急危重癥理論課件

急危重癥理論

南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市博愛醫(yī)院急危重癥醫(yī)學(xué)部葉光福急危重癥理論概述二戰(zhàn)期間成立的休克治療室（shockunit）20世紀(jì)50年代初，多發(fā)神經(jīng)炎流行對病人集中管理ICU建立---1958年美國建立了第一個麻醉科領(lǐng)導(dǎo)的具有現(xiàn)代規(guī)模的ICU20世紀(jì)60年代末，一門綜合運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最新監(jiān)測及治療手段、從整體出發(fā)對急性危重病人進(jìn)行救治的臨床學(xué)科---危重病醫(yī)學(xué)（criticalcaremedicine）在歐美誕生了。1970年美國正式成立危重病醫(yī)學(xué)會2005年3月中華醫(yī)學(xué)會重病醫(yī)學(xué)分會在北京成立急危重癥理論危重病醫(yī)學(xué)

Criticalcaremedicine集中治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最新的監(jiān)測和治療手段整體的原則急危重癥理論急診醫(yī)學(xué)與危重病醫(yī)學(xué)急診科醫(yī)師工作的基本點是對病人生命功能的院前監(jiān)測、維護(hù)、支持與調(diào)控。急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展與危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有不可分割的內(nèi)在聯(lián)系。掌握危重病醫(yī)學(xué)的基本理論、基本知識與基本技能已成為急診科醫(yī)師知識結(jié)構(gòu)和實際能力的重要組成部分。以危重病醫(yī)學(xué)為主要學(xué)科代表的ICU是急救醫(yī)療體系中的一個重要組成部分急診醫(yī)學(xué)→危重病醫(yī)學(xué)急危重癥理論課程特點與學(xué)習(xí)要求共同通路（commonpath）整體的觀點本教材以急危重病癥的監(jiān)測、診療和復(fù)蘇作為基本內(nèi)容。復(fù)蘇—監(jiān)測—診療急危重癥理論基本內(nèi)容1．急危重病診治的共同臨床基礎(chǔ)，以水、電解質(zhì)、酸堿、滲透平衡失常的診治等為主要內(nèi)容。2．急危重病人的臨床監(jiān)測技術(shù)與判斷。3．危重病人的主要治療技術(shù)。4．主要急危重病癥的病理生理學(xué)機制。5．心肺腦復(fù)蘇。急危重癥理論危重病醫(yī)學(xué)危重病醫(yī)學(xué)（criticalcaremedicineCCM）：是一門研究急危重病癥發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及診治的科學(xué)，在治療中突出應(yīng)急治療措施。

CCM具有多學(xué)科交叉、滲透的特點。廣義的CCM包括了急診醫(yī)學(xué)的內(nèi)容。急危重癥理論急診醫(yī)學(xué)急診醫(yī)學(xué)（emergencymedicineEM）：急診醫(yī)學(xué)涉及范圍很廣，包括因災(zāi)害、意外事故所致的創(chuàng)傷，中毒以及突發(fā)的各種急癥。因病人生命安全面臨威脅，故要求醫(yī)療體系的各個環(huán)節(jié)能作出迅速有效的反應(yīng)和采取積極有效的救治措施。急救醫(yī)學(xué)主要指現(xiàn)場急救或初步急救（firstaid），是指在事故現(xiàn)場對病人的初步處理及生命支持。災(zāi)害醫(yī)學(xué)（disastermedicine，DM）：主要指自然災(zāi)害導(dǎo)致的醫(yī)學(xué)問題。急危重癥理論復(fù)蘇復(fù)蘇（resuscitation）

：在病人心跳呼吸停止時所采取的應(yīng)急搶救措施稱為臨床死亡的復(fù)蘇。心肺復(fù)蘇（cardiopulmonaryresuscitation，CPR）心肺腦復(fù)蘇（cardiopulmonarycerebralresuscitation，CPCR）

急危重癥理論CPCR臨床可分三個階段：（1）基礎(chǔ)生命支持（basiclifesupport，BLS）（2）高級生命支持（advancedlifesupport，BLS）（3）長期生命支持（prolongedlifesupport，PLS）急危重癥理論加強醫(yī)療病房

加強醫(yī)療病房（intensivecareunitICU）：是將急危重病人集中管理的病室，配備有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員及先進(jìn)的醫(yī)療監(jiān)測和治療手段，可顯著地提高急危重病人的治愈率，降低發(fā)病率和死亡率。

急危重癥理論ICU的特點

（1）病人來自多?？疲唬?）可對病人生命功能進(jìn)行連續(xù)、定量、動態(tài)、及時的監(jiān)測，因而可實現(xiàn)早期診斷與早期治療；（3）具有先進(jìn)的治療手段；（4）ICU醫(yī)師與各?？漆t(yī)師的協(xié)同診治；（5）訓(xùn)練有素的護(hù)理人員；（6）現(xiàn)代管理模式所帶來的高質(zhì)量和高效率。因此，ICU的建立是醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)的標(biāo)志，也是醫(yī)院綜合水平的體現(xiàn)。急危重癥理論第二章創(chuàng)傷后機體反應(yīng)創(chuàng)傷后機體反應(yīng)（generalbodyresponsetotrauma），亦稱創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)（stressresponsetotrauma）：是指機體受到創(chuàng)傷后所出現(xiàn)的以神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)為主的、多個系統(tǒng)參與的一系列非特異性適應(yīng)性反應(yīng)。全身性炎癥反應(yīng)綜合癥（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）代償性抗炎反應(yīng)綜合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS）SIRS←→CARS急危重癥理論創(chuàng)傷后肌體反應(yīng)急危重癥理論神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)

兒茶酚胺分泌增加，引發(fā)一系列生理反應(yīng)：（1）HR↑，CO↑，BP↑，心肌收縮力增強；（2）體內(nèi)血液再分布以保證心、腦等重要器官的血液供應(yīng)；（3）RR↑，TV↑，氧供↑；（4）促進(jìn)糖原和脂肪分解，血糖↑，血漿游離脂肪酸↑，為組織、細(xì)胞提供更多的能量物質(zhì)；（5）增強促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropin,ACTH）、糖皮質(zhì)激素、生長激素、甲狀腺素、胰高血糖素和腎素的分泌，抑制胰島素分泌。病理生理學(xué)改變急危重癥理論神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)

糖皮質(zhì)激素的大量分泌，是提高機體在惡劣條件下生存能力的重要因素，其機制如下：（1）蛋白質(zhì)、脂肪分解↑，糖異生↑，血糖↑→保證重要器官的能量供應(yīng)；（2）改善心血管系統(tǒng)功能；（3）降低毛細(xì)血管的通透性，有利于維持血容量；（4）穩(wěn)定溶酶體膜，防止或減輕組織損傷；（5）抑制化學(xué)介質(zhì)的合成，減輕炎癥反應(yīng)，減輕組織損傷；（6）降低腎小球入球血管阻力，增加腎小球的濾過率。病理生理學(xué)改變急危重癥理論神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)其他激素1．生長激素（growthhormone）2．抗利尿激素（antidiuretichormone）3．?-內(nèi)啡肽4．甲狀腺素垂體促甲狀腺激素（thyroidstimulatinghormone）5．胰高血糖素和胰島素6．腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)病理生理學(xué)改變急危重癥理論免疫系統(tǒng)與炎癥

全身性炎癥反應(yīng)綜合癥（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）

病理生理學(xué)改變急危重癥理論免疫系統(tǒng)與炎癥

非特異性防御反應(yīng)（1）激活補體系統(tǒng)（2）激活磷脂酶A2（3）激活單核-吞噬細(xì)胞病理生理學(xué)改變急危重癥理論免疫系統(tǒng)與炎癥

機體對炎癥反應(yīng)的調(diào)控抗炎介質(zhì)過量釋放則引起免疫功能降低以及對感染的易感性增加，這一現(xiàn)象被稱為代償性抗炎反應(yīng)綜合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS

）SIRS←→CARS病理生理學(xué)改變急危重癥理論凝血系統(tǒng)的改變

高凝→低凝→DIC（disseminatedintravascularcoagulation）病理生理學(xué)改變急危重癥理論循環(huán)系統(tǒng)的改變

血容量的改變心率血壓病理生理學(xué)改變急危重癥理論呼吸系統(tǒng)的改變

兒茶酚胺↑→RR↑，TV↑，支氣管擴張→氧輸送↑。ARDS

病理生理學(xué)改變急危重癥理論消化系統(tǒng)的改變

應(yīng)激性潰瘍

胃腸道營養(yǎng)

肝功障礙病理生理學(xué)改變急危重癥理論泌尿系統(tǒng)的改變

尿量的變化，急性腎功能衰竭（ARF）

病理生理學(xué)改變急危重癥理論中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變

傷后抑郁和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（posttraumaticstressdisorder，PTSD）ICU鎮(zhèn)靜病理生理學(xué)改變急危重癥理論中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變創(chuàng)傷后抑郁和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（posttraumaticstressdisorder，PTSD）ICU鎮(zhèn)靜ICU鎮(zhèn)痛病理生理學(xué)改變急危重癥理論代謝的改變

主要表現(xiàn)為能量物質(zhì)分解增多，合成減少，機體處于高代謝狀態(tài)（1）高代謝（2）糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝（3）體液病理生理學(xué)改變急危重癥理論機體對創(chuàng)傷后反應(yīng)的調(diào)控HPA的調(diào)控下丘腦-垂體-腎上腺軸（hypothalamic-pituitary-adrenalaxis，HPA）交感神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控作用急性期蛋白和熱休克蛋白的調(diào)控作用創(chuàng)傷后機體反應(yīng)的調(diào)控急危重癥理論創(chuàng)傷后機體反應(yīng)的人工調(diào)控降低機體反應(yīng)的措施

1．預(yù)防或消除應(yīng)激原2．調(diào)控免疫與炎癥反應(yīng)3．預(yù)防或治療應(yīng)激性損傷4．其他措施創(chuàng)傷后機體反應(yīng)的調(diào)控急危重癥理論創(chuàng)傷后機體反應(yīng)的人工調(diào)控

增強機體反應(yīng)的方法1．適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素或增強心血管功能的心血管藥物；2．避免或減少使用消弱應(yīng)激反應(yīng)的藥物；3．支持器官功能或代謝的調(diào)節(jié)等。創(chuàng)傷后機體反應(yīng)的調(diào)控急危重癥理論長期治療單參脈100mgqdivgtt0.9%Nacl50ml+肝復(fù)肽4支qdivgtt5%Gs100ml+腦活素2支+優(yōu)R兩單位qdivgtt5%Gs100ml+醒腦靜4支+優(yōu)R兩單位qdivgtt5%Gs50ml+優(yōu)R50單位1-6ml/h據(jù)血糖調(diào)速度5%Gs100ml+心酰胺150mg10ml/hqdivgtt0.9%Nacl100ml+特治星4.5Bidivgtt5%GS100ml+齊宏０.５用三天停四天qdivgtt0.9%Nacl100ml+穿琥寧４支qdivgtt0.9%Nacl100ml+胸腺肽120mgqdivgtt0.9%Nacl50ml+喘定0.25Bidivgtt

急危重癥理論沐舒坦60mgBidiv0.9%Nacl80ml+慶大２萬單位qd膀胱沖洗能全力2６00ml+10%Nacl60ml

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