無(wú)創(chuàng)通氣新進(jìn)展與操作交流演示

Globalleadersinsleepandrespiratorymedicine無(wú)創(chuàng)通氣新進(jìn)展及操作交流演示Pleasenote:Thecontentsofthispresentationareintendedtoprovideageneralguidetothesubjectmatteronly,andshouldnotbetreatedasasubstituteforspecificadviceconcerninganindividualsituation.

正壓機(jī)械通氣的目的正壓機(jī)械通氣能夠解決肺的通氣和部分換氣功能能夠有效改善和維持最適氧合和促進(jìn)二氧化碳排出，維持生命支持的氧的需要，為疾病的恢復(fù)贏得時(shí)機(jī)在進(jìn)行正壓機(jī)械通氣的同時(shí)，應(yīng)采取有效的措施盡量減小機(jī)械通氣相關(guān)副作用2Preface2對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用的把握在與非機(jī)械通氣治療的對(duì)比中動(dòng)態(tài)把握應(yīng)用指征在與有創(chuàng)通氣的對(duì)比中動(dòng)態(tài)把握應(yīng)用指征

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關(guān)鍵詞：對(duì)比動(dòng)態(tài)

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孰更有效/好用？

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代價(jià)、副作用更??？無(wú)創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣非機(jī)械通氣3

先開機(jī)，后帶面罩加大面罩漏氣降CO2按有創(chuàng)機(jī)的潮氣量標(biāo)準(zhǔn)使用無(wú)創(chuàng)患者上機(jī)后，首先關(guān)注是否“舒服”患者呼吸困難時(shí)才該用無(wú)創(chuàng)治療使用呼吸機(jī)時(shí)，給低流速氧高壓力導(dǎo)致患者不耐受氧飽和度越高患者越安全NIV開始時(shí)患者不適就停止NIV排二氧化碳閥或面罩雙水平有ST模式的機(jī)器都可用于呼衰治療Preface-臨床應(yīng)用NIV誤區(qū)44不耐受1-適應(yīng)證和呼吸機(jī)的選擇中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(2):86-9856NPPV主要適合于輕中度呼吸衰竭的患者，在急性呼吸衰竭中，其參考的應(yīng)用指征如下：疾病的診斷和病情的可逆性評(píng)價(jià)適合使用NPPV有需要輔助通氣的指標(biāo)：(1)中至重度的呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促(COPD患者的呼吸頻率>24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸頻率>30次／min)；動(dòng)用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)(2)血?dú)猱惓?pH值<7.35，PaCO2>45mmHg，或氧合指數(shù)<200mmHgNPPV臨床適應(yīng)證NPPV臨床應(yīng)用專家共識(shí).中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(2):86-98RiskFactorsofNIVFailureRespirCare.2013;58(6):950-9717RiskFactorsofNIVFailureRespirCare.2013;58(6):950-97188VentilatorselectionConsiderationsintheSelectionofaVentilatorforNIVRespirCare.2013;58(6):950-9719910呼吸機(jī)的選擇NPPV臨床應(yīng)用專家共識(shí).中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(2):86-98不耐受1-適應(yīng)證和呼吸機(jī)的選擇吸氣和呼氣觸發(fā)靈敏度較高，呼吸機(jī)響應(yīng)時(shí)間較短可以提供高濃度氧氣吸氣上升時(shí)間/斜率可調(diào)漏氣補(bǔ)償能力強(qiáng)，>40L/min濕化器，確保良好的加溫加濕能力IPAP30--40cmH2O擁有智能化通氣模式，如iVAPS擁有豐富的監(jiān)測(cè)、報(bào)警參數(shù)11不耐受2-面罩選擇和連接過(guò)程Lancet2009;374:250–5912不耐受2-面罩選擇和連接過(guò)程患者半臥位，建議先帶面罩，接氧氣，同時(shí)將呼吸機(jī)開機(jī)并設(shè)置好參數(shù)，然后進(jìn)行連接I型呼衰患者建議由簡(jiǎn)單開放面罩—儲(chǔ)氧面罩—無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行過(guò)渡II型呼衰患者，如PinkPuffer的COPD患者不建議直接應(yīng)用無(wú)創(chuàng)，可以通過(guò)簡(jiǎn)單開放面罩過(guò)渡，但應(yīng)注意二氧化碳儲(chǔ)留問(wèn)題重癥患者應(yīng)常規(guī)留置胃管上機(jī)后半小時(shí)內(nèi)應(yīng)在床旁觀察病情和人機(jī)配合情況，注意和患者溝通13病情觀察預(yù)評(píng)估14RespirCare2007;52(5):568–578.協(xié)助患者擺好體位，選擇好給氧的通路選擇適合患者臉型的罩，將罩正確置于患者面部，鼓勵(lì)患者扶持罩，用頭帶將罩固定調(diào)整好罩的位置和同定帶的松緊度，要求頭帶下可插入1或2根手指，使之佩戴舒適，漏氣量最小強(qiáng)調(diào)快速脫離面罩的方法15NPPV實(shí)施及相關(guān)問(wèn)題NPPV臨床應(yīng)用專家共識(shí).中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(2):86-98面罩的連接方法：I型呼衰患者可先用儲(chǔ)氧面罩過(guò)度從CPAP(4～5cmH2O)或低壓力水平(IPAP:6～8cmH2O，EPAP:4cmH2O)開始經(jīng)過(guò)5~20min逐漸增加到合適的治療水平NPPV治療過(guò)程需要根據(jù)患者病情的變化隨時(shí)調(diào)整通氣參數(shù)，最終以達(dá)到緩解氣促、減慢呼吸頻率、增加潮氣量和改善動(dòng)脈血?dú)鉃槟繕?biāo)16NPPV實(shí)施及相關(guān)問(wèn)題NPPV臨床應(yīng)用專家共識(shí).中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(2):86-98通氣參數(shù)調(diào)節(jié)：17NPPV實(shí)施NPPV臨床應(yīng)用專家共識(shí).中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(2):86-98生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)：臨床問(wèn)題18先開機(jī)，后帶面罩依據(jù)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)原理可以知道：開機(jī)空吹，會(huì)使機(jī)器計(jì)算的呼吸基線嚴(yán)重飄移。當(dāng)患者帶機(jī)呼吸時(shí)，短時(shí)間內(nèi)會(huì)因基線偏移太大，造成嚴(yán)重不同步，使患者無(wú)法忍受正確的順序是：先單獨(dú)帶好面罩，適應(yīng)一段時(shí)間，然后開機(jī)接管路19加大面罩漏氣降CO2控制漏氣對(duì)患者舒適度以及無(wú)創(chuàng)通氣療效至關(guān)重要，除了有意漏氣（intendedleak-排氣閥正常漏氣）外，其它漏氣都應(yīng)該盡可能避免或減少，尤其是面罩和患者面部接觸處的漏氣通常，有意漏氣就足以讓患者呼出的廢氣及時(shí)從面罩內(nèi)充分排出，而不會(huì)發(fā)生重復(fù)呼吸現(xiàn)實(shí)情況是，很多臨床醫(yī)務(wù)人員為了避免重復(fù)呼吸有意增加漏氣量，甚至在面罩上人為開孔或者認(rèn)為漏氣多少無(wú)關(guān)緊要，而任由大量漏氣存在（如面罩破舊，佩戴不佳或管路漏氣）。漏氣有很多危害可以直接導(dǎo)致無(wú)創(chuàng)通氣治療失敗20面罩漏氣閥漏氣量和壓力的關(guān)系□：SOMMOplus(Weinmann,Hamburg,Germany)；▲：ComfortFull(Respironics,Nantes,France)；△：MirageActivaLarge(ResMed,SaintPriest,France)；▽：IQ50293(Breas,SaintPriest,France)；■：Flexifit407(Fisher&Paykel,Villebon-s/Yvette,France)；▼：UltraMirageFullFace(ResMed,SaintPriest,France)；

：UltraMirage(ResMed,SaintPriest,France)；●：ProfileLite(Respironics,Nantes,France)；◆：Flexifit432(Fisher&Paykel,Villebon-s/Yvette,France)；○：JOYCEFullFace(Weinmann,Hamburg,Germany)。

Effectofmanufacturer-insertedmaskleaksonventilatorperformanceEurRespirJ2010;35:627–63621多大有意漏氣可以避免重復(fù)呼吸？國(guó)外有專門研究證實(shí)只要漏氣量超過(guò)22升/分就可以避免重復(fù)呼吸實(shí)際上通過(guò)推算基本上就可以確定可以避免重復(fù)呼吸的漏氣量。Vt除以呼吸時(shí)間就可以計(jì)算出可避免重復(fù)呼吸的有意漏氣量（即排氣閥排氣量），22升/分相當(dāng)于370mL/s另外，由于無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)很難做到一點(diǎn)非有意漏氣（特別面罩和患者面部之間的漏氣）都沒(méi)有，實(shí)際漏氣量通常都超過(guò)22升/分。從上圖看出在4cmH2O壓力時(shí)，大部分面罩漏氣量都在20升/分以上，所以根本就不用擔(dān)心會(huì)出現(xiàn)重復(fù)呼吸22漏氣的危害漏氣會(huì)引起患者不適，如果漏氣吹向眼睛，則會(huì)刺激眼睛；如果氣溫低時(shí)，漏氣吹拂面部，則可能引起感冒或頭痛?；颊卟贿m容易引起胃腸脹氣或加重胃腸脹氣。胃腸脹氣通常是由患者不自主吞咽引起，患者不適會(huì)誘發(fā)不自主吞咽大量漏氣使呼吸機(jī)性能明顯下降，導(dǎo)致不同步（如觸發(fā)延遲，自動(dòng)觸發(fā)或無(wú)效觸發(fā)），甚至使壓力成為無(wú)效設(shè)定，這些都會(huì)導(dǎo)致無(wú)創(chuàng)通氣效率下降，甚至無(wú)效。所以防止漏氣對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣成功與否以及患者是否舒適至關(guān)重要大量漏氣可以造成口鼻干燥，甚至是痰液粘結(jié)大量漏氣可以明顯稀釋導(dǎo)入的氧濃度，可能導(dǎo)致氧飽和度下降23按有創(chuàng)機(jī)的潮氣量標(biāo)準(zhǔn)使用無(wú)創(chuàng)與有創(chuàng)機(jī)顯著不同的是：無(wú)創(chuàng)機(jī)是經(jīng)過(guò)鼻/面罩給患者供氣。隨著壓力的高低變化，面罩、口腔、呼吸道軟組織都會(huì)產(chǎn)生膨脹-收縮現(xiàn)象。產(chǎn)生的空間差值，會(huì)被機(jī)器計(jì)算到“潮氣量”里，這些沒(méi)有進(jìn)入患者肺里的“潮氣量”稱為“假潮氣量”。正確方法：目前缺乏對(duì)“假潮氣量”的估算研究。使用無(wú)創(chuàng)時(shí)，可在傳統(tǒng)計(jì)算潮氣量基礎(chǔ)上增加10%-20%

的“假潮氣量”為參照值，重點(diǎn)觀察患者的改善情況。另外，經(jīng)模擬肺測(cè)試發(fā)現(xiàn)，不同無(wú)創(chuàng)機(jī)的潮氣量準(zhǔn)確度差異很大，且在漏氣時(shí)都會(huì)產(chǎn)生更大誤差，因此機(jī)器顯示的潮氣量?jī)H可作為參考24患者上機(jī)后，首先關(guān)注是否“舒服”任何人帶上面罩呼吸都不會(huì)感覺舒服。能使患者感覺舒服的實(shí)質(zhì)是病情的好轉(zhuǎn)。正確方法：參照呼吸波形，調(diào)節(jié)壓力等參數(shù)。短期可觀察患者的呼吸是否減慢、穩(wěn)定以及患者的SpO2。1小時(shí)左右檢查患者血?dú)庹{(diào)節(jié)合適后20分鐘左右，隨著患者呼吸代謝的好轉(zhuǎn)，患者會(huì)有“相對(duì)舒服”的感受25患者呼吸困難時(shí)才該用無(wú)創(chuàng)治療現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明對(duì)急性呼吸衰竭（包括I型和II呼吸衰竭）早期應(yīng)用NIV進(jìn)行干預(yù)具有積極的治療效果26使用呼吸機(jī)時(shí)，仍給低流速氧COPD患者應(yīng)該使用低流量吸氧（1-3升/分）以免引起二氧化碳潴留或加劇二氧化碳潴留。該原則僅僅適合于通氣不足或存在該風(fēng)險(xiǎn)的患者。只有通氣不足的患者，吸高流量氧才有引起或加劇二氧化碳潴留的風(fēng)險(xiǎn)患者使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)，面罩內(nèi)壓力整體升高。這時(shí)提供低流速氧，會(huì)因供氧端壓力低于面罩內(nèi)部，氧氣無(wú)法進(jìn)入面罩。另外，由于面罩內(nèi)氣流量很大，進(jìn)入的氧氣還會(huì)被嚴(yán)重稀釋27高壓力導(dǎo)致患者不耐受真正導(dǎo)致患者不耐受呼吸機(jī)的原因可能是：

1、機(jī)器同步性不好，導(dǎo)致患者呼吸更費(fèi)力

2、漏氣量過(guò)大，使面罩內(nèi)風(fēng)流速大，導(dǎo)致患者反映“風(fēng)太大”；

3、壓差嚴(yán)重不足，機(jī)器沒(méi)能有效輔助患者呼吸，患者仍感覺“悶”。正確方法：除正常排氣外，要盡量避免漏氣。足夠的壓力差是有效輔助患者呼吸的關(guān)鍵。過(guò)高壓力可能會(huì)導(dǎo)致患者不耐受，但過(guò)低壓力也是患者不耐受的原因?，F(xiàn)實(shí)情況是，不少臨床應(yīng)用的壓力往往偏低，如吸氣壓12-13，甚至10cmH2O，通常壓力差只有8-9，甚至更低。這么低的壓力差不能給與足夠的通氣支持，呼衰不能很快緩解，患者有可能感覺憋悶，出現(xiàn)不耐受。要給與充分的通氣支持，至少壓力差應(yīng)該在10cmH2O以上。壓力差低潮氣量小，二氧化碳就不能明顯下降。而且壓力差小時(shí)，患者得不到呼吸機(jī)的用力支持，自身就必須用力呼吸以維持必要的通氣；如果患者不能維持有力的自主呼吸，患者就只能依靠呼吸機(jī)的支持而此時(shí)呼吸機(jī)支持又不夠，結(jié)果必然是呼衰不緩解或加重。要給予充分的通氣支持，壓力差應(yīng)該在10cmH2O以上。當(dāng)然壓力已經(jīng)足夠，就沒(méi)有必要進(jìn)一步增高，太高的壓力也可能引起問(wèn)題，如胃腸脹氣或胃腸脹氣加劇以及漏氣量增加等。28自主呼吸和呼吸機(jī)支持的關(guān)系患者有自主呼吸時(shí)，產(chǎn)生所需潮氣量的總壓力如下：

Pappl=Paw（呼吸機(jī)支持）+Pmus

（自主呼吸）此式為輔助呼吸時(shí)的等式，Pappl施加到呼吸系統(tǒng)的總壓力如果要Pappl保持恒定，決定因素的任何一個(gè)改變（Pmus或Paw）另一個(gè)就必須相反地改變。也就是如果呼吸機(jī)提供的壓力增大，則自主呼吸產(chǎn)生的壓力就相應(yīng)減少，呼吸肌負(fù)荷就減輕；如果呼吸機(jī)提供的壓力下降，則自主呼吸產(chǎn)生的壓力就相應(yīng)增高，呼吸肌負(fù)荷就增加。機(jī)械通氣的一個(gè)目的就是減輕患者呼吸負(fù)荷，緩解呼吸肌疲勞，改善通氣和換氣，也就是要提供足夠的呼吸機(jī)支持29自主呼吸以及呼吸機(jī)支持和總潮氣量的關(guān)系30氣道壓食道壓流量潮氣量從左到右為患者自主呼吸（PSV0cmH2O）、PSV10cmH2O和20cmH2O時(shí)的呼吸機(jī)圖形。從圖形看到，隨著通氣支持的增強(qiáng)，食道壓負(fù)向擺動(dòng)明顯減小，這表明呼吸功減小；注意這三種情況潮氣量并沒(méi)有明顯變化，這說(shuō)明此時(shí)的通氣支持只是明顯減輕了患者自身呼吸功，患者的呼吸肌得到了更充分的休息31壓力上升時(shí)間對(duì)人機(jī)協(xié)調(diào)的影響流速氣道壓力食道內(nèi)壓潮氣量壓力上升時(shí)間逐漸變短，流速加快，氣道壓力波形變成方波，食道內(nèi)壓減少，患者吸氣做功降低，潮氣量增加。NoninvasiveVentilationinNeuromuscularDisease:EquipmentandApplicationDeanRHessPhDRRTFAARC，RESPIRATORYCARE?AUGUST2006VOL51NO8氧飽和度越高患者越安全臨床上，往往給予COPD患者較高濃度的氧氣，使氧飽和度高于95%，常常被認(rèn)為更安全維持最適氧合而不是最佳氧合方是我們的治療目標(biāo)無(wú)創(chuàng)通氣治療因急性2型呼衰而入院的COPD患者指南

Britishthoracicsociety,royalcollegeofphysicians,theintensivecaresociety.10,2008.成人患者急診氧療指南。BritishThoracicSocietyEmergencyOxygenGuidelineGroup.Thorax2008;63(SupplVI)33NIV開始時(shí)患者不適就停止NIVI型呼衰：簡(jiǎn)單面罩—儲(chǔ)氧面罩---口鼻面罩（接氧氣）---接呼吸機(jī)---可考慮先用CPAP---過(guò)渡到BIPAP----部分患者可以考慮應(yīng)用PCV模式II型呼衰：紫腫型（BlueBloat，多合并有OSAHS）：對(duì)NIV耐受較好，可以直接應(yīng)用BiPAP紅喘型（Pinkpuffer，尤其是比較消瘦，合并有抑郁）：應(yīng)用無(wú)創(chuàng)一定要注意細(xì)節(jié)34雙水平有ST模式的機(jī)器都可用于呼衰治療用于慢阻肺患者的通氣治療，關(guān)鍵是提高患者通氣量，最大限度降低患者呼吸做功并幫助排出二氧化碳。要求機(jī)器有很高的敏感度，很快的升壓、降壓速度及很強(qiáng)的風(fēng)量維持能力等。由于使用中無(wú)法避免面罩不穩(wěn)定漏氣，機(jī)器必須具備快速基線跟蹤和漏氣補(bǔ)償能力由于很多患者吸氣初期最費(fèi)力，需要的支持最大。這就要求機(jī)器在升壓初始階段有快速提升能力。對(duì)于缺氧為主的呼吸衰竭，提供穩(wěn)定而適當(dāng)?shù)难鯕夤?yīng)非常重要適當(dāng)?shù)膱?bào)警既保證治療的安全性，又避免醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)35不耐受-呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整ACPE、OSAHS、肺泡出血綜合征等患者初始可以選擇CPAPALI/ARDS、IPF、免疫抑制繼發(fā)肺部感染、AECOPD，以及CPAP治療效果不佳等患者應(yīng)選擇S/T或S在維持患者有效氧合和通氣的前提下，參數(shù)設(shè)置建議由低到高，以達(dá)到較好的人機(jī)配合目的建議應(yīng)用S/T部分ALI/ARDS或合并有心源性疾病的患者可考慮應(yīng)用PAC模式，以穩(wěn)定胸腔內(nèi)壓和吸氣末肺內(nèi)氣體的有效分布36上機(jī)期間的問(wèn)題-低潮氣量監(jiān)測(cè)漏氣量非常關(guān)鍵吸氣觸發(fā)靈敏度和壓力上升時(shí)間設(shè)置AECOPD患者吸氣觸發(fā)靈敏度設(shè)置不要過(guò)于敏感，吸氣壓力上升時(shí)間要快ALI/ARDS吸氣觸發(fā)靈敏度設(shè)置要較為敏感，吸氣壓力上升時(shí)間根據(jù)患者具體情況進(jìn)行設(shè)置要注意呼氣觸發(fā)靈敏度的設(shè)置AECOPD患者呼氣觸發(fā)靈敏度設(shè)置要敏感，盡快轉(zhuǎn)為呼氣相ALI/ARDS吸氣觸發(fā)靈敏度設(shè)置在較低水平，適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間37上機(jī)期間的問(wèn)題-低潮氣量有效的IPAP-EPAP的差值是決定有效潮氣量的關(guān)鍵，II型呼吸衰竭一般來(lái)說(shuō)差值應(yīng)在10c