第二十六章 胃十二指腸疾病病人的護(hù)理課件

第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理外二科第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記：

1.能復(fù)述胃十二指腸的解剖生理特點(diǎn)。2.能復(fù)述胃十二指腸潰瘍、胃癌的病因和病理生理特點(diǎn)。理解：

1.能說明胃十二指腸潰瘍、胃癌的臨床特點(diǎn)2.能比較胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理運(yùn)用

1.能為胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥病人提供護(hù)理。2.能為胃十二指腸疾病手術(shù)病人實(shí)施并發(fā)癥的預(yù)防、觀察和護(hù)理。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理第一節(jié)解剖生理概要第二節(jié)胃十二指腸潰瘍及并發(fā)癥第三節(jié)胃癌第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理第一節(jié)解剖生理概要一、胃的解剖1.胃的位置與形態(tài)胃為一弧形囊性器官，位于食管和十二指腸之間。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理2.胃壁結(jié)構(gòu)從內(nèi)向外分為：黏膜層、黏膜下層、肌層、漿膜層。胃腺：主細(xì)胞（胃蛋白酶原和凝乳酶原）壁細(xì)胞（鹽酸和抗貧血因子）黏液細(xì)胞（堿性因子）第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理3.胃的血管胃小彎（胃小彎動(dòng)脈弓）胃大彎（胃大彎動(dòng)脈弓）胃底部（胃短動(dòng)脈）胃體上部與胃底后壁（胃后動(dòng)脈）胃的動(dòng)脈與靜脈伴行，分別注入脾靜脈、腸系膜上靜脈或直接注入門靜脈。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理4.胃的淋巴引流(1)腹腔淋巴結(jié)群，引流胃小彎上部淋巴液(2)幽門上淋巴結(jié)群，引流胃小彎下部淋巴液(3)幽門下淋巴結(jié)群，引流胃大彎右側(cè)淋巴液(4)胰脾淋巴結(jié)群，引流胃大彎上部淋巴液胃淋巴結(jié)最后匯入腹腔淋巴結(jié)。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理5.神經(jīng)支配(1)交感神經(jīng):抑制胃的分泌和運(yùn)動(dòng)，并傳出痛覺。(2)副交感神經(jīng)：來自左、右迷走神經(jīng)，主要促進(jìn)胃的分泌和運(yùn)動(dòng)。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理二、胃的生理胃的生理功能是運(yùn)動(dòng)和分泌。1.胃的運(yùn)動(dòng)①緊張性收縮：以此來調(diào)節(jié)胃內(nèi)壓的變化，有助于胃液滲入食物、食糜進(jìn)入十二指腸及保持胃的型態(tài)。②蠕動(dòng)：食物進(jìn)入胃后約5分鐘胃開始蠕動(dòng)。每次約5-15ml食糜送入十二指腸?；旌闲允澄镂概趴招?-6小時(shí)。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理2.胃的分泌正常成人每日分泌量約1500-2500ml。(1)基礎(chǔ)分泌：消化間期分泌。(2)餐后分泌：消化期分泌。①迷走相②胃相③腸相第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理三、十二指腸的解剖與生理解剖位于幽門與十二指腸懸韌帶之間，長約25cm,呈C形環(huán)抱胰腺頭部。分為：①球部：潰瘍好發(fā)部位。②降部③水平部④升部：Treitz韌帶是十二指腸與空腸分界的解剖標(biāo)志。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理生理1.接受胃內(nèi)食糜以及膽汁、胰液。2.Brunner腺分泌多種消化酶，如腸蛋白酶、脂肪酶、蔗糖酶等3.內(nèi)分泌細(xì)胞分泌胃泌素、抑胃肽、膽囊收縮素等腸道激素。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理第二節(jié)胃十二指腸潰瘍及并發(fā)癥一、胃十二指腸潰瘍(一)定義

是指發(fā)生于胃十二指腸的局限性圓形或橢圓形的全層黏膜缺損。因潰瘍的形成與胃酸-蛋白酶的消化作用有關(guān)，故又稱為消化性潰瘍。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理(二)病因1.幽門螺桿菌(helicobacterpylori,HP)感染：與消化性潰瘍發(fā)病密切相關(guān)。2.胃酸分泌異常：潰瘍只發(fā)生在經(jīng)常與胃酸接觸的黏膜處。3.胃黏膜屏障破壞：非甾體類抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素、膽汁酸鹽、乙醇等均可破壞胃黏膜屏障，引起胃粘膜水腫、出血、糜爛，甚至潰瘍。4.其他包括遺傳、吸煙、心理壓力和咖啡因等因素第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理(三)病理生理與分型1.病理生理①胃潰瘍多發(fā)生于胃小彎，以胃角多見。②十二指腸潰瘍多發(fā)生于球部。③典型的十二指腸潰瘍呈圓形或橢圓形，可深達(dá)黏膜下層。④若潰瘍向深層侵蝕，可引起出血或穿孔。⑤幽門處較大潰瘍愈合形成瘢痕可導(dǎo)致幽門梗阻。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理(四)臨床表現(xiàn)十二指腸潰瘍胃潰瘍好發(fā)年齡中年男性40-60歲好發(fā)部位十二指腸球部胃小彎，以胃角多見好發(fā)季節(jié)秋冬、冬春季好發(fā)無季節(jié)性疼痛部位上腹正中或稍偏右劍突下正中或稍偏左節(jié)律特點(diǎn)饑餓痛、夜間痛、進(jìn)食后可緩解，周期性明顯餐后痛，進(jìn)食藥物不緩解胃酸分泌高于正常正常或低并發(fā)癥出血、穿孔、瘢痕性幽門梗阻出血、穿孔、瘢痕性幽門梗阻、癌變外科治療胃大部分切除（畢Ⅱ）或迷走神經(jīng)切斷胃大部切除（畢Ⅰ）第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理2.分型Ⅰ型：最為常見，約占50%-60%，低胃酸，潰瘍位于胃小彎角切跡附近。Ⅱ型：約占20%，高胃酸，胃潰瘍合并十二指腸潰瘍。Ⅲ型：約占20%，高胃酸，潰瘍位于幽門管或幽門前。Ⅳ型：約占5%，低胃酸，潰瘍位于胃上部1/3、胃小彎高位接近賁門處，為穿透性潰瘍，易穿孔或出血。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理(五)輔助檢查1.內(nèi)鏡檢查：胃鏡檢查是確診胃和十二指腸潰瘍的首選檢查方法。2.X線鋇餐檢查：胃十二指腸潰瘍部位顯示一周圍光滑整齊的龕影或見十二指腸球部變形。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理(六)處理原則1.非手術(shù)治療(1)一般治療：養(yǎng)成規(guī)律的飲食作息習(xí)慣、勞逸結(jié)合、避免精神高度緊張。(2)藥物治療：根除HP、抑制胃酸分泌及保護(hù)胃粘膜等藥物。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理2.手術(shù)治療(1)適應(yīng)癥1)胃潰瘍：①抗HP措施在內(nèi)嚴(yán)格內(nèi)科治療3個(gè)月以上仍不愈合的頑固性潰瘍，或愈合后短期內(nèi)又復(fù)發(fā)者。②發(fā)生急性大出血、瘢痕性幽門梗阻、潰瘍穿孔及潰瘍穿透至胃壁外者。③潰瘍巨大（直徑＞2.5cm）或高位潰瘍。④胃十二指腸復(fù)合性潰瘍。⑤胃潰瘍癌變或不能排除癌變者。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理2）十二指腸潰瘍

發(fā)生穿孔、內(nèi)科無法控制的出血、瘢痕性幽門梗阻以及正規(guī)內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍，后者不多見。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理(2)手術(shù)方式1)胃大部分切除：是胃十二指腸潰瘍手術(shù)首選。手術(shù)范圍：胃遠(yuǎn)端2/3-3/4,包括部分胃體、胃竇部、幽門和十二指腸球部的近胃部分。①畢Ⅰ式胃大部分切除術(shù)：多適用于胃潰瘍。②畢Ⅱ式胃大部分切除術(shù)：適用于各種胃十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍。③胃大部分切除后胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：臨床適用較少，有防止膽胰液進(jìn)入殘胃的優(yōu)點(diǎn)。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理2)迷走神經(jīng)切斷術(shù)：目前手術(shù)已較少應(yīng)用。七、護(hù)理評(píng)估(一)術(shù)前評(píng)估1.健康史：基本信息及有無非甾體類抗炎藥和皮質(zhì)類固醇等藥物服用史。2.身體狀況：了解上腹部疼痛的規(guī)律；有無腹部壓痛及壓痛的部位；有無消瘦及貧血等全身反應(yīng)。了解各項(xiàng)輔助檢查的結(jié)果。3.心理-社會(huì)狀況：了解病人對(duì)疾病的認(rèn)知程度。家庭的經(jīng)濟(jì)情況。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理(二)術(shù)后評(píng)估①術(shù)中情況：了解麻醉和手術(shù)方式、術(shù)中出血、補(bǔ)液、輸血情況。②康復(fù)狀況：病人術(shù)后生命體征的變化，胃腸減壓引流液的顏色、量及性狀，傷口愈合情況及腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況。③并發(fā)癥發(fā)生情況：有無術(shù)后出血、十二指腸殘端破裂、吻合口瘺、術(shù)后梗阻、傾倒綜合征等并發(fā)癥。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理八.護(hù)理問題1.術(shù)前護(hù)理問題①疼痛與胃十二指腸黏膜受侵蝕有關(guān)②焦慮、恐懼與擔(dān)心手術(shù)有關(guān)。③知識(shí)缺乏對(duì)病情不了解有關(guān)。2.術(shù)后護(hù)理問題①疼痛與手術(shù)有關(guān)。②潛在并發(fā)癥出血、十二指腸殘端破裂、吻合口瘺、術(shù)后梗阻、傾倒綜合征、胃排空障礙、胃小彎壞死和穿孔、腹瀉等。③恐懼、焦慮與擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)。④營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與手術(shù)后禁食有關(guān)。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理九、護(hù)理措施(一)術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理：理解和關(guān)心病人，告知疾病的相關(guān)知識(shí)。2.飲食護(hù)理：術(shù)前1日進(jìn)流質(zhì)，術(shù)前12小時(shí)禁食禁飲。3.術(shù)日晨留置胃管第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理(二)術(shù)后護(hù)理1.病情觀察：術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，每30分鐘觀察生命體征的變化，待生命體征平穩(wěn)后，可適當(dāng)延長觀察時(shí)間。同時(shí)觀察病人的神志、體溫、尿量、切口滲血滲液和引流液的情況。2.體位：術(shù)畢予去枕平臥，頭偏向一側(cè)，待生命體征平穩(wěn)、患者清醒后予低半臥位。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理3.引流管護(hù)理①妥善固定并準(zhǔn)確標(biāo)記各引流管，避免脫出，一旦脫出后不可自行回插。②保持引流通暢，防止受壓、扭曲、折疊等，擠捏各引流管，防堵塞。③觀察并記錄引流液的性質(zhì)、色、量等。留置胃管可起到胃腸減壓的作用，減少胃腸道張力，促進(jìn)吻合口愈合。④術(shù)后胃腸減壓量減少，腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門排氣后，可拔除胃管。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理4.禁食、輸液護(hù)理禁食期間予靜脈補(bǔ)液，避免水電解質(zhì)失衡，禁食者注意口腔護(hù)理。5.鼓勵(lì)早期活動(dòng)除年老體弱或病重的病人，鼓勵(lì)并協(xié)助病人術(shù)后第1日坐起輕微活動(dòng)，第2日協(xié)助病人于床邊活動(dòng)，第3日可在病室內(nèi)活動(dòng)。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理6.飲食護(hù)理

拔胃管后當(dāng)日可飲少量水或米湯；如無不適，第2日進(jìn)半量流質(zhì)飲食，每次50～80m1；第3日進(jìn)全量流質(zhì)，每次100～150m1；進(jìn)食后無不適，第4日可進(jìn)半流質(zhì)飲食。食物宜溫、軟、易于消化，少量多餐。開始時(shí)每日5～6餐，逐漸減少進(jìn)餐次數(shù)并增加每次進(jìn)餐量，逐步恢復(fù)正常飲食。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理7.并發(fā)癥的觀察和處理(1)胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥1)術(shù)后胃出血觀察：①胃大部分切除術(shù)后，可有少許暗紅色或咖啡色胃液自胃管抽出，一般24小時(shí)內(nèi)不超過300ml,且逐漸減少、變淡至自行停止。若術(shù)后短期內(nèi)從胃管不斷引流出新鮮血液，24h仍未停止，甚至出現(xiàn)嘔血和黑便，則為術(shù)后出血。處理：密切觀察生命體征的變化，加強(qiáng)對(duì)胃腸減壓引流液量和色的觀察，若術(shù)后短期引流出大量鮮紅色血液，持續(xù)不止，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥，用去甲腎上腺素加入冰鹽水進(jìn)行胃管注入，保留30分鐘后接回負(fù)壓。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理2）十二指腸殘端破裂是畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后近期嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察：①術(shù)后24-48小時(shí)，臨床表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部劇痛、發(fā)熱和腹膜刺激征。②白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加。③腹腔穿刺可抽得膽汁樣液體。處理：①如發(fā)生殘端破裂，需立即進(jìn)行手術(shù)治療。②術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引，積極糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，經(jīng)靜脈或空腸造瘺管提供營養(yǎng)，全身應(yīng)用光譜抗生素，用氧化鋅保護(hù)引流管周圍皮膚。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理3)吻合口破裂或吻合口瘺是胃大部分切除術(shù)后早期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。觀察：①多發(fā)生在術(shù)后1周，臨床表現(xiàn)為高熱、脈速等全身中毒癥狀。②腹膜炎以及腹腔引流管引流出含腸內(nèi)容物的渾濁液體。③如發(fā)生較晚，多形成局部膿腫或外瘺第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理處理：①吻合口破裂出現(xiàn)彌漫性腹膜炎的病人需立即進(jìn)行手術(shù)。②形成局部膿腫或外瘺、無彌漫性腹膜炎的病人，可進(jìn)行局部引流，注意保護(hù)瘺口周圍的皮膚，以免繼發(fā)感染。（如氧化鋅軟膏等）③同時(shí)禁食、胃腸減壓。④合理應(yīng)用抗生素和給予腸外營養(yǎng)支持，糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡。可在4-6周自愈，如經(jīng)久不愈，需手術(shù)治療。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理4)胃排空障礙也稱胃癱。觀察：①常發(fā)生在術(shù)后4-10日，表現(xiàn)為上腹飽脹、鈍痛和嘔吐，嘔吐含膽汁胃內(nèi)容物。②消化道X線造影檢查可見殘胃擴(kuò)張、無張力、蠕動(dòng)波少而弱，且通過胃腸吻合口不暢。處理：①禁食、胃腸減壓，腸外營養(yǎng)支持，糾正低蛋白。②維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。③應(yīng)用胃動(dòng)力促進(jìn)劑，也可用3%溫鹽水洗胃。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理5)術(shù)后梗阻可分為輸入襻梗阻、輸出襻梗阻和吻合口梗阻。前兩者見于畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后。輸入襻梗阻：①急性完全性輸入襻梗阻突起上腹部劇烈疼痛、頻繁嘔吐，量少、多不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解。上腹有壓痛性腫塊。病情進(jìn)展快，不久即出現(xiàn)煩躁、脈速、血壓下降等休克表現(xiàn)。易發(fā)生腸絞窄，應(yīng)緊急手術(shù)治療。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理②慢性不完全性輸入襻梗阻觀察：進(jìn)食后出現(xiàn)上腹脹痛或絞痛，隨即突然噴射性嘔吐出大量不含食物的膽汁，嘔吐后癥狀緩解。消化液潴留在輸入襻內(nèi)，進(jìn)食后消化液分泌明顯增加，輸入襻內(nèi)壓力增高，刺激腸管發(fā)生強(qiáng)烈的收縮，引起噴射樣嘔吐，也稱輸入襻綜合征。處理：禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持等，如癥狀在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)不能緩解，需手術(shù)治療。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理輸出襻梗阻觀察：上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁。處理：如非手術(shù)治療無效，亦需手術(shù)治療。吻合口梗阻觀察：①進(jìn)食后出現(xiàn)上腹飽脹感②溢出性嘔吐，嘔吐物含或不含膽汁③X線鋇餐檢查可見造影劑完全停留在胃內(nèi)處理：若非手術(shù)治療仍無改善，可手術(shù)解除梗阻。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理6)傾倒綜合征：系由于胃大部切除術(shù)后，失去對(duì)胃排空的控制，導(dǎo)致胃排空過快所產(chǎn)生的一系列綜合征。①早期傾倒綜合征觀察：多發(fā)生在進(jìn)食后半小時(shí)內(nèi)，a.循環(huán)系統(tǒng)癥狀包括心悸、心動(dòng)過速、出汗、全身無力、面色蒼白和頭暈等。b.胃腸道癥狀有腹部飽脹不適或絞痛、惡心嘔吐和腹瀉等。處理：少食多餐；避免過甜、過咸、過濃的流質(zhì)飲食；宜進(jìn)低碳水化合物、高蛋白飲食；用餐時(shí)限制飲水喝湯,進(jìn)餐后平臥20分鐘。術(shù)后半年到1年內(nèi)能逐漸治愈。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理②晚期傾倒綜合征觀察：餐后2～4小時(shí)出現(xiàn)心慌、出冷汗、面色蒼白、手顫、無力甚至虛脫等。晚期傾倒綜合征又稱為低血糖綜合征。處理：出現(xiàn)癥狀時(shí)稍進(jìn)飲食，尤其是糖類，即可緩解。飲食中減少碳水化合物含量，增加蛋白質(zhì)比例，少量多餐。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理(2)迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥1)胃小彎壞死穿孔2)腹瀉3)吞咽困難第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理(三)健康教育1.告知病人有關(guān)十二指腸潰瘍的知識(shí)，使之能更好地配合手術(shù)等治療和護(hù)理。2.強(qiáng)調(diào)保持樂觀的重要性，指導(dǎo)病人自我調(diào)節(jié)情緒。注意勞逸結(jié)合，避免過勞。戒煙戒酒。3.教導(dǎo)藥物的服用時(shí)間、方式、劑量，說明藥物副作用。避免服用對(duì)胃黏膜有損害性的藥物，如阿司匹林、吲哚美辛、皮質(zhì)類固醇等。飲食宜少量多餐，進(jìn)高蛋白、低脂飲食，少食腌和煙熏食物，避免過冷、過燙、過辣及油煎、炸食物。4.定期門診隨診，不適及時(shí)就診。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理二、胃十二指腸潰瘍急性穿孔(一)定義

是胃十二指腸潰瘍的嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急、變化快，病情嚴(yán)重。十二指腸潰瘍穿孔多發(fā)生于男性病人。胃潰瘍穿孔多見于老年女性。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理(二)病因與病理1.活動(dòng)期胃十二指腸潰瘍向深部侵蝕、穿破漿膜的結(jié)果。90%十二指腸潰瘍穿孔發(fā)生在球部前壁偏小彎側(cè)。60%胃潰瘍發(fā)生在近幽門的胃前壁，多偏胃小彎。2.急性穿孔引起化學(xué)性腹膜炎和腹腔內(nèi)大量液體滲出，約6-8小時(shí)后細(xì)菌開始繁殖逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榛撔愿鼓ぱ住?.病情嚴(yán)重可出現(xiàn)休克。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理(三)臨床表現(xiàn)1.癥狀①穿孔多突然發(fā)生于夜間空腹或飽食后。②主要表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部刀割樣劇痛，并迅速波及全腹但以上腹部為重，有時(shí)伴有肩部或肩胛部牽涉痛。③病人疼痛難忍，有面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓降、四肢厥冷等表現(xiàn)。④常伴惡心、嘔吐。⑤若消化液沿右結(jié)腸旁溝流入右下腹，可引起右下腹疼痛。⑥當(dāng)腹腔內(nèi)大量滲出液稀釋漏出的消化液時(shí)，腹痛略有減輕繼發(fā)細(xì)菌感染后腹痛可再次加重第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理2.體征①呈急性面容，表情痛苦，倦曲位、不愿移動(dòng)。②腹部呈舟狀，腹式呼吸減弱或消失。③全腹有明顯的壓痛和反跳痛，以上腹部為顯，腹肌緊張呈“木板樣”強(qiáng)直。④肝濁音界縮小或消失，可有移動(dòng)性濁音⑤腸鳴音減弱或消失第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理(四)輔助檢查X線檢查：約80%病人的立位腹部X線檢查可見膈下新月狀游離氣體影。實(shí)驗(yàn)室檢查

①血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。②血清淀粉酶輕度升高。診斷性腹腔穿刺：必要時(shí)可行腹腔診斷性穿刺檢查幫助診斷，穿刺抽出液可含膽汁或食物殘?jiān)５诙挛甘改c疾病病人的護(hù)理(五)處理原則1.非手術(shù)治療(1)適應(yīng)癥：①一般情況良好，癥狀及體征較輕的空腹?fàn)顟B(tài)下潰瘍穿孔。②穿孔超過24小時(shí)，腹膜炎已局限。③胃十二指腸造影證實(shí)穿孔已封閉。④無出血、幽門梗阻及癌變等并發(fā)癥者。⑤若經(jīng)非手術(shù)治療6～8小時(shí)后病情不見好轉(zhuǎn)反而加重者，應(yīng)立即改為手術(shù)治療。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理(2)治療措施①禁食、持續(xù)胃腸減壓,減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)外漏。②輸液和營養(yǎng)支持，靜脈輸液，維持水、電解質(zhì)的平衡，同時(shí)予營養(yǎng)支持。③控制感染：全身性應(yīng)用抗生素。④應(yīng)用抑酸藥物第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理2.手術(shù)治療(1)單純穿孔縫合術(shù)(2)徹底性潰瘍切除手術(shù)(3)腹腔鏡和胃鏡聯(lián)合下胃腫物切除。(4)腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)。(5)腹腔鏡下胃大部分切除術(shù)。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理(六)常見護(hù)理問題1.疼痛

與胃十二指腸潰瘍穿孔后消化液對(duì)腹膜的強(qiáng)烈刺激有關(guān)2.體液不足

與潰瘍急性穿孔后消化液的大量丟失有關(guān)3.有引流不暢的危險(xiǎn)與胃腸減壓有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：出血、感染、休克、吻合口瘺、腸瘺等。5.焦慮、恐懼與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理(七)護(hù)理措施非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理1.體位：伴休克者應(yīng)予中凹臥位，生命體征平穩(wěn)后予半坐臥位。2.禁食、胃腸減壓：暫禁食，妥善固定胃管，保持引流通暢，定時(shí)擠壓，觀察并記錄胃液的顏色、量、性質(zhì)。3.靜脈輸液：通過靜脈補(bǔ)液提供病人所需營養(yǎng)物質(zhì)。4.預(yù)防和控制感染：按醫(yī)囑合理使用抗生素。5.觀察病情變化第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理術(shù)后護(hù)理1.病情觀察：術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，每30分鐘觀察生命體征的變化，待生命體征平穩(wěn)后，可適當(dāng)延長觀察時(shí)間。同時(shí)觀察病人的神志、體溫、尿量、切口滲血滲液和引流液的情況。2.體位：術(shù)畢予去枕平臥，頭偏向一側(cè)，待生命體征平穩(wěn)、患者清醒后予低半臥位。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理3.引流管護(hù)理①妥善固定并準(zhǔn)確標(biāo)記各引流管，避免脫出，一旦脫出后不可自行回插。②保持引流通暢，防止受壓、扭曲、折疊等，擠捏各引流管，防堵塞。③觀察并記錄引流液的性質(zhì)、色、量等。④術(shù)后胃腸減壓量減少，腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門排氣后，可拔除胃管。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理4.禁食、輸液護(hù)理禁食期間予靜脈補(bǔ)液，避免水電解質(zhì)失衡，禁食者注意口腔護(hù)理。5.鼓勵(lì)早期活動(dòng)除年老體弱或病重的病人，鼓勵(lì)并協(xié)助病人術(shù)后第1日坐起輕微活動(dòng)，第2日協(xié)助病人于床邊活動(dòng)，第3日可在病室內(nèi)活動(dòng)。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理6.飲食護(hù)理拔胃管后當(dāng)日可飲少量水或米湯；如無不適，第2日進(jìn)半量流質(zhì)飲食，每次50～80m1；第3日進(jìn)全量流質(zhì)，每次100～150m1；進(jìn)食后無不適，第4日可進(jìn)半流質(zhì)飲食。食物宜溫、軟、易于消化，少量多餐。開始時(shí)每日5～6餐，逐漸減少進(jìn)餐次數(shù)并增加每次進(jìn)餐量，逐步恢復(fù)正常飲食。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理三、胃十二指腸潰瘍大出血

是上消化道大出血中最常見的原因，約占50%以上，其中5%-10%需要外科手術(shù)治療。(-)病因與病理1.病人過去多有潰瘍史，近期可服用非甾體類抗炎藥、疲勞、飲食不規(guī)律等誘因。2.系因潰瘍基底血管受侵蝕并導(dǎo)致破裂的結(jié)果3.胃潰瘍大出血多發(fā)生在胃小彎，出血常源自胃左右動(dòng)脈及其分支或肝胃韌帶內(nèi)較大的血管。4.十二指腸潰瘍大出血通常位于球部后壁，出血多來自胃十二指腸動(dòng)脈或胰十二指腸上動(dòng)脈及其分。5.大出血后暫時(shí)止血的部分病例可發(fā)生再次出血。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理(二)臨床表現(xiàn)1.癥狀①嘔血和黑便是主要癥狀，嘔血或便血前后常有心悸、眩暈、無力甚至?xí)炟?。②短期?nèi)失血量超過400ml時(shí)，可出現(xiàn)面色蒼白、口渴、脈搏快速有力、血壓正?；蚵云叩难h(huán)系統(tǒng)代償征象。③當(dāng)失血量超過800ml時(shí)，可出現(xiàn)休克癥狀。2.體征腹部稍脹，上腹部可有輕度壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理(三)輔助檢查1.胃十二指腸纖維內(nèi)鏡檢查①可明確出血的原因和部位。②出血24小時(shí)內(nèi)其陽性率可達(dá)70%～80%。2.血管造影①可明確病因與出血部位。②可采取栓塞治療或動(dòng)脈注射垂體加壓素等介入性止血措施。3.血常規(guī)檢查①早期血液濃縮，血象變化不大。②以后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值、血細(xì)胞比容均呈進(jìn)行性下降。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理(四)處理原則1.非手術(shù)治療(1)補(bǔ)充血容量：快速輸液、輸血。(2)禁食、留置胃管①用生理鹽水沖洗胃腔，清除血凝塊，直至胃液變清。②可經(jīng)胃管注入200ml含8mg去甲腎上腺素的冰生理鹽水溶,每4-6小時(shí)一次。每次夾閉胃管30分鐘后再接負(fù)壓。(3)應(yīng)用止血、制酸等藥物(4)纖維胃鏡下止血第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理2.手術(shù)治療①嚴(yán)重大出血，短期內(nèi)出現(xiàn)休克，或較短時(shí)間內(nèi)(6-8小時(shí)）需要輸入較大量血液(﹥800ml)方能維持血壓和血細(xì)胞比容者。②年齡在60歲以上伴血管硬化癥者自行止血機(jī)會(huì)小，應(yīng)及早手術(shù)。③近期發(fā)生過類似的大出血或合并潰瘍穿孔或幽門梗阻。④正在進(jìn)行藥物治療的胃十二指腸潰瘍病人發(fā)生大出血，表明潰瘍侵蝕性大，非手術(shù)治療難以止血。⑤纖維胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)性出血或潰瘍底部血管顯露，再出血危險(xiǎn)大者。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理手術(shù)方式①胃大部分切除術(shù)：適用于大部分潰瘍出血的病人。②潰瘍底部貫穿縫扎術(shù)③迷走神經(jīng)干切斷加胃竇切除或幽門成形術(shù)。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理(五)常見護(hù)理問題1.術(shù)前護(hù)理問題：①焦慮、恐懼

與突發(fā)胃十二指腸潰瘍大出血有關(guān)②體液不足

與胃十二指腸潰瘍大出血致血容量降低有關(guān)③有引流不暢的危險(xiǎn)與留置胃管有關(guān)④潛在并發(fā)癥低血容量性休克與大出血有關(guān)⑤知識(shí)缺乏與對(duì)疾病不了解有關(guān)

第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理2.術(shù)后護(hù)理問題①疼痛與手術(shù)有關(guān)②有體液不足的危險(xiǎn)與手術(shù)前、手術(shù)中出血有關(guān)③有引流不暢的危險(xiǎn)與留置胃管、引流管有關(guān)④潛在并發(fā)癥出血、感染、吻合口瘺、休克等⑤焦慮、恐懼與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理(六)護(hù)理措施非手術(shù)治療護(hù)理1.緩解焦慮與恐懼：安慰病人，及時(shí)為病人清理嘔吐物。必要時(shí)與鎮(zhèn)靜劑。2.體位：去平臥位，有嘔血者，頭偏向一側(cè)。出現(xiàn)休克者，予中凹臥位。3.補(bǔ)充血容量：開通多條靜脈通道，快速靜脈輸血、輸液。待休克糾正后補(bǔ)液速度減慢。必要時(shí)建立中心靜脈通道。

第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理4.應(yīng)用止血措施：按醫(yī)囑應(yīng)用止血藥，或胃管注入去甲腎上腺素冰鹽水。

5.飲食：暫禁食，待出血停止后予溫涼的流質(zhì)飲食。6.病情觀察：觀察生命體征、CVP的變化，做好記錄。觀察胃液的顏色。量、性狀。

7.術(shù)前準(zhǔn)備：如要急診手術(shù)，做好術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后護(hù)理（參見本節(jié)第一部分）第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理四、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻

胃十二指腸潰瘍病人因幽門管或幽門潰瘍或十二指腸球部潰瘍反復(fù)發(fā)作形成瘢痕狹窄，合并幽門痙攣水腫而造成幽門梗阻。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理(二)病因與病理

梗阻初期，胃蠕動(dòng)增強(qiáng)→胃壁肌層代償性增厚→后期（胃排空障礙加?。复鷥敼δ軠p退、胃高度擴(kuò)張，胃蠕動(dòng)減弱甚至消失→胃內(nèi)容物潴留→嘔吐→水電解質(zhì)丟失→導(dǎo)致脫水、低鉀低氯性堿中毒。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理(三)臨床表現(xiàn)1.癥狀①進(jìn)食后上腹飽脹不適并出現(xiàn)陣發(fā)性胃痙攣性疼痛，伴噯氣、惡心、嘔吐。②嘔吐反復(fù)發(fā)作是最為突出的癥狀。特點(diǎn)是嘔吐量大，一次性達(dá)1000ml-2000ml。③嘔吐含大量宿食，帶腐敗酸臭味，不含膽汁。④嘔吐后病人自覺胃部舒服，故病人常自行誘發(fā)嘔吐以緩解癥狀。⑤長期嘔吐導(dǎo)致營養(yǎng)不良，病人可有臉色蒼白、消瘦、皮膚干燥、彈性消失等表現(xiàn)。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理2.體征：上腹部可見胃型和胃蠕動(dòng)波，用手輕拍上腹部可聞及振水音。(四)輔助檢查1.纖維胃鏡檢查：可見胃內(nèi)大量潴留的胃液和食物殘?jiān)?.X線鋇餐檢查：可見胃擴(kuò)大，24小時(shí)后仍有鋇劑存留(正常4小時(shí)內(nèi)排空）。已確定幽門梗阻者避免做此檢查。(五)處理原則

瘢痕性幽門梗阻以手術(shù)治療為主。最常用的術(shù)式是胃大部分切除術(shù)。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理(六)常見護(hù)理問題1.體液不足

與大量嘔吐、胃腸減壓引起水、電解質(zhì)的丟失有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量

與幽門梗阻致攝入不足、禁食和消耗、丟失有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂等與反復(fù)嘔吐有關(guān)。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理(七)護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理1.營養(yǎng)支持

①非完全性梗阻者可予無渣半流質(zhì)飲食。②完全梗阻者手術(shù)前禁食，減少胃內(nèi)容物潴留。③靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，糾正營養(yǎng)不良、貧血和低蛋白血癥。2.靜脈輸液

根據(jù)檢查結(jié)果，合理安排補(bǔ)液的量和種類，糾正脫水和低鉀低氯性堿中毒。3.洗胃

完全梗阻者術(shù)前3日，每晚用300～500ml溫生理鹽水洗胃，以減輕胃壁水腫和炎癥。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理第三節(jié)胃癌

我國最常見的惡性腫瘤之一，男性占第二位，女性占第四位，好發(fā)年齡在50歲以上，男性高于女性，男女比例約2:1，占我國惡性腫瘤死亡率的第3位。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理一、病因1.地域環(huán)境及飲食生活因素①胃癌發(fā)病有明顯的地域差別。②我國西北與東部沿海地區(qū)比南方地區(qū)發(fā)病率高。③長期食腌制、熏、烤食品。④吸煙增加胃癌發(fā)生率。2.幽門螺桿菌感染：是誘發(fā)胃癌的主要因素之一。3.癌前疾病和癌前病變：胃黏膜上皮不典型增生。4.遺傳因素第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理二、病理生理與分型約50%以上的胃癌好發(fā)于胃竇部，其次為賁門部。1.大體分型(1)早期胃癌：①病變局限于粘膜和粘膜下層，癌灶直徑在5mm以下為微小胃癌，10mm以下為小胃癌，僅在胃鏡黏膜活檢時(shí)診斷為胃癌，但手術(shù)切除后的標(biāo)本未見癌組織稱為一點(diǎn)癌。②分型:Ⅰ型：隆起性；Ⅱ型：淺表型；Ⅲ型：凹陷型第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理(2)進(jìn)展期胃癌：包括中、晚期胃癌。①中期胃癌：癌組織超出黏膜下層侵入胃壁肌層。②晚期胃癌：達(dá)漿膜下層或超出漿膜向外浸潤至鄰近臟器或有轉(zhuǎn)移者。分型：Ⅰ型：息肉(腫塊)型Ⅱ型：無浸潤潰瘍型Ⅲ型：有浸潤潰瘍型Ⅳ型：彌漫浸潤型第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理2.組織學(xué)分型①腺癌②腺鱗癌③鱗狀細(xì)胞癌④未分化癌⑤不能分類的癌3.轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑(1)直接浸潤:胃癌主要擴(kuò)散方式之一。(2)淋巴轉(zhuǎn)移：胃癌主要轉(zhuǎn)移途徑。(3)血行轉(zhuǎn)移：多發(fā)生在晚期，以肝轉(zhuǎn)移多見。(4)腹腔種植轉(zhuǎn)移第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理4.臨床病理分期T代表原發(fā)腫瘤：①Tx-原發(fā)腫瘤無法評(píng)估。②T1-腫瘤侵犯固有層或黏膜下層。③T2-侵犯固有肌層和黏膜下組織。④T3-穿透漿膜但未侵犯鄰近組織。⑤T4-腫瘤侵犯鄰近組織。N代表區(qū)域淋巴結(jié):①Nx-區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估。②N0-無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。③N1-轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目為1-6個(gè)。④N2-轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目為7-15個(gè)。⑤N3-轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)目為16個(gè)以上。M代表腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：M0:無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理三、臨床表現(xiàn)1.癥狀(1)早期胃癌多無明顯癥狀。(2)病情進(jìn)展常有上腹疼痛、食欲缺乏、嘔吐、消瘦等癥狀。(3)賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進(jìn)行性哽噎感。(4)幽門附近胃癌可有嘔吐宿食的表現(xiàn)。(5)腫瘤潰破血管后可有嘔血和黑便。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理2.體征

①早期：無明顯體征，僅有上腹部深壓不適或疼痛。②晚期，可捫及上腹部腫塊。③若出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可有肝大、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理四、輔助檢查1.纖維胃鏡檢查

：是診斷早期胃癌的有效方法。2.X線鋇餐檢查：腫塊型-突向腔內(nèi)的充盈缺損。

潰瘍型-胃部?jī)?nèi)龕影，黏膜集中、中斷、紊亂和局部蠕動(dòng)波不能通過。浸潤型-胃壁僵硬、蠕動(dòng)波消失。3.腹部超聲：觀察胃的鄰近臟器受浸潤及淋巴轉(zhuǎn)移情況。4.螺旋CT：有助于胃癌的診斷和術(shù)前臨床分期。5.實(shí)驗(yàn)室檢查

：糞便隱血試驗(yàn)常呈持續(xù)陽性。第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理五、處理原則

早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，和早期治療是提高胃癌療效的關(guān)鍵。外科手術(shù)是治愈胃癌的唯一方法。1.手術(shù)治療①根治性手術(shù)②姑息性切除術(shù)2.化學(xué)治療

是最主要的輔助治療方法3.其他治療

4.放射治療5.熱療6.免疫治療7.中醫(yī)中藥治療第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理六、常見護(hù)理問題1.焦慮、恐懼：與