老年人皮膚問題的評(píng)估與處理

關(guān)于老年人皮膚問題的評(píng)估與處理主要內(nèi)容一、壓瘡的流行病學(xué)二、壓瘡分期新觀點(diǎn)三、壓瘡的危險(xiǎn)因素四、壓瘡的評(píng)估五、壓瘡的預(yù)防六、壓瘡的換藥第2頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天局部組織長(zhǎng)期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血、缺氧組織營(yíng)養(yǎng)不良

組織發(fā)生潰爛、壞死壓瘡不是一種疾病，而是繼發(fā)于某些疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥。概述---流病學(xué)第3頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)分析壓瘡一般分為三類：青年人神經(jīng)病變患者；高齡患者；住院老年人，發(fā)生率為10%-25%住院患者:患者在住院期間有3％～10％的病人發(fā)生壓瘡,ＩＣＵ內(nèi)壓瘡的發(fā)生率為14%-41%。概述---流病學(xué)第4頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天壓瘡在老年和骨科康復(fù)領(lǐng)域：發(fā)病率常達(dá)14%~19%脊髓損傷后的發(fā)生率更高，頸髓完全性損傷者可高達(dá)60%，不完全性損傷者也常有40%。其中8%與死亡有關(guān)。我國(guó)唐山地震后1個(gè)月內(nèi)，截癱傷員發(fā)生壓瘡者達(dá)80%左右。概述---流病學(xué)第5頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天壓瘡在老年和骨科康復(fù)領(lǐng)域：33.3%患者外傷后48h可以發(fā)生壓瘡17.9%的患者6h內(nèi)發(fā)生急性病、體形肥胖的患者有88.3%可在6—20h內(nèi)發(fā)生壓瘡硬膜外麻醉下5h和術(shù)后14h可發(fā)生壓瘡脊髓損傷、腦出血患者20h內(nèi)易發(fā)生壓瘡概述---流病學(xué)第6頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天一期:非消褪性紅斑骨性突出部位的完好皮膚上通常出現(xiàn)非消褪性紅斑。黑色素沉著的皮膚可能無法觀察紅色消褪；其顏色可以與周圍部位不同。二、壓瘡分期新觀點(diǎn)第7頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天水泡淺表潰瘍

真皮部分喪失可以表現(xiàn)為淺表的開放性潰瘍伴創(chuàng)面床發(fā)紅，但無腐肉。也可以表現(xiàn)為完好/潰破的充滿血清的水泡。二期:部分皮膚喪失第8頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天

全層皮膚喪失。可以觀察到皮下脂肪，但是未暴露骨骼、筋膜或肌肉?？梢猿霈F(xiàn)腐爛，但是不會(huì)導(dǎo)致深組織缺失。可以包括底部侵蝕和形成竇道。筋膜三期:全部皮膚喪失第9頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天

全層組織喪失，暴露骨骼、肌腱或肌肉。某些部位的創(chuàng)面床上可以出現(xiàn)腐爛或焦痂。經(jīng)常包括底部侵蝕和形成竇道。IV期:全層組織喪失第10頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天不可分期:深度未知全層組織喪失，潰瘍底部的創(chuàng)面床被腐爛（黃色、褐色、灰色或棕色）和（或）焦痂（褐色、棕色或灰色）覆蓋。第11頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天進(jìn)一步描述:

如果不除去腐爛和（或）焦痂以暴露創(chuàng)面的底部，則很難判斷壓瘡的深度和分期。足跟處焦痂穩(wěn)定（干燥、粘連、完好，無紅斑或變化）可以作為“人體天然（生物）覆蓋”，不應(yīng)去除。松散，柔軟或海綿狀干燥，粘連不可分期:深度未知第12頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天疑似深組織損傷:

深度未知由于壓力和（或）剪切力導(dǎo)致下層軟組織損傷，褪色的完好皮膚上出現(xiàn)局部紫色或暗紫色區(qū)域，或充滿血液的水泡。該部位與鄰近組織相比，可能先于組織出現(xiàn)疼痛、變硬、變軟、濕軟、變熱或變冷的現(xiàn)象。充滿血的水泡第13頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、壓瘡的危險(xiǎn)因素外源性因素：三力+濕內(nèi)源性因素：疾病、體重、心理、營(yíng)養(yǎng)、老化等第14頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天壓瘡---外源性因素目前公認(rèn)的四種因素壓力剪切力摩擦力潮濕手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時(shí)將不可避免壓瘡承受69mmHg的壓力持續(xù)2h以上即可發(fā)生不可逆損傷。剪力可以使血管發(fā)生扭曲（角度的變化）甚至完全關(guān)閉第15頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天大小便失禁、引流液及出汗等引起潮濕刺激導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟、易受剪切、摩擦力等所傷。大小便失禁酸性物質(zhì)損傷上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保護(hù)皮膚的潤(rùn)滑劑。潮濕造成的皮膚損害第16頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天壓瘡的危害性肉體上：局部疼痛、加重病情，嚴(yán)重時(shí)可危及生命精神上：不良的情緒影響對(duì)患者的進(jìn)一步治療經(jīng)濟(jì)上：治療費(fèi)用增加，時(shí)間的額外投入對(duì)醫(yī)院：住院時(shí)間延處長(zhǎng)，并可能引發(fā)為醫(yī)療糾紛醫(yī)護(hù)人員：加重了工作量，可能造成不和諧的醫(yī)患關(guān)系

做好病人的皮膚護(hù)理工作，預(yù)防壓瘡的發(fā)生對(duì)病人的康復(fù)尤為重要！第17頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天皮膚護(hù)理：壓瘡的預(yù)防壓瘡的治療壓瘡病人的護(hù)理量增加50%。第18頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天—易患人群的評(píng)估疼痛：處于強(qiáng)迫體位,活動(dòng)減少石膏固定：翻身活動(dòng)受限大小便失禁：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激發(fā)熱：排汗過多使用鎮(zhèn)靜劑：自身活動(dòng)減少壓瘡危險(xiǎn)因素的評(píng)估四、壓瘡的評(píng)估第19頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天神經(jīng)系統(tǒng)疾病：自主活動(dòng)受限，長(zhǎng)期臥床，身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓肥胖；加大了承受部位的壓力身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良：受壓處缺乏保護(hù)水腫；降低了皮膚抵抗力—易患人群的評(píng)估血清白蛋白＜35G/L。血紅蛋白＜11G/L。低蛋白血癥患者中75%發(fā)生壓瘡第20頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天老年：皮下脂肪減少、皮脂腺、汗腺功能減退皮下毛細(xì)血管血流量降低，皮下血管脆性增加表皮細(xì)胞再生緩慢皮膚干燥、脆、薄、彈性差、皺折多容易受機(jī)械、物理、化學(xué)等刺激而損傷容易患皮膚疾病—易患人群的評(píng)估第21頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天定時(shí)評(píng)估入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估，３—７天評(píng)估一次，隨時(shí)發(fā)生病情變化重新評(píng)估預(yù)測(cè)：最重要的是發(fā)現(xiàn)壓瘡高?；茧y者評(píng)估表—易患人群的評(píng)估第22頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天如何界定難免性壓瘡？壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估表NortonScale：諾頓評(píng)估表BradenScale：Braden評(píng)估表WaterlowScale：Waterlow評(píng)估表AndersonScale：安德森評(píng)估表JacksonScale：杰克遜評(píng)估表CubbinScale：卡賓評(píng)估表……第23頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天

Braden評(píng)估表

評(píng)分內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1分2分3分4分感覺

完全受限非常受限輕度受限未受損害潮濕

持久潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動(dòng)

臥床不起局限于椅偶爾步行經(jīng)常步行移動(dòng)

完全不能嚴(yán)重受限輕度受限不受限營(yíng)養(yǎng)

非常差可能不足適當(dāng)良好摩擦和剪切力

有問題有潛在問題無明顯問題總分:15~18分：輕度危險(xiǎn)13~14分：中度危險(xiǎn)10~12分以下：高度危險(xiǎn)9分以下：極度危險(xiǎn)第24頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天Braden評(píng)分表?xiàng)l目的詳細(xì)解釋量性指標(biāo)為更換床單次數(shù)，但需客觀對(duì)待量性指標(biāo)為患者對(duì)疼痛或刺激時(shí)的肢體活動(dòng)反應(yīng)根據(jù)患者的日常活動(dòng)能力：具體到自理或非自理對(duì)進(jìn)食的方式和量、熱卡有了具體的要求觀察患者的體位及如何保持或隨意調(diào)整自己的體位第25頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天Braden壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表，1988年首次出版，2001年重新制定評(píng)分等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)在很多研究中被證實(shí)有良好的預(yù)測(cè)效果已成為目前使用最廣泛的壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估工具之一

Braden評(píng)估表

第26頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性病病人：入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估,此后每48h評(píng)估1次或當(dāng)病人病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估長(zhǎng)期護(hù)理的病人：入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估,此后第1個(gè)4周內(nèi)每周評(píng)估1次,之后每月至每季度評(píng)估1次和當(dāng)病人發(fā)生病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估家庭照顧的病人：在最初評(píng)估后,每次訪視時(shí)再進(jìn)行評(píng)估評(píng)估時(shí)間

Braden評(píng)估表優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：評(píng)估的內(nèi)容和項(xiàng)目與老年人壓瘡的形成因素相符，適用于老年患者的評(píng)估。報(bào)道：使用Braden量表評(píng)估高?；颊卟扇「深A(yù)措施后，壓瘡的發(fā)生率下降了50%-60%。第27頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天<14分，則有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)Norton評(píng)分表第28頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天15-19分：可能發(fā)生壓瘡12-14分：有發(fā)生壓瘡的高危險(xiǎn)12分以下：極有可能發(fā)生壓瘡（48%）判定標(biāo)準(zhǔn)Norton評(píng)估表優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、快速、易于使用，適用于老年病房。缺點(diǎn)：太簡(jiǎn)單而正確性不足，壓力、剪切力、摩擦力、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)未列入，其信效度較低。第29頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天Waterlow’s（1988）壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表體

形皮膚類型性別和年齡其他危險(xiǎn)組織營(yíng)養(yǎng)不良中等

0超過中等

1肥胖

2低于中等

3健康

0TissuePaper1干燥

1水腫

1潮濕

1顏色差

2裂開/紅斑

3男

1女

214—49150—64265—74375—80481+5惡液質(zhì)

8心衰

5外周血管病

5貧血

2吸煙

1控便能力運(yùn)動(dòng)能力食

欲營(yíng)養(yǎng)缺乏完全控制

0偶失禁

1尿/大便失禁2大小便失禁

3完全

0煩躁不安

1冷漠的

2限制的

3遲鈍

4固定

5中等

0差

1鼻飼

2流質(zhì)

2禁食

3厭食

3糖尿病/截癱

4～6大手術(shù)/創(chuàng)傷

腰以下/脊椎

5手術(shù)時(shí)間>2小時(shí)

5藥物治療類固醇、細(xì)胞毒性藥

大劑量抗生素

4評(píng)估值：10+分——危險(xiǎn)，15+分——高度危險(xiǎn)，20+分——非常危險(xiǎn)第30頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天

Waterlow評(píng)估表判定標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估時(shí)間

Waterlow判定標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)≤10分：無危險(xiǎn)組,11～20分：危險(xiǎn)組,其中11~14分為有危險(xiǎn),15~19分為高度危險(xiǎn),20分以上：極度危險(xiǎn)組。入院6小時(shí)內(nèi)評(píng)估，危險(xiǎn)組48～72h后復(fù)評(píng),無危險(xiǎn)組1周后復(fù)評(píng),出現(xiàn)病情變化時(shí)隨時(shí)復(fù)評(píng),直至患者出院或死亡。Waterlow評(píng)估表優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：不僅可以預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因子，還可以作為預(yù)防的指引。缺點(diǎn)：敏感度高，特異度低。有可能將不是真危險(xiǎn)的患者評(píng)判為危險(xiǎn)，造成資源的浪費(fèi)。第31頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天評(píng)估、記錄、上報(bào)和會(huì)診凡壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估值≤12分或患者不能配合防護(hù)壓瘡護(hù)理時(shí)，須告知患者或家屬。做好護(hù)理記錄，如病情變化，分值減少３分或以上者，需再次告知病人家屬。凡壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估分值≤９分時(shí)，應(yīng)采取護(hù)理措施，并上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，必要時(shí)進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，同時(shí)上報(bào)護(hù)理部。出院或死亡一周內(nèi)必須上報(bào)壓瘡發(fā)生與轉(zhuǎn)歸情況至護(hù)理部。第32頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天壓瘡護(hù)理的盲區(qū)社區(qū)\家庭:照顧不到位、知識(shí)缺乏外出檢查的途中:X光、CT等壓瘡評(píng)分為低風(fēng)險(xiǎn):一個(gè)因素有可能導(dǎo)致壓瘡?fù)獬鲞M(jìn)行治療：康復(fù)訓(xùn)練、高壓氧等手術(shù)過程中：時(shí)間長(zhǎng)\輸血輸液\灌注不足重癥病房：病情重,不敢翻身壓瘡預(yù)防的盲區(qū)第33頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天全身重度水腫、低蛋白血癥、重癥患者、強(qiáng)迫體位1、臥氣墊或水墊床2、骨突部位予水膠體敷料或減壓貼保護(hù)（盡早預(yù)防）3、根據(jù)病情及皮膚確定翻身時(shí)間，翻身角度為30度4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：靜脈營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)5、止痛壓瘡預(yù)防的難點(diǎn)第34頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、是否為壓瘡高?；颊?全身\局部2、是否采取了積極的措施3、措施是否得當(dāng)4、是否上報(bào)壓瘡小組或護(hù)理質(zhì)控部門5、是否與醫(yī)生及患者及時(shí)溝通難免性壓瘡如何界定護(hù)理不當(dāng)確實(shí)能發(fā)生壓瘡，但不能把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)。第35頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天評(píng)估患者為壓瘡高?；蚩赡馨l(fā)生壓瘡壓瘡告知：與醫(yī)生、家屬溝通積極實(shí)施壓瘡預(yù)防措施告知病人取得理解和配合告知醫(yī)生取得支持1、填寫壓瘡高危報(bào)告單上報(bào)護(hù)理部2、請(qǐng)?jiān)炜趲煏?huì)診第36頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)，積極防范化解風(fēng)險(xiǎn)，有效溝通管理風(fēng)險(xiǎn)，群策群力外源性因素內(nèi)源性因素×壓瘡五、壓瘡的預(yù)防措施第37頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天Maklebust(1991),AHCPR(1994)：對(duì)于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。預(yù)防壓力的誤區(qū)一第38頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天Maklebust(1991),AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)壓瘡的處理措施。預(yù)防壓力的誤區(qū)二第39頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.頻繁、過度清潔皮膚預(yù)防摩擦力的誤區(qū)2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨(dú)自搬動(dòng)危重患者第40頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)防潮濕的誤區(qū)

使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。

涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。第41頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、減壓五、壓瘡的預(yù)防措施第42頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天BodyPositioning2、體位的擺放根據(jù)患者的需要翻身，2小時(shí)一次翻身不是金標(biāo)準(zhǔn)！第43頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天不提倡半坐臥位坐位減壓

雙手撐起三十秒至一分鐘側(cè)靠三十秒至一分鐘

向前靠三十秒至一分鐘

傾斜或躺下一至兩分鐘盡可能變換體位注意檢查自己的肢體擺放輪椅前行注意周圍的障礙物

每15分鐘減壓一次第44頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天壓瘡的多發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪力及有骨性突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）第45頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、醫(yī)源性損傷---

避免摩擦力和剪切力1.床頭抬高不超過30度2.半臥位時(shí)長(zhǎng)期坐位應(yīng)適當(dāng)約束,避免身體下滑3.翻身或更換床單等應(yīng)抬起病人身體，避免拖拉等4.正確使用便盆第46頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天減少摩擦摩擦力的預(yù)防翻身床正確的翻身手法第47頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天尿疹和臀紅的治療溫水清洗會(huì)陰部或肛周皮膚，并擦干；半濕潤(rùn)下噴灑皮膚保護(hù)粉于尿疹或臀紅破潰處，粉劑與破潰面結(jié)合形成凝膠；將浮粉用棉簽去除，涂抹皮膚保護(hù)膜。第48頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、改善營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)食物中營(yíng)養(yǎng)素的配置進(jìn)行指導(dǎo)，糾正偏食根據(jù)老年人個(gè)體所需的能量配置老年人喜愛的食物進(jìn)食后給予一定的水分避免進(jìn)食產(chǎn)氣多的食物治療便秘及腹瀉補(bǔ)充足夠的水份第49頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天減壓物品5、預(yù)防壓瘡輔助用物第50頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天

皮膚保護(hù)產(chǎn)品水膠體敷料——改善循環(huán)，保溫，吸收水份（皮膚壓紅或破潰均能使用）創(chuàng)口保護(hù)膜——阻隔大小便侵漬（用于失禁患者，皮膚破潰時(shí)可結(jié)合皮膚保護(hù)粉使用）皮膚保護(hù)粉——吸收滲液，促進(jìn)皮炎、糜爛和潰瘍的愈合第51頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天水膠體敷料在壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用

預(yù)防壓瘡輔助用物第52頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天水膠體敷料預(yù)防壓瘡的機(jī)理密閉環(huán)境，使皮膚氧分壓的改變，改善局部微血管循環(huán)敷料表面光滑，摩擦力小，減少受壓部位的剪力，多愛膚標(biāo)準(zhǔn)及有邊外層泡沫，可減輕部分壓力。吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值維持適宜溫度第53頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天——皮膚舒適，抗摩擦止痛防水3-7