腦血管疾病的臨床康復

關(guān)于腦血管疾病的臨床康復運動功能障礙腦血管疾病后肢體癱瘓的性質(zhì)屬于上運動神經(jīng)元性的，此時腦部發(fā)生病變并產(chǎn)生抑制，病變以下的腦干、脊髓則處于釋放階段。癱瘓肢體運動功能的恢復，開始表現(xiàn)為被釋放的腦干和脊髓的活動如姿勢反射、聯(lián)合反應和共同運動等，它們都是原始性地、低級的活動，屬于病態(tài)模式。第2頁,共70頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合反應：表現(xiàn)為當患肢無隨意運動時，由于健肢的運動引起患肢的肌肉收縮。這是一種發(fā)自于脊髓的隨意的異常運動，在癱瘓恢復的早期出現(xiàn)。它可用于誘發(fā)患肢的活動。上肢內(nèi)收、外展、伸展、屈曲運動呈對稱性表現(xiàn)；下肢內(nèi)收、外展為對稱性但屈伸為相反表現(xiàn)。第3頁,共70頁，2024年2月25日，星期天共同運動：由意志引起，但只能按一定模式進行的運動。其運動組成部分為隨意運動，部分為不隨意運動，是由脊髓控制的原始運動，在癱瘓恢復的中期出現(xiàn)，是一種病態(tài)運動模式。此時要注意不可強化這種模式，不然對功能的恢復是不利的。第4頁,共70頁，2024年2月25日，星期天姿勢反射：體位改變引起的四肢屈肌、伸肌地張力按一定模式改變。為腦干、脊髓所控制，是中樞性癱瘓時的特征性變化，在癱瘓的早期出現(xiàn)，隨著病情好轉(zhuǎn)，姿勢反射逐漸減弱，但很少完全消失。姿勢反射包括緊張性頸反射，緊張性迷路反射，緊張性腰反射第5頁,共70頁，2024年2月25日，星期天緊張性頸反射：①非對稱性緊張性頸反射頸部轉(zhuǎn)向：面向側(cè)上下肢伸肌優(yōu)勢，對側(cè)屈肌優(yōu)勢，因此ＣＶＤ病人臥位時頭多偏向患肢側(cè)。②對稱性緊張性頸反射頸前屈：上肢屈肌優(yōu)勢，下肢伸肌優(yōu)勢，頸后伸：上肢伸肌優(yōu)勢，下肢屈肌優(yōu)勢。故ＣＶＤ病人不宜多采取臥位與頸屈位。第6頁,共70頁，2024年2月25日，星期天緊張性迷路反射：延髓仰臥位：上下肢伸肌優(yōu)勢。俯臥位：上下肢屈肌優(yōu)勢。第7頁,共70頁，2024年2月25日，星期天緊張性腰反射：脊髓當上半身向右扭轉(zhuǎn)時：右側(cè)上肢屈肌優(yōu)勢，左側(cè)上肢伸肌優(yōu)勢。故CVD病人臥位時上半身應扭向健側(cè)。上述反射雖都是病理性反射，但也可以加以利用，如在卒中早期擺放良肢位時可參考，用于預防痙攣發(fā)生。第8頁,共70頁，2024年2月25日，星期天肌張力異常在不同的時期，肌張力表現(xiàn)可有不同。早期常表現(xiàn)為肌張力異常低下。后期常表現(xiàn)為肌張力異常增加和痙攣。第9頁,共70頁，2024年2月25日，星期天協(xié)調(diào)運動障礙主要表現(xiàn)為正常的精細、協(xié)調(diào)、分離運動被粗大的共同運動或痙攣所取代，一般上肢較下肢重，遠端比近端重，精細動作比粗大動作受影響明顯。第10頁,共70頁，2024年2月25日，星期天平衡功能障礙尤其以坐位平衡、站立和步行能力影響最為明顯。第11頁,共70頁，2024年2月25日，星期天感覺功能障礙常見的感覺障礙有感覺減退、感覺過敏、感覺倒錯和感覺異常等。第12頁,共70頁，2024年2月25日，星期天認知功能障礙主要包括邏輯思維能力、計算分析能力、記憶能力等。第13頁,共70頁，2024年2月25日，星期天語言功能障礙主要表現(xiàn)在語言表達、語言理解、書寫和閱讀等幾個方面。第14頁,共70頁，2024年2月25日，星期天二、康復評定患者全身狀態(tài)患者功能狀態(tài)心理狀態(tài)患者本身素質(zhì)及家庭條件對其喪失功能的自然恢復情況進行預測第15頁,共70頁，2024年2月25日，星期天（一）運動功能的評定由于CVA的發(fā)病機理與下運動神經(jīng)損傷完全不同，所以在進行CVA的運動功能評定時，不能只考慮肌力和關(guān)節(jié)活動度，而要能反映偏癱運動功能障礙的本質(zhì)，如正常運動模式的建立和發(fā)展情況。目前國際上對偏癱運動功能評定的主要方法，除Brunnstrom方法之外，還有Bobath方法、上田敏評價法、Fugl-Meyer評價法等，它們各有特點，但基本上都是根據(jù)偏癱的恢復機理而制定的。第16頁,共70頁，2024年2月25日，星期天Brunnstrom偏癱運動功能評定馳緩性完全癱瘓期軟癱期聯(lián)合反應和隨意收縮期共同運動期硬癱期低度分離運動期中度分離運動期恢復期隨意運動期第17頁,共70頁，2024年2月25日，星期天（二）其它功能評定1.交流功能評定：失語、構(gòu)音障礙2.認知功能評定：修訂H－R神經(jīng)心理成套測驗法、上海修訂簡明精神狀態(tài)檢查3.精神情緒障礙評定：漢米爾頓抑郁量表、焦慮自評量表4.日常生活活動（ADL）能力評定

Bather指數(shù)、FIM第18頁,共70頁，2024年2月25日，星期天三、康復治療一、康復治療原則二、運動功能康復治療三、感覺障礙康復治療四、痙攣康復治療五、失語癥康復治療六、構(gòu)音障礙的康復七、認知障礙的康復八、注意障礙的康復九、吞咽障礙的康復十、泌尿功能障礙的康復第19頁,共70頁，2024年2月25日，星期天康復治療原則盡早進行康復實質(zhì)是“學習、鍛煉、再鍛煉、再學習”全面康復康復與治療并進重建正常運動模式：重視心理因素預防再發(fā)合理用藥堅持不懈第20頁,共70頁，2024年2月25日，星期天重建正常運動模式：在急性期，康復主要是抑制異常的原始反射活動，重建正常運動模式，其次再是加強肌肉力量的訓練。卒中康復是一個改變“質(zhì)”的訓練，旨在建立病人的主動運動，要保護病人，防止并發(fā)癥發(fā)生。第21頁,共70頁，2024年2月25日，星期天運動功能康復治療急性期：痙攣期：①治療目標②治療③注意事項恢復期：①治療目標②治療輔助上下肢和失用上下肢的治療康復治療中的注意事項第22頁,共70頁，2024年2月25日，星期天急性期：①治療目標②治療第23頁,共70頁，2024年2月25日，星期天急性期的治療目標預防并發(fā)癥和繼發(fā)性損害；通過正常的運動感覺輸入，使患者學習和體驗正常肌張力、姿勢和運動模式，促進選擇性主動運動的恢復；第24頁,共70頁，2024年2月25日，星期天急性期的治療（1）注意維持床上正確體位：為了預防以后可能出現(xiàn)的上肢屈肌痙攣模式和下肢伸肌痙攣模式。即采取對抗痙攣的體位，要求患側(cè)上肢處于伸展位，下肢為屈曲位，可用軟枕幫助置放，無論取仰臥位或側(cè)臥位均應注意。應鼓勵患者取患側(cè)臥位，可加強患側(cè)的感覺刺激，同時有利于健側(cè)肢體的活動。此外，還要注意定時翻身。第25頁,共70頁，2024年2月25日，星期天急性期的治療（2）按摩和被動活動從遠端至近端的按摩，尤其要注意對患側(cè)手、肩及下肢的按摩，這有利于改善血液循環(huán)，消除腫脹，緩解疼痛，預防褥瘡和靜脈炎。如為了促進功能恢復，則按摩宜從近端至遠端，以促進患側(cè)肢體功能的恢復。在按摩后可進行各種關(guān)節(jié)的被動活動，上肢主要注意掌指關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)，下肢宜注意踝關(guān)節(jié)。患者在體力允許的情況下，自我按摩效果好。第26頁,共70頁，2024年2月25日，星期天急性期的治療（3）神經(jīng)促進技術(shù)的應用主要采用興奮性的促進手法提高肌張力，促使軟弱無力的肌肉收縮。采用PNF中的多肌群、多關(guān)節(jié)對角斜線活動，幫助患者患側(cè)肢體活動，活動范圍由小到大，尤其注意改善肩、肘、踝關(guān)節(jié)的活動。第27頁,共70頁，2024年2月25日，星期天急性期的治療（4）體位轉(zhuǎn)換和平衡訓練①早期在床上練習翻身，開始先作雙髖向兩側(cè)擺動，然后帶動軀干向左右轉(zhuǎn)動，注意轉(zhuǎn)動軀干時，健手應握住患手隨軀干同時翻轉(zhuǎn)。第28頁,共70頁，2024年2月25日，星期天急性期的治療②當患者自己能在床上完成翻身和半橋動作后，可逐漸訓練從臥位轉(zhuǎn)為坐位，為預防體位性低血壓，床頭的高度應逐漸抬高，腦梗死發(fā)病后2周左右、腦出血發(fā)病后4周左右，可以進行這項練習。先從健側(cè)臥位坐起，然后過渡到患側(cè)臥位坐起，從需要他人幫助到自己獨立坐起。坐起后則可以進行坐位1-3級的平衡訓練。第29頁,共70頁，2024年2月25日，星期天急性期的治療（5）肢體控制能力的訓練可通過床上醫(yī)療體操來加強患側(cè)髖、膝、肩的控制能力，還可以練習患側(cè)髖、膝在屈伸不同角度時的靜態(tài)保持，臥位下患側(cè)上肢伸展推椅、坐位下軀干向患側(cè)偏斜、患側(cè)上肢支撐保持等。（6）加強患側(cè)上肢伸肌、下肢脛骨前肌力量的訓練第30頁,共70頁，2024年2月25日，星期天急性期的治療（7）日常生活能力的練習應鼓勵利用健手（或健手帶患手）完成日?；顒?，如自己洗臉、吃飯、刷牙等，盡量減少他人的幫助，充分調(diào)動患者的主觀能動性。第31頁,共70頁，2024年2月25日，星期天急性期的治療（8）呼吸練習患者神志清醒后，即應鼓勵其進行呼吸練習，以深長呼吸為宜。（9）物理治療對腦部病灶的理療：碘離子直流電導入；超聲波治療等對癱瘓肢體的治療：超短波、生物反饋、FES、超聲波、血管內(nèi)氦－氖激光治療等。第32頁,共70頁，2024年2月25日，星期天急性期的治療（10）其它可進行針灸治療，腦梗死早期患者還可接受高壓氧、體外反搏等治療，以改善腦部的血液循環(huán)。第33頁,共70頁，2024年2月25日，星期天痙攣期：治療目標治療注意事項第34頁,共70頁，2024年2月25日，星期天痙攣期的治療目標：①進一步平衡肌張力包括抑制痙攣肌，易化拮抗肌活動；②促進更多分離動作的出現(xiàn)；③加強對近端大肌群等活動的控制能力，并完成較復雜的生活活動能力；④強化對中間關(guān)節(jié)（肘、膝）的控制。第35頁,共70頁，2024年2月25日，星期天痙攣期的治療（1）采用抑制性體位，打破肌痙攣模式對于上肢屈肌痙攣明顯的患者，仰臥位可降低上肢屈肌張力；對于下肢伸肌痙攣明顯的患者，俯臥位能降低下肢伸肌肌張力，膝手爬行位、坐位、雙上肢向后支撐位，都是較好的抗肌痙攣模式體位。（2）采用伸肌促進技術(shù)中的抑制性手法降低肌張力第36頁,共70頁，2024年2月25日，星期天痙攣期的治療（3）肌肉牽張技術(shù)（被動徒手牽張、自我牽張）牽張股四頭肌時取俯臥位，在大腿下墊1塊毛巾，幫助作被動屈曲膝關(guān)節(jié)至最大范圍。牽張小腿三頭肌時可讓患者靠墻站立，足底置于15°－30°的斜板上5-10min，這樣可以利用身體的重量使足跟著地，足背屈。第37頁,共70頁，2024年2月25日，星期天痙攣期的治療（4）醫(yī)療體操重點強調(diào)患側(cè)肢體的助力或主動活動，打破活動中可能出現(xiàn)的痙攣模式，促進分離運動的出現(xiàn)。因此，在動作的設(shè)計上，上肢以伸展性綜合動作為主，下肢以屈曲性綜合動作為主，并根據(jù)恢復期功能先近端后遠端恢復的特點，加強近端關(guān)節(jié)功能活動。第38頁,共70頁，2024年2月25日，星期天痙攣期的治療（5）理療通過濕熱療法，改善血液循環(huán)，減輕疼痛；通過寒冷治療，可抑制肌梭活動，降低神經(jīng)傳導速度；通過FES刺激痙攣肌的拮抗肌收縮來抑制痙攣??；通過振蕩療法作用于拮抗肌，引起該肌及其協(xié)同肌興奮，使痙攣肌放松；通過生物反饋療法放松痙攣肌，提高拮抗肌的興奮性。第39頁,共70頁，2024年2月25日，星期天痙攣期的治療（6)解痙解除肌肉痙攣的方法甚多，對嚴重肌痙攣患者，在手法治療無效時可采用藥物治療。中樞性的解痙藥物很多，但療效差異大，有些患者服用后效果不佳，有些肌痙攣明顯改善，但感到整個肢體無力。第40頁,共70頁，2024年2月25日，星期天痙攣期的治療（7）平衡練習以坐位、立位2級和3級平衡訓練為重點，加強軀體協(xié)調(diào)控制能力，注意矯正坐、立位的異常姿勢，抑制患側(cè)軀干肌的痙攣。痙攣期的治療第41頁,共70頁，2024年2月25日，星期天痙攣期的治療（8）步態(tài)訓練在具備步行條件后，先進入步行準備階段訓練，未具備良好的步態(tài)前，不急于過早行走，也不要過早使用拐杖，因為這樣會造成不敢向患側(cè)負重，不利于患側(cè)肢體功能的恢復，且容易產(chǎn)生異常的步態(tài)。此外，患者在步態(tài)訓練中容易出現(xiàn)肌痙攣而影響訓練效果，待過高的肌張力減退后再作步行訓練。第42頁,共70頁，2024年2月25日，星期天痙攣期的治療（9）作業(yè)療法①此期應以健手帶動患手完成一些簡單伸展性的活動，如砂磨板、推球、推原木、擦桌、插積木等。②對于患側(cè)上肢屈肌張力較高者，可將健手壓在患手上方，使患手處于伸展狀態(tài)或健手與患手交叉，使患側(cè)上肢伸展。第43頁,共70頁，2024年2月25日，星期天痙攣期的治療③有些患者當患側(cè)過度用力后可產(chǎn)生肌痙攣。為抑制肌痙攣，提高其關(guān)節(jié)活動能力，要求在健肢進行作業(yè)活動時（如寫字、做家務），將患側(cè)上肢于伸展位放置在桌上或圓球上，并始終保持這個位置，也可用以吊帶將患肢托起，通過助力減輕活動用力。④在整個作業(yè)治療中，應盡量避免肌痙攣的出現(xiàn)。第44頁,共70頁，2024年2月25日，星期天痙攣期的治療（10）日常生活能力訓練（11）借助支具或夾板緩慢牽張肌肉第45頁,共70頁，2024年2月25日，星期天痙攣期的康復治療中的

注意事項：①在完成各項訓練中要注意保持軀干的正確姿勢和頭的中立位，必要時可借助鏡子的反饋作用提醒患者；②動作的完成要規(guī)范，不斷矯正異常動作；③在進行關(guān)節(jié)肌肉的擠壓牽張過程中要注意防止關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶的損傷；④訓練中一旦出現(xiàn)肌痙攣，應及時控制；第46頁,共70頁，2024年2月25日，星期天痙攣期的康復治療中的

注意事項：⑤避免過度用力活動，強度由小到大，動作難度由簡單到復雜；⑥在訓練中強調(diào)患者主動配合和主動活動，盡量減少他人的幫助；⑦訓練中加強保護，治療師應站在患者的患側(cè)進行指導；⑧要把患者看成一個整體，訓練中要全盤考慮。第47頁,共70頁，2024年2月25日，星期天恢復期：治療目標治療第48頁,共70頁，2024年2月25日，星期天恢復期目標：①加強對運動技能的控制；②改善步態(tài)；③改善ADL能力；④改進活動，提高動作速度，使動作按正常頻率進行；⑤改善離心性收縮的控制能力。第49頁,共70頁，2024年2月25日，星期天恢復期的康復（1)進一步加強患側(cè)肢體的主動性、力量性、協(xié)調(diào)控制性運動，促進分離運動的進一步完善處于恢復期的患者，可以通過器械活動，如功率自行車、下肢踏步器、平衡板、肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)器、腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)器或借助肋木完成一些難度較大的功能活動，從中提高患側(cè)肢體的主動性、力量性和協(xié)調(diào)控制能力。第50頁,共70頁，2024年2月25日，星期天恢復期的康復（2）強化患側(cè)ADL訓練要有意識地運用患肢完成各種日常生活活動，提高患肢實際操作能力。在訓練中注意糾正錯誤動作，注意訓練動作的質(zhì)量性、時間性和安全性。由于精細的分離活動尚未完全建立，患者在高度緊張的情況下，容易誘發(fā)原始的痙攣模式。所以，訓練中不能急于求成，應將動作逐一分解進行，直至最后全部完成。第51頁,共70頁，2024年2月25日，星期天恢復期的康復（3）注意防止各種偏癱并發(fā)癥①痛肩、肩關(guān)節(jié)半脫位、誤用綜合征是最常見的并發(fā)癥。治療時可用手法改善關(guān)節(jié)活動范圍，加強肩關(guān)節(jié)周圍肌群的主動活動，抑制肩周圍肌群的痙攣；有肩關(guān)節(jié)半脫位者可用“8”字支撐帶托住患肩；痛肩明顯的患者，可用消炎鎮(zhèn)痛藥、抗痙攣藥、局部封閉，配合一些理療以緩解癥狀。第52頁,共70頁，2024年2月25日，星期天恢復期的康復②誤用綜合征是由于不正確的治療所致，主要表現(xiàn)為患側(cè)上肢屈肌、下肢伸肌出現(xiàn)明顯的肌痙攣，甚至攣縮畸形，嚴重防礙了肢體功能的恢復。③對誤用綜合征的治療十分棘手，主要的措施是對抗肌痙攣，防止其進一步發(fā)展。必要時，可先作頸交感神經(jīng)封閉，然后作輕柔按摩和各關(guān)節(jié)的被動活動。經(jīng)反復堅持按摩、被動活動或主動活動，可達到治療效果。

第53頁,共70頁，2024年2月25日，星期天恢復期的康復（4）實用步行訓練該期主要側(cè)重步行的穩(wěn)定性、節(jié)律性及實用性訓練，同時進一步糾正步行中的不正確動作及姿勢，需徹底打破下肢的伸肌痙攣模式。第54頁,共70頁，2024年2月25日，星期天恢復期的康復（5）加強動態(tài)平衡能力訓練就是要求在各項活動中保持身體的平衡，可進行一些難度較高的平衡能力訓練。如患腿單獨平衡站立，走平衡木，在搖晃板上保持平衡。也可以在一些體育活動中、像投橡皮球、打羽毛球、乒乓球、踢毽子、調(diào)繩等訓練患者的平衡性、反應性和靈活性。第55頁,共70頁，2024年2月25日，星期天輔助上下肢和失用上下肢的治療加強健側(cè)肢體的代償功能訓練保持健側(cè)肢體的關(guān)節(jié)活動范圍不受限制學會正確使用各種支具、輔助用具環(huán)境的改善與適應第56頁,共70頁，2024年2月25日，星期天（1）加強健側(cè)肢體的代償功能訓練重點進行健側(cè)肢體肌力的訓練，學會日常生活中的單手操作程序，如單手穿脫衣、洗臉、洗澡、做家務，可借助一些輔助用具，像碟擋（防止勺將食物推倒碟外）。有吸盤的腕（防止腕在桌面滑動）、鈕扣器、持物器、固定式切板等，都有助于單手操作。第57頁,共70頁，2024年2月25日，星期天（3）學會正確使用各種支具、輔助用具

對于那些仍有部分功能的患肢，可以通過支具的運用，以改善功能，輔助步行。常用的有踝足支具、膝踝足支具，主要是矯正足下垂、內(nèi)翻畸形和膝過伸、膝不穩(wěn)。治療師應指導患者如何穿脫支具及在支具保護下進行功能活動。對于那些無法步行者，可以用輪椅代步，要教會他們正確地使用輪椅。第58頁,共70頁，2024年2月25日，星期天（2）保持健側(cè)肢體的關(guān)節(jié)活動

范圍不受限制

患側(cè)肢體功能雖不能恢復，但仍要注意加強該側(cè)肢體的被動活動，防止關(guān)節(jié)、肌腱、韌帶攣縮造成的關(guān)節(jié)活動范圍受限，盡量發(fā)揮患手的輔助功能。第59頁,共70頁，2024年2月25日，星期天（4）環(huán)境的改善與適應

通過適當?shù)沫h(huán)境改造，把階梯變成斜坡，室內(nèi)特別在廁所、浴室安裝扶手等，都需要治療師根據(jù)患者的具體情況，提出改造意見，于有關(guān)部門共同努力完成。第60頁,共70頁，2024年2月25日，星期天康復治療中的注意事項①加強對患側(cè)肢體關(guān)節(jié)的保護，防止關(guān)節(jié)的損傷；②在各項康復訓練中防止屏氣；③要求患者加強對患側(cè)肢體的注意；例如，在作患側(cè)肢體被動或主動活動時，應用眼睛注視，并盡量體會不同位置時的感覺等。第61頁,共70頁，2024年2月25日，星期天康復治療中的注意事項④對腦出血患者在早期康復治療期間，應在治療前后注意脈搏、血壓的變化，一般心率不超過120次/分，收縮壓升高不宜超過2.7-5.2kpa（20-40mmHg）；⑤盡量調(diào)動主觀能動性，積極配合治療師的治療。第62頁,共70頁，2024年2月25日，星期天感覺障礙康復治療感覺訓練基本原則：①糾正異常肌緊張使