友病歷填寫附有答案

P友病歷填寫[復制]

歡迎您來到專業(yè)的銀屑病平臺，這里是一份病例的填寫，所有的病例都會上傳到安徽醫(yī)科大學病例庫，便于今后的醫(yī)患交流。

一.患者資料1.您的姓名：[填空題]*_________________________________2.您的性別：[單選題]*○男○女3.出生日期[填空題]*_________________________________4.職業(yè)：[填空題]*_________________________________5.聯(lián)系方式（便于專家交流）

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[填空題]*_________________________________二.病情資料1.首次發(fā)病:[填空題]*_________________________________2.家族史：[單選題]*○有○無3.皮損分布（可注明分布程度）：[多選題]*□頭部_________________□面部_________________□頸部_________________□胸部_________________□腹部_________________□背部_________________□上肢_________________□下肢_________________□手_________________□足_________________4.瘙癢程度[單選題]*○極重○重○中○輕○無5.瘙癢時間[單選題]*○早晨○中午○夜間6.發(fā)病前誘因：[單選題]*○病毒細菌感染○物理性損傷（擦傷，骨傷等）○吸煙○飲酒○工作學習生活壓力(升學，換工作）○飲食○無法不良生活事件（親友去世，失戀等)○其他_________________三.診斷分析1.診斷分型[單選題]*○尋常型○關節(jié)型○膿包型○紅皮癥型○其他_________________2.診斷分期：[單選題]*○進行期○消退期○靜止型3.以往治療[多選題]*□口服藥_________________□外用藥_________________□其他療法（光療，藥浴，泥療）_________________4.是否伴有其他疾?。ㄈ绺哐獕?，糖尿?。多選題]*□高血壓□糖尿病□其它_________________四.銀屑病生活質量調查1.您的銀屑病對于您在住宅或花園周圍的勞作有多少影響？[單選題]*○非常嚴重○較嚴重○僅有一點○完全沒有2.因為您的銀屑病影響您穿戴不同式樣或顏色的衣服嗎？[單選題]*○非常嚴重○較嚴重○僅有一點○完全沒有3.您不得不更為頻繁地更換或者清洗自己的衣物嗎？[單選題]*○非常嚴重○較嚴重○僅有一點○完全沒有4.在理發(fā)時，您的銀屑病給您帶來多大的煩惱？[單選題]*○非常嚴重○較嚴重○僅有一點○完全沒有5.您的銀屑病致使您比以往更頻繁地洗澡嗎？[單選題]*○非常嚴重○較嚴重○僅有一點○完全沒有6.在過去的四周內，您的銀屑病導致性生活障礙嗎？[單選題]*○非常嚴重○較嚴重○僅有一點○完全沒有7.您的銀屑病妨礙了您和愛人、親密朋友或者親屬的交往嗎？[單選題]*○非常嚴重○較嚴重○僅有一點○完全沒有8.您的銀屑病在多大程度上妨礙您外出社交或是去一些特殊的場合？[單選題]*○非常嚴重○較嚴重○僅有一點○完全沒有9.您的銀屑病會妨礙您從事任何運動嗎？[單選題]*○非常嚴重○較嚴重○僅有一點○完全沒有10.在公共浴室或更衣室中，您是否遭遇不允許使用，受到指責或者被迫離開的經(jīng)歷？[單選題]*○非常嚴重○較嚴重○僅有一點○完全沒有11.您的銀屑病是否致使您比以往吸煙更兇或喝酒更多？[單選題]*○非常嚴重○較嚴重○僅有一點○完全沒有12.您的銀屑病或接受的治療在多大程度上導致您的家庭凌亂或不整潔？[單選題]*○非常嚴重○較嚴重○僅有一點○完全沒有13.患者對專家提問（請務必將問題細化，