腦梗塞疾病查房

關(guān)于腦梗塞疾病查房腦血管疾病的分類短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)腦卒中缺血性卒中：腦血栓形成、腦栓塞出血性卒中：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血第2頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

腦梗死（cerebralinfarction，CI）概述：

因腦部血液循環(huán)障礙缺血、缺氧致局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。又稱缺血性腦卒中（cerebralischemicstroke）

占全部腦卒中的60%～90%。發(fā)病率為110/10萬。臨床常見的有腦血栓形成和腦栓塞。

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腦血栓形成

（cerebralthrombosis，CT）腦血栓形成（CT）：

是指顱內(nèi)外供應腦組織的動脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄，或在狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，以致腦局部急性血流中斷，腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，并出現(xiàn)相應的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征（如偏癱、失語）。

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病因

最常見的是腦動脈粥樣硬化。高血壓、高脂血癥、糖尿病、腦動脈炎。少見有膠原系統(tǒng)疾病、先天性血管畸形、巨細胞動脈炎、腫瘤、真性紅細胞增多癥、血高凝狀態(tài)等。頸動脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞稱為血栓-栓塞（thrombo-embolism）

第5頁,共42頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機制睡眠────┐血管壁病變失水│┌血壓下降┐↓休克├→│血流緩慢│→血栓形成→腦梗死心力衰竭││血粘度增加││↑心律失常│└血凝固異常┘└→栓子脫落→栓塞紅細胞增多癥┘第6頁,共42頁，2024年2月25日，星期天病理改變６h內(nèi)組織改變不明顯，可逆。1２～２４h后腦組織腫脹、變軟、灰白質(zhì)界限不清。

７～１４天后腦組織軟化、壞死并開始液化。３～４周后壞死組織被吞噬、清除，機化修復。第7頁,共42頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)好發(fā)于中老年人，多見于50～60歲以上的動脈硬化、高血壓、冠心病或糖尿病患者。男性稍多于女性。通?？捎星膀?qū)癥狀，如頭昏、頭痛等；約25%的病人病前曾有TIA史。起病形式：多數(shù)在安靜休息時發(fā)病，部分于睡眠中發(fā)生，次晨被發(fā)現(xiàn)不能說話，一側(cè)肢體癱瘓。通常在1～3天內(nèi)病情發(fā)展達到高峰。常表現(xiàn)為各種類型的失語、偏癱和偏身感覺障礙。第8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天臨床類型可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：癥狀和體征持續(xù)時間超過24h，但在1～3周內(nèi)完全恢復，不留任何后遺癥。完全型：起病6h內(nèi)病情達高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷，多見于血栓-栓塞。第9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天臨床類型（續(xù)）進展型：腦缺血癥狀逐漸進展，階梯式加重，可持續(xù)6h至數(shù)日，可出現(xiàn)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、失語等，嚴重者可引起顱內(nèi)壓增高、昏迷、死亡。緩慢進展型：癥狀在起病2周后仍逐漸發(fā)展。多見于頸內(nèi)動脈顱外段血栓形成，且多與全身或局部因素所致的腦灌流減少有關(guān)。第10頁,共42頁，2024年2月25日，星期天臨床類型（續(xù)）前循環(huán)梗死后循環(huán)梗死腔隙性梗死第11頁,共42頁，2024年2月25日，星期天實驗室及其他檢查

血液檢查血糖、血脂、血液流變學、血常規(guī)檢查等。CT檢查24h以后腦梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。MRI、TCD、DSA第12頁,共42頁，2024年2月25日，星期天診斷要點

中老年病人有高血壓、高血脂、糖尿病等病史，發(fā)病前有TIA史在安靜休息時發(fā)病發(fā)病時意識清醒，偏癱、失語等NS局灶癥狀體征逐漸加重

結(jié)合頭部CT及MRI檢查，可明確診斷第13頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

治療要點

急性期治療1.早期溶栓

發(fā)病后6h內(nèi)采用溶栓治療可使血管再通，減輕腦水腫，縮小梗死灶。常用的溶栓藥物：重組組織型纖溶酶原激活劑、尿激酶、鏈激酶等。

2.調(diào)整血壓急性期的血壓應維持在發(fā)病前平時稍高的水平。第14頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

治療要點（續(xù)）3.防治腦水腫常用20%甘露醇、地塞米松、呋噻米、人體白蛋白等。4.抗凝治療主要用于進展型腦梗死病人。5.血液稀釋療法常用低分子右旋糖酐靜滴。6.血管擴張劑7.鈣通道阻滯劑尼莫地平、西比靈等。8.高壓氧治療

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治療要點（續(xù)）9.抗血小板聚集治療10.腦保護治療11.中醫(yī)藥治療活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)12.外科治療13.血管內(nèi)介入治療如頸動脈支架放置等

恢復期治療：目的是促進神經(jīng)功能康復。第16頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦血栓形成的護理

護理評估常用護理診斷/問題護理目標護理措施及依據(jù)護理評價健康宣教第17頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

護理評估1.病史評估

起病情況：如起病的時間、方式、有無明顯的前驅(qū)癥狀和伴發(fā)癥狀。

病因和危險因素：年齡、性別，有無腦動脈硬化、高BP、高脂血癥及TIA病史，是否遵醫(yī)囑正確服用降壓、降糖、降脂及抗凝藥物。

生活方式與飲食習慣：注意是否長期攝入高鈉鹽、高動物脂肪，有無煙酒等特殊嗜好，有無家族史。

心理-社會狀況：病人、家屬和照顧者第18頁,共42頁，2024年2月25日，星期天一般資料：患者：張**

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已婚樂清市樂成鎮(zhèn)南草洋工人主訴：“突發(fā)左側(cè)上下肢無力1天余”入院時間：2012年06月11日15：20簡要病史：患者1天余前活動時突發(fā)左側(cè)上下肢無力，左上肢無法上舉，不能站立，言語尚清，能聽懂他人言語，當時無意識喪失、呼之不應，無畏寒發(fā)熱，無頭痛頭暈及惡心嘔吐，無大小便失禁，無四肢抽搐，送本院就診，頭部CT檢查報告“未見明顯異?！?，在急診室予以“阿替普酶針、納洛酮針”等靜滴后，癥狀改善明顯，左側(cè)上下肢能抬舉，無頭痛，無四肢抽搐，現(xiàn)為求進一步治療，擬“腦梗塞”住入我科。既往史：“心臟病”史近10年。

簡要病史第19頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

護理評估（續(xù)）2.身體評估

意識與精神狀態(tài)頭面頸部檢查：瞳孔、視野、眼球運動、面部表情，鼻唇溝，聽力，吞咽或咀嚼，言語，頸動脈搏動等。四肢軀干檢查：肢體活動與感覺、步態(tài)、不自主動作，四肢肌力、肌張力、肌營養(yǎng)，關(guān)節(jié)活動，皮膚情況及括約肌功能。生命體征監(jiān)測：

T、P、R、BP。第20頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

肌力的評估0級：肌肉無任何收縮（完全癱瘓）。1級：肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作（不能活動節(jié)）2級：肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動，但不能抵抗地心引力抬起3級：肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力。4級：肢體能作抗阻力動作，但未達到正常。5級：正常肌力。護理評估（續(xù)）第21頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共42頁，2024年2月25日，星期天偏癱步態(tài)(右側(cè)偏癱)第23頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

簡要病史（續(xù)）入院時：T：36.8℃BP：147/102mmHgP：65bpmR：20bpm患者神志清，精神不振，兩瞳孔對稱，直徑約3mm，對光反射存，兩鼻唇溝對稱，伸舌居中，口齒尚清，對答尚切題，感左側(cè)上下肢無力，無頭暈頭痛及惡心嘔吐不適，心律絕對不齊，兩肺呼吸音尚清，左側(cè)上下肢肌力4級，右側(cè)上下肢肌力5級，四肢肌張力正常。

醫(yī)囑予Ⅰ級護理，低脂低鹽飲食

跌倒/墜床評估4分，壓瘡評估22分，ADL90分。第24頁,共42頁，2024年2月25日，星期天病情演變2012.6.12今仍感左側(cè)肢體無力，無頭痛，無四肢抽搐，查體：血壓161/93mmHg，肌力同前治療措施：低分子肝素鈉針抗凝，前列地爾針改善腦循環(huán)，依達拉奉針清除自由基，納洛酮針保護腦細胞，觀察血壓變化，必要時控制血壓第25頁,共42頁，2024年2月25日，星期天護理評估（續(xù)）3.實驗室及其他檢查血糖、血脂、血液流變學頭部CT、MRI檢查TCD檢查

第26頁,共42頁，2024年2月25日，星期天簡要病史（續(xù)）實驗室檢查：

2012.6.12血鉀：3.0mmol/L,總膽固醇：4.86mmol/L,甘油三酯：1.28mmol/L,低密度脂蛋白：2.84mmol/L,D二聚體：1.2mg/L特殊檢查：頭顱CT：未見明顯異常。

第27頁,共42頁，2024年2月25日，星期天病情演變（續(xù)）2012.6.13患者仍感左側(cè)肢體無力，但較前略有好轉(zhuǎn)，進食后感腹脹，無頭痛及惡心嘔吐不適，查體：血壓151/100mmHg，肌力同前治療措施：予加用氯化鉀口服液補鉀，立普妥片降脂，穩(wěn)定斑塊，多潘立酮片改善胃腸動力第28頁,共42頁，2024年2月25日，星期天病情演變（續(xù)）2012.6.14患者左側(cè)肢體無力較前有所好轉(zhuǎn)，感頭脹，無明顯頭痛，無四肢抽搐，無發(fā)熱畏寒，無二便失禁，查體：血壓160/106mmHg，左側(cè)上下肢肌力4+級，右側(cè)上下肢肌力5級治療措施：予改Ⅱ級護理，另予尼莫地平片改善血管痙攣，余同，繼觀第29頁,共42頁，2024年2月25日，星期天常用護理診斷/問題

低鉀血癥與疾病受限，攝入減少有關(guān)軀體活動障礙與偏癱或平衡能力降低有關(guān)

生活自理能力缺陷與偏癱、神經(jīng)肌肉障礙有關(guān)活動無耐力與臥床時間過長、體能虛弱有關(guān)潛在并發(fā)癥再次腦梗、腦出血、肺部感染、泌尿系感染第30頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

護理目標一周內(nèi)，血清鉀恢復至正常水平病人適應臥床或生活自理能力降低的狀態(tài)，能采取有效的溝通方式，生活和情感需要得到滿足，情緒穩(wěn)定，舒適感增強。能配合和堅持語言或肢體康復訓練，掌握正確的進食，生活基本自理。能描述可能導致受傷和感染的原因并采取積極應對措施，不發(fā)生受傷、誤吸、壓瘡及各種感染。第31頁,共42頁，2024年2月25日，星期天護理措施及依據(jù)1、低血鉀

觀察患者生命體征、神志、肌力等的變化，心電監(jiān)護監(jiān)測血電解質(zhì)，遵醫(yī)囑正確補鉀第32頁,共42頁，2024年2月25日，星期天護理措施及依據(jù)（續(xù)）2.軀體活動障礙

（1）生活護理：臥位（強調(diào)急性期平臥頭低位，以增加腦部血供）、飲食（低脂低鹽飲食）、皮膚護理、壓瘡預防、個人衛(wèi)生處置等（2）安全護理：護欄、扶手、手杖、呼叫器等，床、地面、運動場所，衣服、鞋，運動方式、運動時間、運動量等第33頁,共42頁，2024年2月25日，星期天病房走道扶手床欄第34頁,共42頁，2024年2月25日，星期天護理措施及依據(jù)(續(xù))（3）康復護理早期康復干預：重要性、開始時間、訓練內(nèi)容卒中單元（strokeunit,SU）：指改善住院病人的醫(yī)療管理模式，專為卒中病人提供藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復和健康康復，提高療效的組織系統(tǒng)。將卒中的急救、治療、護理及康復有機地融為一體，改善病人預后，提高生活質(zhì)量。

第35頁,共42頁，2024年2月25日，星期天護理措施及依據(jù)（續(xù)）肢體功能康復保持良好的肢體位置（軟枕支持）翻身（患側(cè)臥位最重要）重視患側(cè)刺激床上運動訓練第36頁,共42頁，2024年2月25日，星期天護理措施及依據(jù)（續(xù)）Bobath握手橋式運動關(guān)節(jié)被動運動起坐訓練恢復期康復訓練（轉(zhuǎn)移動作、坐位、站立、步行、平衡及ADL訓練）綜合康復治療（針灸、理療、按摩等）第37頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

護理措施及依據(jù)(續(xù))（4）用藥護理：溶栓抗凝藥：嚴格藥物劑量，監(jiān)測AT和APTT、觀察有無皮膚及