真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療指南

關(guān)于真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療指南深部真菌感染呈持續(xù)增多趨勢(shì)真菌病

每年每百萬(wàn)人發(fā)病率

1970年1976年1980-1982年1992-1993年組織胞漿菌病19.723.013.97.1

球孢子菌病10.317.911.215.3曲霉病1.94.88.412.4隱球菌病1.32.34.065.5念珠菌病1.81.82.672.8孢子絲菌病0.90.22.4＜4芽生菌病0.60.50.60

第2頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天真菌感染的診治重要性及困難Δ實(shí)體、骨髓器官移植增多Δ接受侵襲性治療措施者增多Δ條件致病真菌寄殖或菌交替診斷為感染痰、尿、糞中培養(yǎng)陽(yáng)性者不能診斷真菌■尸解中發(fā)現(xiàn)侵襲性曲霉菌?。↖A）1-2%，而臨床未明確診斷Δ影像學(xué)檢查難以鑒別病原學(xué)■與細(xì)菌、結(jié)核、真菌、原蟲(chóng)鑒別■與腫瘤的鑒別Δ深部真菌感染的診治仍面臨新的挑戰(zhàn)第3頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)容□深部真菌感染的定義及病原學(xué)分類□深部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)

■臨床、實(shí)驗(yàn)室、及影像學(xué)特性□幾種抗真菌藥物的病原學(xué)特性、適應(yīng)性及安全性比較□常見(jiàn)深部真菌感染的治療■念珠菌、隱球菌■曲霉、毛霉屬第4頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天深部真菌病□各臟器、皮下組織、皮膚（除表皮外）、粘膜由真菌引起的感染－深部真菌病□表皮、毛發(fā)、甲床（角質(zhì)層）真菌所致感染－淺部真菌病第5頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天病原菌□致病性真菌－組織孢漿菌、球孢子菌、類球孢子菌、皮炎芽生菌、著色真菌、足分支菌、孢子絲菌等□條件致病性真菌－念珠菌、隱球菌、曲霉毛霉屬、放線菌、奴卡菌等、毒力低、正常人不感染、免疫功能低下時(shí)發(fā)病第6頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天IFI的診斷宿主因素?cái)M診IFI臨床標(biāo)準(zhǔn)微生物標(biāo)準(zhǔn)真菌血癥深部組織感染臨床診斷IFI確診IFI酵母菌感染霉菌感染酵母菌感染霉菌感染第7頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天IFIs確診標(biāo)準(zhǔn)（深部組織感染）霉（Molds）□活組織檢查或穿刺吸取標(biāo)本組織病理學(xué)或細(xì)胞病理學(xué)檢查菌絲存在，并顯微鏡檢或影像學(xué)檢查有組織損害□自正常無(wú)菌部位經(jīng)無(wú)菌操作后取得的標(biāo)本真菌培養(yǎng)陽(yáng)性（除外獲自尿、竇、粘膜等標(biāo)本），同時(shí)伴該部位感染的臨床和影像學(xué)依據(jù)第8頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天IFIs確診標(biāo)準(zhǔn)（深部組織感染）酵母（yeasts）□活組織檢查或穿刺吸取標(biāo)本組織病理學(xué)或細(xì)胞病病理學(xué)檢查見(jiàn)酵母細(xì)胞（念珠菌可為假菌絲和真菌絲）□自正常無(wú)菌部位經(jīng)無(wú)菌操作后取得的標(biāo)本真菌培養(yǎng)陽(yáng)性或腦脊液顯微鏡檢陽(yáng)性或CSF隱球菌屬抗原陽(yáng)性（需注意除外假陽(yáng)性）第9頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天DefiniteinvasivefungaldiseaseClinicalfeaturesHostfactorTissueMycology+++第10頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天□IFIs擬診標(biāo)準(zhǔn)

□宿主因素標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)+微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)+臨床主要標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)或次要標(biāo)準(zhǔn)2項(xiàng)

□肺曲霉病宿主因素標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)+暈環(huán)癥□IFIs疑擬診斷標(biāo)準(zhǔn)

□宿主因素標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)+微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)+臨床主要標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)（或次要2項(xiàng)）第11頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天Probableinvasivefungal

infectivediseaseHostfactor+Clinicalfeatures+Mycology第12頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天PossibleinvasivefungaldiseaseHostfactorClinicalfeaturesMycology++第13頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天IFIs診斷的微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)□痰或支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)霉或隱球菌陽(yáng)性□痰或支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)/直接顯微鏡檢查霉或隱球菌陽(yáng)性□支氣管肺泡灌洗液、腦脊液或≥2份血標(biāo)本曲霉抗原陽(yáng)性□血標(biāo)本隱球菌抗原陽(yáng)性□未置導(dǎo)尿管情況下，尿念珠菌培養(yǎng)陽(yáng)性第14頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天癌癥和HSCT患者中侵襲性真菌感染的宿主因素□粒缺（＜500粒細(xì)胞/mm大于10天）□高?；颊咧袑?duì)適當(dāng)?shù)膹V譜抗生素治療不敏感，持續(xù)發(fā)熱超過(guò)96小時(shí)□體溫＞38或＜36，并且有下列易感情況：在過(guò)去60天內(nèi)持續(xù)粒缺＞10天，過(guò)去30天內(nèi)近期或日前使用顯著免疫抑制劑，在過(guò)去粒缺階段曾發(fā)生確診或擬診的侵襲性真菌感染，或同時(shí)有臨床AIDS□癥狀和體征提示GVHD，尤其是嚴(yán)重（級(jí)別≥2）或慢性廣泛性疾病□在過(guò)去60天內(nèi)有長(zhǎng)期使用激素史（＞3周）第15頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床標(biāo)準(zhǔn)□下呼吸道感染□主要

■CT出現(xiàn)任何下列新的侵潤(rùn)：■暈環(huán)征、空氣半月征、或?qū)嵶兛斩础醮我鱿潞粑栏腥镜陌Y狀（咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困難）：■體檢發(fā)現(xiàn)胸膜摩擦音：■任何沒(méi)有達(dá)到主要標(biāo)準(zhǔn)的新的侵潤(rùn)：胸腔積液第16頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天深部真菌感染實(shí)驗(yàn)室診斷□培養(yǎng)方法□非培養(yǎng)方法

■血清學(xué)試驗(yàn)■代謝物檢測(cè)■分子生物學(xué)檢測(cè)■影像學(xué)檢查第17頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天血清學(xué)試驗(yàn)：抗原檢測(cè)□臨床應(yīng)用■隱球菌莢膜多糖抗原試驗(yàn)，CSF陽(yáng)性率可達(dá)92％組織漿菌病的尿抗原陽(yáng)性率為60％-90%■曲霉半乳甘露聚糖抗原檢測(cè)，在歐洲應(yīng)用，國(guó)內(nèi)正在監(jiān)測(cè)中■敏感度為67～100％，特異度為86～98.8%■2份血標(biāo)本曲霉抗原陽(yáng)性有臨床意義■放免法檢測(cè)HPA為參考實(shí)驗(yàn)室診斷組織漿菌病和監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)的方法第18頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（草案）國(guó)內(nèi)□確診■深部組織感染：霉菌、酵母菌

■真菌血癥：霉菌、酵母菌□臨床診斷■至少符合宿主因素1項(xiàng)+微生物標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)+臨床主要標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)（或次要2項(xiàng)）□擬診■至少符合宿主因素1項(xiàng)+微生物標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)或臨床主要標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)（或次要2項(xiàng)）第19頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天侵襲性肺部真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則

（草案）國(guó)內(nèi)□確診

■至少符合宿主因素1項(xiàng)＋肺部感染的1項(xiàng)主要臨床特征（或次要2項(xiàng)）＋微生物標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)或1項(xiàng)組織病理學(xué)依據(jù)□臨床診斷■至少符合宿主因素1項(xiàng)+微生物標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)+肺部感染的1項(xiàng)臨床主要標(biāo)準(zhǔn)（或次要2項(xiàng)）□擬診■至少符合宿主因素1項(xiàng)+肺部感染的1項(xiàng)主要臨床特征（或次要2項(xiàng)）第20頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天深部真菌的治療原則□根據(jù)感染部位、病原菌種類選擇□療程需要較長(zhǎng)，一般為6～12周或更長(zhǎng)□嚴(yán)重感染的治療宜聯(lián)合用藥，兩性B+5FC□治療條件致病菌感染，抗真菌同時(shí)，治療原發(fā)病□深部真菌感染形成感染灶（膿腫、結(jié)節(jié)、心瓣膜生物），根據(jù)病情需外科手術(shù)治療第21頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗真菌感染治療全身用：兩性B、5FC、咪康唑（靜）酮康唑、氟康唑、伊曲康唑（口、靜)、伏立康唑、卡泊芬凈青G（放線菌）、磺胺（奴卡菌）消化道：制霉菌素、曲古霉素、克霉唑、咪康唑（口）局部用：克霉唑、咪康唑、益康唑、制霉菌素、金褐霉素（眼曲菌病0.1％溶液、1％軟膏）

第22頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天念珠菌屬藥敏*（體外敏感率％）菌科％念珠菌屬FluconazoleItracoVoriconAmpBCaspofnazoleazoleungin白念珠菌41-6597（S)93(S)99(S)>95(S)S

光滑念珠菌10-1585-90(S-DD)50(R)92(S-I)>95(S-I)S近平滑念珠菌15-2499(S)4((S-DD)99(S)>95(S)S-I熱帶念珠菌5-1098(S)58(S)99(S)>95(S)S克柔念珠菌2-105(R)69(R)99(S-I)>95(S-I)S季也蒙念珠菌1>95(S)?(S)>95(S)?(R)S葡萄牙念珠菌1>95(S)?(S)>95(S)?(R)S□IDSAGuidelines,CID2004,38:161□S：敏感

S-DD：增加劑量敏感

R：耐藥

S-I：體外活性低，臨床可能有效第23頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天幾種抗真菌藥的適應(yīng)癥比較真菌氟康唑伊曲康唑伏立康唑兩性B卡泊芬凈念珠菌血癥適應(yīng)癥？適應(yīng)癥適應(yīng)癥適應(yīng)癥念珠菌腦膜炎適應(yīng)癥－？適應(yīng)癥－

（聯(lián)合5FC）其他部位感染適應(yīng)癥適應(yīng)癥適應(yīng)癥適應(yīng)癥適應(yīng)癥肺曲霉－適應(yīng)癥適應(yīng)癥適應(yīng)癥適應(yīng)癥中樞曲霉－－？適應(yīng)癥－肺隱球菌病適應(yīng)癥適應(yīng)癥適應(yīng)癥適應(yīng)癥－隱球菌腦膜炎適應(yīng)癥－？適應(yīng)癥－

（維持應(yīng)用）

（聯(lián)合5FC）

粒缺發(fā)熱－適應(yīng)癥？－適應(yīng)癥經(jīng)驗(yàn)治療ThesanfordGuidetoAntimicrobiolTherapy,36ed,2006,P79-80實(shí)用抗感染治療學(xué)2004第24頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天幾種抗真菌藥的不良反應(yīng)比較不良反應(yīng)氟康唑伊曲康唑伏立康唑兩性B卡泊芬凈常見(jiàn)臨床胃腸道（總不胃腸道（惡心10％視力模糊寒顫、高熱明顯少于兩反應(yīng)良反應(yīng)16％）腹瀉8％嘔吐6％）胃腸道靜脈炎性B,輸液相關(guān)

肝功能影響AST↑20％膽紅素↑6％AST↑13.4％肝功能損害輕度肝功能損持續(xù)肝功能肝損2.7％中度肝損甚至衰竭害無(wú)需減量損害需停藥持續(xù)肝功能口服劑量減半中度70mg-

損害需停藥35mg腎功能影響CCr﹤50ml/mCCR﹤30ml/mCCR﹤50ml/m幾乎療程中均輕度腎功能損

in調(diào)整劑量in停用靜脈in停用靜脈→po可有腎損腎毒害無(wú)需減量性15％注意事項(xiàng)偶有嚴(yán)重肝損

充血性心力衰竭密切隨訪肝小劑量開(kāi)始近期有報(bào)道不宜用環(huán)孢素腎功能密切隨訪血對(duì)環(huán)孢素濃

環(huán)孢素尿肝腎功能度無(wú)影響ThesanfordGuidetoAntimicrobiolTherapy,36ed,2006,P79-80實(shí)用抗感染治療學(xué)2004第25頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天侵襲性真菌感染治療□美國(guó)感染病學(xué)會(huì)念珠菌病治療指南■CID2004,38;161-189□血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（草案）國(guó)內(nèi)■中華內(nèi)科雜志2005年44（7）□侵襲性肺部真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（草案）國(guó)內(nèi)■中華內(nèi)科雜志2006年45（8）第26頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天念珠菌血癥治療指南*伴隨情況首選替代選用療程及備注非粒缺成人兩性B或氟康唑IV或兩性B聯(lián)合氟康唑4-7末次血培養(yǎng)陽(yáng)性和臨

PO；或卡泊芬凈日，繼以氟康唑床癥狀及體癥消失后

14日，拔除靜脈導(dǎo)管兒童兩性B或氟康唑IV或卡泊芬凈臨床癥狀和體癥消失

PO14-21日s反復(fù)血培養(yǎng)陰性新生兒兩性B或氟康唑靜滴卡泊芬凈同上粒缺兩性B或兩性B含脂制氟康唑IV或PO末次血培養(yǎng)陽(yáng)性和臨劑或卡泊芬凈

床癥狀、體癥消失后

14日，粒細(xì)胞恢復(fù)正常*IDSAGuidelinesforthetreatmentofcandidiasisCID2004,38;161-189第27頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天念珠菌病治療指南感染首選替代選用療程及備注肺部感染兩性B每日0.7-1mg/kg喉部感染氟康唑（輕癥患者）骨髓炎兩性B2-3周，繼以氟康唑6－12月關(guān)節(jié)炎兩性B或氟康唑6－12月泌尿系感染氟康唑或兩性B腹透相關(guān)腹兩性B或氟康2－3周膜炎心內(nèi)膜炎兩性B±氟胞嘧啶兩性B含脂復(fù)合物PVE者術(shù)后氟康唑后續(xù)延長(zhǎng)程療程至少6周

第28頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天隱球菌病□存在于空氣、鳥(niǎo)糞等，人自呼吸道吸入，免疫功能低下者致病□非腦膜炎，非AIDS器官移植，接受免疫抑制劑者危險(xiǎn)性為57％□肺部：病變輕，少數(shù)呈肉芽腫樣，X線侵潤(rùn)性病變或粟?！跄X膜炎：顱底病變者，1/3患者顱N累及（視、動(dòng)眼外展），腦刺激征，顱N受損□皮膚粘膜損害：10-15％丘疹、結(jié)節(jié)、膿腫病原檢查墨汁涂片陽(yáng)性率早期＞85％(透明厚壁),直接涂片易漏診第29頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天隱球菌病的抗真菌治療伴隨情況首選藥物替選藥物備注非腦膜炎氟康唑400mgiv/po伊曲康唑溶液?jiǎn)斡梅颠蚍茿IDS8周－6月400mgpo6-12月90％有效

重癥:兩性霉素B→氟或兩性霉素B

康唑﹢5－Fc腦膜炎兩性霉素B﹢5－Fc有人建議氟

康唑2年以減少?gòu)?fù)發(fā)HIV﹢AIDS兩性霉素B﹢5－Fc輕癥：氟康唑血癥或腦膜炎或兩性霉素B脂質(zhì)體抑制治療（慢性氟康唑200mgpo/d伊曲康唑200mg/qd伊曲康唑療效維持療法）無(wú)癥（不能耐受氟康唑者）不及氟康唑狀CSF（－）

ThesanfordCmidetoAntimicrobiolTherapy,36ed,2006,p79-80第30頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天曲霉菌□熏煙色曲霉最多見(jiàn)，其他黑、黃曲霉等肉芽腫樣損害霉為特征，也可壞死性或化膿性，輕者非特異性炎癥□肺曲霉?。?/p>

支氣管炎－肺炎型變態(tài)反應(yīng)型曲霉球：常在TB空洞內(nèi)形成□皮膚粘膜曲霉?。捍竺娣e燒傷□外耳道曲霉病：常見(jiàn)，可影響鼓膜→穿孔→中耳炎□鼻曲霉?。褐卣弑歉]骨受累，骨質(zhì)破壞□眼曲霉?。航悄p害，咽曲霉50％以上第31頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天侵襲性曲霉病治療□PracticeGuidelinesforDiseasesCaused

byAspergillus.CID2000,30:696-709

TheSanfordGuidetoAntimicrobial

Therapy36ed.,2006,USA第32頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天曲霉病治療指南*感染治療方案侵襲性肺及肺外★伏立康唑6mg/kgIVq12h第一日，繼曲霉病(IPA)以4mg/kgIVq12h或200mgpoq12h

（≥40kg），100mgpoq12h（＜40kg）★或含脂AmB★或AmB

1-1.25mg/kgqd靜滴，總量2-2.5g★或伏立康唑聯(lián)合卡泊芬凈

替代選用：卡泊芬凈70mgIV第一日，繼以

50mg/dIV√以上所以方案如治療反應(yīng)良好，2-3周后均可轉(zhuǎn)為伏立康唑口服治療

TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy36ed.,2006,P75-76第33頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天曲霉病治療指南*感染治療方案過(guò)敏性支氣首選腎上腺皮質(zhì)激素替代選用伊曲康唑200mg管肺曲霉病poqd×16周或更長(zhǎng)（ABPA）過(guò)敏性曲霉全身用激素+外科清創(chuàng)治療失敗者可試與伊曲康竇炎80％有治療反應(yīng)，2/3唑200mgpobid×12個(gè)月復(fù)發(fā)此方案有爭(zhēng)議曲霉球抗真菌藥療效未證實(shí)，伊曲康唑（po）10/14

患者受益（JAmAcadDem23:6071990)另1列有治療反應(yīng)，200mg/dpo×3個(gè)月（IDCP7：122，1998）TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy36ed.,2006,P73-74第34頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天毛霉病□易侵入血管（尤其動(dòng)脈）引起血栓及組織缺血、梗死□鼻腦型：鼻腔→上腭→眼眶眼結(jié)膜→眼眶→大腦額葉、面腫、涕中帶血□心肺型：支氣管炎、肺炎血管栓塞－肺梗塞臨床表現(xiàn)□胃腸、皮膚（燒傷后)□治療兩性霉素B(最新推薦聯(lián)合治療：科賽斯+兩性霉素B）第35頁(yè),共40頁(yè)，2024