膽道蛔蟲病與肝蛔蟲病

關(guān)于膽道蛔蟲病與肝蛔蟲病英文名稱biliaryascariasisandascariasisofliver第2頁,共35頁，2024年2月25日，星期天別名肝膽蛔蟲病第3頁,共35頁，2024年2月25日，星期天類別肝膽外科/肝臟和膽道寄生蟲病第4頁,共35頁，2024年2月25日，星期天ICD號(hào)B77.8第5頁,共35頁，2024年2月25日，星期天概述膽道蛔蟲病與肝蛔蟲病是既密切關(guān)聯(lián)又互相區(qū)別的兩個(gè)疾病，均來源于腸道蛔蟲。1932年，英國(guó)醫(yī)生Mure在我國(guó)施行了首例膽總管切開取蛔蟲術(shù)，1942年，華西醫(yī)大施行了第2例膽總管切開取蛔蟲術(shù)，從而揭開了東方膽道外科的新頁。自發(fā)現(xiàn)膽道蛔蟲以來的資料記載，本病至少在我國(guó)肆虐了半個(gè)世紀(jì)，并成為原發(fā)性肝膽管結(jié)石的重要原因。直到20世紀(jì)70年代后期，隨著人民生活水平的不斷提高和衛(wèi)生條件的逐漸改善，膽道蛔蟲病的發(fā)病率始呈明顯的下降趨勢(shì)。第6頁,共35頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)膽道蛔蟲病(ascariasisofbileduct)在我國(guó)是一種常見的膽道寄生蟲病，約占膽道疾病的8%～12%，有的地區(qū)高達(dá)25%，可發(fā)病于任何年齡，以兒童青年多見，無性別差異，農(nóng)村較為多見。處理不當(dāng)可引起多種并發(fā)癥，危害甚大，也是原發(fā)性膽管結(jié)石的原因之一。第7頁,共35頁，2024年2月25日，星期天病因膽道蛔蟲病發(fā)生大致有以下因素：①蛔蟲可做搖擺、迂曲、翻轉(zhuǎn)、折返等運(yùn)動(dòng)，能在腸中游走；②一般情況下蛔蟲在腸內(nèi)頭向胃端，吸噬食物渣和腸液，蛔蟲有喜堿厭酸的特性，低胃酸為蛔蟲上行的誘因之一，有研究表明膽道蛔蟲病人平均胃酸值低。兒童和孕婦發(fā)病率較高可能也與其低胃酸有關(guān)。③蛔蟲有鉆孔習(xí)性，上行至十二指腸時(shí)，可通過十二指腸乳頭Oddi括約肌進(jìn)入膽道。④全身或局部疾患造成胃腸道功能紊亂、腸環(huán)境改變，如發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉及妊娠時(shí)，可增強(qiáng)蛔蟲的活動(dòng)性，促其上行。第8頁,共35頁，2024年2月25日，星期天病因⑤各種原因引起的Oddi括約肌病理或生理性松弛時(shí)，便于蛔蟲鉆入，如進(jìn)食油膩食物后、手術(shù)刺激(膽囊切除術(shù)、Oddi括約肌切開取石術(shù))后等。⑥驅(qū)蛔蟲藥應(yīng)用不當(dāng)，如劑量不足可激惹蛔蟲興奮盲動(dòng)，易于進(jìn)入膽道?；紫x進(jìn)入膽道后，大多停留在膽總管中，少有進(jìn)入膽囊者，因?yàn)槟懩夜茌^細(xì)而且有螺旋狀的Heiste黏膜瓣阻礙蛔蟲進(jìn)入?；紫x也可進(jìn)一步上行至肝總管或左右肝管，甚至進(jìn)入肝內(nèi)膽管中。進(jìn)入膽道的蛔蟲數(shù)量大多數(shù)病例為1條，一般不超過10條，但也有報(bào)告數(shù)十條至數(shù)百條蛔蟲引起膽道蛔蟲病。第9頁,共35頁，2024年2月25日，星期天病因蛔蟲在膽道內(nèi)的生存時(shí)間一般為1周～1個(gè)月，在離體的人新鮮膽汁飼養(yǎng)時(shí)最長(zhǎng)生存期為14天。蛔蟲進(jìn)入膽道有時(shí)亦可退出，大多在下列情況時(shí)發(fā)生：①蟲體部分進(jìn)入膽道，部分留于十二指腸，藥物刺激或腸蠕動(dòng)波推動(dòng)可使其卷曲后拉退出膽道。②Oddi括約肌松弛、十二指腸內(nèi)壓力低時(shí)，膽汁的排泌可將較小的蛔蟲排出。③膽道擴(kuò)張時(shí)，蛔蟲可自行運(yùn)動(dòng)排出。④蛔蟲死亡后隨膽汁排出?；紫x留在膽道內(nèi)往往引起嚴(yán)重的癥狀。第10頁,共35頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制蛔蟲鉆入膽道時(shí)引起Oddi括約肌的強(qiáng)烈痙攣而出現(xiàn)典型的膽絞痛。隨著蛔蟲的進(jìn)入，腸道細(xì)菌，主要是革蘭陰性桿菌和厭氧菌被帶入膽道可引起急性化膿性膽管炎，甚至感染向上蔓延導(dǎo)致毛細(xì)膽管性肝炎或肝膿腫。同時(shí)因蛔蟲刺激Oddi括約肌痙攣，膽道開口阻塞，帶菌膽汁逆流進(jìn)入胰管，或者蟲體直接阻塞胰管開口而誘發(fā)急性胰腺炎。當(dāng)感染累及肝臟和肝內(nèi)膽管，可侵蝕匯管區(qū)血管而導(dǎo)致膽道出血。由于蛔蟲體光滑呈圓柱形，且不斷蠕動(dòng)，故膽管阻塞多不完全，發(fā)生阻塞性黃疸比較少見。第11頁,共35頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制但是蛔蟲殘骸和蟲卵可以成為結(jié)石的核心，文獻(xiàn)報(bào)道蛔蟲殘片或蟲卵為結(jié)石核心者占膽結(jié)石的36.5%～65.5%，可見膽道蛔蟲是肝膽管結(jié)石的重要成因之一。肝蛔蟲病的病理改變主要是蛔蟲性肝膿腫和肝蛔蟲卵性肉芽腫?；紫x性肝膿腫是蛔蟲上行穿破肝內(nèi)膽管所致，可為單發(fā)或多發(fā)，膿腫內(nèi)含有蛔蟲殘骸和蟲卵是其特點(diǎn)。肝膿腫可向腹腔穿破致彌漫性腹膜炎；亦可向胸腔穿破致右側(cè)膿胸。膿腫內(nèi)壞死肝組織和蟲卵尚可流入肝靜脈引起肝靜脈炎癥及血栓形成，甚至經(jīng)右心入肺，引起肺梗死及化膿癥狀。第12頁,共35頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制肝蛔蟲性肉芽腫系雌蛔蟲侵入肝內(nèi)，大量產(chǎn)卵所致，早期為嗜酸性膿腫，以后形成肉芽腫。文獻(xiàn)有肝蛔蟲性肉芽腫引起膽道大出血的報(bào)道。此外，蛔蟲嵌塞肝內(nèi)膽管可導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域的肝壞死以及后期的局限性肝纖維化病變。第13頁,共35頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

1.膽道蛔蟲癥以其典型的腹痛為特征突然發(fā)作的劍突下“鉆頂樣”劇烈絞痛，來去突然，間期如常(故被形容為：來似晴天霹靂，去時(shí)煙消云散)，可伴嘔吐蛔蟲，癥狀嚴(yán)重而體征輕微，疾病早期一般不伴發(fā)熱和黃疸。

2.肝蛔蟲病往往出現(xiàn)在膽道蛔蟲病疾風(fēng)暴雨般的癥狀之后，與后者相比肝蛔蟲病的臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜而多樣化，主要表現(xiàn)為肝膿腫及其并發(fā)癥(如：膽道出血、腹膜炎、膿胸及肺部感染等)癥狀與體征。肝蛔蟲性肉芽腫可以并發(fā)膽道出血，而肝蛔蟲引起慢性膽管炎和膽管周圍炎時(shí)可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛及黃疸，少數(shù)可引起蛔蟲性肝硬化表現(xiàn)。第14頁,共35頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥膽道蛔蟲病的危險(xiǎn)性在于它可以引發(fā)較多的嚴(yán)重的并發(fā)癥。這些并發(fā)癥可達(dá)10余種，其中肝膿腫為首位，其余尚有膽管和膽囊化膿性炎癥、膽道出血、膽道穿孔、急性胰腺炎、中毒性休克、慢性膽囊炎、膽道結(jié)石、肝硬化等。

1.肝膿腫膽道蛔蟲進(jìn)入肝內(nèi)膽管或其所帶細(xì)菌上行感染可形成肝內(nèi)膽管炎，炎癥進(jìn)一步發(fā)展穿透膽管形成膿腫，蛔蟲死亡后的蟲體溶組織毒素加速肝膿腫的形成和發(fā)展。臨床表現(xiàn)與其他原因的肝膿腫相似，有肝區(qū)疼痛、寒戰(zhàn)高熱、肝臟腫大、肝區(qū)壓痛和叩擊痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。第15頁,共35頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥肝膿腫內(nèi)有蛔蟲時(shí)可向腹腔穿破形成化膿性腹膜炎，或向膈肌穿破形成膽管氣管瘺，蛔蟲可進(jìn)入胸腔或由氣管排出體外。

2.膽管炎和膽囊炎腸道致病菌被蛔蟲帶入膽道，可誘發(fā)急性化膿性膽管炎和膽囊炎，除了膽道蛔蟲病的陣發(fā)性絞痛外，尚可有持續(xù)性脹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、精神癥狀及中毒性休克表現(xiàn)。若非急性化膿性感染，可遷延發(fā)展形成慢性膽管炎及膽囊炎。

3.急性胰腺炎蛔蟲進(jìn)入十二指腸乳頭，Oddi括約肌痙攣、水腫，膽汁胰液排出受阻，感染性膽汁逆流可激活胰酶誘發(fā)急性胰腺炎。第16頁,共35頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥輕者胰腺水腫，重者胰腺出血壞死等。少數(shù)病例因蛔蟲直接進(jìn)入胰管引起梗阻、細(xì)菌感染、急性胰腺炎發(fā)生。

4.膽道出血膽管炎的發(fā)生機(jī)制和蛔蟲的機(jī)械損傷均可引起。膽管炎累及肝臟匯管區(qū)時(shí)，該處肝動(dòng)脈和門靜脈分支血管壁因感染而變得脆弱，炎癥侵蝕和蛔蟲運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致破裂，出血流入膽道。膽道出血發(fā)生前常有寒戰(zhàn)高熱等膽道感染癥狀，右上腹絞痛，隨后嘔血或伴有黑便。出血量多血壓明顯下降時(shí)可自凝，血壓逐漸恢復(fù)正常。第17頁,共35頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥但感染未控制可再次導(dǎo)致出血，故膽道出血可呈周期性反復(fù)發(fā)生，間隔一般為1～2周。

5.膽道結(jié)石膽道內(nèi)蛔蟲尸體腐敗碎片可隨膽汁排出，但其角皮所含角質(zhì)較多不易腐壞，加上蛔蟲卵沉積在膽道系統(tǒng)，可作為成石核心，與其他成石因素共同作用，導(dǎo)致膽色素、膽固醇沉著，形成肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石。多數(shù)報(bào)告表明了膽石核心為蛔蟲碎片或蛔蟲卵者占有相當(dāng)?shù)谋壤?。也有學(xué)者將蛔蟲或蟲卵置入犬的膽管、膽囊內(nèi)，發(fā)現(xiàn)其表面形成膽色素或鈣鹽沉積，易于發(fā)生結(jié)石。第18頁,共35頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥膽道結(jié)石形成后，可呈發(fā)作性Charcot三聯(lián)征，或單純出現(xiàn)無痛性黃疸。第19頁,共35頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢驗(yàn)：早期白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高，當(dāng)出現(xiàn)合并癥時(shí)則顯著增高，嗜酸白細(xì)胞多增高。嘔吐物、十二指腸引流液、膽汁或糞便中蛔蟲卵檢查陽性有助于診斷。第20頁,共35頁，2024年2月25日，星期天其他輔助檢查1.B超檢查簡(jiǎn)便、無創(chuàng)?？梢娔懝軘U(kuò)張，有時(shí)亦可發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)蛔蟲聲像。

2.十二指腸鋇餐造影疼痛癥狀初發(fā)，蛔蟲尚未完全進(jìn)入膽道時(shí)，可見十二指腸乳頭處有條索狀充盈缺損(蛔蟲影)。

3.靜脈膽道造影可見膽管擴(kuò)張，肝內(nèi)或肝外膽管內(nèi)有條索狀充盈缺損。

4.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)近年來國(guó)內(nèi)外較多應(yīng)用，造影同時(shí)可引流膽汁查蟲卵，如確診可同時(shí)做取蟲、沖洗、注藥等治療。

5.經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流蟲卵檢查。第21頁,共35頁，2024年2月25日，星期天其他輔助檢查以上輔助檢查方法可根據(jù)病人情況、醫(yī)療條件選用。應(yīng)該注意的是不要過分追求膽汁中查到蟲卵，在檢查同時(shí)積極治療緩解病人痛苦。

第22頁,共35頁，2024年2月25日，星期天診斷根據(jù)膽道蛔蟲癥的好發(fā)年齡，易患人群及臨床表現(xiàn)，結(jié)合影像學(xué)檢查，90%的膽道蛔蟲癥的臨床診斷可以確立。第23頁,共35頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷膽道蛔蟲病有時(shí)能與以下疾病相混淆，其鑒別要點(diǎn)如下。

1.急性胰腺炎腹痛常為持續(xù)性劇痛，位于上腹或偏左，向腰背部放射，無鉆頂感。發(fā)病后全身情況惡化較快，血清淀粉酶增高明顯。但要注意膽道蛔蟲病合并急性胰腺炎存在。

2.急性膽囊炎、膽囊結(jié)石起病相對(duì)緩慢，腹痛呈逐漸加劇，多為持續(xù)性，陣發(fā)性加重，位于右季肋區(qū)或劍突下，疼痛不及膽道蛔蟲病時(shí)嚴(yán)重。嘔吐相對(duì)較少發(fā)生。腹部查體時(shí)右上腹壓痛明顯，可有肌緊張和反跳痛。第24頁,共35頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷

3.消化性潰瘍穿孔發(fā)病也急驟，但上腹劇痛可很快波及全腹，為持續(xù)性疼痛。查體腹肌緊張、壓痛和反跳痛顯著。X線立位檢查多見膈下游離氣體。

4.急性胃腸炎可有陣發(fā)性腹部絞痛，并惡心、嘔吐，有腸道蛔蟲病時(shí)可吐出蛔蟲。但其疼痛程度不及膽道蛔蟲病時(shí)劇烈，位置也多在臍周或偏上，多有腹瀉。腹部查體：無腹肌緊張，無壓痛，叩診可有腸脹氣鼓音，聽診腸鳴音亢進(jìn)。

第25頁,共35頁，2024年2月25日，星期天治療膽道蛔蟲病的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類。早年對(duì)其治療以手術(shù)為主,因當(dāng)時(shí)對(duì)其病理認(rèn)識(shí)不足恐延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，加上當(dāng)時(shí)膽道蛔蟲病發(fā)生時(shí)往往蛔蟲數(shù)目較多。目前治療原則為解痙止痛、利膽驅(qū)蟲、防治感染，非手術(shù)療法多可治愈，但對(duì)非手術(shù)治療無效或有嚴(yán)重并發(fā)癥的病人可考慮相應(yīng)的手術(shù)治療。

1.非手術(shù)治療可采用中西醫(yī)結(jié)合療法。

(1)解痙止痛：解除痙攣可應(yīng)用抗膽堿能藥物如阿托品肌內(nèi)或皮下注射，成人每次0.5～1mg，兒童每次0.01～0.03mg/kg，也可用山莨菪堿(654-2)肌注或靜脈滴注。第26頁,共35頁，2024年2月25日，星期天治療單用解痙藥物止痛效果欠佳時(shí)可加用鎮(zhèn)痛藥物，如鹽酸哌替啶50～75mg肌注，必要時(shí)4～6h重復(fù)應(yīng)用。因?yàn)樽⑸滏?zhèn)痛藥物可能引起Oddi括約肌痙攣，加劇疼痛，所以鎮(zhèn)痛藥物必須聯(lián)合解痙藥物應(yīng)用方可取得較好療效。另外加用維生素K類、黃體酮等肌注或穴位注射亦有作用。針刺穴位常取足三里、陽陵泉，還可選加太沖、內(nèi)關(guān)、膽囊穴等，用強(qiáng)刺激或?yàn)a法，在急性絞痛時(shí)?？扇〉幂^好止痛效果。

(2)利膽驅(qū)蟲：①33%硫酸鎂溶溶液，10ml，3次/d，口服。第27頁,共35頁，2024年2月25日，星期天治療②烏梅丸，9g，2次/d。③膽道驅(qū)蛔湯：烏梅12g，川椒9g，使君子肉15g，苦楝皮9g，木香9g，枳殼9g，延胡索12g，大黃9g(后下)，每天1劑，分2次服。④阿司匹林0.5g，食醋100～150m1，3次/d，加溫水服。以上藥物均有利膽消炎和排蟲作用。驅(qū)除腸道蛔蟲應(yīng)在癥狀緩解期進(jìn)行，應(yīng)選用使蟲體麻痹之藥物如哌嗪(枸櫞酸哌嗪)(驅(qū)蛔靈)、己二酸哌嗪、四咪唑(驅(qū)蟲凈)、噻嘧啶(驅(qū)蟲靈，噻吩嘧啶)、噻嘧啶(抗蟲靈)、阿苯達(dá)唑(腸蟲清)等。第28頁,共35頁，2024年2月25日，星期天治療不宜應(yīng)用使蟲體痙攣收縮的驅(qū)蛔藥如山道年(驅(qū)蛔素)、驅(qū)蟲丹(一粒丹)等。利膽驅(qū)蟲的原則是增加膽汁分泌量，使膽汁偏酸，麻痹和抑制蟲體，使Oddi括約肌松弛。癥狀消退后，仍須堅(jiān)持利膽排蟲1～2周，直至糞便蟲卵轉(zhuǎn)陰。

(3)防治感染：用上述利膽中西藥有一定的抗炎作用，初期可暫時(shí)不用抗菌藥物，但有時(shí)待感染表現(xiàn)明顯時(shí)再用會(huì)貽誤病情。為防止嚴(yán)重的并發(fā)癥，根據(jù)目前抗感染治療的原則，要早期針對(duì)革蘭陰性桿菌大劑量、短時(shí)間應(yīng)用抗菌藥物，并且注意抗厭氧菌藥物治療。第29頁,共35頁，2024年2月25日，星期天治療抗菌藥物可選用氨基苷類如阿米卡星(丁胺卡那霉素)、妥布霉素，或三代頭孢菌素類如先鋒必素、頭孢曲松(菌必治)等，聯(lián)用甲硝唑靜脈滴注。

(4)營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)代謝紊亂與酸堿平衡失調(diào)：對(duì)膽道感染者，全身中毒癥狀嚴(yán)重，或腹痛、嘔吐頻繁，或出現(xiàn)其他并發(fā)癥者，應(yīng)予以禁食、輸液、補(bǔ)充維生素，維持酸堿平衡。必要時(shí)給予高熱量液體、新鮮冰凍血漿等。

2.手術(shù)治療(1)適應(yīng)證：①膽道蛔蟲病頻繁發(fā)作的劇烈絞痛，經(jīng)各種非手術(shù)治療難以控制，有繼發(fā)感染等并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)。第30頁,共35頁，2024年2月25日，星期天治療②合并膽道結(jié)石，易發(fā)生梗阻性化膿性膽管炎者。③影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽道多條蛔蟲者。④并發(fā)肝膿腫、嚴(yán)重膽道感染、膽道出血或膽道穿孔者。⑤并發(fā)急性胰腺炎非手術(shù)治療無效者。⑥治療后急性期癥狀緩解，但非手術(shù)治療后4～6周檢查仍有膽總管擴(kuò)張或膽管內(nèi)死蟲殘留者。

(2)手術(shù)方法：膽道蛔蟲病無并發(fā)癥時(shí)可采用膽總管切開取蟲及T管引流術(shù)，有條件時(shí)可行術(shù)中膽道造影以免多條蛔蟲存在時(shí)漏取。術(shù)后置T管引流便于局部用藥或沖洗，拔管前行造影檢查