血液透析內(nèi)毒素檢測的意義

關(guān)于血液透析內(nèi)毒素檢測的意義熱原反應(yīng)熱原反應(yīng)是血液透析中常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約在10％以下。因血液透析涉及環(huán)節(jié)諸多，往往難辨熱原反應(yīng)的直接發(fā)病因素，使防治措施難具針對性。熱原反應(yīng)特點:患者于透析開始1h左右，出現(xiàn)惡寒、寒顫，或伴惡心、嘔吐，體溫升至38℃左右。靜脈推注地塞米松2．5～5．0mg或肌肉注射非拉更25．0mg，30min后，癥狀消失，體溫逐漸降至正常。第2頁,共24頁，2024年2月25日，星期天熱原反應(yīng)的相關(guān)因素透析器因素復(fù)用的透析器和血路管透析液和透析用水凈化劑和消毒劑:次氯酸鈉、雙氧水、氫氧化鈉等常用凈化劑，對透析膜有腐蝕作用，會增大膜孔徑甚至引起破膜；過氧乙酸是高效、廣譜、速效的消毒劑，但其化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，消毒效果受配制濃度、儲藏時間和室溫的影響。透析機(jī)的消毒和使用:在需要連續(xù)工作十幾個小時的狀態(tài)下，兩班之間往往人為忽略消毒程序的運行，有造成醫(yī)源性交叉感染之嫌?；颊咦陨硪蛩?有些患者潛在感染，血液透析時血流動力學(xué)發(fā)生改變，加之肝素抗凝，容易造成局部感染擴(kuò)散而在透析中出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱等癥狀。透析患者并發(fā)敗血癥，也表現(xiàn)為透析中高熱、寒顫，而48％～72％的敗血癥是由血管通路感染引起的。第3頁,共24頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)毒素檢測的重要性因此，保證透析液微生物質(zhì)量是對現(xiàn)代血液透析的基本要求。血液透析中對內(nèi)毒素檢測勢在必行。使患者產(chǎn)生低血壓，肌肉痙攣，頭痛，發(fā)熱等癥狀，嚴(yán)重的可導(dǎo)致休克。而長期內(nèi)毒素刺激，會造成透析的長期并發(fā)癥如腕管綜合癥和慢性炎癥反應(yīng)等。尤其是內(nèi)毒素，由于其水解后可以穿過透析膜進(jìn)入到患者的體內(nèi)，導(dǎo)致急性熱源性反應(yīng)。使用被微生物污染的透析用水和透析液科引起患者的多種急、慢性并發(fā)癥，直接影響患者的透析質(zhì)量和生存質(zhì)量，嚴(yán)重的甚至危及生命。第4頁,共24頁，2024年2月25日，星期天▲

2005年8月衛(wèi)生部頒布了委托中華醫(yī)學(xué)會制定的《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》中明確規(guī)定：

水質(zhì)要求：應(yīng)定期檢測復(fù)用用水細(xì)菌和內(nèi)毒素的污染程度。內(nèi)毒素含量不得超過2EU/ml，干預(yù)限度為1EU/ml?！吨腥A人民共和國醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》YY0572-2005《血液透析和相關(guān)治療用水》（ISO13959：2002，MOD）中明確規(guī)定：在水處理裝置的輸出端的細(xì)菌內(nèi)毒素，應(yīng)不得超過1EU/ml；在血液透析裝置入口的輸送點上的細(xì)菌內(nèi)毒素不應(yīng)得超過5EU/ml?！吨腥A人民共和國醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》YY0598-2006《血液透析及相關(guān)治療用濃縮物》（ISO13958：2002，MOD）中明確規(guī)定：濃縮物以細(xì)菌內(nèi)毒素檢查用水配成透析液后，透析液細(xì)菌內(nèi)毒素含量應(yīng)小于0.5EU/ml。國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)解讀

第5頁,共24頁，2024年2月25日，星期天各國標(biāo)準(zhǔn)美國醫(yī)療儀器協(xié)會（AmericanAssociationofMedicalInstrument，AAMI/CDC）的標(biāo)準(zhǔn)：

細(xì)菌生長數(shù)：透析用水不超過200CFU/ml，透析液中不超過100CFU/ml。內(nèi)毒素濃度：透析用水和透析液中不超過0.25EU/ml。德國腎病協(xié)會建議標(biāo)準(zhǔn)：

透析用水：細(xì)菌生長數(shù)和內(nèi)毒素濃度分別不超過100CFU/ml、0.25EU/ml。透析液：細(xì)菌生長數(shù)和內(nèi)毒素濃度分別不超過1000CFU/ml、0.5EU/ml。歐洲藥典用水標(biāo)準(zhǔn)：

細(xì)菌生長數(shù)不超過100CFU/ml。內(nèi)毒素濃度不超過0.25EU/ml。

第6頁,共24頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)毒素的定義內(nèi)毒素（Endotoxin,ET）是革蘭氏陰性細(xì)菌細(xì)胞壁的主要成分，其化學(xué)成分為脂多糖（Lipopolysaccharide，LPS），由類脂A、核心寡聚糖O及多肽側(cè)鏈組成。第7頁,共24頁，2024年2月25日，星期天體內(nèi)內(nèi)毒素的來源菌體死亡或人工裂解革蘭氏陰性桿菌的釋放腸道內(nèi)毒素的吸收敗血癥時血中細(xì)菌的釋放外源性輸入體內(nèi)內(nèi)毒素的來源第8頁,共24頁，2024年2月25日，星期天

內(nèi)毒素的作用機(jī)理LPSLPS-LBP（LPS結(jié)合蛋白）LPS-SCO14（細(xì)胞膜上的受體）信號傳遞信號傳遞CD14+細(xì)胞（Mф，PMN，單核核細(xì)胞）CD14－細(xì)胞（上皮細(xì)胞等）吞噬作用殺菌活性一級介質(zhì)釋放粘附分子表達(dá)→細(xì)胞反應(yīng)第9頁,共24頁，2024年2月25日，星期天TNF、IL-1IL-6、IL-8瀑布樣反應(yīng)，全身炎性反應(yīng)綜合癥急性炎癥PG、TXA、LTC、PAG、C5a、O2-、NO，彈力酶（二級介質(zhì)）膿毒綜合征（發(fā)熱、低溫、心動過速、尿少、酸中毒、低血壓）DIC內(nèi)毒素休克MOSF（多器官功能衰竭）死亡第10頁,共24頁，2024年2月25日，星期天Shwartzman現(xiàn)象5內(nèi)毒素的生物學(xué)效應(yīng)

發(fā)熱反應(yīng)1白細(xì)胞反應(yīng)2內(nèi)毒素血癥（ETM）與內(nèi)毒素休克（ETS）3彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）4第11頁,共24頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)毒素檢測方法目前內(nèi)毒素檢測的方法主要有鱟試驗自動化動力學(xué)方法化學(xué)發(fā)光法光纖維生物傳感法毛細(xì)管電泳法ELISA結(jié)合免疫鱟試驗法第12頁,共24頁，2024年2月25日，星期天MB-80六大特點快速：1個小時完成檢測動態(tài)：動態(tài)檢測定量：定量檢測靈敏：內(nèi)毒素最低檢測量1pg/ml防干擾：檢測不受血中抗生素等的影響應(yīng)用范圍：血液透析液，透析用水,血液、尿液、腦積液、胸積液、腹水等

第13頁,共24頁，2024年2月25日，星期天

細(xì)菌內(nèi)毒素

因子C 活化因子C

因子B 活化因子B

凝固酶原 凝固酶

凝固蛋白原凝固蛋白（凝膠鱟試劑與內(nèi)毒素的反應(yīng)機(jī)理

第14頁,共24頁，2024年2月25日，星期天儀器檢測原理：

動態(tài)比濁法：

動態(tài)定量檢測革蘭陰性菌可溶性抗原（脂多糖），系統(tǒng)通過測定生物試劑與檢測樣品中抗原抗體反應(yīng)生成濁度，采用動態(tài)比濁法，連續(xù)檢測濁度的變化建立時間（T）與微生物含量（C）關(guān)系的標(biāo)準(zhǔn)曲線，通過光電轉(zhuǎn)換原理，經(jīng)軟件系統(tǒng)分析得出具體檢測值，得出檢測樣品中含內(nèi)毒素含量。

第15頁,共24頁，2024年2月25日，星期天檢測方法內(nèi)毒素/葡聚糖定量測定

MB－80微生物快速動態(tài)診斷分析儀天津一瑞生物工程技術(shù)公司生產(chǎn)1.血液標(biāo)本的處理：抽取新鮮肝素抗凝血2ml，0.1ml血漿加0.9ml血液前處理液，放70℃水浴10min，取出后備用。2.取鱟試劑一支加處理后的血漿0.2ml放混勻器上振蕩30秒.3.放入檢測器，1小時后報告結(jié)果。第16頁,共24頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)毒素檢測的臨床意義正常參考值：正常人血漿內(nèi)毒素含量<10pg/ml。10-20pg/ml：病變觀察期。第17頁,共24頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)毒素檢測的臨床意義內(nèi)毒素檢測的臨床意義革蘭陰性菌敗血癥的診斷呼吸道感染肝臟感染及肝硬化膽道疾病急性胰腺炎潰瘍性結(jié)腸炎細(xì)菌性感染的輔助性診斷、治療和預(yù)后判斷原因不明的發(fā)熱外源性輸注的內(nèi)毒素血癥的診斷第18頁,共24頁，2024年2月25日，星期天1.革蘭陰性菌敗血癥的診斷:

通過測定人血漿中的內(nèi)毒素即可對G－菌所引起的臨床菌血癥及敗血癥進(jìn)行確診，而且對病原菌的分辨及各種感染癥狀治療及預(yù)后判定都具有很大幫助。2.呼吸道感染：

由革蘭陰性菌所引起的肺炎、胸膜炎及慢性支氣管炎時，一般在血中的內(nèi)毒素水平均較高。因此在綜合診治的情況下因該考慮內(nèi)毒素在疾病中的作用，適當(dāng)?shù)膽?yīng)用拮抗內(nèi)毒素的藥物在減少死亡降低并發(fā)癥方面都是十分重要的。內(nèi)毒素檢測的臨床意義第19頁,共24頁，2024年2月25日，星期天3.肝臟感染甲肝：甲肝的內(nèi)毒素血癥發(fā)生率為58％，平均內(nèi)毒素濃度為54.7pg/ml。在發(fā)病的前3周內(nèi)毒素最低水平為37.7pg/ml。5周后開始恢復(fù)正常。乙肝：急性乙肝內(nèi)毒素血癥的發(fā)病率占51.9%，隨著病情的緩解內(nèi)毒素水平逐漸下降。慢性活動性乙肝時出現(xiàn)內(nèi)毒素血癥者占53.7%，并且有80％的患者持續(xù)存在內(nèi)毒素血癥。丙肝：慢性活動性丙肝的內(nèi)毒素血癥發(fā)病率最高（>80%），而且血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平與內(nèi)毒素血癥發(fā)生率及含量無明顯關(guān)系。內(nèi)毒素檢測的臨床意義第20頁,共24頁，2024年2月25日，星期天4.肝硬化：肝臟可攝取血流中內(nèi)毒素的80~90%，由于肝硬變后造成的肝枯否氏細(xì)胞清除能力下降及肝內(nèi)組織結(jié)構(gòu)和血流的改變，肝內(nèi)毒素攝取減少，造成嚴(yán)重的內(nèi)毒素血癥。5.膽道疾?。耗懯Y伴膽囊炎的內(nèi)毒素血癥的發(fā)生率為78％；化膿性膽管炎為20％；梗阻性黃疸的程度與內(nèi)毒素濃度以及持續(xù)時間有一定關(guān)系，術(shù)后的內(nèi)毒素血癥發(fā)病率為50％~75%，是術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥和患者死亡的一個重要原因。內(nèi)毒素檢測的臨床意義第21頁,共24頁，2024年2月25日，星期天6.急性胰腺炎：急性胰腺炎并發(fā)內(nèi)毒素血癥較常見，約占66％，值得注意的是致死病例生前均并發(fā)內(nèi)毒素血癥且持續(xù)存在直至死亡。因此早期測定內(nèi)毒素水平有助于判斷疾病的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)治療，防止惡化。7.潰瘍性結(jié)腸炎：此病的內(nèi)毒素血癥發(fā)病率高達(dá)100％，也有個別報道的陽性率僅為25％。但多數(shù)認(rèn)為內(nèi)毒素血癥是該病的重要并發(fā)癥。內(nèi)毒素檢測的臨床意義第22頁,共24頁，2024年2月25日，星期天8.細(xì)菌性感染的輔助診斷、治療和預(yù)后判斷☆全身性細(xì)菌感染時，內(nèi)毒素濃度持續(xù)升高標(biāo)志著炎癥反應(yīng)的加重，暗示預(yù)后不良并為持續(xù)存在感染病灶的一個線索，內(nèi)毒素濃度