安全措施備案表

備案號(hào)：建筑工程安全施工措施備案表工程名稱：建設(shè)單位（章）：監(jiān)理單位（章）：施工單位（章）：德州市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局監(jiān)制備案須知一、本表一式四份：建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位各一份，安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)存檔一份。二、建設(shè)單位提供的建筑工程安全施工措施備案資料應(yīng)按規(guī)定程序?qū)徍?，并加蓋相關(guān)單位公章。三、建筑工程安全施工措施備案資料包括：1、建筑施工現(xiàn)場(chǎng)周邊環(huán)境安全評(píng)估表；2、建筑工程中標(biāo)通知書(shū)復(fù)印件；施工合同和監(jiān)理合同復(fù)印件；3、施工單位資質(zhì)證書(shū)和安全生產(chǎn)許可證復(fù)印件；施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全管理人員名單及相關(guān)執(zhí)業(yè)資格證書(shū)和安全生產(chǎn)考核合格證；特種作業(yè)人員名單及相關(guān)資格證書(shū)復(fù)印件；4、監(jiān)理單位資質(zhì)證書(shū)復(fù)印件；監(jiān)理單位項(xiàng)目總監(jiān)、專業(yè)監(jiān)理工程師名單及資格證書(shū)復(fù)印件；5、建設(shè)單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、安全責(zé)任人名單；6、建筑工程意外傷害保險(xiǎn)單復(fù)印件；安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)預(yù)存憑證及支付計(jì)劃；7、危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程的安全專項(xiàng)施工方案編審及專家審查論證登記計(jì)劃表；8、施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施等。以上第3、4、6項(xiàng)所需復(fù)印件應(yīng)提供原件審查。工程基本情況工程名稱工程地點(diǎn)建設(shè)單位法人代表項(xiàng)目負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話結(jié)構(gòu)形式建筑高度地下層數(shù)層數(shù)基坑深度、圍護(hù)方式建筑面積工程造價(jià)計(jì)劃開(kāi)工、竣工日期勘察單位資質(zhì)等級(jí)法人代表證號(hào)聯(lián)系電話設(shè)計(jì)單位資質(zhì)等級(jí)法人代表證號(hào)聯(lián)系電話監(jiān)理單位資質(zhì)等級(jí)證號(hào)項(xiàng)目總監(jiān)聯(lián)系電話施工單位資質(zhì)等級(jí)項(xiàng)目經(jīng)理證號(hào)聯(lián)系電話人員持證情況施工單位安全生產(chǎn)許可證號(hào)項(xiàng)目經(jīng)理資格等級(jí)安全考核合格證編號(hào)聯(lián)系電話證號(hào)專職安全員安全考核合格證編號(hào)急救員專職安全員安全考核合格證編號(hào)編號(hào)專職安全員安全考核合格證編號(hào)安全資料員專職安全員安全考核合格證編號(hào)編號(hào)特種作業(yè)人員持證上崗情況序號(hào)姓名工種資格證書(shū)號(hào)有效期至1電工2電焊工3信號(hào)工4塔吊司機(jī)5塔吊司機(jī)6起重安裝拆卸工7起重安裝拆卸工8起重安裝拆卸工9起重安裝拆卸工10架子工11架子工12架子工13架子工14架子工15架子工161718建筑工程安全施工措施提供備案材料審查情況1建筑施工現(xiàn)場(chǎng)周邊環(huán)境安全評(píng)估表2建筑工程中標(biāo)通知書(shū)3施工合同和監(jiān)理合同4施工單位資質(zhì)證書(shū)和安全生產(chǎn)許可證5監(jiān)理單位資質(zhì)證書(shū)6建筑工程意外傷害保險(xiǎn)單7危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程的專項(xiàng)施工方案編審及專家論證計(jì)劃表8施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施9建設(shè)、監(jiān)理、施工單位人員資格證書(shū)建設(shè)單位申報(bào)意見(jiàn)上述資料真實(shí)、有效，申請(qǐng)辦理建筑工程安全施工措施備案。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：（公章）2017年月日備案機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)2017年月日危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程登記計(jì)劃表序號(hào)名稱工程規(guī)模及主要施工方法預(yù)計(jì)施工時(shí)段安全專項(xiàng)方案編制時(shí)間專家論證時(shí)間備注1土石方開(kāi)挖2基坑支護(hù)3基坑降水4模板支撐5施工腳手架6起重吊裝工程7起重機(jī)械設(shè)備拆裝工程8臨時(shí)用電9其它工程///建設(shè)單位（章）：施工單位（章）：