血壓處理的共識(shí)與待解決的問題

關(guān)于血壓處理的共識(shí)與待解決的問題高血壓與腦出血的因與果第2頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓與腦出血的因與果大約50%的原發(fā)性腦出血是由高血壓導(dǎo)致的。在腦出血的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中，控制血壓是能夠減少卒中發(fā)生和死亡的重要因素。高血壓是腦出血最重要的發(fā)病原因這一觀念已經(jīng)毋庸置疑。第3頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓與腦出血的因與果同時(shí)血壓升高似乎也是腦出血的“果”哥本哈根卒中研究觀察了1192例患者，結(jié)果顯示大約70%腦梗死患者和90%腦出血患者在發(fā)病時(shí)均有短時(shí)間的血壓升高，持續(xù)時(shí)間尚無定論，一般認(rèn)為是7天左右可自然下降至發(fā)病前水平。第4頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓與腦出血的因與果也有研究發(fā)現(xiàn)，卒中患者發(fā)病2周后升高的血壓可逐漸下降至原來血壓的90%血壓的恢復(fù)與卒中類型有關(guān)蛛網(wǎng)膜下腔出血在發(fā)病2天左右血壓開始下降腦梗死和腦出血在發(fā)病4天后血壓開始下降出血后血壓下降很少見，一般界定為SBP＜100mmHg第5頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓與腦出血的因與果綜合上述研究結(jié)果，目前將卒中急性期大致界定在發(fā)病1-2周之內(nèi)。這樣看來，似乎高血壓與腦出血的關(guān)系十分簡(jiǎn)單：因果關(guān)系同時(shí)存在。但仔細(xì)分析，還有一些疑問尚未澄清。第6頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天因與果的疑問首先，大血腫的患者多伴有收縮壓升高，但是并不明確血壓升高是原有高血壓的繼續(xù)還是腦出血后的繼發(fā)改變。其次，血壓升高與血腫擴(kuò)大有無相關(guān)性？第7頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天血壓升高與血腫擴(kuò)大有無相關(guān)性對(duì)于動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形導(dǎo)致的腦出血，因?yàn)槠涑掷m(xù)出血或再出血的風(fēng)險(xiǎn)高，所以控制血壓可以降低血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)；但是原發(fā)性腦出血，多是大血管的血管病變，血腫的擴(kuò)大與輕度的血壓升高的相關(guān)性可能很低。有研究表明，在校正發(fā)病時(shí)間后，入院時(shí)的血壓與血腫擴(kuò)大之間無明顯聯(lián)系。重組活化凝血因子Ⅶ治療腦出血的前瞻性研究也發(fā)現(xiàn)，基線血壓與血腫的擴(kuò)大無關(guān)。第8頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天血壓升高與血腫擴(kuò)大有無相關(guān)性但Qureshi等的前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)對(duì)27例腦出血患者在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)開始降壓治療，使收縮壓低于160mmHg，舒張壓低于90mmHg，結(jié)果僅有7%的患者病情惡化，9%的患者血腫擴(kuò)大，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于Broott等發(fā)現(xiàn)的38%的血腫擴(kuò)大比例。這個(gè)結(jié)果似乎可以推斷出血壓升高與血腫擴(kuò)大有關(guān)的結(jié)論。所以血壓與血腫擴(kuò)大有無因果關(guān)系仍不明確。第9頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性期降壓究竟有益還是有害第10頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性期降壓究竟有益還是有害培哚普利卒中再發(fā)預(yù)防研究（PROGRESS）證實(shí)，使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑聯(lián)合利尿劑可使卒中患者再發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)下降28%。這是卒中發(fā)病2周后開始用藥的結(jié)果。第11頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性期降壓究竟有益還是有害但大多數(shù)腦出血患者在發(fā)病后的急性期伴有血壓的升高，在這一時(shí)間段降壓治療有益還是有害，存在一定爭(zhēng)議，原因是：腦出血后血壓升高的原因可能與顱內(nèi)壓增高有密切關(guān)系，降低增高的顱內(nèi)壓，血壓一般可以下降，所以無需降壓治療腦出血后降壓治療的目的是防止血腫的進(jìn)一步擴(kuò)大，但血壓升高與血腫擴(kuò)大的關(guān)系尚不明確降壓治療是否會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性腦缺血第12頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天血腫周邊有無缺血半暗帶或缺血區(qū)迄今為止，血腫周邊有無缺血半暗帶或缺血區(qū)的問題仍未解決。一些研究認(rèn)為血腫周邊水腫區(qū)內(nèi)不存在缺血磁共振研究發(fā)現(xiàn)了由于腦出血后ICP升高而出現(xiàn)的血腫周邊的缺血帶。所以降壓治療仍存在導(dǎo)致腦灌注不足和繼發(fā)性腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)。第13頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天降壓可能有害？支持降壓可能有害的證據(jù)是：很多卒中的患者患有高血壓，他們的ICP自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線右移。這意味著高血壓患者能夠耐受更高的平均動(dòng)脈壓（meanarterialpressureMAP）水平，在正常人能很好耐受的血壓范圍，他們可能存在低灌注的風(fēng)險(xiǎn)?；仡櫺苑治霭l(fā)現(xiàn)，快速降壓（24小時(shí)內(nèi)下降60mmHg）可增加病死率。另外一個(gè)單光子發(fā)射斷層掃描研究發(fā)現(xiàn)，如果血壓下降超過20%，腦血流量下降。第14頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天降壓可能有益？支持降壓可能有益的證據(jù)是：持續(xù)的高血壓可能加重腦水腫，增加ICP，影響腦灌注，而且可能增加破裂的小動(dòng)脈繼續(xù)或再次出血的風(fēng)險(xiǎn)?？焖偾掖蠓冉档脱獕嚎赡軐?dǎo)致預(yù)后不良，但緩慢且溫和的降壓不會(huì)影響腦血流，而且可能會(huì)改善預(yù)后。前面所述Qureshi的研究發(fā)現(xiàn)，急性期降低血壓有改善預(yù)后的趨勢(shì)。一個(gè)PET研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于中小量出血且MAP＞120mmHg的患者，在MAP降低15%-20%后血腫周邊的血流量沒有下降。第15頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性期降壓究竟有益還是有害所以目前腦出血后是否應(yīng)該積極降壓治療仍不明確第16頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天降壓的目標(biāo)在哪里第17頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天降壓的目標(biāo)在哪里兩個(gè)很實(shí)際的問題：如果要降壓治療，那么如何降壓？降壓的目標(biāo)是多少？第18頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天降壓的方式正如前面所述，急性期快速、大幅度地降低血壓似乎會(huì)增加患者的病死率而在20%的幅度內(nèi)較緩慢地降壓則不會(huì)影響腦灌注所以目前傾向于在急性期采用后者降壓方式治療。但也有少數(shù)研究認(rèn)為急劇的血壓下降不會(huì)影響預(yù)后，所以采取何種降壓方式仍有待于進(jìn)一步研究。第19頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天降壓的目標(biāo)國(guó)際卒中試驗(yàn)（IST）發(fā)現(xiàn)缺血性卒中的血壓與預(yù)后呈U型關(guān)系，即發(fā)病48小時(shí)內(nèi)單次血壓過高或過低與近期預(yù)后和遠(yuǎn)期預(yù)后均相關(guān)，最佳的預(yù)后的血壓水平是收縮壓150mmHg。還有兩位學(xué)者的研究也得出了類似的結(jié)果。第20頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天降壓的目標(biāo)但對(duì)腦出血患者最適宜的血壓水平尚未可知僅根據(jù)有限的研究結(jié)果提出大致的降壓幅度不宜超過20%要保證腦灌注壓在60mmHg以上由于患者的具體狀況不同，所以理論上具體的降壓目標(biāo)也可能不同，也許永遠(yuǎn)無法找出具體的數(shù)值，但總的原則應(yīng)該可以確定，這同樣需要大規(guī)模的臨床研究來確定。第21頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦出血后降壓治療的指南與共識(shí)第22頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天降壓目標(biāo)1999年美國(guó)腦出血治療指南指出：患者血壓控制的最近水平應(yīng)該具體化應(yīng)基于既往血壓值、顱內(nèi)壓、年齡、出血病因、距卒中發(fā)病的間隔時(shí)間一般建議腦出血要比缺血性卒中更積極地控制血壓。2006年歐洲腦出血指南更為具體，且對(duì)血壓的要求更為嚴(yán)格。2007年美國(guó)新的指南則較為籠統(tǒng)。第23頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天三個(gè)指南的降壓目標(biāo)

1999美國(guó)2006歐洲2007美國(guó)治療界限＞180/105mmHg需降壓有高血壓病史者，＞180/105mmHg需降壓無高血壓病史者，＞160/95mmHg需降壓SBP＞180mmHg或者M(jìn)AP＞130mmHg有高血壓病史目標(biāo)血壓MAP＜130mmHg170/100mmHg或MAP125mmHg未區(qū)分有無高血壓病史，目標(biāo)血壓為MAP110mmHg160/90mmHg無高血壓病史目標(biāo)血壓—150/90mmHg或MAP110mmHg手術(shù)后患者M(jìn)AP＜110mmHg——CPP底線CPP＞70mmHgCPP＞70mmHgCCP＞60-80mmHg降壓幅度—不超過20%—第24頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天降壓藥物的選擇2006年歐洲指南的建議靜脈使用半衰期短的降壓藥物是控制血壓的一線藥物可選擇的藥物有：拉貝洛爾、艾司洛爾、烏拉地爾、硝普鈉（禁用于顱內(nèi)壓增高的患者）、尼卡地平、依那普利、肼屈嗪、非諾多泮、呋塞米盡管硝普鈉有一線不良反應(yīng)，例如反射性心動(dòng)過速、冠脈缺血、抗血小板多用和升高ICP導(dǎo)致CPP降低，但必要時(shí)也可以應(yīng)用，靜脈降壓需要持續(xù)的血壓監(jiān)護(hù)2007年美國(guó)指南的用藥與之稍有不同。第25頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天2007年美國(guó)指南的用藥藥物靜推劑量持續(xù)輸注劑量拉貝洛爾每15分鐘5-20mg2mg/min（最大300mg/d）尼卡地平NA5-15mg/h艾司洛爾靜推負(fù)荷量150ug/kg