/d格列吡嗪控釋片(瑞易寧)5-10mgQd30mg/d格列喹酮(糖適平)30mgtid180mg/d三代格列美脲(亞莫利)1mgQd8mg/d均為餐前30分鐘口服第11頁,共70頁，2024年2月25日，星期天飲食治療和體育鍛煉不能使血糖獲良好控制的2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者，應(yīng)用雙胍類等藥物治療后血糖控制不滿意或因胃腸道反應(yīng)不能耐受磺脲類繼發(fā)性失效后可與基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合治療不必停用磺脲類磺脲類適應(yīng)癥第12頁,共70頁，2024年2月25日，星期天1型糖尿病2型糖尿病合并嚴重感染，酮癥酸中毒、高滲性昏迷等2型糖尿病合并嚴重慢性并發(fā)癥或伴肝腎功能不全時哺乳期糖尿病患者磺脲類禁忌癥第13頁,共70頁，2024年2月25日，星期天治療應(yīng)從小劑量開始第二代藥物常餐前服用，一般餐前半小時服用用藥頻率：第二代一般qd-tid；三代格列美脲qd最大量第二代除達美康外均為

6片/日格列美脲不超過

8mg/日

腎功能較差者使用格列喹酮較安全對年老、體弱慎用格列苯脲，以免發(fā)生低血糖消渴丸的主要成分是格列苯脲磺脲類使用原則第14頁,共70頁，2024年2月25日，星期天磺脲類不良反應(yīng)低血糖反應(yīng)惡心、嘔吐、消化不良、肝功能損害白細胞減少，粒細胞缺乏、溶血性貧血皮疹和光敏性皮炎第15頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

糖尿病藥物治療促進胰島素分泌的藥物：

磺脲類藥物、格列奈類藥物、

GLP-1類似物抑制肝葡萄糖生成的藥物：雙胍類藥物延緩葡萄糖吸收的藥物：α-糖苷酶抑制劑增強胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（TZD）胰島素補充和替代第16頁,共70頁，2024年2月25日，星期天非磺脲類INS促泌劑格列奈類與SUR1的結(jié)合和解離速度更快、作用時間更短、親和力更強快速刺激胰島素分泌，尤早期相胰島素分泌,更好的模擬生理性胰島素分泌,有利于控制餐后高血糖，在就餐時服用即可，不必在餐前半小時服用不影響心臟缺血預(yù)適應(yīng)發(fā)生低血糖的機會較低對功能受損的胰島β細胞可能起到保護作用第17頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

非磺脲類INS促泌劑格列奈類

瑞格列奈（諾和龍）：苯甲酸衍生物與鉀離子通道上分子量為36kDa亞基特異性結(jié)合，不像SU類，格列苯脲與140kD亞基結(jié)合快速超效，１h達最大血藥濃度，半衰期１h單獨用于２型糖尿病，可使空腹及餐后血糖↓，HbA1c↓與二甲雙胍、拜糖平聯(lián)用可取得良好降糖效果，明顯優(yōu)于單獨應(yīng)用

劑量：0.5mg～４mg，餐前服用，tid第18頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

非磺脲類INS促泌劑格列奈類

瑞格列奈（諾和龍）：苯甲酸衍生物不良反應(yīng)低血糖其它少見或偶見視覺異常、胃腸道、肝酶升高、過敏反應(yīng)第19頁,共70頁，2024年2月25日，星期天非磺脲類胰島素分泌劑（格列奈類）那格列奈：苯丙氨酸衍生物作用方式基本同磺脲類，但與KATP通道結(jié)合、離解的速度皆快，刺激胰島素分泌的作用快速而短暫具快速降低餐后高血糖的作用單獨應(yīng)用低血糖較少起始劑量60-120mg，tid，餐前服用第20頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

糖尿病藥物治療促進胰島素分泌的藥物：

磺脲類藥物、格列奈類藥物、GLP-1類似物抑制肝葡萄糖生成的藥物：雙胍類藥物延緩葡萄糖吸收的藥物：α-糖苷酶抑制劑增強胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（TZD）胰島素補充和替代第21頁,共70頁，2024年2月25日，星期天22胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）生理作用促進飽感降低食欲Β細胞:

增強葡萄糖依賴的胰島素分泌肝臟:

胰高糖素水平下降減少肝糖輸出α細胞:減少餐后胰高糖素分泌胃:

幫助調(diào)節(jié)胃排空AdaptedfromFlintA,etal.JClinInvest.1998;101:515-520;AdaptedfromLarssonH,etal.ActaPhysiolScand.1997;160:413-422;AdaptedfromNauckMA,etal.Diabetologia.1996;39:1546-1553;AdaptedfromDruckerDJ.Diabetes.

1998;47:159-169.進食促進GLP-1分泌降低β細胞負荷增加β細胞反應(yīng)第22頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)在葡萄糖刺激下,由腸道L細胞分泌的一種多肽,屬腸促胰島素激素生物活性促胰島素釋放，呈葡萄糖依賴性促胰島素生物合成，增加儲備抑制胰高糖素分泌，呈葡萄糖依賴性抑制食欲，可降低體重體外和動物實驗?zāi)艽龠M胰島β細胞增殖、再生,抑制其凋亡第23頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

糖尿病藥物治療促進胰島素分泌的藥物：

磺脲類藥物、格列奈類藥物、GLP-1類似物抑制肝葡萄糖生成的藥物：雙胍類藥物延緩葡萄糖吸收的藥物：α-糖苷酶抑制劑增強胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（TZD）胰島素補充和替代第24頁,共70頁，2024年2月25日，星期天雙胍類適應(yīng)癥超重或肥胖2型糖尿病的首選與其他口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用肥胖尤其伴多囊卵巢綜合征第25頁,共70頁，2024年2月25日，星期天雙胍禁忌癥

對此藥呈過敏反應(yīng)；急性、慢性酸中毒心、肝、腎、肺疾病，伴缺氧、酸中毒傾向；妊娠、哺乳、接受大手術(shù)的患者用碘化造影劑時，應(yīng)暫時停用二甲雙胍第26頁,共70頁，2024年2月25日，星期天雙胍種類和用法苯乙雙胍（降糖靈）：目前已較少應(yīng)用，應(yīng)用不慎可引起乳酸酸中毒二甲雙胍：目前國內(nèi)外主要應(yīng)用的雙胍類，引起乳酸酸中毒的機會較少，但仍應(yīng)警惕用法：每日500-2000mg，分2-3次口服，有胃腸反應(yīng)者飯中或飯后服第27頁,共70頁，2024年2月25日，星期天雙胍類不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為厭食惡心嘔吐等過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為皮膚紅斑蕁麻疹最嚴重的副作用是可能誘發(fā)乳酸酸中毒第28頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

糖尿病藥物治療促進胰島素分泌的藥物：

磺脲類藥物、格列奈類藥物、GLP-1類似物抑制肝葡萄糖生成的藥物：雙胍類藥物延緩葡萄糖吸收的藥物：α-糖苷酶抑制劑增強胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（TZD）胰島素補充和替代第29頁,共70頁，2024年2月25日，星期天作用機制α葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖---第30頁,共70頁，2024年2月25日，星期天口服降糖藥α葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）常見藥物阿卡波糖（拜唐蘋）50～100mg,tid伏格列波糖（倍欣）0.2～0.4mg,tid與第一口主食同時嚼服第31頁,共70頁，2024年2月25日，星期天阿卡波糖作用特點主要作用部位在小腸絨毛刷狀緣抑制

－糖苷酶，延緩淀粉分解，主要降餐后血糖，削峰填谷具有可逆性不影響葡萄糖總體吸收不影響能量供給和營養(yǎng)物質(zhì)吸收僅1％－2％經(jīng)腸道吸收入血，由腸道降解或以原形從腸道排出，僅有輕度胃腸道不良反應(yīng)，一般可以耐受對肝腎影響小，輕、中度肝、腎損傷者無需調(diào)整劑量第32頁,共70頁，2024年2月25日，星期天阿卡波糖適應(yīng)癥（拜唐蘋）用于2型糖尿病的全過程并奏效IGT：防止2型糖尿病，恢復(fù)正常糖耐量早期、血糖升高較輕，β細胞功能尚可，單獨用藥奏效較后期，可與各類降糖藥聯(lián)合用藥取得效果用于1型糖尿病，配合胰島素治療第33頁,共70頁，2024年2月25日，星期天阿卡波糖禁忌或慎用對阿卡波糖過敏者18歲以下患者妊娠及哺乳期婦女慢性胃腸功能紊亂者（手術(shù)）嚴重肝腎功能損害者第34頁,共70頁，2024年2月25日，星期天阿卡波糖不良反應(yīng)常見的副作用為胃腸反應(yīng)，如腹脹、腹瀉、腹鳴、排氣增多等。從小劑量開始，可逐漸耐受。單用本藥不產(chǎn)生低血糖，但如與SU、胰島素合用時仍可發(fā)生低血糖，且一旦發(fā)生，應(yīng)直接應(yīng)用葡萄糖處理，進食雙糖或淀粉類食物無效第35頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

糖尿病藥物治療促進胰島素分泌的藥物：

磺脲類藥物、格列奈類藥物、GLP-1類似物抑制肝葡萄糖生成的藥物：雙胍類藥物延緩葡萄糖吸收的藥物：α-糖苷酶抑制劑增強胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（TZD）胰島素補充和替代第36頁,共70頁，2024年2月25日，星期天噻唑烷二酮類（TZD）作用機制TZD作用于肌肉、脂肪組織的PPARγ，增加影響糖代謝的相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)的合成，最終增加胰島素敏感的作用促進外周組織胰島素引起GLUT1和GLUT4介導(dǎo)的葡萄糖攝取減少肝中糖異生作用第37頁,共70頁，2024年2月25日，星期天噻唑烷二酮類（TZD）適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥主要用于2性糖尿病的治療尤其存在明顯胰島素抵抗者禁忌癥1型糖尿病、孕婦、兒童、酮癥酸中毒心功能3級以上ALT>正常上限2.5倍者第38頁,共70頁，2024年2月25日，星期天噻唑烷二酮類藥物羅格列酮(文迪雅)每日４mg或８mg，大劑量較小劑量效果更明顯。

１次服或分２次服，分２次服效果稍優(yōu)于１次吡格列酮15mg／片，每日15或30mg，日服一次即可單獨應(yīng)用，劑量足夠時，HbA1c平均下降約1.5%，血糖愈高者下降愈明顯，羅格列酮有望較長期保持療效

第39頁,共70頁，2024年2月25日，星期天噻唑烷二酮類（TZD）不良反應(yīng)水腫、水潴留是常見的不良反應(yīng)，尤其和胰島素合用或使用大劑量時心功能不佳者個別發(fā)生充血性心力衰竭常出現(xiàn)體重增加與水潴留、脂肪含量增加、改善血糖控制有關(guān)。體內(nèi)脂肪含量再分布，增加的脂肪主要積聚在皮下。肝功能損害第40頁,共70頁，2024年2月25日，星期天早期聯(lián)合治療的益處聯(lián)合應(yīng)用作用方式不同的藥物發(fā)揚各自優(yōu)點作用互補，提高療效小劑量聯(lián)合用藥，而不是單一藥物劑量遞增減輕各自不足之處減少副作用，提高安全性多數(shù)患者在一段時間后需要多種藥物同時治療血糖第41頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胰島素補充和替代

胰島素第42頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胰島素的適應(yīng)癥那些病人需要用胰島素？1型糖尿病:全部使用胰島素妊娠期糖尿病:全部使用胰島素繼發(fā)性糖尿病需要用胰島素難以分型的消瘦糖尿病病人2型糖尿病的許多情況第43頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胰島素的適應(yīng)癥糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖；合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、急性心梗、腦血管意外因伴發(fā)病需外科治療的圍手術(shù)期妊娠和分娩2型患者經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未獲良好控制初發(fā)的血糖較高的2型糖尿病患者2型糖尿?。┑?4頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胰島素分類-按來源動物胰腺提取胰島素：豬胰島素有1個氨基酸、牛胰島素有3個氨基酸與人胰島素不同人胰島素：采用基因工程合成，氨基酸的組成與人胰島素完全相同第45頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胰島素按作用時間分類超短效速效胰島素類似物：諾和銳、優(yōu)泌樂（泵用或餐前注射）短效普通胰島素（RI）、優(yōu)泌林R、諾和靈R（三餐前注射或泵用)中效鋅或魚精蛋白懸濁液，NPH、諾和靈N、優(yōu)泌林N夜間注射或早晚兩次注射，模擬基礎(chǔ)分泌短中預(yù)混70/30或30R（30%短效+70%中效），50/50或50R（50%短效+50%中效），諾和銳30特充（30%諾和銳+70%中效），優(yōu)泌樂25（25%優(yōu)泌樂+75%中效），長效胰島素鋅懸濁液:PZI長效胰島素類似物:Detemir，Glagin第46頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

起效 峰值 持續(xù)速效（超短效） <15min 1hr 4hr短效 0.5-1hr 2-3hr 3-6hr中效 2-4hr 6-12hr 10-16hr長效 4-8hr Varies 18-20hr

長效類似物來得時2-4hrNopeak20-24hr常用胰島素的藥效動力學(xué)BarnettAH,OwensDR.Lancet.1997;349:97-51.WhiteJR,etal.PostgradMed.1997;101:58-70.KahnCR,SchechterY.In:GoodmanandGilman’sThePharmacologicalBasisofTherapeutics.1990:1463-1495.第47頁,共70頁，2024年2月25日，星期天選用適當?shù)囊葝u素，模擬生理的胰島分泌模式基礎(chǔ)胰島素

常用制劑中效：NPH長效：Ultralente、PZI長效人胰島素類似物為較好的基礎(chǔ)胰島素替代制劑模擬生理基礎(chǔ)分泌的胰島素應(yīng)該緩慢、平穩(wěn)地被吸收，沒有明顯高峰,生物利用度穩(wěn)定半衰期長，作用含蓋24小時允許每天給藥１次第48頁,共70頁，2024年2月25日，星期天模擬生理的胰島分泌模式，選用適當?shù)囊葝u素

餐時胰島素模擬正常第１時相，同時還能夠模擬第２時相普通胰島素（RI、諾和靈R、優(yōu)泌林R）進餐前30～60分鐘ih餐后血糖控制不足易產(chǎn)生下次餐前低血糖超短效胰島素類似物（優(yōu)泌樂、諾和銳）進餐前10～15分鐘ih第49頁,共70頁，2024年2月25日，星期天諾和銳、常規(guī)人胰島素作用時間對比(模擬第一時相)02 4681012141618202224 血漿胰島素濃度諾和銳、優(yōu)泌樂常規(guī)人胰島素時間（小時）第50頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胰島素皮下注射劑量調(diào)整的四個階段第一階段—初試量期第二階段—調(diào)量期：第三階段—定型維持期第四階段—應(yīng)急調(diào)整期第51頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第一階段—初試量期每個病人所需胰島素的量因人而異，很難一步到位。初始用量估計（方法很多）FPG<11.1mml/L，0.35U/Kg體重；FPG11.1～13.9mml/L,0.5U/Kg體重;FPG13.9～16.7mml/L,0.65U/Kg體重;FPG>16.7mml/L,>0.65U/Kg體重。注意肝腎等臟器功能胰島素劑量調(diào)整的四個階段第52頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

◆根據(jù)血糖水平、運動量及進食量來調(diào)整胰島素用量。

◆監(jiān)測血糖、并做好記錄，有助于調(diào)整胰島素用量。

◆一般從第3天開始，根據(jù)前2天血糖水平調(diào)整胰島素的用量.第二階段—調(diào)量期胰島素劑量調(diào)整的四個階段第53頁,共70頁，2024年2月25日，星期天調(diào)量的原則是

①分段檢測，分別調(diào)整

-測4次或7次血糖

-四段尿糖（腎糖閾正常）

②加量宜小步快跑，不要一步到位

③減量宜緩，不要操之過急第54頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

☆經(jīng)過一段外源性胰島素替代治療后，胰島β細胞得以休息，高血糖毒性得以解除，胰島素拮抗物質(zhì)減少，于是胰島功能得到改善，尿糖轉(zhuǎn)陰,血糖達標

☆進一步緩慢減量，以最小量維持達標血糖,此時胰島功能大致處于穩(wěn)定狀態(tài),也大致反映病人胰島功能。第三階段—定型維持期胰島素劑量調(diào)整的四個階段第55頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

在胰島素替代過程中，出現(xiàn)飲食、運動變化，以及出現(xiàn)合并癥等應(yīng)急狀態(tài)總是難免，一旦發(fā)生，應(yīng)臨時給予劑量調(diào)整。當然調(diào)整多少，如何補充，應(yīng)根據(jù)病情需要，依然以血糖、尿糖為依據(jù)。第四階段—應(yīng)急調(diào)整期胰島素劑量調(diào)整的四個階段第56頁,共70頁，2024年2月25日，星期天常用皮下注射方案常用方案介紹一天四次一天三次一天二次一天一次第57頁,共70頁，2024年2月25日，星期天Idealisedmeal-relatedinsulintherapy010203040506070060009001200150018002100240003000600Insulin(mU/l)Normalfreeinsulinlevels(mean)AdaptedfromPolonskyetal.1988TimeofdayDinnerBreakfastLunchSimulateds.c.injectedNovoRapid?+NPHSimulateds.c.injectedActrapid+NPHMeals一天三次一天四次皮下注射第58頁,共70頁，2024年2月25日，星期天優(yōu)點與缺點優(yōu)點：符合生理可隨著每餐的量彈性調(diào)整胰島素的量不易發(fā)生低血糖缺點：麻煩依從性不佳第59頁,共70頁，2024年2月25日，星期天Idealisedmeal-relatedinsulintherapy010203040506070060009001200150018002100240003000600Insulin(mU/l)Normalfreeinsulinlevels(mean)AdaptedfromPolonskyetal.1988TimeofdayDinnerBreakfastLunchSimulateds.c.injectedNovoRapid?+NPHSimulateds.c.injectedActrapid+NPHMeals一天三次一天三次皮下注射第60頁,共70頁，2024年2月25日，星期天優(yōu)點符合生理少打一次胰島素也可隨餐調(diào)整胰島素的用量缺點注射次數(shù)優(yōu)點與缺點第61頁,共70頁，2024年2月25日，星期天Idealisedmeal-relatedinsulintherapy010203040506070060009001200150018002100240003000600Insulin