帶狀皰疹神經痛表隨訪附有答案

帶狀皰疹神經痛表（隨訪2310v）[復制]帶狀皰疹患者：

您好！

帶狀皰疹是由水痘帶狀皰疹病毒感染引起的皮膚和神經損傷，往往發(fā)生于老年人或免疫力低下的人群。帶狀皰疹可能帶來許多并發(fā)癥，最常見的就是帶狀皰疹后遺神經痛——皮疹愈合后仍有持續(xù)性疼痛超過三個月。帶狀皰疹后遺神經痛治療難度較大，持續(xù)時間長，影響生活質量。而盡早合理規(guī)范的治療則是避免帶狀皰疹后遺神經痛的最有效手段。

為了更好的讓醫(yī)生了解您的病情，制定個體化的治療方案，便于今后持續(xù)關注您的病情變化并及時采取措施，請您花幾分鐘時間完成下面的評估量表。請務必按照實際情況填寫，如遇到困難，可以請家屬或醫(yī)生幫助您填寫。

祝您早日康復！

浙大一院疼痛科1.填寫日期：[填空題]*_________________________________2.患者姓名[填空題]*_________________________________3.本人或家屬手機號碼[填空題]*_________________________________4.住院患者第一次出院距今多久了？/

門診病人第一次就診后多久？[單選題]*○1天○1周○2周○1個月○3個月○其他時間，請說明_________________5.過去24小時，與第一次門診或住院前相比疼痛程度變化情況？（-10-0-10，-10表示“最大程度減輕”，0表示“沒有變化”，10表示“最大程度加重”）[輸入-10(最大程度減輕)到10(最大程度加重)的數字]*________________________________患者疼痛的整體變化印象（PGIC）6.患者疼痛的整體變化印象（PGIC）[單選題]*○明顯加重○有所加重○略有加重○沒有變化○略有改善○有所改善○明顯改善7.疼痛及其對活動限度、癥狀、情緒和總體生活質量的整體變化印象（PGIC）[單選題]*○明顯加重○有所加重○略有加重○沒有變化○略有改善○有所改善○明顯改善8.疼痛情況[單選題]*○不服用藥物，無明顯疼痛○服用藥物后，無明顯疼痛○服用藥物后，仍明顯疼痛，且影響日常生活和心情，不影響睡眠○服用藥物后，仍明顯疼痛影響日常生活和心情，也影響睡眠9.在過去的3天內，就診用藥情況(如有用藥，請具體填寫每日劑量)[多選題]*□普瑞巴林___粒/天（75mg一粒）_________________□加巴噴丁___mg/天_________________□抗抑郁藥物（度洛西丁、文拉法辛等藥物填寫一天服用粒數）___粒/天_________________□曲馬多___mg/天_________________□丁丙諾啡___貼/周_________________□嗎啡___mg/天_________________□芬太尼貼劑___ug/72h_________________□奧斯康定___mg/天_________________□催眠藥物___粒/天_________________□其他鎮(zhèn)痛藥物及其劑量（此處不寫營養(yǎng)神經藥物）_________________□無10.其他說明[填空題]*_________________________________為了準確評估和有效治療您的疼痛，請您根據過去一周的感受，客觀、準確地回答下面的問題：11.您的疼痛性質如何？[多選題]*□針刺樣疼痛□麻刺樣疼痛□刺痛□壓榨樣痛□射擊樣疼痛□閃電樣/電擊樣□燒灼樣疼痛□撕裂樣疼痛□抽動樣疼痛□緊束感/牽拉感□酸痛□脹痛□鈍痛□癢感□蟻行感或蟲爬感□刀割樣□痙攣牽拉痛□冷痛/冷感□撕心裂肺的痛□其他_________________*12.帶狀皰疹皮損部位疼痛的發(fā)作模式：請從以下描述中選擇最符合的疼痛感受[單選題]*

○持續(xù)性疼痛伴輕微波動

○持續(xù)性疼痛伴疼痛發(fā)作

○疼痛發(fā)作，兩者之間無疼痛

○疼痛發(fā)作，期間有疼痛13.選用語言描述疼痛強度？[矩陣量表題]*無痛(0)輕痛(1)難受(2)痛苦煩躁(3)可怕(4)極度痛苦(5)得分○○○○○○請您對下面是否有疼痛選出最符合您自身感受的數字等級，0表示無疼痛，有疼痛的患者請按照您疼痛情況選擇1~10，數字越大，表示符合您感受的程度越大。10代表您能想象的最疼痛的程度。14.過去24小時內您疼痛最劇烈程度[單選題]*○0（不痛）○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10（最劇烈）15.過去24小時內您疼痛的平均程度(早上、中午、晚上疼痛評分均值)[單選題]*○0（不痛）○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10（最劇烈）16.目前現在疼痛程度？[單選題]*○0（不痛）○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10（最劇烈）17.與非疼痛部位相比，撫摸疼痛部位的皮膚（如手指或衣服、床單、風吹、震動）時，疼痛程度為[單選題]*○不痛○1○2○3○4○5○6○7○8○9○最痛18.過去24小時內您的疼痛持續(xù)時間總和？[單選題]*○一直痛○8-12小時○4-7小時○1-3小時○無19.評估過去24小時內平均每小時爆發(fā)性疼痛（突發(fā)加重的疼痛）次數：[單選題]*○0次○1-6次○7-12次○>12次疼痛對生活質量的影響20.皰疹部位的疼痛對日?；顒踊蚬ぷ鞯挠绊慬單選題]*○無影響○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全影響21.皰疹部位的疼痛對睡眠的影響[單選題]*○無影響○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全影響22.皰疹部位的疼痛對食欲的影響[單選題]*○無影響○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全影響23.是否因皰疹部位的疼痛感到不安、擔心、焦慮及煩躁？[單選題]*○無影響○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全影響24.是否因皰疹部位的疼痛感到不開心、情緒低落、甚至于活著沒有意思？[單選題]*○無影響○1○2○3○4○5○6○7○8○9○完全影響25.行動能力[單選題]*○我四處走動沒有困難○我四處走動有一點困難○我四處走動有中度的困難○我四處走動有嚴重的困難○我無法四處走動26.自我照顧[單選題]*○我自己洗澡或穿衣沒有困難○我自己洗澡或穿衣有一點困難○我自己洗澡或穿衣有中度困難○我自己洗澡或穿衣有嚴重的困難○我無法自己洗澡或穿衣27.日常活動（如工作、學習、家務、家庭或休閑活動）[單選題]*○我進行日常活動沒有困難○我進行日?；顒佑幸稽c困難○我進行日常活動有中度的困難○我進行日?；顒佑袊乐氐睦щy○我無法進行日?；顒?8.疼痛或不舒服[單選題]*○我沒有疼痛或不舒服○我有一點疼痛或不舒服○我有中度的疼痛或不舒服○我有嚴重的疼痛或不舒服○我有非常嚴重的疼痛或不舒服29.焦慮或沮喪[單選題]*○我沒有焦慮或沮喪○我有一點焦慮或沮喪○我有中度的焦慮或沮喪○我有嚴重的焦慮或沮喪○我有非常嚴