腰椎間盤(pán)突出

關(guān)于腰椎間盤(pán)突出腰椎間盤(pán)由三部分組成，中間是髓核，髓核外邊包圍著纖維環(huán)，上下是軟骨板。關(guān)于腰椎間盤(pán)構(gòu)成的詳細(xì)知識(shí)，請(qǐng)參見(jiàn)腰椎知識(shí)堂中的相關(guān)文章，這里主要講一下和MRI/CT片中與腰椎間盤(pán)疾病有關(guān)的幾個(gè)關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)?？纯囱甸g盤(pán)片子的軸面視圖示意圖，這幾個(gè)關(guān)鍵結(jié)構(gòu)是診斷的重要依據(jù)：·腱鞘囊、又叫做硬膜囊（ThecalSac）·發(fā)出神經(jīng)根（ExitingSpinalNerveRoots）(L5)·過(guò)往神經(jīng)根（TraversingSpinalNerveRoots）(S1)我們仔細(xì)觀察這個(gè)圖，關(guān)鍵的“罪魁禍?zhǔn)住币矗骸に韬恕ず罂v韌帶·后纖維環(huán)·小關(guān)節(jié)這幾個(gè)結(jié)構(gòu)中的任何一個(gè)出現(xiàn)問(wèn)題都都可以導(dǎo)致腰痛以及下肢疼痛（坐骨神經(jīng)痛）。要看清到底哪里受壓，被什么壓迫著，正確的方法是看其MRI/CT的軸狀面圖（從上往下看）。而從矢狀面圖（從側(cè)面看）上只能大概地看出是否存在壓迫、膨出或突出。隨著對(duì)下面內(nèi)容的學(xué)習(xí)，你可能感到CT和MRI圖像并不象這個(gè)示意圖中所畫(huà)的那樣清晰分辨出各個(gè)部分，看真實(shí)的CT/MRI片子，有時(shí)不得不發(fā)揮點(diǎn)“想象空間第2頁(yè),共12頁(yè)，2024年2月25日，星期天如果沒(méi)有腰椎的定位圖，對(duì)“外行人”來(lái)說(shuō)幾乎無(wú)法分清腰部的5個(gè)椎間盤(pán)的不同。定位圖就象路線圖一樣告訴我們腰椎每個(gè)掃描層的具體掃描部位，所以即使對(duì)于很有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師定位圖也是必不可少的。這張定位圖從矢狀面觀標(biāo)出了腰部脊柱的20個(gè)MRI切片層。每個(gè)數(shù)字代表一個(gè)通過(guò)該平面所拍的MRI圖像。這張片子中的圖像層只涵蓋了L3,L4,及L5三節(jié)。例如，層11(標(biāo)為紅色的第10層上的一層)正好穿過(guò)L4椎間盤(pán)。如果你L4椎間盤(pán)有問(wèn)題，就看此層圖像。圖層18信息也非常有用，它對(duì)應(yīng)著L3椎間盤(pán)。對(duì)于椎間盤(pán)很薄的病人，層的厚度應(yīng)最好更薄一點(diǎn)（6mm），以便保證其正好穿過(guò)變薄的椎間盤(pán)。所以，如果你現(xiàn)在再去看自己的磁共振或者腰椎CT片子，就已經(jīng)學(xué)會(huì)了怎樣通過(guò)“定位圖”找到它。在許多MRI片上，每個(gè)大的圖像都附上一個(gè)小的定位圖，這就使我們很容易知道正在看的哪個(gè)椎間盤(pán)。第3頁(yè),共12頁(yè)，2024年2月25日，星期天圖（一）及圖（二）是L5椎間盤(pán)的軸狀面觀。此病人雖有中等程度的腰椎間盤(pán)退變（在片子上看到黑色的椎間盤(pán)）和小的非壓迫性4mm的中央型椎間盤(pán)突出，但他卻有一個(gè)很大的“中央管”，可以很好地表現(xiàn)軸向核磁共振解剖。椎間盤(pán)的髓核在這兩個(gè)圖像中看不到，一是因?yàn)樽甸g盤(pán)脫水太嚴(yán)重，不能將纖維環(huán)及髓核區(qū)分開(kāi)，另外這些圖像為T(mén)1加權(quán)象（更高分辨率），所以不能將含水多的髓核與較干燥的纖維環(huán)區(qū)分開(kāi)。但在一個(gè)正常的，非退化性椎間盤(pán)T2加權(quán)像上，很容易看清髓核區(qū)及纖椎環(huán)區(qū)T2加權(quán)圖像（見(jiàn)圖三）。“后部神經(jīng)結(jié)構(gòu)”包括過(guò)往神經(jīng)根（TraversingNerveRoots）、硬膜囊（ThecalSac）及發(fā)出神經(jīng)根（ExitingNerveRoots）。發(fā)出神經(jīng)根位于椎間孔（看圖中IVF粉紅色區(qū)）內(nèi)，在此圖像中看不到。如果你發(fā)揮點(diǎn)想象力，你可以在圖中找到一個(gè)象“米老鼠”樣的圖像，硬膜囊是米老鼠的頭，兩個(gè)過(guò)往神經(jīng)根是米老鼠的耳朵。再重復(fù)以下，雖然此椎間盤(pán)有4mm的突出，但此病人的過(guò)往神經(jīng)根S1和突出物之間沒(méi)有接觸。大部分情況下，椎間盤(pán)突出物或疤痕組織將遮擋住其中的一個(gè)過(guò)往神經(jīng)根（米老鼠耳朵），這通常是神經(jīng)根受壓的象征。

第4頁(yè),共12頁(yè)，2024年2月25日，星期天圖（三）是另一個(gè)健康的45歲男性的L4椎間盤(pán)的軸狀面觀?，F(xiàn)在我們可以區(qū)分開(kāi)髓核區(qū)及周?chē)睦w椎環(huán)區(qū)。注意，在此平面將看不到“米老鼠”。另外請(qǐng)注意靠近L5神經(jīng)根的椎間盤(pán)后緣的凹度，這是正常健康椎間盤(pán)的象征。L4發(fā)出神經(jīng)根更靠側(cè)方一點(diǎn)。這就不難理解為什么如果有大的椎間盤(pán)突出或椎管狹窄，發(fā)出神經(jīng)根L4及過(guò)往神經(jīng)根L5將同時(shí)受壓。在此圖中，可清楚地看到懸掛在硬膜囊內(nèi)的細(xì)小的神經(jīng)根（L5神經(jīng)根及S1神經(jīng)根），它們以不完全有緒地狀態(tài)排列著。注意，神經(jīng)孔是很開(kāi)闊的（淺黃色區(qū)），表明沒(méi)有因鄰近椎間關(guān)節(jié)問(wèn)題形成在的椎管狹窄。T2加權(quán)象對(duì)于察看退化性椎間盤(pán)病是最好的，因?yàn)門(mén)2像將富含水份的結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為亮白色，含水少的區(qū)域表現(xiàn)為黑色。第5頁(yè),共12頁(yè)，2024年2月25日，星期天圖（四）是脊柱腰區(qū)的側(cè)視圖，或稱(chēng)矢狀面圖像。請(qǐng)注意此影像是介于T2和T1之間，被稱(chēng)作質(zhì)子密度像，對(duì)于判斷椎間盤(pán)突出是否穿破后縱韌帶（PLL）是最好的圖像。象T1像一樣，它用的是高磁性，所以細(xì)微部分表現(xiàn)得出奇地好。先看其基本結(jié)構(gòu)：位于椎體之間的椎間盤(pán)應(yīng)是白色的（含水多）。注意黑顏色（脫水的）的L5椎間盤(pán)（L5與骶骨之間的椎間盤(pán)），這代表了中度到重度的退化性椎間盤(pán)病。后縱韌帶（PLL小藍(lán)箭頭）在圖像中表現(xiàn)為沿著每個(gè)椎體及椎間盤(pán)后緣垂直向下的黑線。有意思的是，盡管此病人有一個(gè)9mm的椎間盤(pán)突出（HNP），骨質(zhì)有一定的翹起，在椎間盤(pán)平面以上可見(jiàn)髓核物，但后縱韌帶仍然包容著突出的髓核物而沒(méi)有游離出。這種情況在學(xué)術(shù)上被稱(chēng)作一個(gè)大的包容性椎間盤(pán)突出。硬膜囊（紅星）表現(xiàn)為“超白色”結(jié)構(gòu)，填充在椎體后方的中央椎管內(nèi)。此囊袋內(nèi)有可自由浮動(dòng)的由運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖椎及感覺(jué)神經(jīng)纖維共同組成的脊神經(jīng)根（馬尾）。黃韌帶（綠星）位于每個(gè)椎骨之間，增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性。此結(jié)構(gòu)可變大或增厚，助長(zhǎng)年長(zhǎng)者易患的中央型椎管狹窄的形成。第6頁(yè),共12頁(yè)，2024年2月25日，星期天現(xiàn)在讓我們用一些CT軸狀面圖來(lái)學(xué)習(xí)前硬膜外腔的不同區(qū)域，腰椎間盤(pán)突出就發(fā)生在此部位。如果你曾經(jīng)讀過(guò)核磁共振報(bào)告，有些術(shù)語(yǔ)聽(tīng)起來(lái)可能很熟悉，因?yàn)檫@些區(qū)域常被放射科醫(yī)師用來(lái)描述椎間盤(pán)突出的具體位置。藍(lán)色區(qū)域：這里是“中央?yún)^(qū)”，緊靠椎間盤(pán)后方并環(huán)抱硬膜囊前方。因?yàn)楹罂v韌帶在此區(qū)最厚，椎間盤(pán)突出在此區(qū)通常不是輕微偏左就是偏右。粉色區(qū)域：這里是“旁中央?yún)^(qū)”或稱(chēng)側(cè)隱窩，位于中央?yún)^(qū)緊外側(cè)。因?yàn)榇藚^(qū)的后縱韌帶不象中央?yún)^(qū)那樣厚，故常在此區(qū)出現(xiàn)椎間盤(pán)突出。事實(shí)上，這是椎間盤(pán)突出發(fā)生的頭號(hào)位置。常?？吹竭^(guò)往神經(jīng)根在此區(qū)被突出的椎間盤(pán)接觸到、被移位和被壓迫。(請(qǐng)記住，發(fā)生在側(cè)隱窩的L5椎間盤(pán)突出壓迫的是過(guò)往神經(jīng)根S1，而不是位于椎間孔的發(fā)出神經(jīng)根L5)綠色區(qū)域：這里是“椎間孔內(nèi)區(qū)”，也叫作“關(guān)節(jié)下區(qū)”，位于椎間孔內(nèi)。椎間盤(pán)突出到此區(qū)或更外方是很少見(jiàn)的。事實(shí)上只有5%到10%的椎間盤(pán)突出發(fā)生在此區(qū)或更外側(cè)。當(dāng)盤(pán)突出確實(shí)發(fā)生在此區(qū)時(shí)，對(duì)病人來(lái)說(shuō)通常是必較麻煩的。這是因?yàn)榫哂谐?xì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的“背根節(jié)”(DRG)位于此區(qū)。對(duì)于背根節(jié)的任何壓迫將導(dǎo)致嚴(yán)重的坐骨神經(jīng)痛及神經(jīng)元損傷。黃色區(qū)域：這里是“椎間孔外區(qū)”，位于椎間孔緊外側(cè)。同樣是椎間盤(pán)突出罕見(jiàn)的發(fā)生區(qū)，但如果發(fā)生，則對(duì)于病人及醫(yī)生都感棘手。此區(qū)的椎間盤(pán)突出還可刺激“交感神經(jīng)系統(tǒng)”導(dǎo)致下肢反射性交感神經(jīng)萎縮癥（RSD）樣癥狀。第7頁(yè),共12頁(yè)，2024年2月25日，星期天現(xiàn)在讓我們看一些CT脊髓造影。圖（六）的是來(lái)自緊靠L5椎間盤(pán)上，椎體下的一層（記住不管是CT還是MRI都是穿過(guò)脊柱不同平面的薄切片）。因?yàn)榇藢邮亲甸g盤(pán)水平面上的一層，故只能看到后部神經(jīng)結(jié)構(gòu)而不能看到椎間盤(pán)本身。注意，亮白色的環(huán)狀突起（未標(biāo)明），表示了椎體的外輪廓（圖片上部）。馬尾（硬膜囊）完全被“白色”的造影劑（做脊髓造影時(shí)注入）充填使得硬膜囊及硬膜鞘都顯示為亮白色。因?yàn)樵煊皠┲惶畛涞奖掣?jié)以下的根鞘，L5的背根節(jié)不能很好顯示。我在每側(cè)背根節(jié)的中央劃了一條黑線。還請(qǐng)注意椎間關(guān)節(jié)（傾斜的黑色裂開(kāi)），它就象骶骨上關(guān)節(jié)突與L5下關(guān)節(jié)突之間的一個(gè)三明治。第8頁(yè),共12頁(yè)，2024年2月25日，星期天圖（七）的CT片是來(lái)自左側(cè)圖層的下面，將椎間盤(pán)的后部表現(xiàn)得相當(dāng)?shù)睾?。我們能可明白地看到后部椎間盤(pán)既有膨出又有突向左側(cè)過(guò)往神經(jīng)根S1的突出，所以遮擋（淹沒(méi)）了S1神經(jīng)根（顏色不象右側(cè)S1那樣白）?，F(xiàn)在環(huán)狀突起后部畫(huà)了一條線（白色細(xì)的笑臉線）來(lái)說(shuō)明病變椎間盤(pán)是怎樣向外膨出的。任何時(shí)侯，只要在椎體后部環(huán)狀突起外看到有椎間盤(pán)組織，就可認(rèn)為此椎間盤(pán)有膨出。膨出的椎間盤(pán)通常不會(huì)超過(guò)２到３毫米，在形狀上是同心性的或非焦性的。圖中的椎間盤(pán)膨出是一個(gè)向外的袋狀及偏心性的形狀，部分已經(jīng)到了左側(cè)“側(cè)隱窩”。這個(gè)向外的袋狀物就是椎間盤(pán)損傷后的膨出物，使得左側(cè)S1神經(jīng)根可能因?yàn)樵诖怂矫媸軌翰荒苷３淙朐煊皠┒Вㄑ蜎](méi)）。你可能注意到在受影響的左側(cè)S1神經(jīng)根下方有一個(gè)白色的，象地對(duì)空導(dǎo)彈的發(fā)射束。這是在做脊髓造影后造影劑“意外”滲漏到了硬膜外腔而形成的，而不是故意產(chǎn)生的一個(gè)半硬膜外造影效果。第9頁(yè),共12頁(yè)，2024年2月25日，星期天同一張L5椎間盤(pán)影像，但沒(méi)有標(biāo)注。在沒(méi)有輔助線及標(biāo)注的情況下，自已試著看一下。看到突出了沒(méi)有？我想你現(xiàn)在一定看到了！這是一個(gè)基部比凸起端大的大基型突出。有一點(diǎn)要記住：CT脊髓造影查找的是“填充缺陷”，它不是評(píng)價(jià)人體椎間盤(pán)的最佳影像。核磁共振在顯示椎間盤(pán)細(xì)節(jié)方面要比其好得多。在CT脊髓造影片上（左側(cè)），如果椎間盤(pán)突出很大，它將使神經(jīng)根變黑，或消失。這是因?yàn)槭┘釉谏窠?jīng)根上的壓迫使得造影劑不能充填到神經(jīng)，所以看不到亮白色的神經(jīng)根。這就意味著存在問(wèn)題！第10頁(yè),共12頁(yè)，2024年2月25日，星期天圖（9）展示的是一個(gè)大的9mm的突出（紅星）的T1軸狀面及矢狀面圖。突出物已經(jīng)完全將右側(cè)過(guò)往神經(jīng)根S1（圖像左側(cè)）遮蓋掉（看不到），并將其擠壓到椎板（小綠