肺部感染與抗生素應(yīng)用

肺部感染的抗生素臨床應(yīng)用蔡紹曦南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院呼吸科第一頁，共一百零二頁。3.265.235.23晚上SLE患者，女，43歲，發(fā)熱+呼吸困難第二頁，共一百零二頁。5.266.286.10第三頁，共一百零二頁。β內(nèi)酰胺類抗生素－－青霉素族青霉素類青霉素(penicillinG)苯氧青霉素(phenoxylpenicillins)耐酶青霉素

甲氧西林(Methicillin)：抗菌活性不強(qiáng)，不良反應(yīng)多，我國已停產(chǎn)萘夫西林(Nafcillin,乙氧萘青霉素)：耐青霉素酶，對耐酶金葡活性＝苯唑青異惡唑組青霉素(Isoxazolypenicillin)：

苯唑青霉素(Oxacillin新青Ⅱ)

氯唑青霉素(Cloxacillin,鄰氯青霉素)

雙氯青霉素（Dicloxacillin）氟氯青霉素(Flucloxzcillin)廣譜青霉素

1、氨基青霉素(Aminopenicillins)：氨芐西林水解為氨芐青霉素：海他、匹氨、美坦、酞氨、巴坎西林氨芐西林同類：阿莫西林Amoxicillin；依匹西林<氨芐；環(huán)己西林<氨芐

2、抗假單胞菌類青霉素：羧芐西林Carbencillin；替卡西林ticarcillin(羧噻吩青霉素)；磺芐西林Sulbencillin；派拉西林(氧哌嗪青霉素)；阿帕西林；苯咪唑青霉素：阿洛西林；美洛西林；主要作用于G－的青霉素：

1、

美西林和匹美西林，2、替莫西林Temocillin第四頁，共一百零二頁。第一代

注射頭孢噻吩頭孢噻啶頭孢唑林頭孢拉定頭孢硫咪 口服頭孢氨芐頭孢拉定頭孢羥氨芐第二代

注射頭孢孟多頭孢呋辛頭孢美唑、頭孢西丁、頭孢替安頭孢替坦

口服頭孢克洛頭孢呋辛酯頭孢替安酯、頭孢丙烯

第三代注射頭孢噻肟頭孢哌酮頭孢曲松頭孢唑肟頭孢甲肟頭孢他啶頭孢唑南頭孢米諾頭孢咪唑頭孢匹胺頭孢磺啶頭孢地嗪

口服頭孢克肟頭孢布烯頭孢地尼頭孢他美酯頭孢特侖酯頭孢泊肟酯頭孢妥侖酯第四代

注射頭孢匹羅頭孢吡肟頭孢甲肟頭孢克定β內(nèi)酰胺類抗生素－－頭孢菌素類第五頁，共一百零二頁。β內(nèi)酰胺類抗生素－－頭孢菌素類其他β內(nèi)酰胺類抗生素(一)頭霉素：頭孢西丁cefoxitin美福仙，抗菌譜=二代頭孢＋抗厭氧菌頭孢美唑cefmetazole略>美福仙(二)青霉烯及碳青霉烯：1、青霉烯2、碳青霉烯類：敏感：對G－G＋均有效，特別對腸桿菌科、嗜肺軍團(tuán)菌。耐藥：腸球菌、嗜麥芽假單胞、洋蔥假單胞、MRSA砂眼衣原體

+氨基糖甙類：協(xié)同＋頭孢類：拮抗

(1)硫霉素

(2)亞胺培南Imipenem(硫霉素衍生物)。泰能(亞胺培南/西司他丁)(3)美羅培南第六頁，共一百零二頁。單環(huán)β內(nèi)酰胺類：氨曲南、卡蘆莫南：對G－需氧菌作用強(qiáng)：大腸桿、克雷伯、沙雷、奇異變形桿、綠膿及其它假單胞菌屬體內(nèi)分布廣：膿液、心包液、胸水、膽汁、肺、腎耐酶(微生物對青霉素類、頭孢類、氨基糖苷類耐藥可用)過敏少，費用低β內(nèi)酰胺類抗生素

第七頁，共一百零二頁。β內(nèi)酰胺酶抑制劑(細(xì)菌耐藥源于質(zhì)粒傳遞產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶致一些藥物β酰胺環(huán)水解而失活)競爭性抑制：可逆性競爭：耐酶青霉素(甲氧西林)

不可逆性競爭：1、克拉維酸：2、青霉烷砜：舒巴坦、他唑巴坦單用效果差，聯(lián)合應(yīng)用加強(qiáng)原有抗生素的抗菌力量。β內(nèi)酰胺類抗生素第八頁，共一百零二頁。氧頭孢烯類抗生素：1、拉氧頭孢moxalactam,latamoxef噻馬靈：第一個引入臨床的氧頭孢烯類抗生素敏感：=三代頭孢耐藥：腸球菌2、氟氧頭孢：對需氧、厭氧均敏感

β內(nèi)酰胺類抗生素－－頭孢菌素類第九頁，共一百零二頁。繁殖期殺菌藥（2）糖肽類---抗菌譜窄、作用強(qiáng)、耐藥產(chǎn)生慢、無交叉耐藥、腎和耳毒性大

①萬古霉素(vancomycin)：

②去甲萬古霉素(norvancomycin)

③替考拉寧(teicoplanin)

④Oritavancin(Ly333328)—天然糖肽抗生素，

對MRS，PRSP，VER中VanA、VanB、VanC敏感耐藥狀況：糖肽類中敏金葡菌(GISA)1996,日本:

萬古霉素中度耐藥金葡菌(VISA)1997,USA

萬古霉素耐藥金葡(VRSA)2002，USA萬古霉素耐藥腸球菌(VER):報道1988,法國。USA:1995-2000:13%26%

糞腸球菌：北京，1997－2001年，耐萬古：2051％，耐替考1437％屎腸球菌：耐萬古：1521％，耐替考2631％耐多藥肺炎鏈球菌(DRSP)對MSSA、MRSA、MRSE敏感對MRSA，VER中VanB敏感，半衰期長腎、耳毒性少第十頁，共一百零二頁。喹諾酮類第十一頁，共一百零二頁。喹諾酮類(化學(xué)合成藥)一代：奈啶酸二代：吡哌酸：抗菌譜窄，僅對大腸桿菌、變形桿、沙門氏菌、志賀氏菌有效三代：氟喹諾酮類：諾氟沙星norfloxacin

氧氟沙星ofloxacin：軍團(tuán)菌、TB菌，痰中的藥物濃度高對G+厭氧差環(huán)丙沙星ciprofloxacin：軍團(tuán)菌、TB菌敏感，能透血腦屏障對G+厭氧差左氟沙星levofloxacin

依諾沙星enoxacin半衰期長培氟沙星pefloxacin組織穿透力強(qiáng)，能透過血腦屏障,對G+厭氧差洛美沙星lomefloxacin半衰期長對G+厭氧差氟羅沙星fleroxacin

司帕沙星sparfloxacin對G+厭氧差四代：為超廣譜，抗金葡、鏈球菌>環(huán)丙沙星16-32倍曲伐沙星trovafloxacin低濃度可抑制耐環(huán)丙MRSA/MSSA,

莫西沙星Moxifloxacin

對肺炎鏈>司帕2－8倍，但莫西對綠膿是環(huán)丙1/4

各組鏈球菌、糞腸球菌、幽門桿、結(jié)腸彎曲菌、支原體、衣原體、分支桿菌、厭氧、嗜麥芽克林沙星clinafolxacin

格帕沙星Grepafloxacin對腸桿科＝環(huán)丙，對MSSA敏感，光敏少吉米沙星Gemifloxacin

加替沙星gatifloxacin對腸桿科＝環(huán)丙，對MSSA，糞腸球、厭氧好第十二頁，共一百零二頁。

（1）氨基苷類①鏈霉素新霉素卡那霉素妥布霉素核糖霉素②慶大霉素西索米星③阿米卡星奈替米星④阿貝卡星異帕米星

（2）鹽肽類多粘菌素B

靜止期殺菌藥第十三頁，共一百零二頁。快速抑菌藥

（1）大環(huán)內(nèi)酯類①14元環(huán)：紅霉素、克拉、羅紅、地紅、氟紅霉素②15元環(huán)：阿奇霉素③16元環(huán)：麥迪霉素晶柱白霉素交沙霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素衍生

（2）四環(huán)素類①鏈霉菌發(fā)酵：四環(huán)素金霉素土霉素去甲金霉素②半含成：多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）甲烯土霉素米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素）酮內(nèi)酯類(Ketolide)抗生素：泰利霉素(Telithromycin)：耐大環(huán)內(nèi)酯肺鏈敏感，其余紅霉素敏感病原體均敏感第十四頁，共一百零二頁。（3）氯霉素類

①氯霉素 ②甲砜霉素（4）林可霉素類

①林可霉素 ②克林霉素（氯林可霉素）（5）利福霉素類

①利福霉素 ②利福平

③利福噴丁 ④利福布丁（6）磷霉素類磷霉素快速抑菌藥第十五頁，共一百零二頁。（1）磺胺甲噁唑（SMZ）磺胺嘧啶（SD）（2）復(fù)方制劑復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP、復(fù)方新諾明）復(fù)方磺胺嘧啶（SD+TMP）。慢效抑菌藥第十六頁，共一百零二頁?？股刂委熓〉闹饕虻谑唔摚惨话倭愣?。不同的感染場所不同，感染病原可不同不同年齡不同基礎(chǔ)病，感染病原可不同不同的時期不同處置，感染病原可不同不同抗生素用藥病史，感染病原可不同四要素導(dǎo)致結(jié)局的不同抗生素應(yīng)用的“三R原則”地點人物時間背景RightTime 恰當(dāng)?shù)臅r機(jī)RightPatient 合適的患者RightAntibiotic 正確的抗菌藥物第十八頁，共一百零二頁。臨床應(yīng)用原則－－六個關(guān)注

關(guān)注病人的基礎(chǔ)疾病

關(guān)注病人的用藥病史關(guān)注本地區(qū)本醫(yī)院的病原菌耐藥監(jiān)測報告關(guān)注對病人病原學(xué)檢查與分析關(guān)注抗生素的誘導(dǎo)耐藥的問題關(guān)注抗生素的協(xié)同用藥問題第十九頁，共一百零二頁。

CAP常見致病菌與治療第二十頁，共一百零二頁。CAP:發(fā)病率及影響在美國，CAP為第六大死亡原因每年發(fā)病人數(shù)2-3百萬每年住院人數(shù)500,000每年死亡人數(shù)45,000病死率

門診患者 <1%

住普通病房患者 10%-14%

住ICU 患者 30%-40%BartlettJGetal.ClinInfectDis.2000;31:347-382.第二十一頁，共一百零二頁。CAP80%

門診患者20%

住院患者<1%患者死亡14%患者死亡第二十二頁，共一百零二頁。CAP住院患者的細(xì)菌學(xué)051015202530肺炎鏈球菌肺炎衣原體病毒肺炎支原體軍團(tuán)菌屬流感嗜血桿菌革蘭陰性菌鸚鵡熱衣原體伯奈德衣原體金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌其它WoodheadMA,1998資料來源于10個國家26個前瞻性研究(5961例)第二十三頁，共一百零二頁。重癥社區(qū)獲得性肺炎LeeperJretal,ClinChestMed1995;16:155第二十四頁，共一百零二頁。耐青霉素的肺炎鏈球菌世界分布圖巴西31%墨西哥53%美國

41%南非80%沙特阿拉伯

62%香港

80%以色列

54%日本64%新加坡

53%肯尼亞49%俄羅斯7%加拿大14%第二十五頁，共一百零二頁。中國肺炎鏈球菌耐藥的發(fā)生率40%,

10%

(100)54.4%,

5.3%

(57)廣州49%,

6%

(130)34.7%,

1.0%(100)上海40.4%,

1.9%(104)12.7%,

1.9%(103)北京楊永弘26.9%,

1.6%(186)上海汪復(fù)11%,

8.4%(155)4地區(qū)張秀珍

23.9%,22.7%(410)*6.5%,

11.8%(93)

12.1%,

1.7%(471)13.1%,

2.3%(214)北京,上海,廣州,成都,沈陽，杭州，武漢王輝02-03，IR01,I

R00,I

R地區(qū)作者第二十六頁，共一百零二頁。大環(huán)內(nèi)酯耐藥的肺炎鏈球菌世界分布圖

巴西4.0%墨西哥22%美國

33%南非13%沙特阿拉伯

18%香港

82%以色列

23%日本

78%新加坡

55%肯尼亞0.5%俄羅斯

7%歐洲

20%紅霉素31mg/L為耐藥加拿大13%第二十七頁，共一百零二頁。中國阿奇霉素5家醫(yī)院的410株肺炎球菌MIC值分布MIC(ug/ml)%*王輝等，中華結(jié)核和呼吸雜志2004年3月第27卷第3期，155-16075%以上的菌株對阿奇霉素高水平耐藥（MIC≥128ug/ml)第二十八頁，共一百零二頁。IDSA,CIDS-CTS,ATSandBTSCAP門診患者住院患者普通病房ICU第二十九頁，共一百零二頁。美國ATSCAP指南:

患者分層CAP門診治療住院治療輕-中度重度AmericanThoracicSociety:AmJRespirCritCareMed2001;163:1730-54.無心肺疾病,

無修正因子有心肺疾病和修正因子有心肺疾病和修正因子無心肺疾病,

無修正因子無銅綠假單孢菌感染危險有銅綠假單孢菌感染危險第I組第II組第IIIA組第IIIB組第IVA組第IVB組第三十頁，共一百零二頁。美國IDSACAP指南:

患者分層CAP門診治療住院治療輕-中度重度Mandelletal.ClinInfectDis2003;37:1405無心肺疾病近期未用過抗生素有心肺疾病或修正因子近期未用過抗生素近期用過抗生素?zé)o銅綠假單孢菌感染危險有銅綠假單孢菌感染危險第I組第IIb組第IIIA組第IIIB組第IVA組第IVB組第IIa組近期用過抗生素否是第三十一頁，共一百零二頁。國外指南CAP病原學(xué)情況非ICU住院患者：最常見的致病菌—肺炎鏈球菌（20%-60%）非典型病原體（主要為肺炎支原體和肺炎衣原體）感染率達(dá)40%-60%，經(jīng)常作為混合感染的致病原之一革蘭陰性桿菌占10%GuidelinesfortheManagementofAdultswithCAPATS2001第三十二頁，共一百零二頁。北京成人CAP致病原調(diào)查結(jié)果肺鏈流感嗜血桿肺克肺炎支原體肺炎衣原體嗜肺軍團(tuán)菌陽性率11.7%8.7%21.4%2.9% 2.9%混合感染檢出率: 5.8%未找到病原體 51.5%中華結(jié)核和呼吸雜志2004年1月第27卷第1期(27-30)研究時間：2001年11月至2002年6月年齡分布：18—86歲 例數(shù)：103例

第三十三頁，共一百零二頁。CAP病原學(xué)趨勢：肺炎鏈球菌、非典型病原體（尤其肺炎支原體）混合感染越來越多指南推薦： 選用全面覆蓋呼吸道感染主要致病菌的抗菌藥物作為首選經(jīng)驗治療，可降低病死率，改善患者預(yù)后ATSAmJRespirCritCareMed2001;IDSAClinInfectDis2003.第三十四頁，共一百零二頁。住院患者-普通病房氟喹諾酮-內(nèi)酰胺+大環(huán)內(nèi)酯BTS有危險因素:-內(nèi)酰胺+大環(huán)內(nèi)酯/強(qiáng)力霉素或氟喹諾酮無危險因素:

阿奇霉素或強(qiáng)力霉素+-內(nèi)酰胺或氟喹諾酮ATS氟喹諾酮氟喹諾酮-內(nèi)酰胺+大環(huán)內(nèi)酯-內(nèi)酰胺+大環(huán)內(nèi)酯-內(nèi)酰胺+大環(huán)內(nèi)酯CIDS-CTSIDSACDC第三十五頁，共一百零二頁。住院患者-ICU氟喹諾酮/-內(nèi)酰胺+大環(huán)內(nèi)酯BTS有假單胞菌感染危險:抗假單胞菌藥+環(huán)丙沙星無假單胞菌感染危險:氟喹諾酮/-內(nèi)酰胺+大環(huán)內(nèi)酯ATS有假單胞菌感染危險:抗假單胞菌藥+環(huán)丙沙星有假單胞菌感染危險:抗假單胞菌藥+氟喹諾酮或大環(huán)內(nèi)酯無假單胞菌感染危險:氟喹諾酮/-內(nèi)酰胺+大環(huán)內(nèi)酯無假單胞菌感染危險:氟喹諾酮/-內(nèi)酰胺+大環(huán)內(nèi)酯氟喹諾酮/-內(nèi)酰胺+大環(huán)內(nèi)酯CIDS-CTSIDSACDC第三十六頁，共一百零二頁。HAP處理因素與致病菌

和耐藥情況第三十七頁，共一百零二頁。ATS指南:根據(jù)危險因素和發(fā)病時間HAP分組

成立診斷有危險因素?zé)o危險因素輕－中癥重癥重癥輕－中癥早發(fā)性晚發(fā)性早發(fā)性晚發(fā)性晚發(fā)性早發(fā)性早發(fā)性晚發(fā)性

第Ⅱ組第Ⅲ組第Ⅰ組第三十八頁，共一百零二頁。醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）－－常見病原無危險因素輕中度or重癥肺炎早期:

常見：－－－腸桿菌科(肺克、腸桿屬、大腸桿、變形、沙雷)

流感、

MESA、肺炎鏈有合并癥的輕中度肺炎：近期腹部手術(shù)、有誤吸可能：－－－－－－－上述＋厭氧菌昏迷、頭部外傷、糖尿病、腎衰：－－－－－金葡大劑量激素：－－－－－－－－－－－－－－軍團(tuán)住ICU久、激素、抗生素、結(jié)構(gòu)性肺?。海G膿第三十九頁，共一百零二頁。醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）－－常見病原嚴(yán)重HAP：

－－綠膿、不動、MRSA肺膿腫、吸入肺炎：

－－擬桿菌屬、消化鏈球菌、梭桿菌屬等厭氧菌各種鏈球菌膿胸：急性－－肺炎球菌、金葡、流感

亞急性/慢性－－厭氧鏈球菌、米勒鏈球菌擬桿菌屬、腸桿科、結(jié)核第四十頁，共一百零二頁。其它感染性疾?。Ｒ姴≡瓟⊙Y：伴皮膚軟組織感染、創(chuàng)傷、癤腫擠壓－－金葡大面積燒傷－－－葡萄菌屬、綠膿、腸桿科、不動、真菌

氣管切開、呼吸機(jī)、抗菌藥物應(yīng)用、慢性肺部疾?。c桿科、綠膿、不動、金葡留置靜脈導(dǎo)管、人口裝置－－－葡萄球菌屬、腸桿科、念珠菌、綠膿吸入肺炎(院外)－－－厭氧菌

(院內(nèi))－－－腸桿科＋厭氧

留置導(dǎo)尿、尿路手術(shù)、前列腺肥大－－腸桿科、銅綠、腸球、

婦科術(shù)后、流產(chǎn)、分娩后－－－大腸桿、B組鏈球菌、腸球、脆弱桿

膽銅綠管、腸道術(shù)后－－－－腸桿科、脆弱桿

第四十一頁，共一百零二頁。2002年南方醫(yī)院分離的主要病原菌及耐藥情況

---第四季度從各種臨床標(biāo)本614菌株第四十二頁，共一百零二頁。2003年南方醫(yī)院分離的主要病原菌及耐藥情況

---第1－2季度從各種臨床標(biāo)本804菌株第四十三頁，共一百零二頁。2003年南方醫(yī)院分離的主要病原菌及耐藥情況

---第3季度從各種臨床標(biāo)本533菌株第四十四頁，共一百零二頁。2003年南方醫(yī)院分離的主要病原菌及耐藥情況

---第4季度從各種臨床標(biāo)本786菌株第四十五頁，共一百零二頁。2004年南方醫(yī)院分離的主要病原菌及耐藥情況

---第1季度從各種臨床標(biāo)本340菌株第四十六頁，共一百零二頁。2004年南方醫(yī)院分離的主要病原菌及耐藥情況

---第2季度從各種臨床標(biāo)本529菌株第四十七頁，共一百零二頁。南方醫(yī)院2004年第1季度－－－主要G＋耐藥率第四十八頁，共一百零二頁。南方醫(yī)院2004年第1季度－－－主要G－耐藥率第四十九頁，共一百零二頁。南方醫(yī)院2004年第2季度－－－主要G＋耐藥率第五十頁，共一百零二頁。南方醫(yī)院2004年第2季度－－－主要G－耐藥率第五十一頁，共一百零二頁。2004年死亡病人59例次醫(yī)院感染病例致病菌的種類(37人，76株)第五十二頁，共一百零二頁。讓我們關(guān)注非發(fā)酵菌的變化非發(fā)酵細(xì)菌已成為院內(nèi)感染的重要病原菌非發(fā)酵細(xì)菌對多種抗生素天然耐藥和獲得性耐藥，給臨床治療帶來了很大的困難

第五十三頁，共一百零二頁。

非發(fā)酵菌的定義非發(fā)酵菌－－－是指一群不發(fā)酵糖類的G-無芽孢需氧桿菌臨床常見有:銅綠假單孢菌不動桿菌嗜麥芽窄食單孢菌洋蔥伯克霍德爾菌黃桿菌產(chǎn)堿桿菌第五十四頁，共一百零二頁。上海地區(qū)前6位革蘭陰性桿菌的菌種分布

---其中3種為非發(fā)酵菌第五十五頁，共一百零二頁。上海各醫(yī)院歷年分離的非發(fā)酵菌1991(5702)非發(fā)酵菌%25.6%25.1%23.6%23%28%30%28.6%32.2%33.7%33.6%34.8%年份革蘭陰性桿菌(株數(shù))1992(6502)1993(5152)1994(5089)1995(4805)1996(5515)1997(7101)1998(9395)1999(9725)2000(11606)2001(15093)第五十六頁，共一百零二頁。臨床非發(fā)酵菌感染增多的原因第三代頭孢菌素大量使用ESBL/AmpC增多綠膿、不動等非發(fā)酵菌增多選擇作用碳青酶烯類使用增多第五十七頁，共一百零二頁。對非發(fā)酵菌易感的特定環(huán)境和疾病因素惡性腫瘤（尤其是網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)）導(dǎo)管插入術(shù)（尤其是尿道和血管內(nèi)插管）氣管開口術(shù)、淋巴穿刺，透析、灌洗和瓣膜置換長期皮質(zhì)類固醇、抗生素、抗代謝和抗腫瘤治療患有代謝性或慢性感染性疾病燒傷、開放性傷口及各種滲出性損傷第五十八頁，共一百零二頁。大多數(shù)非發(fā)酵菌在不同環(huán)境中都有其自然定植部位，

可成為人類感染的潛在傳染源醫(yī)院環(huán)境中的各種水源－－－水房、浴室、消毒液、沖洗液、霧化器、加濕器、浴液、手膏等等(這些液體經(jīng)常與住院病人的粘膜和其他身體部位發(fā)生直接接觸)。各種儀器用具：如麻醉設(shè)備、鑷子、體溫計、紗布、拖把、毛巾等。身體的某些潮濕部位：如腹股溝、腋窩、肘窩及甲溝等在夏天易受感染。各種家畜、寵物可致其主人感染。第五十九頁，共一百零二頁。某些非發(fā)酵菌可引起特定的感染敗血癥可由任何非發(fā)酵菌引起，而大部分非發(fā)酵菌可致肺炎或支氣管炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、尿道炎、手術(shù)和外傷后傷口感染、結(jié)膜炎等。有些菌種，尤其是銅綠假單胞菌，可產(chǎn)生細(xì)胞毒素和溶解毒素，使感染加重甚至威脅生命。這些耐藥方式可通過經(jīng)驗了解，并有助于提供此菌株屬于某種或某屬非發(fā)酵菌的最初線索。

第六十頁，共一百零二頁。（一）銅綠假單胞菌臨床標(biāo)本中最多見的假單胞菌，是非發(fā)酵菌中最具臨床意義的細(xì)菌。多發(fā)生于：燒傷、囊性纖維化、急性白血病、器官移植病人及靜脈藥癮者。感染多位：潮濕部位，如氣管造口、留置的導(dǎo)管、創(chuàng)面、外耳道（游泳者耳）和滲出性皮膚傷口處特征性表現(xiàn)：其淡藍(lán)色膿性滲出物及聞到綠膿素的生姜樣氣味第六十一頁，共一百零二頁。2302株銅綠假單胞菌對抗菌藥物的敏感率第六十二頁，共一百零二頁。198株其他假單胞菌對抗菌藥物的敏感率第六十三頁，共一百零二頁。2002年南方醫(yī)院分離的銅綠假單胞菌耐藥情況(261株)第六十四頁，共一百零二頁。（二）不動桿菌廣泛分布于自然和醫(yī)院環(huán)境中：能在潮濕和干燥的表面生存，也可存在于健康人的皮膚，

(在非發(fā)酵菌中本菌是在臨床標(biāo)本中的分離陽性率僅次于銅綠假單胞菌而居第二位的條件致病菌)

其中最常見的是鮑曼不動桿菌。通常不動桿菌對健康人體不致病，但對體弱者可引起感染。本菌能夠獲得多重耐藥性和能夠在大多數(shù)環(huán)境表面生存，所以由本菌引起的醫(yī)院獲得性感染有增加的趨勢;醫(yī)院獲得性感染最常見部位：呼吸道、手術(shù)部位、應(yīng)用器械或ICU的住院患者。第六十五頁，共一百零二頁。（二）不動桿菌不動桿菌所致疾病：包括：肺炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、皮膚和傷口感染、腹膜炎和尿道感染等。耐藥情況：不動桿菌對青霉素、氨芐青霉素和頭孢他啶均耐藥，大多數(shù)菌株對氯霉素耐藥，對氨基糖苷類抗生素耐藥的菌株也逐漸增多，不同菌株對二代和三代頭孢菌素耐藥性不同，所以每個分離菌株都應(yīng)進(jìn)行藥敏試驗。多重耐藥菌株最常多見于鮑曼不動桿菌和溶血不動桿菌。第六十六頁，共一百零二頁。1851株不動桿菌屬對抗菌藥物的敏感率第六十七頁，共一百零二頁。（三）嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌分布廣泛，可引起條件感染是一種重要的醫(yī)院獲得性病原體，事實上絕大部分由本菌引起的臨床感染都是醫(yī)院感染。本菌可分離于幾乎所有部位，最常見的是呼吸道第六十八頁，共一百零二頁。上海各醫(yī)院歷年分離的嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌%0.99%1.45%2.56%2.65%6.80%6.70%8.28%7.53%11.07%年份非發(fā)酵菌(株數(shù))1993(1215)1994(1171)1995(1369)1996(1661)1997(2028)1998(3028)1999(3273)2000(3905)2001(5248)第六十九頁，共一百零二頁。（三）嗜麥芽窄食單胞菌引起本菌定植和感染的危險因素有：機(jī)械通氣，廣譜抗生素的預(yù)防性應(yīng)用，化療，插管和中性粒細(xì)胞減少等。嗜麥芽窄食單胞菌可致多種疾病：包括肺炎、菌血癥、心內(nèi)膜炎、膽管炎、腦膜炎、尿道感染和嚴(yán)重的傷口感染等。本菌的一個重要特征：是對β-內(nèi)酰胺類抗生素（包括碳青霉烯類）耐藥，但此菌對三甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲異惡唑（TMP/SMZ）天然敏感。第七十頁，共一百零二頁。581株嗜麥芽窄食單胞菌對抗菌藥物的敏感率第七十一頁，共一百零二頁。（四）黃桿菌腦膜敗血華麗桿菌是使人類致病最相關(guān)的菌種，其對早產(chǎn)兒具有高度致病性，可致新生兒腦炎，盡管較少遇到，但此病的準(zhǔn)確診斷很重要，引起可在嬰兒室引起流行，死亡率較高。此菌可引起成人肺炎，主要是免疫力低下者。第七十二頁，共一百零二頁。173株黃桿菌屬對抗菌藥物的敏感率第七十三頁，共一百零二頁。（五）洋蔥伯克霍德爾菌蔥頭伯克菌可從各種水源和潮濕表面分離到：能在某些消毒劑（如銨鹽、聚維酮碘、洗必泰等）中生長，也可生長于有氮源的蒸餾水中，是一種植物病原菌，可致蔥頭的腐爛和人類的壞疽。從80年代早期開始本菌作為條件致病菌出現(xiàn)，可引起多種感染，在慢性肉芽腫和囊性纖維化的病人中常引起高死亡率和肺功能的全面下降耐藥情況：本菌對氨基糖甙類抗生素耐藥，而對三甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲異惡唑（TMP/SMZ）敏感，因此常用此藥治療蔥頭伯克菌感染。第七十四頁，共一百零二頁。53株伯克霍德爾菌屬對抗菌藥物的敏感率第七十五頁，共一百零二頁。（六）產(chǎn)堿桿菌可從很多臨產(chǎn)標(biāo)本中分離到主要有血、腦脊液、支氣管沖洗液和傷口等，本菌可能為條件致病菌：可引起醫(yī)院內(nèi)感染，如使住院病人引起肺炎，菌血癥和腦膜炎等。第七十六頁，共一百零二頁。91株產(chǎn)堿桿菌屬對抗菌藥物的敏感率第七十七頁，共一百零二頁。上海地區(qū)15093株革蘭陰性菌的主要分布(2001年)第七十八頁，共一百零二頁。醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）輕中度感染：

Ⅱ、Ⅲ代頭孢+氨基苷類，或單用β-內(nèi)酰胺類+酶抑制劑如疑厭氧菌，+克林霉素或甲硝唑、替硝唑如疑金葡（MSSA）+新青II、利福平。嚴(yán)重感染：

G-桿菌：①抗假單胞菌青霉素或β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，單用或+氨基苷類或氟喹諾酮。

②單用亞胺培南，

G+球菌、MRSA：萬古霉素、替考拉寧，必要時＋RFP

念珠菌：酮康唑、氟康唑。曲霉菌：大扶康、伊曲康唑、二性霉素B，疑HIV感染＋卡氏肺孢子蟲：復(fù)方新諾明、疑巨細(xì)胞病毒：更昔洛韋+靜脈用免疫球蛋白、疑肺膿腫：加克林霉素、甲硝唑、替硝唑。第七十九頁，共一百零二頁。第Ⅰ組(無危險因素的輕中度HAP)“核心”病原體肺鏈MSSA流感嗜血桿菌腸道GNB

大腸肺克變形沙雷“核心”抗生素二代頭孢菌素or非抗假單胞菌的三代頭孢菌素含酶抑制劑復(fù)合制劑若青霉素過敏：氟喹諾酮克林+氨曲南不同組別的經(jīng)驗性抗菌治療(1)第八十頁，共一百零二頁。第Ⅱ組(有危險因素輕中度HAP)同第Ⅲ組銅綠假單胞菌長住ICU，激素長期AB治療，COPD,結(jié)構(gòu)性肺病Mac/FQ±RFP軍團(tuán)菌高劑量激素糖肽類金葡菌昏迷，糖尿病，腎衰，頭顱外傷克林或酶抑制劑氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸厭氧菌腹部外科，吸入“核心”抗生素“核心”病原體危險因素不同組別的經(jīng)驗性抗菌治療(2)第八十一頁，共一百零二頁。PPT內(nèi)容概述肺部感染的抗生素臨床應(yīng)用。苯氧青霉素(phenoxylpenicillins)耐酶青霉素。萘夫西林(Nafcillin,乙氧萘青霉素)：耐青霉素酶，對耐酶金葡活性＝苯唑青。氯唑青霉素(Cloxacillin,鄰氯青霉素)。(二)青霉烯及碳青霉烯：。敏感：對G－G＋均有效，特別對腸桿菌科、嗜肺軍團(tuán)菌。(細(xì)菌耐藥源于質(zhì)粒傳遞產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶致一些藥物β酰胺環(huán)水解而失活)。①氯霉素 ②甲砜霉素。①林可霉素 ②克林霉素（氯林可霉素）。③利福噴丁 ④利福布丁。復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP、復(fù)方新諾明）。RightPatient 合適的患者。無心肺疾病,

無修正因子。非典型病原體（主要為肺炎支原體和肺炎衣原體）感染率達(dá)40%-60%，經(jīng)常作為混合感染的致病原之一。研究時間：2001年11月至2002年6月。不動桿菌對青霉素、氨芐青霉素和頭孢他啶均耐藥，。5、抗感染藥物與(非)感染藥物間的相互作用。神經(jīng)毒性第八十二頁，共一百零二頁。第Ⅲ組(有危險因素重度HAP)除“核心”病原體外，必須覆蓋多耐藥菌銅綠假單胞菌抗假單胞菌的三代頭孢菌素腸桿菌科 +（產(chǎn)ESBL，產(chǎn)AMPC菌）抗假單胞菌氨基糖苷/氟喹諾酮（環(huán)丙沙星）/氨曲南不動桿菌 ±MRSA 糖肽類

ATS1996；DingMicrInfectDis2000；37263

不同組別的經(jīng)驗性抗菌治療(3)第八十三頁，共一百零二頁。肺部感染抗生素應(yīng)用注意的問題1、藥物的生物利用度：生物利用度好的藥物，盡可能口服。2、藥物在支氣管－肺組織的通透能力：

易于通透的藥物：

Mac、氯霉素：痰濃度/血濃度40－60％

FQ：痰濃度/血濃度53－111％

SMZ痰濃度/血濃度5％

TMP：痰濃度/血濃度130％

RFP:痰濃度/血濃度35％甲硝唑:

較易通透的藥物：氨基糖苷類、萬古霉素、半合成四環(huán)素

難以通透的藥物：β內(nèi)酰胺類抗生素3、其它藥物增強(qiáng)痰液中藥物濃度：鹽酸氨溴索、強(qiáng)力烯化粘素第八十四頁，共一百零二頁。4、針對病原體分離和藥物敏感試驗選擇：鼻咽試子、痰、導(dǎo)痰、BALF、血清、肺活檢、胸液

根據(jù)肺部感染的病原體選擇抗感染藥物－－針對性治療肺部感染抗生素應(yīng)用注意的問題第八十五頁，共一百零二頁。02－3－1902－3－2402－3－2802－4－103次痰培養(yǎng)表葡生長泰能中度發(fā)熱轉(zhuǎn)為高熱纖支鏡BALF培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌

第八十六頁，共一百零二頁。根據(jù)肺部感染的病原體選擇抗感染藥物－－針對性治療(?)注：近年由于細(xì)菌耐藥性的發(fā)展，已發(fā)生變化。第八十七頁，共一百零二頁。2004年死亡病人59例次醫(yī)院感染病例致病菌的種類(37人，76株)第八十八頁，共一百零二頁。葡萄球菌金葡：耐藥率>50％：哌拉西林/他唑巴坦(特治星)

頭孢哌酮/舒巴坦(舒普深)

頭孢吡肟(馬斯平)

碳青霉烯(泰能、美平、倍能)

林可霉素

敏感：萬古霉素(穩(wěn)可信、方刻林)、替考拉寧

表葡：耐藥率>50％：PG、苯唑、氨芐、EM、SMZ-TMP

克林、慶大接近50%：頭孢吡肟敏感：萬古霉素(穩(wěn)可信、方刻林)、替考拉寧頭孢哌酮/舒巴坦(舒普深)、阿米卡星(丁卡)

根據(jù)肺部感染的病原體選擇抗感染藥物－－G＋針對性治療第八十九頁，共一百零二頁。腸球菌：耐藥：碳青霉烯類、頭孢唑林、EM、環(huán)丙

敏感：萬古霉素(穩(wěn)可信、方刻林)、替考拉寧(VERB型)

氨芐青、氯霉素根據(jù)肺部感染的病原體選擇抗感染藥物－－G＋針對性治療第九十頁，共一百零二頁。

大腸桿、肺克：耐藥率>50％：頭孢一代、二代、三代，

>40％：頭孢吡肟(馬斯平)

敏感：碳青霉烯類(泰能、美平、倍能)(耐藥率<8％)

哌拉西林/他唑巴坦(特治星)(耐藥率約28％)奇異變形桿菌、陰溝腸桿菌

敏感：首選：哌拉西林＋氨基糖苷類可選：碳青霉烯(泰能、美平、倍能)、替卡西林/克拉維酸(特美丁)、哌拉西林/他唑巴坦(特治星)

頭孢吡肟(馬斯平)FQ-new根據(jù)肺部感染的病原體選擇抗感染藥物－－G－針對性治療第九十一頁，共一百零二頁。

根據(jù)肺部感染的病原體選擇抗感染藥物－－非發(fā)酵菌的針對性治療銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食假單胞耐藥率>50%：一代、二代頭孢，除抗綠膿假單胞菌三代外的頭孢三代(如頭孢噻肟、三嗪)(注：頭孢他啶耐藥也達(dá)1/5－1/3)

慶大霉素

>40%：環(huán)丙沙星

(銅綠假單胞)對頭孢哌酮/舒巴坦(舒普深)耐藥約1/5

對碳青霉烯、丁胺卡那耐藥約1/3(嗜麥芽)對哌拉西林/他唑巴坦(特治星)耐藥>50%

對碳青霉烯耐藥100％

敏感：

(銅綠假單胞)：碳青霉烯、頭孢他啶、馬斯平、舒普深、特治星＋環(huán)丙、丁胺卡那

(嗜麥芽)：SMZ-TMP、舒普深、特美丁、環(huán)丙、他啶、馬斯平第九十二頁，共一百零二頁。

根據(jù)肺部感染的病原體選擇抗感染藥物－－非發(fā)酵菌的針對性治療鮑曼不動桿菌耐藥率>50％：頭孢一代、二代、三代、四代哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦(特治星)

安曲南(100%)

氨基糖苷類環(huán)丙沙星

SMZ-TMP

敏感：碳青霉烯類(泰能、美平、倍能)

頭孢哌酮/舒巴坦第九十三頁，共一百零二頁。

根據(jù)肺部感染的病原體選擇抗感染藥物－－非發(fā)酵菌的針對性治療洋蔥伯克霍爾德菌耐藥率>50％：頭孢一代、二代、