安全生產(chǎn)事故典型案例

PAGEPAGE5安全生產(chǎn)事故典型案例例1.聊城市莘縣化肥有限責(zé)任公司“7、8”液氨泄漏事故2002年7月8日2時09分，聊城市莘縣化肥有限責(zé)任公司發(fā)生液氨泄漏事故。這起事故共泄漏液氨約20.1噸，造成死亡13人，重度中毒24人，直接經(jīng)濟損失約72.62萬元。一企業(yè)基本情況莘縣化肥有限責(zé)任公司于2002年1月25日經(jīng)莘縣工商行政管理局批準(zhǔn)注冊成立，是由魯西化工集團總公司控股，吸收自然人參股組成的，具有獨立法人地位的有限責(zé)任公司。公司注冊資本740萬元，其中，魯西化工集團總公司出資720萬元。主要設(shè)備為合成氨生產(chǎn)線，年生產(chǎn)規(guī)模為4萬噸，主要商品為液氨和碳酸氫銨。企業(yè)現(xiàn)有干部職工540人。二事故經(jīng)過2002年7月8日凌晨0點20分，一輛個體液氨罐車，在莘縣化肥有限責(zé)任公司液氨庫區(qū)灌裝場地進行液氨灌裝，到凌晨2點左右灌裝基本結(jié)束時，液氨連接導(dǎo)管突然破裂，大量液氨泄漏。駕駛員吩咐押運員立即關(guān)閉灌裝區(qū)西側(cè)約64米處的緊急切斷閥，自己迅速趕到罐車尾部，對罐車的緊急切斷裝置采取關(guān)閉措施，一邊與廠值班人員聯(lián)系并電話報警。2時09分，接到報警后，公安、消防等部門及縣委、縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)先后趕到現(xiàn)場，組織事故搶險和群眾疏散。同時，企業(yè)值班領(lǐng)導(dǎo)組織職工對生產(chǎn)系統(tǒng)緊急停車。4時40分，消防官兵將液氨罐車2個制動閥門和1個灌裝截止閥關(guān)閉。搶險搜救工作一直持續(xù)到６點３０分。參與搶險搜救的干部、群眾和公安、消防干警500多名，車輛32部，共解救、疏散群眾2000余人。三事故原因分析：經(jīng)省政府調(diào)查組調(diào)查初步分析，發(fā)生事故的原因有以下四個方面：（一）液相連接導(dǎo)管破裂是造成事故的直接原因。初步查明，液相連接導(dǎo)管供貨單位是河北省無生產(chǎn)許可證的一家鎮(zhèn)辦企業(yè)。經(jīng)公安部門偵察鑒定，液相連接導(dǎo)管破裂排除了人為破壞因素。從發(fā)生事故前的記錄看，液相連接導(dǎo)管的工作壓力、溫度及使用期限均未超出規(guī)定范圍，是在正常使用條件下發(fā)生的破裂，這是造成這起事故的直接原因。（二）液氨罐車上的緊急切斷裝置失靈是液氨泄漏擴大的主要原因。事故發(fā)生后，氨庫西側(cè)約６４米處的緊急切斷閥很快被關(guān)閉，防止了液氨儲槽中液氨的繼續(xù)泄漏。雖然駕駛員對罐車上的緊急切斷閥采取了緊急切斷措施，但由于該裝置失靈，致使罐車上液氨倒流泄漏，導(dǎo)致事故的進一步擴大。（三）液氨罐區(qū)與周圍居民區(qū)防護間距不符合規(guī)范要求，是導(dǎo)致事故傷亡擴大的重要原因。根據(jù)《小型氨肥廠衛(wèi)生防護標(biāo)準(zhǔn)》（GB11666-89）和當(dāng)?shù)貧庀髼l件，衛(wèi)生防護距離要求為1000米,而實際最近距離不足25米，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于規(guī)范要求。因此，液氨罐區(qū)與周圍居民區(qū)防護間距不符合規(guī)范要求，是導(dǎo)致事故傷亡擴大的重要原因。（四）安全管理制度和責(zé)任制不落實是發(fā)生事故的重要原因。1、企業(yè)在采購液相連接導(dǎo)管過程中，沒有嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，把關(guān)不嚴(yán)，致使所購產(chǎn)品為無證廠家生產(chǎn)的產(chǎn)品，給安全生產(chǎn)造成嚴(yán)重隱患。2、企業(yè)制定的《液氨充裝安全管理規(guī)定》要求，“液氨車輛來廠后，由當(dāng)班調(diào)度負(fù)責(zé)檢查《液化氣體罐車使用證》、《危險品運輸許可證》、《駕駛證》、《押運證》等有關(guān)證件是否齊全、合格，不合格者拒絕充裝?！倍撘喊惫捃噧H有《駕駛證》、《押運證》、《操作證》、《液化氣體罐車使用證》，未辦理《危險品運輸許可證》，手續(xù)不全；規(guī)定還要求，“來廠車輛必須保證安全閥、液位計、壓力表、緊急切斷閥、進出口閥、手動放空閥、排污閥的完備、好用，由調(diào)度帶領(lǐng)氨庫操作工進行檢查。符合規(guī)定由調(diào)度填寫充裝安全許可證并簽字，否則不許充裝?！倍髽I(yè)提供不出該車的充裝安全許可證。以上看出，企業(yè)雖然有《規(guī)定》，但未嚴(yán)格執(zhí)行，安全制度不落實，這是發(fā)生事故的重要原因。3、有關(guān)部門在項目審批和城建規(guī)劃上把關(guān)不嚴(yán)、監(jiān)督不力；在危險化學(xué)品安全管理方面存在漏洞，措施不到位，未能及時督促企業(yè)解決安全生產(chǎn)中存在的突出問題，致使轄區(qū)行業(yè)內(nèi)同類事故重復(fù)發(fā)生。例2.印度博帕爾農(nóng)藥廠甲基異氰酸脂（MIC）泄漏事故。1984年12月19日深夜11時，美國設(shè)在印度的博帕爾農(nóng)藥廠的由于240加侖水被錯誤地倒入45噸甲基異氰酸脂（MIC）儲罐內(nèi)，使罐內(nèi)溫度突然升高至38度，壓力從5磅升至355磅。維修工試圖手工操作來減壓，但因罐內(nèi)壓力太大而未成功。3日零時56分，一股濃烈、酸辣的乳白氣體（劇毒物甲基異氰酸脂）從一個出現(xiàn)裂縫的安全閥泄漏出來，四處擴散，120名工人紛紛逃離，只有1名工長在孤軍作戰(zhàn)中死亡。整個事故造成2500多人死亡，12.5萬人受害，30萬人撤離，印度方面估計損失20億美元。事故的教訓(xùn)：5）消防設(shè)計、審查、施工、驗收管理混亂，有些隱患長期得不到整改，半固定的泡沫滅火線底閥未裝，延誤了救火時機。例6．物料泄漏遇高溫表面或明火導(dǎo)致事故由于放空管位置安裝不當(dāng)，放空時油噴落到附近250℃高溫的閥體上引起燃燒。又加熱渣油帶水，可產(chǎn)生突沸現(xiàn)象，渣油從罐頂噴出，粘污了設(shè)備及管線，用汽油進行洗刷時被汽油溶解后滲淌到下面的高溫管線上引起自燃。

1974年英國尼普洛公司己內(nèi)酰胺工廠的一臨時管線破裂，造成大量己內(nèi)酰胺泄漏，在廠區(qū)上空形成大量可燃?xì)怏w蒸氣云，遇明火發(fā)生大爆炸，全廠毀滅。

1973年日本信越化學(xué)工業(yè)公司氯乙烯生產(chǎn)裝置，由于閥門擰斷，氯乙烯貯罐內(nèi)6公斤/厘米2壓力約4噸重的液體，在兩分鐘內(nèi)全部噴出，擴散面積達(dá)12000米2，氯乙稀蒸氣從催化劑的進氣口進入到催化劑室內(nèi)，由于繼電器動作打火，引起爆炸，接著全系統(tǒng)發(fā)生爆炸。例7．裝置內(nèi)可燃物與生產(chǎn)用空氣混合導(dǎo)致事故生產(chǎn)用空氣主要有工藝用壓縮空氣和儀表用壓縮空氣，如果進入生產(chǎn)系統(tǒng)和易燃物混合或生產(chǎn)系統(tǒng)易燃物料混入壓縮空氣系統(tǒng)，遇明火都可能導(dǎo)致燃燒爆炸事故。某合成氨裝置，由于天然氣混入儀表氣源管線，逸出后遇明火發(fā)生爆炸，原因是這個生產(chǎn)裝置的天然氣(原料)管線與儀表用空氣管線之間有一個連通管，由閥門隔開。天然氣壓力為27公斤/厘米2，空氣壓力為7公斤/厘米2。在一次停車檢修后，有人誤將此閥打開，使天然氣通過連通管進入儀表空氣管線，再由儀表的排氣管逸出，遇明火引起整個控制室爆炸。易燃物料嚴(yán)禁用壓縮空氣輸送，這是因為易燃物料和空氣接觸以后，在容器內(nèi)便會形成爆炸性混合物，一旦遇到明火、高熱或靜電火花就會發(fā)生爆炸。某廠聚氯乙烯生產(chǎn)車間用壓縮空氣送聚合釜內(nèi)的物料，當(dāng)時由于冷卻水中斷，軸封溫度升高冒煙，造成聚合釜爆炸。正常情況下合成氨原料中，氧含量控制在0.2%以下，系統(tǒng)是安全的。某合成氨廠重油氣化爐加氧制氣，配氮裝置的閥門沒有關(guān)(充氮管道和氧氣管道通過三通連接由兩道閥門控制，但沒有明顯的開關(guān)標(biāo)志和警報裝置)，135℃的氧氣經(jīng)氮氣總管(氧氣壓力大于氮氣壓力)竄入壓縮機然后進入原料氣體精制系統(tǒng)，形成氫氣和氧氣的爆炸性混合氣體，遇點火源系統(tǒng)發(fā)生爆炸。例8.系統(tǒng)形成負(fù)壓導(dǎo)致事故某廠一帶有攪拌裝置的二硫化碳容器，用泵將二硫化碳抽空后充入氮氣，將人孔蓋移去用刮棒清除攪拌器上的固體殘留物。由于溫度下降，器內(nèi)殘留二硫化碳蒸氣凝結(jié)，體積縮小，形成負(fù)壓，空氣便從人孔進入容器內(nèi)，與二硫化碳形成爆炸性混合物，在清除殘留物過程中，刮棒和攪拌器撞擊產(chǎn)生火花，引起爆炸。發(fā)酵罐通入大量蒸氣后，若又將大量的冷液迅速加入罐內(nèi)，則冷的液體使蒸氣很快凝結(jié)，罐內(nèi)形成負(fù)壓，發(fā)酵罐被吸癟。

某油頁巖干鎦裝置多次發(fā)生爆炸火災(zāi)事故，原因是干鎦氣體(煤氣)內(nèi)含大量水蒸氣，停產(chǎn)后溫度下降，水蒸氣冷凝，設(shè)備內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，從不嚴(yán)密處漏入空氣，形成爆炸性混合物積存于管道及設(shè)備內(nèi)，再開車時爐火竄入引起爆炸。例9.貯槽液位計斷裂，液氨沖出事故發(fā)生日期1988年4月11日、發(fā)生單位湖北漢陽縣氮肥廠、原因類別設(shè)備附件有缺陷事故經(jīng)過11月晚8時，2號液氨貯槽液計玻璃管突然斷裂，液氨溢出，現(xiàn)場一片白霧，視線不清，值班主任甲帶氧氣呼吸器進現(xiàn)場想關(guān)貯槽閥門堵漏，最后在墻角窒息死亡。

原因分析

(1)液位計玻璃管安裝不穩(wěn)定，導(dǎo)致疲勞斷裂，液氨溢出；

(2)現(xiàn)場搶救、指揮不當(dāng)，監(jiān)護措施不力，致使甲感到不適時，無力脫出現(xiàn)場。

教訓(xùn)

(1)液位計安裝應(yīng)符合質(zhì)量要求，應(yīng)用高壓板式液位計取代玻璃管式液位計，或采用磁性翻板液位計；

(2)到事故現(xiàn)場處理應(yīng)有可靠救護設(shè)備，配戴氧(空)氣呼吸器，救護應(yīng)由兩人同去，互相監(jiān)護。例10.液氨貯槽爆炸事故發(fā)生日期1987年6月22日、

發(fā)生單位安徽省毫州市化肥廠、

原因類別設(shè)備制造缺陷，管理混亂事故經(jīng)過5月31日停車檢修，至6月20日開車時，發(fā)現(xiàn)液氨數(shù)量不足，即向市蛋品廠借用液氨貯槽去太和化肥廠求援液氨。21日運回740Kg，22日又去裝790Kg，在返回途中，路經(jīng)某鄉(xiāng)農(nóng)貿(mào)市場時，氨罐尾部冒出白煙，隨后發(fā)生爆炸，把重74.4kg的后封頭向后推出64.4m，直徑0.8m、重約770Kg的罐體掙斷4股八號鉛絲組成的加固繩，沖斷氨罐支架及卡車龍門架，摧毀駕駛室，擠死駕駛員，途中撞死3人后停在97m遠(yuǎn)處。噴出的大量白色氨霧，87位農(nóng)民灼傷中毒，汽車后部200棵樹和約7000m2的莊稼被燒毀。最后造成10人死亡19人有后遺癥，47人中毒。原因分析(1)液氨貯罐質(zhì)量低劣。①該貯罐全部焊縫均未開坡口，焊縫熔合面極小，焊接質(zhì)量極差，X光探傷表明，焊縫全部未焊透；②封頭沖刷問題嚴(yán)重，無直邊，封頭直徑與焊體直徑不相等，平均錯邊7.5cm，最大錯邊15cm，為允許值的10倍；③集油筒與筒體焊接角縫不合要求，開孔無加強，焊后未進行整體退火處理和探傷；④不經(jīng)批準(zhǔn)，隨意將該罐由固定式改為移動式，作為液氨貯槽，沒有徘氣口，沒有進氨口，每次充裝時需卸下安全閥接上充氨接管，還要擰開壓力表接頭，充當(dāng)放氣口。(2)壓力容器管理混亂。該廠沒有建立健全壓力容器管理制度。該罐本系化肥廠所有，未辦任何手續(xù)借給蛋品廠用，化肥廠失去1臺設(shè)備，無人問津。裝液氨反而向蛋品廠打借條借用。其他如壓力容器定期檢驗、充裝液氨時對氨罐的技術(shù)檢驗等

制度均沒有，連危險品運輸證和掛危險品標(biāo)志都未辦理。駕駛員還酒后開車通過人員聚集場所。．終于釀成這起化肥行業(yè)少見的特大事故。教訓(xùn)(1)氨罐制造必須由持證單位進行，并按壓力容器制造規(guī)定制造和檢驗；

(2)廠部要加強壓力容器管理制度，定期進行壓力容器檢查，不合要求的貯槽堅決停用；(3)貯運液氨必須按規(guī)定進行；(4)應(yīng)按規(guī)定充裝，嚴(yán)禁超裝。例11.冰機帶入液氨爆炸事故發(fā)生日期1983年3月15日、

發(fā)生單位河北省南皮縣化肥廠、

原因類別違章作業(yè)事故經(jīng)過及原因分析

15日由于合成工段氨冷器加氨過量，1名冰機操作工檢查不細(xì)，未及時發(fā)現(xiàn)，以致大量液氨進入冰機氣缸，又未及時處理，造成冰機氣缸超壓爆炸，該操作工被炸身亡。教訓(xùn)

(1)廠部要嚴(yán)格生產(chǎn)管理，合成操作工要控制好氨冷液位；(2)冰機操作工要認(rèn)真進行巡回檢查，發(fā)現(xiàn)帶液，及時處理。冰機帶氨水氨水帶入冰機的危害和液氨帶入冰機相似。因氨水也不可壓縮，少量帶入時會發(fā)生響聲，損壞活塞、活塞環(huán)和閥片，大量帶人時會造成氣缸超壓而發(fā)生爆炸。在小氮肥廠中已發(fā)生數(shù)起由于氨水帶入冰機而引起氣缸和頂蓋爆炸的事故。由于冰機帶液氨可以從“結(jié)霜”中預(yù)先得知，而冰機帶氨水則只能從聲音和機聲震動判斷，故其事故的隱蔽比帶液氨更大。原因(1)由于冰機吸氣量過大或氨冷器加氨量少，使氣氨總管壓力降得過低，吸收氨水泵壓力較高，氨水送入氣氨總管從而進人冰機；(2)吸收崗位開停車不當(dāng)，在開車或停車時，將氨水送入氣氛總管。處理(1)切斷電源，緊急停下冰機后，通知吸收崗位；(2)由緩沖器底部排放氨水；(3)更換冰機油。預(yù)防措施(1)送碳化氣氨總管壓力不宜控制過低，一般應(yīng)不低于0.03MPa；(2)吸收崗位開停車時要和合成加強聯(lián)系，并且操作步驟要正確，當(dāng)吸收崗位高位吸氨開車時要先開氣氨閥，待氣氨總管有壓力后，應(yīng)大于0.03MPa再開吸收泵打循環(huán)；停車時，要先停吸收泵，再關(guān)氣氨總閥；當(dāng)吸收崗位正常操作時，濃氨水制備合格后，應(yīng)先打開濃氨水的進口閥再關(guān)循環(huán)槽進口閥；禁止相反操作以避免濃氨水無出路倒入冰機。例12.球罐頂部放空管斷裂事故分析1、事故概況2000年3月27日上午,昆明市某磷肥廠一臺400m3氮氣球罐因檢修需要,在降壓放空排氣時(當(dāng)時罐內(nèi)壓力為1.9MPa),其頂部的放空管與人孔蓋封頭的連接處突然斷裂,斷開后的放空管從兩個操作人員之間飛過墜入地面,幸無人傷亡,但造成氮氣供應(yīng)長時間中斷,嚴(yán)重影響了該廠化肥的正常生產(chǎn)。2、事故原因分析1）原始設(shè)計數(shù)據(jù)和現(xiàn)場檢查(1)該球罐的工藝參數(shù)為設(shè)計壓力:3.06MPa;設(shè)計溫度:常溫;使用介質(zhì):氮氣;容器類別:二類;容積:400m3。(2)該球罐頂部設(shè)有一個直徑為500mm的人孔,人孔蓋為橢圓型封頭結(jié)構(gòu),蓋頂部開孔并與一108×5mm鋼管相焊接,管的另一端與Z41H型DN100的截止閥法蘭連接,截止閥的另一端與一根90°彎管連接,放空管總高約3m。(3)管件的斷裂部位在人孔與管子的角焊縫熱影響區(qū)。事故發(fā)生時,DN100截止閥的開啟度為60mm左右,超過了閥門公稱直徑的一半。管件斷裂飛出的方向,與90°彎管排氣的方向正好相反。2）技術(shù)鑒定(1)竣工資料審查

經(jīng)查有關(guān)的技術(shù)文件,人孔蓋封頭與放空管組焊件均經(jīng)檢驗合格出廠,其中人孔蓋封頭與接管焊接均符合國家有關(guān)壓力容器安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。(2)接管焊接結(jié)構(gòu)檢查經(jīng)檢查接管與封頭焊接是插入式結(jié)構(gòu),按設(shè)計圖樣要求封頭內(nèi)外均開坡口,為全焊透焊接結(jié)構(gòu)。封頭內(nèi)表面焊縫寬均為15mm,焊高為5mm;外表面為角焊縫,焊高為6mm;其接管長度約為100mm,另一端與高頸法蘭焊接。(3)接管斷口檢查封頭側(cè)斷口邊緣距角焊縫頂部距離為2～20mm,斷口大部分成45°傾角,管子側(cè)斷口存在明顯的塑性變形,內(nèi)徑最大值103mm,最小值92mm,其徑向變形量為11mm,斷口頂部截面厚度為2.5～5.1mm,呈波浪形,并有不規(guī)則缺口兩個。(4)接管焊縫無損檢測經(jīng)對封頭與接管的內(nèi)外角焊縫表面進行磁粉探傷和著色探傷,未發(fā)現(xiàn)表面裂紋及其它缺陷。對接管壁厚進行測定,除斷口附近變形區(qū)域外壁厚均為4.9～5.2mm,故可認(rèn)定接管壁厚為5mm。(5)管材化學(xué)成分分析和機械性能試驗經(jīng)取樣復(fù)驗,管子化學(xué)成分和機械性能均符合GB3087-82《低中壓鍋爐用無縫鋼管》標(biāo)準(zhǔn)的要求。(6)管子斷口金相分析經(jīng)微觀金相檢查,其顯微組織為鐵素體+珠光體,非金屬夾雜物為1級,晶粒度級別6～8級,基本符合材料標(biāo)準(zhǔn)要求。經(jīng)分析,斷口沿邊緣部位組織變形明顯,并產(chǎn)生與變形方向相同的二次裂紋,其斷口的變形部位硬度為HV240～248,平均值為HV245,其基體的未變形部位硬度為HV183～186。技術(shù)鑒定表明:放空管與封頭出廠資料齊全,符合國家有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定,選材及尺寸復(fù)驗均符合設(shè)計圖樣要求,結(jié)構(gòu)角焊縫經(jīng)表面探傷檢查未發(fā)現(xiàn)超標(biāo)缺陷。但斷口宏觀檢查表明,斷口呈灰暗色,塑性變形嚴(yán)重;微觀金相檢查也表明,斷口邊緣部分組織滑移較為明顯。因此,可認(rèn)定這是一起典型的塑性破裂事故。3）受力分析根據(jù)工程材料力學(xué)的理論分析,該球罐頂部的放空管部件是一個典型的懸臂梁結(jié)構(gòu),在排放氮氣時,流體在出口處突然轉(zhuǎn)角90°,從而使流體的橫向沖力與放空管總長(力臂)構(gòu)成一個力矩,而構(gòu)件的最大彎矩正好在放空管與人孔蓋封頭的結(jié)合部。流體在排放時,對管件形成的最大彎矩與閥門的開啟度及出口彎管的角度有關(guān)。這就要求排空操作時,操作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,把握好閥門開啟度的大小,同時要求在設(shè)計時盡量避免90°彎管,以保證操作安全。3、事故結(jié)論該球罐頂部放空管斷裂事故的原因是:由于在檢修時,放空管閥門短時間內(nèi)一次性開啟過大,致使放空管與人孔蓋連接處承載過大,導(dǎo)致管壁上的平均應(yīng)力超過了管材的屈服極限和強度極限,因而造成連接處(管壁上)的塑性斷裂破壞。因此,管子的斷裂是與短時間內(nèi)閥門開啟過大和結(jié)構(gòu)設(shè)計不合理有關(guān)。4、幾點建議壓力容器頂部的放空管是按設(shè)備工藝要求和為制造、安裝及檢修、試驗而設(shè)置的排氣裝置。在加強對壓力容器主要受壓元件安全管理的同時,不可忽視對放空裝置的安全要求。這一次放空管突然斷裂事故,應(yīng)引起我們的高度重視。筆者提出以下幾點建議供同行參考:(1)壓力容器的操作工應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行安全操作規(guī)程,加強安全意識。在放空操作時,萬不可將閥門在短時間內(nèi)一次性開啟過大,開啟度最好不要超過閥門公稱直徑的1/3,并做到小心緩慢泄壓。(2)放空結(jié)構(gòu)設(shè)計應(yīng)盡量避免氣流出口處采用90°彎管,可選用120°～135°,以減少流體的橫向沖力?？紤]到排氣時底部承受的彎矩載荷較大,建議選用厚壁鋼管。另外為了增加該結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性,應(yīng)在設(shè)計上考慮整體加固措施,防止排氣振動過大。(3)在制造安裝時,須嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)壓力容器的法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格施工紀(jì)律,防止放空管用材錯誤并消除因焊接而造成的缺陷。(4)在壓力容器日常外觀檢查及定期內(nèi)外部檢驗時,應(yīng)加強對該部件的安全檢查,重點是相應(yīng)的焊縫及其母材處是否存在表面疲勞裂紋及變形泄漏,一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時修復(fù)處理。例13.西安市“３·５”液化石油氣泄漏燃爆事故1、概況1998年3月5日下午6時50分,古城西安西郊,市煤氣公司液化石油氣管理所儲罐區(qū)發(fā)生液化石油氣泄漏燃爆事故。西安市煤氣公司液化石油氣管理所儲罐區(qū)共有16個液化石油氣儲罐（其中1000ｍ３球罐２個,400ｍ３球罐２個,100ｍ３臥罐10個,殘液儲罐２個）,共可儲氣3800ｍ３（1900噸）,其中３個空罐,實存氣1600余噸,另外,儲氣區(qū)內(nèi)還有７臺空槽車。3月5日16時38分,接班的巡線職工檢查,發(fā)現(xiàn)白茫茫的霧狀液化氣帶著呼嘯聲從罐區(qū)一個400ｍ３容積的11#球罐底部噴出,管理所及時組織內(nèi)部職工堵漏搶險。16時51分“119報警中心”接到報警電話,16時57分,距離最近的消防中隊趕到現(xiàn)場。消防隊員與職工一起繼續(xù)采取被褥浸水冷凍的辦法堵漏,用高壓水噴射驅(qū)散地面液化氣、倒罐等措施進行搶修。經(jīng)過努力,泄漏曾一度得到控制,但因泄漏時間長且量大,漏出的液化石油氣迅速擴散,最終還是未能堵住強大的氣體,泄漏越來越嚴(yán)重,管理所已被籠罩在白茫茫的液化氣中。18時50分發(fā)生空間爆炸（第一次爆炸）,巨大的火球騰空而起,火勢由北向南蔓延整個罐區(qū),造成參加現(xiàn)場搶險的消防官兵和煤氣公司職工中,11人當(dāng)場犧牲（其中消防官兵７）,受傷的31人中有一人因傷勢過重,于３月８日逝于醫(yī)院。市委、市政府于18時55分接到報告后,市領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴現(xiàn)場指揮搶險。隨后省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)聞訊后也趕赴現(xiàn)場,省市領(lǐng)導(dǎo)在現(xiàn)場組成了搶救指揮部。19時25分,11#球罐（400ｍ３）發(fā)生爆炸（第二次爆炸）,20時,附近的12#球罐（400ｍ３）發(fā)生爆炸（第三次爆炸）,烈焰沖上50多米的高空,引發(fā)鄰近三臺100ｍ３臥罐安全閥排放、著火燃燒。３月６日約６時,火勢和險情得到基本控制。在此期間,搶險指揮部迅速調(diào)集全市公安干警、武警、交警、消防隊員、特警及民兵3300余人。省市13家醫(yī)療部門出動救護車56輛、醫(yī)護人員200余名,同時來自寶雞、咸陽、渭南、銅川等地消防部隊的49輛消防車及200余名官兵也趕赴現(xiàn)場增援。此次燃爆事故燒毀400ｍ３球罐２臺、100ｍ３臥罐４臺,燃損槽車７輛,炸毀配電室、水泵房等建筑物,直接經(jīng)濟損失477萬多元。針對11#液化石油氣球罐底部泄漏的情況,調(diào)查組除查詢目擊者所能提供的信息之外,還對球罐的設(shè)計、選材、制造、安裝、監(jiān)檢、使用管理、定期檢驗等進行專項調(diào)查,同時對11#球罐液化石油氣泄漏部位及其原因進行了觀察、分析。2、泄漏現(xiàn)場勘察情況根據(jù)有關(guān)資料、目擊者的證詞及事故情況介紹,對11#球罐事故現(xiàn)場進行了勘察?，F(xiàn)場發(fā)現(xiàn)因支柱燒塌,球罐朝東偏北方向傾倒。上溫帶北部有一條較寬的徑向裂口,罐體底部的接管斷裂,液相管及排污管均已扭曲變形,部分被壓在罐體下面;排污閥、液相閥已與其管道斷開,散落在原球罐位置下方。3、斷口與閥門觀察結(jié)果１)球罐底部排污管接頭斷口和液相管接頭斷口屬事故過程中發(fā)生斷裂時形成的斷口,均有焊縫熱影響區(qū)沿熔合線開裂,呈現(xiàn)瞬時斷裂的剪切形貌特征,此處不可能出現(xiàn)裂紋緩慢擴展、長時間泄漏的情況。２)排污閥下部鑄件斷口是鑄態(tài)平斷口體,屬事故過程發(fā)生的脆性斷裂,加之排污閥處于關(guān)閉狀態(tài),同樣此處不可能發(fā)生長時間泄漏。３)排污閥與接管法蘭密封情況觀察。排污閥外形基本完整,閥體沒有燒灼痕跡,外表面是一般鐵銹顏色,球閥處于關(guān)閉狀態(tài)。（１）將法蘭緊固螺栓卸下后觀察,排污閥上法蘭密封面與密封墊片下表面之間大部分貼合緊密;而方位正南,弧長約為60mm的扇區(qū)范圍內(nèi),卻貼合不緊,相應(yīng)在上法蘭密封面上可見金屬光澤,密封墊片下表面光滑,因安裝時由法蘭密封槽造成的凸棱清晰可見,無損壞跡象。另外,接管法蘭密封面與密封墊片上表面之間在上述方位的扇區(qū)上也觀察到同樣現(xiàn)象,即接管法蘭密封面與密封墊片上表面之間有弧長60mm的扇區(qū)無貼合,在未貼合處,密封面顯得更光亮（金屬光澤）,密封墊片更光滑。這些密封未貼合的部位,為液化石油氣泄漏提供條件和可能性。（２）排污閥與下接管法蘭密封情況觀察,其密封墊片完整且已燒粘在接管法蘭密封面上,貼合情況好,說明密封性正常。球閥呈關(guān)閉狀態(tài)。與排污閥下部連接的管段基本完好,仍保存部分保溫層。4)液相閥密封情況觀察液相閥呈開啟狀態(tài),經(jīng)歷過高溫?zé)?其外形已扭曲變形。液相閥上法蘭密封墊片內(nèi)外邊緣皺折翹起且完好,經(jīng)過燒灼并粘結(jié)在上法蘭密封面上,表明密封性良好。液相閥下法蘭的密封墊片內(nèi)也緣皺折翹起且完好,與法蘭密封面粘結(jié)緊密,并燒成灰殼,說明密封性能好。4、泄漏原因技術(shù)分析與結(jié)論１)從排污閥外形基本完好及外表面顏色,可判斷此閥未經(jīng)受嚴(yán)重?zé)?而液相閥已扭曲變形,純屬經(jīng)歷嚴(yán)重高溫?zé)啤⑴鲎菜?。液化石油氣液相泄漏時出現(xiàn)吸熱汽化現(xiàn)象,閥體要降溫,排污閥及相連的法蘭盤在火場中仍能保持一般鐵銹顏色系自身泄漏的必然結(jié)果。２)排污閥上法蘭密封墊片上、下表面與接管法蘭、上法蘭密封面均在同一方位存在無貼合部位（密封墊片上表面未貼合情況尤為嚴(yán)重）,且未貼合面積大致相同,具備泄漏的必要條件。３)發(fā)生液化石油氣泄漏的無貼合部位,處于正南向,正對著液相閥（位于排污閥南邊）下部連接管段炸開嚴(yán)重?zé)频奈恢茫ǔ逼珫|方向）,液化石油氣噴射處著火就形成液相閥及其下部接管嚴(yán)重?zé)频幕鹪喘h(huán)境,與目擊者程英利的“漏氣方位在南邊”、“噴向南邊的”證詞等相符。４)排污閥上法蘭密封墊片距地約650mm,表明泄漏位置與搶修工人陶偉證詞“由膝蓋以上至大腿77公分處凍傷,有明顯的凍傷紅腫,膝蓋以下沒有凍傷”相近。綜上所述,排污閥上法蘭密封墊片由于長期運行導(dǎo)致的受力不均勻,使得與法蘭密封面不能完全貼合,局部喪失密封功能（失效）,從而引導(dǎo)液化石油氣泄漏。5、建議密封墊片物理性能退化,與球罐連接的閥體、管道處于懸掛狀態(tài),以及閥體開、關(guān)操作的周期性沖擊、震動都會造成法蘭密封面各部位及螺栓受力狀態(tài)變化,為此建議:１)改進法蘭密封面、密封墊片結(jié)構(gòu);２)定期更換法蘭密封墊片并檢查緊固螺栓表面裂紋;３)注意球罐底部管道等附件的相對穩(wěn)定性;４)避免周期性沖擊、震動。例14.2016年8月17日17時48分左右，淄博市桓臺縣山東東岳氟硅材料有限公司氯甲烷一車間，在對汽液分離器上部球閥進行帶壓堵漏作業(yè)過程中閥體斷裂，發(fā)生泄漏中毒事故，造成1人死亡，1人受傷。事故發(fā)生的原因是：帶壓堵漏過程中，堵漏劑的注入和延伸使汽液分離器上部氣相出口閥門的上下法蘭間出現(xiàn)脹力拉伸，由于堵漏卡具沒有起到應(yīng)有的保護作用，造成閥門發(fā)生脆性斷裂，含有氯化氫、一氯甲烷、二氯甲烷、三氯甲烷等有毒物質(zhì)的氣體迅速外泄，導(dǎo)致中毒事故發(fā)生。例15.2016年8月22日19時50分左右，濱州市濱城區(qū)山東濱化東瑞化工有限責(zé)任公司廠區(qū)內(nèi)，一輛運輸罐車在進行二氯丙烷裝車作業(yè)時發(fā)生泄漏中毒事故。經(jīng)初步分析，事故發(fā)生的直接原因是：操作人員未打開罐車氣相排空管，錯將罐車的進料管（液相）當(dāng)做排空管接入排空系統(tǒng)，致使進料時罐車內(nèi)的空氣無法排出，充裝進的二氯丙烷壓縮罐車內(nèi)氣相空間致使壓力增大，當(dāng)拆卸快裝接頭時，罐車內(nèi)的二氯丙烷在氣相空間壓力作用下向外噴出。現(xiàn)場人員在未佩戴防護用具的情況下進行處置導(dǎo)致中毒，造成1人死亡，3人受傷。例16.2016年8月26日5時50分左右，德州市臨邑縣山東天安化工股份有限公司氯甲酸酯裝置車間，在維修趕光釜放料管時發(fā)生泄漏中毒事故，造成1人死亡。初步分析事故發(fā)生的原因是：發(fā)現(xiàn)趕光釜放料管處有微量泄露時，操作工未佩戴安全防護用品，違規(guī)拔出放料軟管，殘留的氯甲酸正丙酯濺至操作工面部，導(dǎo)致中毒事故發(fā)生。例17.1994年4月8日13時30分左右，平圩發(fā)電廠燃料分場2號運轉(zhuǎn)站底部11m處，由廠檢修隊承包更換落煤管。此時，在3號A落煤管平臺上切割螺絲的一名檢修工聞到一股煙味，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)正在焊接的3號B落煤管口下方的皮帶著火，并在蔓延，馬上喊其他檢修工一起救火。此時工作負(fù)責(zé)人趕到，一邊報警一邊救火。1h后大火被全部撲滅。事故原因：高溫焊渣濺落在可燃的皮帶上，致使皮帶著火，造成火