良性位置性眩暈的診斷與鑒別診斷和治療

關(guān)于良性位置性眩暈的診斷與鑒別診斷和治療12可引起眩暈的疾病眩暈病因復(fù)雜，涉及臨床多科，屬邊緣學(xué)科。多數(shù)為外周性眩暈，少數(shù)為中樞性眩暈。第2頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天3前庭系統(tǒng)的特點(diǎn)前庭系統(tǒng)包括外周和中樞二部分外周前庭系統(tǒng)包括前庭感受器和初級(jí)神經(jīng)元（前庭神經(jīng)節(jié)）中樞前庭系統(tǒng)為前庭核群及核上各級(jí)中樞第3頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天4

位置性眩暈分類

良性陣發(fā)性位置性眩暈中樞性位置性眩暈其他疾病引起的位置性眩暈第4頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天5良性陣發(fā)性位置性眩暈定義：良性陣發(fā)性位置性眩暈(benignparoxysmalpositionalvertigo,BPPV)是頭部快速移動(dòng)至某一特定位置時(shí)所激發(fā)的短暫的陣發(fā)性眩暈眼震具有潛伏期、短暫性和疲勞性特點(diǎn)第5頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天6發(fā)病原因BPPV多數(shù)病因不詳。迷路老化,橢圓囊斑變性而致耳石沉積于半規(guī)管或壺腹嵴。第6頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天7發(fā)病原因頭部外傷、運(yùn)動(dòng)或手術(shù)刺激,如鐙骨手術(shù)等也可因局部壓力變化或鐙骨足板嵌入前庭窗或耳石撕脫而致本病發(fā)生。乳突炎癥、病毒性迷路炎、迷路瘺管或梅尼埃病均可因細(xì)胞碎片的凝集或兩側(cè)前庭反應(yīng)不對(duì)稱而引發(fā)本病。第7頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天8發(fā)病原因患BPPV的中老年女性中，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率高達(dá)75%正常對(duì)照組僅為4%骨質(zhì)疏松癥與BBPV之間可能存在某些特定聯(lián)系第8頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天9發(fā)病機(jī)制1.嵴頂結(jié)石癥學(xué)說(shuō)（cupulolithiasis)1969年Schuknecht提出嵴頂結(jié)石理論變性脫落的耳石沉積到半規(guī)管壺腹嵴終頂使嵴頂比重超出了周圍的內(nèi)淋巴液嵴頂對(duì)重力牽引及直線加速度刺激變得極為敏感頭位變化導(dǎo)致位置反應(yīng)增強(qiáng)，同時(shí)伴有朝向壺腹嵴受刺激方向的眼震第9頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天10發(fā)病機(jī)制2.管石癥學(xué)說(shuō)（canalithiasis）

1952年Dix和Hallpike命名BPPV詳細(xì)闡述該病的癥狀和體征，提出誘發(fā)試驗(yàn)Hall于1979年根據(jù)重復(fù)刺激時(shí)產(chǎn)生的疲勞現(xiàn)象提出管石癥概念:變性的耳石碎片漂浮于半規(guī)管的內(nèi)淋巴液中碎片移動(dòng)時(shí)推動(dòng)內(nèi)淋巴→牽引壺腹嵴使其末梢受刺激而興奮→引起眩暈發(fā)作。第10頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天11BPPV的臨床類型后半規(guī)管BPPV

（PC-BPPV）水平半規(guī)管BPPV

（HC-BPPV）上半規(guī)管性BPPV

（SC-BPPV）混合型BPPV(C-BPPV)第11頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天12BPPV的臨床類型發(fā)病率PC-BPPV,占28%HC-BPPV,為21%SC-BPPV,僅13%C-BPPV,較少見(jiàn)可雙側(cè)發(fā)病,以單側(cè)多見(jiàn)第12頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天13臨床表現(xiàn)及特征BPPV好發(fā)于中年人，男女之比為1:2平均年齡54歲典型發(fā)作患者在仰頭或翻身時(shí)突然發(fā)作眩暈,瞬間即消失重復(fù)誘發(fā)頭位時(shí)眩暈可再度出現(xiàn)無(wú)聽(tīng)力下降和前庭功能障礙偶有耳鳴第13頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天14臨床常規(guī)檢查病人就診后應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史采集耳科臨床常規(guī)檢查聽(tīng)力學(xué)檢查位置誘發(fā)試驗(yàn):1.Dix–Hallpike變位性眼震試驗(yàn)

2.滾轉(zhuǎn)檢查(rollmaneuver)位置性眼震檢查是耳石器官的檢查，變位性眼震檢查時(shí)有動(dòng)態(tài)的因素存在，因此上是對(duì)半規(guī)管的檢查。

第14頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天15位置誘發(fā)試驗(yàn)1.Dix–Hallpike變位性眼震試驗(yàn)

也被稱為Barany試驗(yàn)或Nylen-Barany試驗(yàn)是后或前半規(guī)管BPPV診斷中最常用和最重要的檢查第15頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天16Dix–Hallpike變位性眼震試驗(yàn)A：患者坐于檢查床上，檢查者位于病人身旁，雙手把持其頭部向右轉(zhuǎn)45°B：保持上述頭位不變，同時(shí)將體位迅速改變?yōu)檠雠P位，頭向后懸垂于床外，與水平面呈30°注意觀察眼震和眩暈情況。第16頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天17位置誘發(fā)試驗(yàn)

2.滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)(rollmaneuver)是確定HC-BPPV最常用的檢查取平臥位→頭部及身體向左側(cè)做90度桶狀滾動(dòng)→平臥位→頭部及身體向右側(cè)做90度桶狀滾動(dòng)→平臥AB第17頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天18聽(tīng)力學(xué)測(cè)試多數(shù)聽(tīng)閾正常,

若BPPV緣于某種耳病則可能聽(tīng)力減退。VNG檢查多數(shù)為正常,

如有內(nèi)耳病史則可能呈現(xiàn)異常。常用的檢查第18頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天19常用的檢查放射科影像學(xué)檢查如懷疑頸椎病，可拍頸椎X片或MRI以了解頸椎骨質(zhì)增生及脊髓受壓的程度。經(jīng)顱超聲多譜勒（TCD）檢查椎基底動(dòng)脈供血不足患者約1/3以陣發(fā)性位置性眩暈為其主要表現(xiàn)，TCD檢查客觀反映血管及血流情況可作為一項(xiàng)必要的輔助檢查。如發(fā)病前有中耳和鐙骨手術(shù)史，則可加拍顳骨CT以利于診斷。第19頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天202006年9月全國(guó)聽(tīng)力和前庭醫(yī)學(xué)專題學(xué)術(shù)會(huì)議討論良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷指南后半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)：受試耳向下時(shí)出現(xiàn)背地性扭轉(zhuǎn)性眼震（以眼球上極為標(biāo)志），回到坐位時(shí)眼震方向逆轉(zhuǎn)。管結(jié)石癥眼震，持續(xù)時(shí)間<1min；嵴帽結(jié)石癥持續(xù)時(shí)間>1min；水平半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)：雙側(cè)變位檢查均可誘發(fā)向受試耳的水平眼震，以向患側(cè)明顯（管結(jié)石）；雙側(cè)變位檢查均可誘發(fā)向?qū)?cè)耳的水平眼震，以向患側(cè)明顯（嵴帽結(jié)石），眼震的持續(xù)時(shí)間數(shù)秒～數(shù)分鐘不等；上半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)：患耳向下時(shí)出現(xiàn)垂直向地性扭轉(zhuǎn)性眼震，回到坐位眼震逆轉(zhuǎn)。管結(jié)石癥眼震，持續(xù)時(shí)間<1min；嵴帽結(jié)石癥持續(xù)時(shí)間>1min。第20頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天21良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷指南

診斷依據(jù)頭部運(yùn)動(dòng)到某一特定的位置出現(xiàn)短暫眩暈的病史;變位性眼震試驗(yàn)顯示上述眼震特點(diǎn)。療效評(píng)估痊愈：眩暈或位置性眼震完全消失；有效：眩暈或位置性眼震減輕，但未消失；無(wú)效：眩暈位置性眼震無(wú)變化，加劇或轉(zhuǎn)為他型第21頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天22診斷與鑒別BPPV是旋轉(zhuǎn)性眩暈最常見(jiàn)的類型，臨床主要依靠典型發(fā)病史、陽(yáng)性體位誘發(fā)試驗(yàn)和眼震的方向來(lái)進(jìn)行診斷；不同BPPV可根據(jù)典型表現(xiàn)和體位試驗(yàn)明確區(qū)分：第22頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天23不同BPPV的診斷與鑒別第23頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天24病例1（病歷號(hào)5107）：女，53歲右耳2月前突發(fā)聾，伴耳鳴當(dāng)時(shí)眩暈、惡心、嘔吐，臥床5-6天現(xiàn)活動(dòng)時(shí)有搖擺、臥位時(shí)不敢向兩側(cè)轉(zhuǎn)頭、耳鳴明顯、發(fā)病耳全聾診斷：右側(cè)水平半規(guī)管嵴頂耳石癥、左側(cè)前庭功能損傷第24頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天25病例1（病歷號(hào)5107）：滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)：左翻身及右翻身均出現(xiàn)背地性水平眼震第25頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天26病例1（病歷號(hào)5107）：變位試驗(yàn)：左懸頭及右懸頭均出現(xiàn)背地性眼震，幅度較低第26頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天27病例1（病歷號(hào)5107）：溫度試驗(yàn)：左側(cè)水平半規(guī)管功能低下第27頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天28治療BPPV的復(fù)位療法Dix和Hallpike于52年首先詳細(xì)地描述了本病，并提出體位復(fù)位療法80年BrandtandDaroff根據(jù)壺腹脊頂結(jié)石提出單次手法復(fù)位法92年Epley根據(jù)管結(jié)石癥理論提出手法復(fù)位法1994年Vannucchi提出HC-BPPV的復(fù)位手法第28頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天29治療隨著B(niǎo)PPV的病因和病理生理機(jī)制的逐步明確，相關(guān)的治療亦有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，治療方法日趨簡(jiǎn)便BPPV首選復(fù)位治療，輔以藥物治療，久治無(wú)效者可考慮手術(shù)治療。第29頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天30(一)保守治療BPPV雖屬自愈類疾病，但病程長(zhǎng)短不一；部分可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，重者可長(zhǎng)期喪失工作及生活自理能力；早期治療和干預(yù)有助于早日康復(fù)。第30頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天31（二）保守治療藥物治療有學(xué)者提出，BPPV治療時(shí)藥物治療不應(yīng)作為首選方式，但酌情選用抗眩暈藥物可以降低前庭神經(jīng)的興奮性,從而達(dá)到盡快減輕眩暈，緩解惡心、嘔吐等自主神經(jīng)的癥狀。常用藥物：①靜脈內(nèi)碳酸氫鈉；②鈣離子拮抗劑：如西比靈等;③苯二氮卓類藥物：敏使朗；④中藥：眩暈寧沖劑等。第31頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天32（三）保守治療位置訓(xùn)練（positionexercises）

1.Brandt-Daroff習(xí)服練習(xí)

本訓(xùn)練方法較為簡(jiǎn)單易學(xué)，示范后患者可在家中自行練習(xí)。Soto-Varela報(bào)道以此方法治療BPPV35例，經(jīng)1周和三個(gè)月治療有效率分別為24%和62%。該結(jié)果證實(shí)，持續(xù)訓(xùn)練效果顯著。第32頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天33Brandt-Daroff習(xí)服練習(xí)操作方法：首先讓患者迅速向患側(cè)側(cè)臥位，眩暈消失后再停留30秒。然后坐起再等待眩暈消失?；颊邞?yīng)向向?qū)?cè)重復(fù)以上運(yùn)動(dòng)，停留30秒，坐起(圖)。整個(gè)治療練習(xí)重復(fù)10－20遍。每天3次，連續(xù)2天無(wú)眩暈，治療停止。第33頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天34耳石復(fù)位治療1.Epley手法患者取坐位，向患側(cè)轉(zhuǎn)頭45度并迅速變換為仰臥位，頭稍伸出床沿做30度半懸垂位，患耳向下；然后緩慢向健側(cè)轉(zhuǎn)頭45度,使健耳向下；患者身體由仰臥位轉(zhuǎn)換為向健側(cè)臥位；緩慢向健側(cè)轉(zhuǎn)頭45度,保持此頭位回到坐位，頭轉(zhuǎn)向正中同時(shí)頭前傾30度。第34頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天35Epley耳石復(fù)位法A:從起始坐位改變?yōu)槠脚P位B:頭伸出做懸垂位，向患側(cè)轉(zhuǎn)頭45度C:頭轉(zhuǎn)回中線位，頭向健側(cè)轉(zhuǎn)45度D:身體轉(zhuǎn)動(dòng)至健側(cè)臥位同時(shí)頭向下轉(zhuǎn)與水平面呈45度E:保持此頭位回到坐位,含胸低頭30度*上述每個(gè)位置均保持到眩暈和眼震消失第35頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天36Epley管結(jié)石復(fù)位法KeepheadturnandtosittingTurnforwardchindown20degreesHeadandbodyrotatedto135degreesfromsupineRotate45degreescontralateralReclinedheadhanging45degreeturn第36頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天37Semontmaneuver管石復(fù)位法

BPPV患者迅速?gòu)淖晦D(zhuǎn)到側(cè)臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)45°保持一段時(shí)間，然后起來(lái)到坐位，再向相反的方向側(cè)臥第37頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天38耳石復(fù)位治療3.Lempert翻滾復(fù)位法

（本復(fù)位方法適用于HC-BPPV）患者從仰臥位向健側(cè)連續(xù)翻轉(zhuǎn)3個(gè)90o(見(jiàn)圖)，頭位轉(zhuǎn)換過(guò)程要求迅速，變位后每一頭位保持不變，直至眩暈消失后30s~60s。全部復(fù)位過(guò)程反復(fù)進(jìn)行多次，任意頭位均無(wú)眩暈及眼震出現(xiàn)，即可認(rèn)為耳石顆粒自水平半規(guī)管內(nèi)完全排出，其后再重復(fù)上述復(fù)位程序1~2次。第38頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天39Lempert翻滾復(fù)位法

Lempert翻滾復(fù)位法（“╳”表示患耳）每次均迅速將頭位轉(zhuǎn)動(dòng)90o，每種體位保持30s~60s直至眼震消失。A起始位：仰臥；B頭向健耳側(cè)轉(zhuǎn)90o；C保持頭位不變，身體變?yōu)楦┡P位；D頭向健耳側(cè)轉(zhuǎn)90o，面朝下；E頭向健耳側(cè)轉(zhuǎn)90o；F端坐位第39頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天40(二)手術(shù)治療手術(shù)治療適用于頑固性BPPV病程在1年以上，保守治療經(jīng)久不愈，生活和工作受到嚴(yán)重影響的患者。前庭神經(jīng)切斷手術(shù)和迷路切除手術(shù)因影響聽(tīng)力和前庭功能，采用者較少。目前常用的治療方式如下:利多卡因和鏈霉素鼓室內(nèi)注射。后壺腹神經(jīng)切斷術(shù)和前庭神經(jīng)切斷術(shù)。

PSG堵塞術(shù)第40頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天41中樞性位置性眩暈發(fā)病原因中樞性位置性眩暈（centralpositionalvertigo，CPV）可因中樞神經(jīng)系統(tǒng)多種病變引發(fā)，病變的損傷部位為前庭核及與其相關(guān)聯(lián)部。發(fā)病時(shí)多種體位變化可引發(fā)眼震，眼震方向不定，可為水平型、垂直型或斜行型。發(fā)作無(wú)潛伏期，發(fā)作后癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。由于前庭和耳蝸神經(jīng)在進(jìn)入延髓和腦橋時(shí)是分開(kāi)的，因此發(fā)病時(shí)聽(tīng)力多正常。第41頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天42中樞性位置性眩暈-1臨床表現(xiàn)及診斷CPV可因多種疾病引起，常見(jiàn)疾病為下列幾種。后循環(huán)缺血眩暈是椎-基底動(dòng)脈缺血性發(fā)作及其供應(yīng)區(qū)域腦干梗死的突出癥狀，中年以上高血壓患者突發(fā)旋轉(zhuǎn)性、擺動(dòng)性、站立不穩(wěn)性眩暈、行走有漂浮感及其他腦干受損癥狀，如復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)時(shí)應(yīng)高度懷疑此病。如果眩暈發(fā)作時(shí)間不長(zhǎng)，僅持續(xù)數(shù)小時(shí)至24小時(shí)即恢復(fù)，應(yīng)考慮患短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。第42頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天43中樞性位置性眩暈-2第四腦室腫瘤因腫瘤壓迫第四腦室底部而刺激前庭核及迷走神經(jīng)背核,常引發(fā)劇烈眩暈伴頭痛、惡心、嘔吐，被稱為布倫斯（Bruns）綜合征。因腫物為囊性可活動(dòng)性腫物，轉(zhuǎn)頭時(shí)可因腦脊液循環(huán)突然堵塞而出現(xiàn)位置性眩暈和眼震；呈疲勞型特性，如患者能避免誘發(fā)體位可以沒(méi)有任何不適感覺(jué)。由于僅在迅速變換頭位時(shí)引發(fā)眩暈，因此易被誤診為BPPV。第43頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天44中樞性位置性眩暈-3多發(fā)性硬化30%有眩暈，癥狀為逐漸加重的旋轉(zhuǎn)性眩暈，程度較輕，可反復(fù)發(fā)作伴惡心、嘔吐偶見(jiàn)耳鳴、耳聾眼震為水平或垂直性常同時(shí)存在視神經(jīng)、腦干、小腦、脊髓、其他腦神經(jīng)和大腦半球的多處受損病灶頭顱CT、MRI異常腦脊液中γ-球蛋白增高，IgG指數(shù)異常。第44頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天45中樞性位置性眩暈-5腦干腫瘤眩暈可呈持續(xù)性，因頭部轉(zhuǎn)動(dòng)而加重。發(fā)病早期既表現(xiàn)出眼震、腦神經(jīng)麻痹、交叉性癱瘓等腦干損傷和肢體共濟(jì)失調(diào)體征。凡疑診CPV者，除須詳細(xì)詢問(wèn)病史并行神經(jīng)系統(tǒng)及聽(tīng)力學(xué)檢查之外，頭顱CT和MRI有助于診斷與鑒別。第45頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天46病例2（病歷號(hào)5575）：女，48歲位置變換頭暈一周，頭動(dòng)即暈走路右偏，Romberg右傾2周前患上感聽(tīng)力正常MRI異常診斷：腦干海綿狀血管瘤第46頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天47病例2（病歷號(hào)5575）：變位試驗(yàn):左側(cè)及右側(cè)垂頭仰臥及平臥均記錄到垂直向上眼震第47頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天48病例2（病歷號(hào)5575）：溫度試驗(yàn)：雙側(cè)水平半規(guī)管功能正常第48頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天49位置性眩暈的診斷和鑒別