糖尿病藥物治療及進展

關于糖尿病藥物治療及進展驚人的數(shù)字！目前在上海、北京、廣州等大城市糖尿病患病率已達8%左右,亦即每12個成人中就有一人患糖尿病按IDF的估算,我國每年將有新發(fā)糖尿病患者101萬,亦即每天有新發(fā)糖尿病患者2767人,或每小時有新發(fā)糖尿病患者115人第2頁,共85頁，2024年2月25日，星期天糖尿病治療五駕馬車糖尿病教育貫穿治療的始終，減少無知所付出的代價！第3頁,共85頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的藥物治療口服降糖藥胰島素第4頁,共85頁，2024年2月25日，星期天正常的食物代謝過程胰島素幫助葡萄糖在組織細胞中的轉運和利用`糖原分解胃腸道吸收葡萄糖胰腺分泌胰島素第5頁,共85頁，2024年2月25日，星期天口服降糖藥的分類促胰島素分泌劑

1）磺脲類

2）苯甲酸類增加胰島素的敏感性

1）雙胍類

2）胰島素增敏劑葡萄糖苷酶抑制劑第6頁,共85頁，2024年2月25日，星期天各類口服抗糖藥的作用部位

胰腺胰島素分泌受損腸道肌肉脂肪肝臟高血糖↓a糖苷酶抑制劑↑二甲雙胍↑噻唑烷二酮類↓二甲雙胍±噻唑烷二酮類↑格列奈類↑磺脲類第7頁,共85頁，2024年2月25日，星期天磺脲類藥物的分類第一代：D860；氯磺丙脲第二代：格列苯脲；格列吡嗪；格列齊特；格列喹酮第三代：格列美脲第8頁,共85頁，2024年2月25日，星期天磺脲類藥物的作用機理刺激胰島B細胞分泌胰島素可與B細胞膜上的SU受體特異性的結合，關閉K+通道，使膜電位改變，開啟Ca++通道，細胞內Ca++升高，促使胰島素分泌。外周作用：減輕肝臟胰島素抵抗減輕肌肉組織胰島素抵抗第9頁,共85頁，2024年2月25日，星期天不同亞型KATP通道的分布及特性SUR1/Kir6.2:主要分布于胰腺B細胞SUR2A/Kir6.2:存在于心臟組織SUR2B/Kir6.X:SUR2B和Kir6.1或Kir6.2共同表達形成的通道，與血管平滑肌細胞上通道具有相同的鉀通道調節(jié)因子。*SU類藥物選擇作用越高，心血管付作用越小。第10頁,共85頁，2024年2月25日，星期天第三代磺脲類藥物

格列美脲所結合的SU受體部位于65KD亞單位（不是140KD亞單位）結合快，解離快。降糖作用顯著，有效藥物濃度低。刺激胰島素分沁作用輕，可延緩B細胞功能衰竭。低血糖事件發(fā)生率低。對鉀通道選擇性好。增加體重不明顯。胰外降糖作用明顯。每曰服一次，依從性好。第11頁,共85頁，2024年2月25日，星期天磺脲類藥物的付作用主要付作用為低血糖---低血糖的發(fā)生不象胰島素引起的那樣容易早期察覺，且持續(xù)時間長，可導致永久性神經損害?？赡艿牟涣夹难芊磻?。過敏、消化道反應等。第12頁,共85頁，2024年2月25日，星期天苯甲酸類瑞格列奈；那格列奈與SU類結合位點不同。同為胰島素促泌劑。能恢復早時相的胰島素分泌。起效快、消失快，1h內達到最大血藥濃度。92%原型從糞膽排出，可在腎功能不全的2型糖尿病患者中安全使用。低血糖發(fā)生率低。第13頁,共85頁，2024年2月25日，星期天雙胍類藥物作用機制減少胰島素分泌負擔減少肝糖輸出控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取肌肉胰腺肝臟AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rdet.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994第14頁,共85頁，2024年2月25日，星期天雙胍類藥物種類：苯乙雙胍；二甲雙胍作用機理未明：可能為：*減少肝臟葡萄糖的輸出*促進外周組織葡萄糖的利用*減少小腸葡萄糖的吸收。為2型糖尿病肥胖患者的首選藥物從腎臟中清除第15頁,共85頁，2024年2月25日，星期天二甲雙胍的優(yōu)點降糖作用顯著，存在劑量效應關系。最小0.5g，最佳2.0g，最大2.5g在治療劑量內二甲雙胍很少誘發(fā)乳酸酸中毒使用范圍廣，肥胖、胰島素增高者首選不增高胰島素水平，不增加體重，可保護B細胞。具有調脂、抗凝作用單獨用不發(fā)生低血糖第16頁,共85頁，2024年2月25日，星期天雙胍類藥物的付作用常見有消化道反應惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉乳酸酸中毒多發(fā)于老年人、腎功能不全的患者、其他可能伴有酸中毒的疾病服用苯乙雙胍的患者相對較多發(fā)第17頁,共85頁，2024年2月25日，星期天胰島素增敏劑

噻唑烷二酮類高選擇性激活PPARr，增加胰島素的敏感性。促進外周組織胰島素引起GLUT1和GLUT4介導的葡萄糖撮取。曲格列酮主要從肝臟排泄，羅格列酮主要經腎排泄第18頁,共85頁，2024年2月25日，星期天噻唑烷二酮類藥物的付作用頭痛、乏力、腹瀉與SU類或胰島素類合用，可發(fā)生低血糖部分患者體重增加?？杉又厮[可引起貧血和紅細胞減少第19頁,共85頁，2024年2月25日，星期天葡萄糖苷酶抑制劑作用機理：第20頁,共85頁，2024年2月25日，星期天葡萄糖苷酶的付作用主要為消化道反應，結腸部位未被吸收的碳水化合物經細菌發(fā)酵導致腹脹、腹痛、腹瀉第21頁,共85頁，2024年2月25日，星期天22目前2型糖尿病治療面臨的問題Isthereasolution?隨著2型糖尿病的進展:HbA1c,PPG及FPG控制愈加困難體重增加治療增加了低血糖風險，影響達標β細胞功能逐漸減退第22頁,共85頁，2024年2月25日，星期天什么是胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）?包含31個氨基酸的多肽在胃腸道L細胞（及后腦/下丘腦神經元）中，由胰高血糖素原剪切而來由攝取的食物刺激分泌Incretin家族成員Incretins是一組天然的糖調節(jié)多肽GIP(葡萄糖依賴的促胰島素分泌多肽）是另一個成員第23頁,共85頁，2024年2月25日，星期天GLP-1對各靶組織的作用DruckerDJ.CellMetab.2006,3:153-65第24頁,共85頁，2024年2月25日，星期天血糖逐漸惡化體重增加增加低血糖風險β細胞功能逐漸減退問題GLP-1有效降低血糖

增加胰島素分泌及生物合成，降低胰高血糖素分泌延緩胃排空速度增加β細胞量（動物模型）延緩疾病進展

增強β細胞葡萄糖敏感性增加β細胞量（動物模型）體重減輕

延緩胃排空速度增強飽腹感減少食物攝入不增加低血糖風險

血糖依賴性增加胰島素分泌第25頁,共85頁，2024年2月25日，星期天7379LysDPP-IVHisAlaThrThrSerPheGluGlyAspValSerSerTyrLeuGluGlyAlaAlaGlnLysPheGluIleAlaTrpLeuGlyValGlyArgAdaptedfromVilsb?lletal.JClinEndocrinolMetab2003;88:220–224.2型糖尿病患者(n=6)健康個體(n=6)i.v.bolusGLP-1(15nmol/l)IntactGLP-1(pmol/l)Time(min)–551535450500100025t?=1.5–2.1minutes

(i.v.bolus2.5–25.0nmol/l)

酶切高清除速率

(4–9l/min)內源性GLP-1由于半衰期極短，

臨床應用受到限制第26頁,共85頁，2024年2月25日，星期天如何使GLP-1的治療成為現(xiàn)實？抵抗DPP-IV降解的GLP-1類似物（GLP-1受體激動劑，Incretin擬似物）如

Liraglutide，Exenatide

目的：提高血漿濃度，延長作用時間達到治療要求抑制DPP-IV活性（DPP-IV抑制劑，Incretin增強劑）如Vildagliptin，sitagliptin

目的：防止內源性GLP1降解，提高血漿濃度第27頁,共85頁，2024年2月25日，星期天口服降糖藥物的聯(lián)合應用第28頁,共85頁，2024年2月25日，星期天糖尿病胰島素治療第29頁,共85頁，2024年2月25日，星期天1921,CanadaBanting&Best1921TedRyder

--首批接受胰島素治療的兒童之一，享年76歲第30頁,共85頁，2024年2月25日，星期天胰島素分泌和代謝基礎狀態(tài):血糖70--110mg/dl,分泌1u/1h高血糖時:分泌5u/1h低血糖時(＜30mg/dl):停止分泌肝臟、腎臟和周圍組織對胰島素的代謝清除率比約為6:3:2門脈血胰島素是外周動脈的2--3倍,靜脈的3--4倍;半衰期:內源胰島素5min,

靜脈注射外源胰島素20minC-P:5%在肝臟代謝;C-P半衰期:11.1min;C-P外周血濃度是胰島素的5倍第31頁,共85頁，2024年2月25日，星期天胰島素的結構SSA鏈B鏈GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS第32頁,共85頁，2024年2月25日，星期天胰島素分泌與血糖的關系3020100789101112123456789a.m.p.m.7550250基礎胰島素基礎血糖胰島素(μU/mL)血糖(mg/dL)時間第33頁,共85頁，2024年2月25日，星期天正常人靜脈注射葡萄糖后

胰島素的分泌

第一時相：快速分泌相

細胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后減弱.反映

細胞儲存顆粒中胰島素的分泌第二時相：延遲分泌相

快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分鐘左右.反映新合成的胰島素及胰島素原等的分泌3002001000020406080時間(分鐘)血漿胰島素第一時相第二時相葡萄糖=7.9mmol第34頁,共85頁，2024年2月25日，星期天餐后高血糖加速

細胞功能衰竭UKPDS

細胞功能(%)診斷后年數(shù)AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258第35頁,共85頁，2024年2月25日，星期天胰島素分泌缺陷是2型糖尿病重要的發(fā)病機制胰島素分泌缺陷隨病程的延長而加劇大部分糖尿病病人最終需要胰島素來控制血糖第36頁,共85頁，2024年2月25日，星期天胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷：

2型糖尿病發(fā)病機理

胰島素敏感性

胰島素分泌大血管病變30%50%50%50%70%-100%

40%70%150%10%100%100%2型糖尿病糖耐量低減

出現(xiàn)胰島素抵抗

正常糖代謝

LeslieRDG等，《糖尿病發(fā)病的分子機制》第22章，131~156頁，1997）第37頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2型糖尿病的病理生理:

餐時胰島素分泌缺陷FPG<8mmol/lFPG<12mmol/lFPG>18mmol/l正常人0.401.000.800.60平均胰島素(nmol/l)0.200–3003060901201501802102402型糖尿病患者第38頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2型糖尿病合理治療方法病人教育飲食控制鍛煉二甲雙胍噻唑烷二酮磺脲類胰島素80120160200空腹血糖(mg/dl)100806040200OGTT時平均胰島素水平(mU/l)MatthaeiS,etal.EndocrRev21:585,2000第39頁,共85頁，2024年2月25日，星期天糾正胰島B細胞功能障礙

2型糖尿病治療的重要組成部分口服降糖藥物需要內源性胰島素的存在B細胞功能障礙是口服降糖藥原發(fā)和繼發(fā)失效的主要原因補充外源性胰島素是糖尿病治療的重要手段第40頁,共85頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共85頁，2024年2月25日，星期天胰島素的歷史1889年胰腺與糖尿病的關系

--德國兩醫(yī)生發(fā)現(xiàn)切除狗的胰腺能引起糖尿病1921年制備出胰島素

--Banting和Best1926年重結晶胰島素

--重結晶胰島素于40年代開始廣泛應用1936年PZI--與魚精蛋白、重金屬鋅結合,延長胰島素作用時間1946年NPH--N,中性;P,魚精蛋白;H,Hagedorn-發(fā)明者第42頁,共85頁，2024年2月25日，星期天胰島素的歷史1961年中性胰島素1970年單峰胰島素

--胰島素原被發(fā)現(xiàn),引發(fā)胰島素提純技術的發(fā)展(層析技術)1973年單組份胰島素

--離子交換技術、分子篩技術1980年半生物合成人胰島素

--化學修飾，酶切割技術1981年生物合成人胰島素

--基因重組(rDNA)1992年胰島素類似物

--短效類似物：賴脯胰島素、門冬胰島素(諾和銳TM)--長效類似物：Detemir、Glargin第43頁,共85頁，2024年2月25日，星期天藥用胰島素種類

動物胰島素 豬胰島素 牛胰島素

人胰島素 半生物合成人胰島素

基因重組人胰島素

預混人胰島素胰島素類似物速效胰島素類似物預混胰島素類似物長效胰島素類似物第44頁,共85頁，2024年2月25日，星期天胰島素的來源和純化

動物胰島素：豬、牛人胰島素：人工合成兩種合成方式： 大腸桿菌 酵母菌（yeast)人和動物的差別： 結構 純度 親水性第45頁,共85頁，2024年2月25日，星期天

不同物種胰島素氨基酸組成上的差別

B30A8A10人胰島素蘇氨酸蘇氨酸異亮氨酸豬胰島素丙氨酸蘇氨酸異亮氨酸牛胰島素丙氨酸丙氨酸纈氨酸GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSSSS第46頁,共85頁，2024年2月25日，星期天基因重組人胰島素具有最低的免疫原性抗體濃度（>0.1u/L）為陽性使用單組份豬胰島素治療（n=48）使用單組份人胰島素治療（n=15）IgG－胰島素抗體（u/L）IgG－胰島素抗體（u/L）0.10.30.90.70.50.30.10.90.70.5PeacockI.etal。TheLancet,January1983:149-152第47頁,共85頁，2024年2月25日，星期天動物胰島素的副作用免疫反應胰島素耐藥高血糖、低血糖反復發(fā)生注射部位脂肪萎縮水腫（水鈉潴留）第48頁,共85頁，2024年2月25日，星期天胰島素按作用時間分類

超短效速效胰島素類似物：Aspart,Lispro短效胰島素可溶性胰島素:普通胰島素，人短效胰島素中效胰島素鋅或魚精蛋白懸濁液：NPH,預混人胰島素長效胰島素鋅懸濁液:PZI長效胰島素類似物:Detemir，Glargine第49頁,共85頁，2024年2月25日，星期天速效胰島素類似物－在單體相互作用區(qū)引入突變氨基酸 B28B29 T50%

人胰島素 Pro Lys 2hour諾和銳 AspLys 1hour優(yōu)泌樂LysPro1hour1202828201第50頁,共85頁，2024年2月25日，星期天Long-actingOrintermediatinsulins胰島素在皮下組織的吸收Short-acting(soluble)insulinTissue-boundinsulinInsulincrystalorparticleHexamerDimerMonomerDissolutionDissociationDiffusionCapillaryMonomer第51頁,共85頁，2024年2月25日，星期天Aspart(諾和銳)與Lispro的區(qū)別GlyThrGluPheTyrProLysThrGlyThrGluPheTyrAspLysThr2324252627282930InsulinAspartGlyThrGluPheTyrLysProThrLispro2324252627282930第52頁,共85頁，2024年2月25日，星期天常規(guī)人胰島素迅速解離胰島素類似物

Aspart，Lispro峰值時間=80–120分峰值時間=40–50分毛細血管壁皮下組織第53頁,共85頁，2024年2月25日，星期天雙相胰島素的概念---人胰島素30R生理胰島素曲線可溶人胰島素人胰島素30R生理性胰島素分泌曲線:基礎胰島素分泌餐時相關的峰值可溶性人胰島素缺乏正常胰島素的峰值人胰島素30R不能滿足正常胰島素的需要中效胰島素可以提供基礎的胰島素NPH雙相胰島素的概念---人胰島素30R第54頁,共85頁，2024年2月25日，星期天

門冬胰島素吸收迅速，控制餐后高血糖精蛋白結合的結晶門冬胰島素提供基礎胰島素水平

諾和銳?30--更好的模擬生理性胰島素分泌模式生理性胰島素分泌模式門冬胰島素精蛋白結合的結晶門冬胰島素諾和銳?30第55頁,共85頁，2024年2月25日，星期天長效胰島素類似物諾和平（Detemir）甘精胰島素（Glargine）第56頁,共85頁，2024年2月25日，星期天諾和平（Detemir）LysB29（N-tetradecanoyl十四烷酸des（B30）humaninsulin第57頁,共85頁，2024年2月25日，星期天諾和平的生理特點特異的與白蛋白結合白蛋白結合延長了：從皮下注射點的吸收循環(huán)中諾和平的吸收白蛋白緩沖了諾和平胰島素活性的變異無安全顧慮第58頁,共85頁，2024年2月25日，星期天諾和平長效的機理在皮下注射點六聚體的穩(wěn)定性白蛋白結合六聚體間相互作用在循環(huán)中白蛋白結合在組織間液白蛋白結合第59頁,共85頁，2024年2月25日，星期天長效胰島素類似物glargineNH2端增加了2個精氨酸，致等電點由5.3提高到6.7在A鏈A21位置電荷中性的甘氨酸取代天門冬氨酸，致六聚體更加穩(wěn)定少量鋅30mg/L加入配方，導致皮下形成結晶，延緩吸收在微酸性環(huán)境（ph4.0)可溶，但在電中性的皮下組織內沉淀，從而延緩吸收第60頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2型糖尿病胰島素生理性

治療方案

恢復胰島素早期分泌模擬正常人生理性胰島素分泌模式第61頁,共85頁，2024年2月25日，星期天胰島素使用適應證（1）

1型糖尿病2型糖尿病 口服藥無效者急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥應激情況(感染,外傷,手術等)嚴重疾病(如結核病)肝腎功能衰竭妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等第62頁,共85頁，2024年2月25日，星期天胰島素治療的適應證（2）對合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達標的患者口服降糖藥治療繼發(fā)失效，可予胰島素聯(lián)合治療對難以分型的消瘦患者（BMI<18.5kg/m2)，考慮使用胰島素治療初發(fā)2型糖尿病空腹血糖較高的，可短期用胰島素治療第63頁,共85頁，2024年2月25日，星期天胰島素治療方法補充治療替代治療第64頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2型糖尿病的胰島素補充治療在2型糖尿病病程的晚期：大多數(shù)的2型糖尿病患者需要補充胰島素來使血糖得到良好的控制。在口服降糖藥逐漸失去控制血糖能力的時候，可采用口服降糖藥和中效或預混胰島素的聯(lián)合治療。當聯(lián)合治療效果仍差時，可完全停用口服藥，而采用每日多次胰島素注射治療或連續(xù)皮下胰島素輸注治療（胰島素泵治療）。此時胰島素的治療方案同1型糖尿病第65頁,共85頁，2024年2月25日，星期天在2型糖尿病治療中使用

睡前中效胰島素的理論依據(jù)能減少夜間肝糖異生,降低空腹血糖中效胰島素的最大活性是在睡前（10pm）用藥后的8小時，正好抵消在6:00-9:00之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象）最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來時（7am），易于自我監(jiān)測血糖，避免出現(xiàn)低血糖依從性好，操作簡單、快捷第66頁,共85頁，2024年2月25日，星期天胰島素補充治療的建議

繼續(xù)使用口服降糖藥物晚10點后使用中效或長效胰島素初始劑量為0.2IU/kg

監(jiān)測血糖根據(jù)空腹血糖3日后調整劑量，每次調整量在2-4IU

空腹血糖控制在4-6mmol/L(個體化)第67頁,共85頁，2024年2月25日，星期天睡前注射中效胰島素治療2型糖尿病

住院期間24小時血糖情況血糖(mg/dl)胰島素治療前睡前胰島素治療時間CusiK,CunninghamG,ComstockJ,D.Care18,843,1995400

300

200

100

08am10121416182022242468pm第68頁,共85頁，2024年2月25日，星期天胰島素補充治療轉換至替代治療外源胰島素用量接近生理劑量時改成替代治療INS替代后，日劑量需求大（IR狀態(tài)）再聯(lián)合口服藥治療：如增敏劑，a—糖苷酶抑制劑，二甲雙胍第69頁,共85頁，2024年2月25日，星期天替代治療方案（1）兩次注射/日兩次預混胰島素或自己混合短效＋中長效胰島素優(yōu)點：簡單注意點：1）早餐后2h血糖滿意時－11Am左右可能發(fā)生低血糖2）午飯后血糖控制可能不理想，考慮加用口服藥，如a—糖苷酶抑制劑或二甲雙胍3）晚餐前NPH用量過大，可能導致前半夜低血糖4）晚餐前NPH用量不足，可導致FPG控制不滿意第70頁,共85頁，2024年2月25日，星期天替代治療方案（2）三次注射早餐前午餐前晚餐前

RRR+NPH接近生理狀態(tài)注意點：量大時12Am-3Am低血糖

NPH晚餐前?

量小時FBG控制不好第71頁,共85頁，2024年2月25日，星期天替代治療方案（3）四次注射

RRRNPH睡前目前臨床上常使用的方案符合大部分替代治療第72頁,共85頁，2024年2月25日，星期天替代治療方案（4）五次注射

RRR三餐前

NPH8Am左右NPH睡前?兩次NPH占30－50％日劑量，三次R占其余部分是皮下注射給藥方式中非常符合生理模式的給藥方式第73頁,共85頁，2024年2月25日，星期天替代治療方案（5）胰島素泵治療采用連續(xù)皮下胰島素輸注方式符合生理需要適用于胰島素敏感，容易發(fā)生低血糖的患者多用于1型糖尿病患者費用昂貴第74頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2型糖尿病患者短期胰島素強化治后，

考慮重新恢復口服藥治療指證

空腹及餐后血糖達滿意控制水平全日胰島素總量已減少到30u以下空腹血漿C肽＞0.4nmol/L

餐后C肽＞0.8-1.0nmol/L

因感染、手術、外傷、妊娠等原因用胰島素治療應激已消除第75頁,共85頁，2024年